第一篇：醫療質量管理制度P338（范文模版）

醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織、職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2.2院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其他醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

2.3醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

2.5各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的醫療質量管理方案

3.1醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，3.2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量管理和醫療安全的核心制度。

4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度。

4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量 管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立于完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

住院病歷環節質量與時限基本要求

根據衛生部《病歷書寫基本規范》規定，基本要求是

1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

2.入院記錄：

2.1要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。

2.2一般項目填寫齊全。

2.3主訴體現病癥、部位、時間；能導出第一診斷。

2.4現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

2.5既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。

2.7有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

3病程記錄：

3.1首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成，內容包括比例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

3.2日常病程記錄要求：

3.3對病危患者每天至少錄一次病程記錄。

3.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

3.5對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

3.6病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析診斷、處理措施、效果觀察。

3.7要記錄更改重要醫囑的原因。

3.8輔助檢查結果異常的處理措施。

3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

3.10要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

3.11會診及病例討論的內容記錄應在當日完場

4.上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5.上級醫師日常查房記錄要求：

5.1病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須由上級醫師查房記錄。

5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

6.手術科室相關記錄（含介入治療）

6.1術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄

6.2術前一天病程記錄/術前小結

6.3中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成。

6.4手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應與術后24小時內完成6.5術后首次病程記錄要及時完成6.6術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

7．輔助檢查

7.1住院48小時以上要有血尿常規化驗結果

7.2輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

7.3對輔助檢查陽性與重要陰性結果、應在收到報告后48小時有分析記錄。

7.4對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄

8．醫囑單的基本要求

8.1字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

8.2打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

8.3醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

8.4醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

9．知情同意書

9.1手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

9.2特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

10.出院記錄

10.1內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫

囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

10.2與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

10.3住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字

11．討論記錄

11.1疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

11.2死亡比例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死亡一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

12．住院病歷的其他記錄應在規定的時間內完成12.1住院醫師變更交換，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成；

12.2轉科記錄由轉出醫師在患者轉出科室書寫完成，轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。

12.3搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成。

12.4患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄。

12.5患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成死亡記錄。

第二篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；

二、門診部建立醫療質量控制管理委員會，各科室設醫療質量控制小組，對醫療、護理、病歷、藥事、設備，醫療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理；

三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫療制度，護理制度，診療常規及技術操作規程，并切實執行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫療質量管理檢查及評價，按門診部有關規定進行獎懲，不斷改進工作；

五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化；

六、每月召開醫療安全會議，通報病歷檢查及醫療安全情況及獎懲意見，以促進醫療質量的提高；

七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫師規范化培訓和繼續醫學教育；

八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；

九、加強醫療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統，作到信息發送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；

十、質量檢查結果作為評優，獎懲，晉升等的參考依據。

第三篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

三、醫院（護理、醫技）質量管理方案

1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。

6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照四川省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。

（4）技術操作規程

按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫療質量主要指標

（1）診斷質量指標

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健 全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫療質量

（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。

B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。

第四篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

1．設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

3．醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

4．臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

5．各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

1．醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

2．質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

2．對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

第五篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科兩級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應當認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應當切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院.科兩級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規

范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、患者知情同意告知制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應當有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量.環節質量和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用臨床路徑規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。