第一篇：中醫科醫療制度規范

中醫科醫療質量和醫療安全管理制度與實施方案

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、會診制度

1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務處同意或由醫務處指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務處，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

院外會診:邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、疑難病例討論由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

5、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

四、危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務處或院領導參加組織

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

5、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、查對制度

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量)確保輸血安全。

6、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

7、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

8、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

9、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

六、醫生交接班制度

1、病區均實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務處。

4、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

5、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

6、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。七、三級醫師查房制度

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并

及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

八、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務處派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中

九、新技術準入制度

1、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

3、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

4、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

5、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

6、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

九、病歷管理制度

（一）、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

（二）、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[2002)190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[2002)193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

（六）、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十、發揮中醫藥特色優勢鼓勵和考核制度

1、臨床常見疾病診療中，應體現中醫藥診療方法，參與率應達到60%。

2、臨床中醫藥特色優勢病種的診療中，必須以中醫藥診療為主要辦法，目標為高于60%以上。

3、中醫優勢病種診療率、臨床中醫治療率、中醫疾病診斷準確率，列入綜合考核。

4、中醫優勢病種診療率，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

5、開展中醫診療技術項目（以醫療服務收費項目計算）＞60種。

6、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數≥30%，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

7、采用非藥物中醫技術治療人次占門診人次的比例≥10%。

8、開展名老中醫學術繼承活動，對優秀繼承工作有突出貢獻的個人予以獎勵。

9、鼓勵開展引進中醫診療新技術，對引進新技術表現突出人員予以獎勵。

第二篇：中醫科醫療質量管理方案

陸良縣人民醫院中醫科醫療質量安全

管理方案

一：醫療質量管理目標

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平、管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。二：醫療質量管理組織及職責

（一）、質控小組及成員 ：

組長：錢玉新，成 員：段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質控小組職責 ：為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作 的第一責任者，其職責分述如下： 1：教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進 醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯 事故。2：審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3：掌握科室中醫診斷、針灸治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。4：定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。5：結合本專 業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。6：定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。7：組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行具有中醫藥特色的三基三嚴的培訓考核。

（三）、職責分工 1：組長職責：（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職 責。（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫 務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。2：成員職責：（1）組織 1

全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。（2）組織醫師進行具有中醫藥

特色的三基三嚴的培訓考核。（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。（4）抽

查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

三：質量管理控制目標

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿

意度達到 95%以上。2：嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療

文件，質 控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達 95%以上。3：加強醫

務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診 療常規、規范準確診

治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到 95%以上。4：加強醫務人員無

菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施 各項醫療技術操作時嚴格遵守

本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫 療事故的發生。5：加強醫務人員中醫特

色的《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三

基考核合格率達 100%。6：醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占

科室總收入＜60%。7：嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床

用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。8：醫療差錯、醫

療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四：醫療質量管理重點

1：核心制度的知曉及落實情況，2：病歷及處方書寫規范化程度，3：抗生素

分線管理實施情況，4：三基三嚴培訓考核情況，5：急危重患者的搶救處置情

況，6：傳染病登記報告制度

五：醫療質量管理措施

1:不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作 總結、分

析。制定改進措施，兌現獎懲。2：不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規

章制度及操作規范。3：加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。4：

嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。5：嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。6：在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對

制度。7：嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。8：嚴格執行傳染

病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。9：加強醫院感染的預防控制

工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操

作規范執行各項診療操作。

10、嚴格對中藥的采購環節和中藥質量的管理，做到

入庫前驗收，出庫前檢查。

六：考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的 考核內容，貫

徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高 和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵 1：妥善處理突發事件，防止或

避免醫療事故重大損失者，一次性獎 勵 100 元。2：醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。3：對工作認真負責，勤于鉆研業

務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應

獎勵。4：鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項

目成果，凡經驗證確實每項獎勵 200 元。5：為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別

獎勵現金 50、100、150 元。（二)處罰 根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分

解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

1：各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款 20 元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資 50 元。2：凡值班人員遲到早退者，每次處罰 10 元，未

請假無故脫崗者，每 次處罰 100 元，造成差錯事故者，交由醫院處理。3：工

作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處 罰 50 元。4：向

患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。5：按有關規

定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。6：不服

從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予 以待崗處理。7：無

故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資 20 元。8：接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到 舉報每例處罰 50 元，并責

令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資 50 元。

9：嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提 出批評，按

醫院相關規定進行處罰。10：門診病人無門診病歷者，每例處罰 10 元，未按要

求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資 2 元。11：

嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生 大檢查，不能

落實執行到位者扣發責任人當月效益工資 20 元。12：門診人次按實際完成指標的情況處罰。

七：科室醫療質量安全管理與持續改進

1：科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總

結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問

題的改進情況，不斷總結與改進。2：每半年進行一次醫療質量安全管理與持續

改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。3：認真做好工作計劃

和工作總結，提出整改意見。4：每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案

進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。中醫科

第三篇：中醫科醫療質量管理小組

中醫科醫療質量管理小組

一、中醫科質量與安全管理小組成員名單 組長： 成員： 質控員： 院感員： 信息統計員：

二、中醫科質量與安全管理小組職責 組長職責：

1、全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

2、指導科內醫療工作的開展，組織科內醫務人員完成各項醫療工作。

3、每月組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

4、負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

5、每月組織召開科內醫療質量控制工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。成員職責：

1、在科主任的帶領下，積極學習相關法律法規及各項診療操作規范，高質量完成各自相關醫療工作。

2、按照醫院要求進行“三基”的培訓及考核。

3、參與制定本科診療常規，在日常工作中查漏補缺，及時自查總結。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。質控員職責：

1、在科室質量管理小組及科主任的領導下，根據醫院總體工作要求，協助科主任落實科室質量管理方案、目標、措施和獎懲。

2、負責科內醫療質量管理的具體事務，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，做好科室質量自查工作，每月至少抽查1次，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果。

3、主動帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。

4、積極參與醫院醫療質量安全工作。協助科主任開展每月科室醫療質量安全小組會議，對安全隱患進行評價、分析及制定整改措施，詳細記錄會議內容及時上交醫院質控科。院感員職責：

1、在科主任領導下負責本病區醫院感染管理工作。

2、負責對本科室工作人員或新入院病人醫院感染知識的培訓或宣教工作。

3、發現醫院感染病例或可疑醫院感染病例時應及時督導采樣做好必要的輔助檢查協助主管醫生完成感染病例的診斷定期或不定期每周至少1次向科主任匯報科室醫院感染管理相關情況并作記錄。

4、執行醫院感染病例監測報告制度，發現醫院感染病例，督促主管醫生及時填寫醫院感染 病例報告卡于24小時內上報醫院感染管理科，并做好科室醫院感染病例登記并妥善保存備查。

5、負責監督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作的落實情況，發現問題及時提出改進措施。

6、監督本科室工作人員醫療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物與醫療廢物混放，防止利器 刺傷。

7、發現醫院感染流行趨勢或暴發流行時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員進行流行病學調查，查找根原，采取有效控制措施。

8、協助、配合醫院感染專職人員開展醫院感染專題研究做好醫院感染管理檢測及其他臨時工作。

三、中醫科質量與安全管理小組工作目標

1、態度熱情接待病人，耐心解答問題，充分運用中醫特色進行診療，詳細詢問病史，全面仔細檢查，減少醫患糾紛，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關中醫操作規范和意外情況處理的學習和演練，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的技術操作規范，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員“三基”、法律法規、醫德醫風以及核心制度的學習，做到醫院三基考核合格率達100%。

6、要求科內成員嚴格學習并按規范執行我院醫療安全（不良）安全事件報告制度。

四、中醫科質量與安全管理小組工作計劃 醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，發揚祖國傳統醫學特色，結合我科的實際情況，特此制定2016醫療質量管理具體措施及相關工作重點，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

（一）、醫療質量管理措施

1、每月定期召開醫療質量控制工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析，制定改進措施，落實獎懲制度。

2、不定期組織科內人員學習相關衛生法規、規章制度及操作規范等理論知識。

3、加強科內人員業務知識培養和實踐技能培訓并進行科內演練及考核。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》完成門診病歷的書寫。

5、在進行診療操作、開寫醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

6、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

7、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

8、及時傳達各項

（二）、本醫療質量安全控制工作重點：

1、醫療質量情況（1）、中醫診療規范（門診病歷、處方、檢查單）（2）、醫療缺陷的糾查及整改。

2、醫療安全落實情況

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、醫療安全（不良）事件報告制度學習、實施情況。

5、業務學習、三基培訓等院內考核情況。

第四篇：中醫科文明服務規范

中醫科文明服務規范

基本要求：

醫德高尚作風嚴謹技術求新態度親切

操作規范：

1.準時上班，儀表端莊，掛牌上崗，上班時間不看報刊，不擅自離崗。

2.工作認真負責，嚴格執行首診負責制，嚴格執行院內規章制度和操作常規。

3.文明禮貌用語，“請”字當頭，診病細心，解釋耐心，治療精心，用藥合理。

4.為醫清廉，做到“三不”（不開人情方，不以權謀私，不接受病人錢物）。

5.自覺遵守“七不”規范。

便民措施

1.6個月以內的嬰幼兒、70歲以上的老年人、殘疾患者、離休干部優先照顧就診。

2.對有特殊困難的病人，床邊服務。

第五篇：門診部、中醫科醫療安全(不良)事件報告制度

門診部、中醫科醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患，防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立于完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系，運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

二、使用范圍

使用于本科發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告，但藥品不良反應/事件、輸血不良反應、醫療器械不良反應/事件、院內感染個案除按照本報告持續外，還需按照醫院相關規定上報。

三、填寫報告表及按照上報流程上報科室質量監控小組

當發生不良事件后，當事人填寫《門診部、中醫科醫療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24小時內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報科室質量監控小組。

門診部、中醫科2012年5月