第一篇：中醫科醫療質量管理小組

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東鄉縣人民醫院

中醫科質量與安全管理小組 的材料

一、中醫科質量與安全管理小組成員名單 組長：徐華平成員：陳穆英、李志強 質控員：李志強

二、中醫科質量與安全管理小組職責 組長職責：

1、全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

2、指導科內醫療工作的開展，組織科內醫務人員完成各項醫療工作。

3、每月組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

4、負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

5、每月組織召開科內醫療質量控制工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。成員職責：

1、在科主任的帶領下，積極學習相關法律法規及各項診療操作規范，高質量完成各自相關醫療工作。

2、按照醫院要求進行“三基三嚴”的培訓及考核。

3、參與制定本科診療常規，在日常工作中查漏補缺，及時自查總結。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。質控員職責：

1、在科室質量管理小組及科主任的領導下，根據醫院總體工作要求，協助科主任落實科室質量管理方案、目標、措施和獎懲。

2、負責科內醫療質量管理的具體事務，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，做好科室質量自查工作，每月至少抽查1次，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果。

3、主動帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。

4、積極參與醫院醫療質量安全工作。協助科主任開展每月科室醫療質量安全小組會議，對安全隱患進行評價、分析及制定整改措施，詳細記錄會議內容及時上交醫院質控科。

三、中醫科質量與安全管理小組工作目標

1、態度熱情接待病人，耐心解答問題，充分運用中醫特色進行診療，詳細詢問病史，全面仔細檢查，減少醫患糾紛，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關中醫操作規范和意外情況處理的學習和演練，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的技術操作規范，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員“三基三嚴”、法律法規、醫德醫風以及核心制度的學習，做到醫院三基考核合格率達100%。

6、要求科內成員嚴格學習并按規范執行我院醫療安全（不良）安全事件報告制度。

四、中醫科質量與安全管理小組工作計劃

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，發揚祖國傳統醫學特色，結合我科的實際情況，特此制定2016年度醫療質量管理具體措施及相關工作重點，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

（一）、醫療質量管理措施

1、每月定期召開醫療質量控制工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析，制定改進措施，落實獎懲制度。

2、不定期組織科內人員學習相關衛生法規、規章制度及操作規范等

理論知識。

3、加強科內人員業務知識培養和實踐技能培訓并進行科內演練及考核。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》完成門診病歷的書寫。

5、在進行診療操作、開寫醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

6、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

7、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

8、及時傳達各項

（二）、本年度醫療質量安全控制工作重點：

1、醫療質量情況

（1）、中醫診療規范（門診病歷、處方、檢查單）（2）、醫療缺陷的糾查及整改。

2、醫療安全落實情況

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、醫療安全（不良）事件報告制度學習、實施情況。

5、業務學習、三基三嚴培訓等院內考核情況。

東鄉縣人民醫院

中醫科

2015年11月25日

第二篇：中醫科醫療質量管理小組

中醫科醫療質量管理小組

一、中醫科質量與安全管理小組成員名單 組長： 成員： 質控員： 院感員： 信息統計員：

二、中醫科質量與安全管理小組職責 組長職責：

1、全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

2、指導科內醫療工作的開展，組織科內醫務人員完成各項醫療工作。

3、每月組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

4、負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

5、每月組織召開科內醫療質量控制工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。成員職責：

1、在科主任的帶領下，積極學習相關法律法規及各項診療操作規范，高質量完成各自相關醫療工作。

2、按照醫院要求進行“三基”的培訓及考核。

3、參與制定本科診療常規，在日常工作中查漏補缺，及時自查總結。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。質控員職責：

1、在科室質量管理小組及科主任的領導下，根據醫院總體工作要求，協助科主任落實科室質量管理方案、目標、措施和獎懲。

2、負責科內醫療質量管理的具體事務，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，做好科室質量自查工作，每月至少抽查1次，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果。

3、主動帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。

4、積極參與醫院醫療質量安全工作。協助科主任開展每月科室醫療質量安全小組會議，對安全隱患進行評價、分析及制定整改措施，詳細記錄會議內容及時上交醫院質控科。院感員職責：

1、在科主任領導下負責本病區醫院感染管理工作。

2、負責對本科室工作人員或新入院病人醫院感染知識的培訓或宣教工作。

3、發現醫院感染病例或可疑醫院感染病例時應及時督導采樣做好必要的輔助檢查協助主管醫生完成感染病例的診斷定期或不定期每周至少1次向科主任匯報科室醫院感染管理相關情況并作記錄。

4、執行醫院感染病例監測報告制度，發現醫院感染病例，督促主管醫生及時填寫醫院感染 病例報告卡于24小時內上報醫院感染管理科，并做好科室醫院感染病例登記并妥善保存備查。

5、負責監督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作的落實情況，發現問題及時提出改進措施。

6、監督本科室工作人員醫療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物與醫療廢物混放，防止利器 刺傷。

7、發現醫院感染流行趨勢或暴發流行時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員進行流行病學調查，查找根原，采取有效控制措施。

8、協助、配合醫院感染專職人員開展醫院感染專題研究做好醫院感染管理檢測及其他臨時工作。

三、中醫科質量與安全管理小組工作目標

1、態度熱情接待病人，耐心解答問題，充分運用中醫特色進行診療，詳細詢問病史，全面仔細檢查，減少醫患糾紛，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關中醫操作規范和意外情況處理的學習和演練，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的技術操作規范，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員“三基”、法律法規、醫德醫風以及核心制度的學習，做到醫院三基考核合格率達100%。

6、要求科內成員嚴格學習并按規范執行我院醫療安全（不良）安全事件報告制度。

四、中醫科質量與安全管理小組工作計劃 醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，發揚祖國傳統醫學特色，結合我科的實際情況，特此制定2016醫療質量管理具體措施及相關工作重點，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

（一）、醫療質量管理措施

1、每月定期召開醫療質量控制工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析，制定改進措施，落實獎懲制度。

2、不定期組織科內人員學習相關衛生法規、規章制度及操作規范等理論知識。

3、加強科內人員業務知識培養和實踐技能培訓并進行科內演練及考核。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》完成門診病歷的書寫。

5、在進行診療操作、開寫醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

6、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

7、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

8、及時傳達各項

（二）、本醫療質量安全控制工作重點：

1、醫療質量情況（1）、中醫診療規范（門診病歷、處方、檢查單）（2）、醫療缺陷的糾查及整改。

2、醫療安全落實情況

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、醫療安全（不良）事件報告制度學習、實施情況。

5、業務學習、三基培訓等院內考核情況。

第三篇：中醫科醫療質量管理方案

陸良縣人民醫院中醫科醫療質量安全

管理方案

一：醫療質量管理目標

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平、管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。二：醫療質量管理組織及職責

（一）、質控小組及成員 ：

組長：錢玉新，成 員：段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質控小組職責 ：為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作 的第一責任者，其職責分述如下： 1：教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進 醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯 事故。2：審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3：掌握科室中醫診斷、針灸治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。4：定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。5：結合本專 業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。6：定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。7：組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行具有中醫藥特色的三基三嚴的培訓考核。

（三）、職責分工 1：組長職責：（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職 責。（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫 務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。2：成員職責：（1）組織 1

全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。（2）組織醫師進行具有中醫藥

特色的三基三嚴的培訓考核。（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。（4）抽

查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

三：質量管理控制目標

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿

意度達到 95%以上。2：嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療

文件，質 控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達 95%以上。3：加強醫

務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診 療常規、規范準確診

治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到 95%以上。4：加強醫務人員無

菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施 各項醫療技術操作時嚴格遵守

本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫 療事故的發生。5：加強醫務人員中醫特

色的《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三

基考核合格率達 100%。6：醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占

科室總收入＜60%。7：嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床

用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。8：醫療差錯、醫

療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四：醫療質量管理重點

1：核心制度的知曉及落實情況，2：病歷及處方書寫規范化程度，3：抗生素

分線管理實施情況，4：三基三嚴培訓考核情況，5：急危重患者的搶救處置情

況，6：傳染病登記報告制度

五：醫療質量管理措施

1:不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作 總結、分

析。制定改進措施，兌現獎懲。2：不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規

章制度及操作規范。3：加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。4：

嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。5：嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。6：在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對

制度。7：嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。8：嚴格執行傳染

病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。9：加強醫院感染的預防控制

工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操

作規范執行各項診療操作。

10、嚴格對中藥的采購環節和中藥質量的管理，做到

入庫前驗收，出庫前檢查。

六：考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的 考核內容，貫

徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高 和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵 1：妥善處理突發事件，防止或

避免醫療事故重大損失者，一次性獎 勵 100 元。2：醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。3：對工作認真負責，勤于鉆研業

務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應

獎勵。4：鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項

目成果，凡經驗證確實每項獎勵 200 元。5：為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別

獎勵現金 50、100、150 元。（二)處罰 根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分

解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

1：各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款 20 元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資 50 元。2：凡值班人員遲到早退者，每次處罰 10 元，未

請假無故脫崗者，每 次處罰 100 元，造成差錯事故者，交由醫院處理。3：工

作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處 罰 50 元。4：向

患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。5：按有關規

定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。6：不服

從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予 以待崗處理。7：無

故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資 20 元。8：接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到 舉報每例處罰 50 元，并責

令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資 50 元。

9：嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提 出批評，按

醫院相關規定進行處罰。10：門診病人無門診病歷者，每例處罰 10 元，未按要

求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資 2 元。11：

嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生 大檢查，不能

落實執行到位者扣發責任人當月效益工資 20 元。12：門診人次按實際完成指標的情況處罰。

七：科室醫療質量安全管理與持續改進

1：科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總

結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問

題的改進情況，不斷總結與改進。2：每半年進行一次醫療質量安全管理與持續

改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。3：認真做好工作計劃

和工作總結，提出整改意見。4：每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案

進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。中醫科

第四篇：醫療質量管理小組

科室質量管理

質量管理小組組長：科主任

質量管理小組副組長：護長

質量管理小組成員：醫療、護理人員

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

三、科室質控小組職責如下：

（1）、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力。

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫生的要求分述如下：

病房住院醫師：（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

病房主治醫師：（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士：（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士：（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫療質量控制包括病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

病房醫療：

l、病人入院30分鐘內應給予初步處理

? 由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。? 必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。? 急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

? 確診者按診療常規進行。

? 未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者

? 必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施。

4、2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。治療措施

（1）藥物治療

①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

轉歸

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

報告方式

對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每季抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

科室質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為科室的事業發展再創佳績。

第五篇：中醫科醫療質量管理方案

陸良縣人民醫院中醫科醫療質量安全

管理方案

一：醫療質量管理目標

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平、管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。二：醫療質量管理組織及職責

（一）、質控小組及成員 ：

組長：錢玉新，成 員：段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質控小組職責 ：為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作 的第一責任者，其職責分述如下： 1：教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進 醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯 事故。2：審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3：掌握科室中醫診斷、針灸治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。4：定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。5：結合本專 業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。6：定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。7：組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行具有中醫藥特色的三基三嚴的培訓考核。

（三）、職責分工 1：組長職責：（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職 責。（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫 務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。2：成員職責：（1）組織 全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。（2）組織醫師進行具有中醫藥 特色的三基三嚴的培訓考核。（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。三：質量管理控制目標

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到 95%以上。2：嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質 控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達 95%以上。3：加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診 療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到 95%以上。4：加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施 各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫 療事故的發生。5：加強醫務人員中醫特色的《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達 100%。6：醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占 科室總收入＜60%。7：嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。8：醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。四：醫療質量管理重點

1：核心制度的知曉及落實情況，2：病歷及處方書寫規范化程度，3：抗生素分線管理實施情況，4：三基三嚴培訓考核情況，5：急危重患者的搶救處置情況，6：傳染病登記報告制度 五：醫療質量管理措施

1:不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作 總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。2：不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規范。3：加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。4：嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。5：嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。6：在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對制度。7：嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。8：嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。9：加強醫院感染的預防控制 2 工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規范執行各項診療操作。

10、嚴格對中藥的采購環節和中藥質量的管理，做到入庫前驗收，出庫前檢查。六：考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的 考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高 和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵 1：妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎 勵 100 元。2：醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。3：對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。4：鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵 200 元。5：為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金 50、100、150 元。（二)處罰 根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。1：各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款 20 元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資 50 元。2：凡值班人員遲到早退者，每次處罰 10 元，未請假無故脫崗者，每 次處罰 100 元，造成差錯事故者，交由醫院處理。3：工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處 罰 50 元。4：向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。5：按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。6：不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予 以待崗處理。7：無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資 20 元。8：接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到 舉報每例處罰 50 元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資 50 元。9：嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提 出批評，按醫院相關規定進行處罰。10：門診病人無門診病歷者，每例處罰 10 元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資 2 元。11：嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生 大檢查，不能 3 落實執行到位者扣發責任人當月效益工資 20 元。12：門診人次按實際完成指標的情況處罰。

七：科室醫療質量安全管理與持續改進

1：科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。2：每半年進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。3：認真做好工作計劃和工作總結，提出整改意見。4：每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

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