第一篇：中醫(yī)科醫(yī)療風(fēng)險、安全隱患自查報告

中醫(yī)科醫(yī)療風(fēng)險、安全隱患自查報告

中醫(yī)科主任 葛群

中醫(yī)科根據(jù)總醫(yī)院2013-8號文件精神和要求，并對照兩個體系文件和“五想五不干”內(nèi)容，全面檢查分析中醫(yī)科各崗位存在醫(yī)療風(fēng)險、可能存在的安全隱患，進(jìn)行認(rèn)真自查分析并且制定防范措施。一．門診醫(yī)療、治療危險因素：

1.患者應(yīng)診時或治療時，突然發(fā)生病情變化，缺乏搶救條件。2.病房住院患者到門診做治療，途中出現(xiàn)意外。3.門診病重患者拒絕檢查、拒絕住院、不配合。4.針灸治療出現(xiàn)暈針、或嚴(yán)重不適。

5.治療室條件有限，針灸患者采取體位受到限制。6.微波治療時間超過規(guī)定，造成傷害。

7.頸、腰椎牽引治療體重計算不準(zhǔn)確，造成傷害。8.拔罐時間過長造成皮膚傷害。9.拔罐時棉球酒精太多，造成燙傷。10.針灸針重復(fù)使用，交叉感染。11.神燈不能及時關(guān)閉，引發(fā)火災(zāi)。12.磁振熱、超短波燙傷、電擊傷。13.抄外院處方，病人服后出現(xiàn)不良反應(yīng)。14.辦公室、診室電腦不能及時關(guān)閉。15.治療室電源管理不當(dāng)，發(fā)生火災(zāi)。16.診室、辦公室門窗關(guān)閉不嚴(yán)，被盜。17.電源線三相插座，地線是否連接可靠。觸電危險。二．整改措施

1.中醫(yī)門診沒有護(hù)士，婦產(chǎn)科門診有護(hù)士并準(zhǔn)備急救藥品，可以隨時應(yīng)用。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療工作制度、各級醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、質(zhì)量手冊、程序文件等。

3.嚴(yán)格執(zhí)行國家、醫(yī)院、中醫(yī)科醫(yī)療規(guī)范和各種治療操作規(guī)程。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院職業(yè)健康安全管理體系文件和各項管理規(guī)定。

5.特殊檢查實行醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。

6.拒絕檢查、治療、住院患者，病歷詳細(xì)記錄，并且簽字。

7.下班前關(guān)閉所有電源開關(guān)。

8.鎖好門窗做好防盜工作。

中醫(yī)科

葛群

2013-04-26

第二篇：中醫(yī)科醫(yī)療制度規(guī)范

中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理制度與實施方案

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)處同意或由醫(yī)務(wù)處指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

院外會診:邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、疑難病例討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

四、危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

5、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度(三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量)確保輸血安全。

6、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

7、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

8、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

9、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

六、醫(yī)生交接班制度

1、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。

4、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

5、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

6、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。七、三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并

及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

八、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中

九、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))科。

3、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

九、病歷管理制度

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度

1、臨床常見疾病診療中，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥診療方法，參與率應(yīng)達(dá)到60%。

2、臨床中醫(yī)藥特色優(yōu)勢病種的診療中，必須以中醫(yī)藥診療為主要辦法，目標(biāo)為高于60%以上。

3、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率、臨床中醫(yī)治療率、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率，列入綜合考核。

4、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

5、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目（以醫(yī)療服務(wù)收費項目計算）＞60種。

6、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)≥30%，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

7、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診人次的比例≥10%。

8、開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承活動，對優(yōu)秀繼承工作有突出貢獻(xiàn)的個人予以獎勵。

9、鼓勵開展引進(jìn)中醫(yī)診療新技術(shù)，對引進(jìn)新技術(shù)表現(xiàn)突出人員予以獎勵。

第三篇：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案

陸良縣人民醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全

管理方案

一：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。二：醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)

（一）、質(zhì)控小組及成員 ：

組長：錢玉新，成 員：段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質(zhì)控小組職責(zé) ：為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作 的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下： 1：教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn) 醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯 事故。2：審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。3：掌握科室中醫(yī)診斷、針灸治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4：定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。5：結(jié)合本專 業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。6：定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。7：組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行具有中醫(yī)藥特色的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

（三）、職責(zé)分工 1：組長職責(zé)：（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職 責(zé)。（2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。（4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。（5)及時召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī) 務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎懲。2：成員職責(zé)：（1）組織 1

全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。（2）組織醫(yī)師進(jìn)行具有中醫(yī)藥

特色的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。（4）抽

查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。

三：質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿

意度達(dá)到 95%以上。2：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療

文件，質(zhì) 控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá) 95%以上。3：加強醫(yī)

務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診 療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診

治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到 95%以上。4：加強醫(yī)務(wù)人員無

菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施 各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守

本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī) 療事故的發(fā)生。5：加強醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)特

色的《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三

基考核合格率達(dá) 100%。6：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占

科室總收入＜60%。7：嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床

用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。8：醫(yī)療差錯、醫(yī)

療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四：醫(yī)療質(zhì)量管理重點

1：核心制度的知曉及落實情況，2：病歷及處方書寫規(guī)范化程度，3：抗生素

分線管理實施情況，4：三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況，5：急危重患者的搶救處置情

況，6：傳染病登記報告制度

五：醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1:不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作 總結(jié)、分

析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎懲。2：不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)

章制度及操作規(guī)范。3：加強科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和實踐技能培訓(xùn)和考核。4：

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內(nèi)書寫好門診病歷。5：嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報制度。6：在進(jìn)行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對

制度。7：嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。8：嚴(yán)格執(zhí)行傳染

病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。9：加強醫(yī)院感染的預(yù)防控制

工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操

作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。

10、嚴(yán)格對中藥的采購環(huán)節(jié)和中藥質(zhì)量的管理，做到

入庫前驗收，出庫前檢查。

六：考評獎懲

為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的 考核內(nèi)容，貫

徹落實到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高 和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵 1：妥善處理突發(fā)事件，防止或

避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎 勵 100 元。2：醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進(jìn)的參考條件。3：對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)

務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)

獎勵。4：鼓勵全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項

目成果，凡經(jīng)驗證確實每項獎勵 200 元。5：為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別

獎勵現(xiàn)金 50、100、150 元。（二)處罰 根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項分

解落實到每個醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實行處罰。

1：各級醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款 20 元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資 50 元。2：凡值班人員遲到早退者，每次處罰 10 元，未

請假無故脫崗者，每 次處罰 100 元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。3：工

作責(zé)任心不強，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處 罰 50 元。4：向

患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。5：按有關(guān)規(guī)

定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。6：不服

從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予 以待崗處理。7：無

故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資 20 元。8：接診患者時，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到 舉報每例處罰 50 元，并責(zé)

令改正。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資 50 元。

9：嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提 出批評，按

醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。10：門診病人無門診病歷者，每例處罰 10 元，未按要

求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資 2 元。11：

嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生 大檢查，不能

落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資 20 元。12：門診人次按實際完成指標(biāo)的情況處罰。

七：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1：科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總

結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實，下月檢查時應(yīng)重點檢查上月問

題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。2：每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進(jìn)及完善。3：認(rèn)真做好工作計劃

和工作總結(jié)，提出整改意見。4：每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案

進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。中醫(yī)科

第四篇：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

一、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組成員名單 組長： 成員： 質(zhì)控員： 院感員： 信息統(tǒng)計員：

二、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 組長職責(zé)：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

2、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展，組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作。

3、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

4、負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

5、每月組織召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎懲。成員職責(zé)：

1、在科主任的帶領(lǐng)下，積極學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范，高質(zhì)量完成各自相關(guān)醫(yī)療工作。

2、按照醫(yī)院要求進(jìn)行“三基”的培訓(xùn)及考核。

3、參與制定本科診療常規(guī)，在日常工作中查漏補缺，及時自查總結(jié)。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。質(zhì)控員職責(zé)：

1、在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助科主任落實科室質(zhì)量管理方案、目標(biāo)、措施和獎懲。

2、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每月至少抽查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實，監(jiān)督整改效果。

3、主動帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實。

4、積極參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作。協(xié)助科主任開展每月科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組會議，對安全隱患進(jìn)行評價、分析及制定整改措施，詳細(xì)記錄會議內(nèi)容及時上交醫(yī)院質(zhì)控科。院感員職責(zé)：

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。

2、負(fù)責(zé)對本科室工作人員或新入院病人醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)或宣教工作。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時應(yīng)及時督導(dǎo)采樣做好必要的輔助檢查協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷定期或不定期每周至少1次向科主任匯報科室醫(yī)院感染管理相關(guān)情況并作記錄。

4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染 病例報告卡于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并做好科室醫(yī)院感染病例登記并妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)措施。

6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況，嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器 刺傷。

7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找根原，采取有效控制措施。

8、協(xié)助、配合醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究做好醫(yī)院感染管理檢測及其他臨時工作。

三、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作目標(biāo)

1、態(tài)度熱情接待病人，耐心解答問題，充分運用中醫(yī)特色進(jìn)行診療，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，減少醫(yī)患糾紛，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)中醫(yī)操作規(guī)范和意外情況處理的學(xué)習(xí)和演練，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守本科制定的技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務(wù)人員“三基”、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及核心制度的學(xué)習(xí)，做到醫(yī)院三基考核合格率達(dá)100%。

6、要求科內(nèi)成員嚴(yán)格學(xué)習(xí)并按規(guī)范執(zhí)行我院醫(yī)療安全（不良）安全事件報告制度。

四、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，發(fā)揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，結(jié)合我科的實際情況，特此制定2016醫(yī)療質(zhì)量管理具體措施及相關(guān)工作重點，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析，制定改進(jìn)措施，落實獎懲制度。

2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范等理論知識。

3、加強科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識培養(yǎng)和實踐技能培訓(xùn)并進(jìn)行科內(nèi)演練及考核。

4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》完成門診病歷的書寫。

5、在進(jìn)行診療操作、開寫醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

6、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

8、及時傳達(dá)各項

（二）、本醫(yī)療質(zhì)量安全控制工作重點：

1、醫(yī)療質(zhì)量情況（1）、中醫(yī)診療規(guī)范（門診病歷、處方、檢查單）（2）、醫(yī)療缺陷的糾查及整改。

2、醫(yī)療安全落實情況

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度學(xué)習(xí)、實施情況。

5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基培訓(xùn)等院內(nèi)考核情況。

第五篇：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

關(guān)于

東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組 的材料

一、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組成員名單 組長：徐華平成員：陳穆英、李志強 質(zhì)控員：李志強

二、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 組長職責(zé)：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

2、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展，組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作。

3、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

4、負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

5、每月組織召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎懲。成員職責(zé)：

1、在科主任的帶領(lǐng)下，積極學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范，高質(zhì)量完成各自相關(guān)醫(yī)療工作。

2、按照醫(yī)院要求進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)及考核。

3、參與制定本科診療常規(guī)，在日常工作中查漏補缺，及時自查總結(jié)。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。質(zhì)控員職責(zé)：

1、在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助科主任落實科室質(zhì)量管理方案、目標(biāo)、措施和獎懲。

2、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每月至少抽查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實，監(jiān)督整改效果。

3、主動帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實。

4、積極參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作。協(xié)助科主任開展每月科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組會議，對安全隱患進(jìn)行評價、分析及制定整改措施，詳細(xì)記錄會議內(nèi)容及時上交醫(yī)院質(zhì)控科。

三、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作目標(biāo)

1、態(tài)度熱情接待病人，耐心解答問題，充分運用中醫(yī)特色進(jìn)行診療，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，減少醫(yī)患糾紛，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)中醫(yī)操作規(guī)范和意外情況處理的學(xué)習(xí)和演練，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守本科制定的技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及核心制度的學(xué)習(xí)，做到醫(yī)院三基考核合格率達(dá)100%。

6、要求科內(nèi)成員嚴(yán)格學(xué)習(xí)并按規(guī)范執(zhí)行我院醫(yī)療安全（不良）安全事件報告制度。

四、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，發(fā)揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，結(jié)合我科的實際情況，特此制定2016醫(yī)療質(zhì)量管理具體措施及相關(guān)工作重點，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析，制定改進(jìn)措施，落實獎懲制度。

2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范等

理論知識。

3、加強科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識培養(yǎng)和實踐技能培訓(xùn)并進(jìn)行科內(nèi)演練及考核。

4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》完成門診病歷的書寫。

5、在進(jìn)行診療操作、開寫醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

6、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

8、及時傳達(dá)各項

（二）、本醫(yī)療質(zhì)量安全控制工作重點：

1、醫(yī)療質(zhì)量情況

（1）、中醫(yī)診療規(guī)范（門診病歷、處方、檢查單）（2）、醫(yī)療缺陷的糾查及整改。

2、醫(yī)療安全落實情況

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度學(xué)習(xí)、實施情況。

5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)等院內(nèi)考核情況。

東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

中醫(yī)科

2015年11月25日