第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作與崗位職責(zé)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作與崗位職責(zé)

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作職責(zé)

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科主任崗位職責(zé)

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科干事崗位職責(zé) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作職責(zé)

一、在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在副院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。

二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如：目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。

三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反潰

四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價 方法。

五、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改 進(jìn)措施。(一)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

1、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、提高全員的質(zhì)量意識。

(二)負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎罰。⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運(yùn)行病歷;⑵組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組每月到臨床科室抽檢運(yùn)行病歷;⑶及時復(fù)查有問題、有爭議的運(yùn)行病歷;

2、負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章 制度的落實(shí)情況。(三)負(fù)責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控

1、對各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控;

2、對住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行三級監(jiān)控;匯總醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、感控科等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報經(jīng)院長辦公會執(zhí)行扣罰。

六、對本部門存在的缺陷進(jìn)行調(diào)查分析，確認(rèn)產(chǎn)生的原因，采取糾正、預(yù)防措施、七、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進(jìn)行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科主任崗位職責(zé)

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的 工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報工作。

六、密切與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科干事崗位職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認(rèn)真仔細(xì)檢查運(yùn)行及終末病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正

3、每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告

4、利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動。不斷完善院級質(zhì)量控制方案。

5、協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。

6、協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

7、經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

8、對重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施，及時檢查治療效果。9.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時整改。

10、以《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，確保患者權(quán)利。

11、加強(qiáng)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

12、加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

13、完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作與崗位職責(zé)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作與崗位職責(zé)

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作職責(zé)

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科主任崗位職責(zé)

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科干事崗位職責(zé)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科工作職責(zé)

一、在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在副院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。

二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如：目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。

三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反潰

四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價 方法。

四、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改 進(jìn)措施。

(一)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

1、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、提高全員的質(zhì)量意識。

(二)負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎罰。

⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運(yùn)行病歷;⑵組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組每月到臨床科室抽檢運(yùn)行病歷;⑶及時復(fù)查有問題、有爭議的運(yùn)行病歷;

2、負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章 制度的落實(shí)情況。(三)負(fù)責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控

1、對各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控;

2、對住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行三級監(jiān)控;匯總醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、感控科等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報經(jīng)院長辦公會執(zhí)行扣罰。

五、對本部門存在的缺陷進(jìn)行調(diào)查分析，確認(rèn)產(chǎn)生的原因，采取糾正、預(yù)防措施、六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進(jìn)行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科主任崗位職責(zé)

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的 工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報工作。

六、密切與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科干事崗位職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認(rèn)真仔細(xì)檢查運(yùn)行及終末病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正

3、每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告

4、利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動。不斷完善院級質(zhì)量控制方案。

5、協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。

6、協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

7、經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

8、對重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施，及時檢查治療效果。

9.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時整改。

9、以《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，確保患者權(quán)利。

10、加強(qiáng)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

11、加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

13、完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。

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2014醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心的具體管理內(nèi)容

1． 醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度

2． 病歷質(zhì)量控制制度

3．質(zhì)量控制分析評價制度 4．

質(zhì)量控制檢查追蹤制度 5．

質(zhì)量控制反饋督辦制度

6．質(zhì)量控制中心交流溝通制度 7．

質(zhì)量控制資料保管制度

8．病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度

1．監(jiān)督醫(yī)院健全質(zhì)量保證體系，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。

4．質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和醫(yī)院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施等。

5．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實(shí)行不間斷地質(zhì)量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊證》。

7．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

8．醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

9．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入醫(yī)院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。

病歷質(zhì)量控制制度

1．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫(yī)院質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，2014年醫(yī)療質(zhì)控工作計劃

8頁 2014年醫(yī)院感染管理質(zhì)控...1頁

2014年護(hù)理質(zhì)控工作計劃

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第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室崗位職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室崗位職責(zé)

1.接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。

2.制訂全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)體系、控制標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

3.擬訂各專業(yè)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、質(zhì)量控制計劃及考核方案。

4.對各專業(yè)的工作進(jìn)行調(diào)研和科學(xué)論證，并推廣本專業(yè)的新理論、新技術(shù)、新方法等。

5.對全院各科室的質(zhì)量管理情況進(jìn)行督促檢查和考核評價，每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報，每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。收集門診和各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6.定期收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，對全院各科室的質(zhì)量控制管理工作進(jìn)行組織交流，接受咨詢，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，指導(dǎo)其不斷完善。

7.經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。8.定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報在院內(nèi)部公布。

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室主任崗位職責(zé) 1.根據(jù)國家相關(guān)政策、法規(guī)，制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施，按時總結(jié)匯報。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理體制策劃，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方針和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，組織制定醫(yī)療質(zhì)量手冊和程序文件并保持現(xiàn)時有效性。3.負(fù)責(zé)組織對醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域開展的新工作審查和檢測結(jié)果的驗證評估工作。

4.深入科室，了解科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療工作情況，保證各項醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實(shí)到位。

5.開展醫(yī)療質(zhì)量管理的培訓(xùn)教育工作，加強(qiáng)員工醫(yī)療質(zhì)量管理意識，提高職工醫(yī)療質(zhì)量管理技能。

6.經(jīng)常性地檢查督促醫(yī)療質(zhì)量管理工作，及時發(fā)現(xiàn)及時整改。加強(qiáng)預(yù)防性的管理，并控制影響醫(yī)療質(zhì)量的因素，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

7.參與醫(yī)院的重大事故、醫(yī)療差錯的調(diào)查和原因分析，提出整改的措施和完善意見。

8.醫(yī)療質(zhì)量控制管理部副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

醫(yī)療質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動。不斷完善院級質(zhì)量控制方案。

2.協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。3.協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

4.經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

5.對重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施，及時檢查治療效果。

6.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時整改。

7.以《醫(yī)療事故處理條例》 及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，確保患者權(quán)利。

8.加強(qiáng)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

9.加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。10.完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.每天深入科室了 解危重患者的病情，檢查護(hù)理工作質(zhì)量和效率，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療各環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。

2.每周實(shí)地了解患者對護(hù)理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。3.每月抽查每個護(hù)理組一位病情較重的患者基礎(chǔ)護(hù)理工作，檢查內(nèi)容為各項基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)情況。

4.每月抽查每個護(hù)理組一份一級護(hù)理或相對重患者的出院病歷。5.每月抽查每個護(hù)理組一位重患者病情觀察符合情況，檢查內(nèi)容為重患者實(shí)際病情與護(hù)士掌握、病歷記錄是否相符。

6.季度對每個護(hù)理組所管轄的患者進(jìn)行健康教育和滿意度的測評，調(diào)查患者數(shù)原則上每組不少于 10 人。

7.每月對各科的急救物品、病房管理、消毒隔離和執(zhí)行護(hù)理制度等情況進(jìn)行全面檢查，并提出書面意見。

8.每季度參與對每個科室 25％的護(hù)士技能進(jìn)行考核。9.領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他事務(wù)及臨時性工作。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃

2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃 本為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一基礎(chǔ)上制定以下計劃與措施： 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。

2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和日常工作。(2)繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。1

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。(6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(7)每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：(1)主要負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實(shí)效。(2)結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員 其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。Xxxx人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科 二O一一年一月十六日 2

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)

量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日

常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)

人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)

量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各

級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)

質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會

審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中

存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人

員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職

責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班

完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢

查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并

實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按

過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同

時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車

送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實(shí)施，2周內(nèi)仍

未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③

按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；

對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實(shí)得分為4

分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值

與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行

政處罰等處理。