第一篇：華西醫院全程醫療質量控制實施方案

華西醫院全程醫療質量控制實施方案 醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫療質量和確保醫療安全，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫療核心制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、醫療護理部負責人和科主任組成，業務院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療護理部作為醫療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫療護理部職責

（1）、醫療護理部接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認

后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，全愈者主治醫師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

5．醫患溝通

各級醫師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫師應：a.應提請上級醫師會診，b.建議專科就診；c.收住院。②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.請科主任會診b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者出院時出具“出院小結”。

(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統計，上報醫務科。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

3、質控小組每月對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規定時間完成住院病歷的按醫院規定處罰到責任人。

第二篇：醫院全程醫療質量控制實施方案

醫院全程醫療質量控制實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質 量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限 地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的 領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

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（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

第三篇：全程醫療質量控制實施方案

全程醫療質量控制實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；同時，提高醫療質量是現代醫院管理的重要組成部分，保障醫療安全是維護人民健康權益的基本責任。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、持續發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、住院醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室績效考核相結合，保證質控措施的落實。

（二）以開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”和“平安醫院”等活動，以《醫療護理質量及醫療護理服務質量、醫德醫風績效考核辦法》等規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成分為醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會由總院領導和各院領導組成，院長任主任，其他人員為成員。院長是醫療質量與醫療安全管理工作的 下設醫療質量控制辦公室，醫務部、護理部作為常設的辦事機構。主任：；副主任：。

2、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，持續改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）總院每季度最后一個月的星期三、四、五（若為節假日順推）下午分別對三家醫院進行醫療質量督導檢查。

（8）每月

（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質控組反饋的各科室醫療質量（含終末環節質量）統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月、季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（三）科室醫療質量控制小組成員及職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與醫療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應動員其入院。患者拒絕住院需組織科內討論或院內會診，并履行簽字手續。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

2、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制和急危重或疑難病例會診制度。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

4、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

5、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

6、功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級職稱醫師

（1）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（2）準確掌握診斷檢查規范，基本技能操作達標。

（3）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，必要時重新檢查；發現檢查結果極為異常時，嚴格執行危急值報告制度

7、檢驗科初中級職稱技師

（1）收到標本時應嚴格執行查對制度。標本不符合要求的應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

（2）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（3）準確掌握診斷檢查規范，基本技能操作達標。

（4）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，必要時重新檢查；發現檢查結果極為異常時，嚴格執行危急值報告制度

8、藥劑科初中級職稱藥師

（1）加強藥品管理，認真檢查藥品質量（有無發霉、變質、過期，液體是否含有雜質）。

（2）嚴格執行毒、麻、精神類藥品三級管理規定和“五專”管理要求。

（3）認真審核處方，嚴格執行查對制度。（4）嚴格執行處方復核雙人簽名。

9、護士（護師、主管護師）

（1）嚴格執行護理操作規范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴格執行“三查七對一注意”的護理原則，確保護理安全。（3）確保急救車和救護車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執行各類醫囑、皮試結果有記錄，醫囑簽名及時，時間正確。

（5）標本采集正確規范，符合檢查項目要求。

（6）加強巡視輸液病人，發現問題及時處理，并報告醫師。（7）護理文書書寫規范，簽名及時、時間準確。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號 分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）首診醫師負責制：①詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議專科門診就診。③收住院。

（2）

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務部；對死亡及入院一周未確診病例應書面上報醫務部。

（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護理按照績效考核辦法內容進行考核。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務部、護理部等職能科室負責考評。住院醫療環節質量和終未質量主要由醫務部、護理部、病案室負責考評，其中醫務部、護理部牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第四篇：醫院醫療質量控制實施方案

醫院醫療質量控制實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質

量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日

常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務

人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質

量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各

級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強

質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會

審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中

存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人

員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職

責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班

完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢

查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病

例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并

實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按

過程分為：

（一）門診醫療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同

時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車

送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍

未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③

按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；

對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4

分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值

與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行

政處罰等處理。

第五篇：海南省人民醫院全程醫療質量控制實施方案

海南省人民醫院全程醫療質量控制實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的 領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。