第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實(shí)施方案

****醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以病人為中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實(shí)施方案及計(jì)劃。

一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎(chǔ)上逐一開展目標(biāo)性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容

二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

1、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境范圍標(biāo)準(zhǔn) 空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術(shù)室、普 通保護(hù)性隔離 室、供應(yīng)室無菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監(jiān)測時(shí)間：根據(jù)不同的特殊重點(diǎn)部門，至少每個(gè)月監(jiān)測一次。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時(shí)，可隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫(yī)療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①使用中的消毒劑細(xì)菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監(jiān)測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測一次。

三、紫外線消毒效果監(jiān)測 日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)2測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強(qiáng)度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測一次。2參考值：使用中的照射強(qiáng)度不低于70μW/cm。新購進(jìn)的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標(biāo)

1、二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

2、二級醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％。

3、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％。

4、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥90％。

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)；生物監(jiān)測日常應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

六、培訓(xùn) 針對以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識。

七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各科考核細(xì)則的制定并落實(shí)情況，院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月或每季度對科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核，將考核后結(jié)果反饋科室督促整改、同時(shí)通報(bào)全院并與科室及個(gè)人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第二篇：醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個(gè)人或某個(gè)部門的工作職責(zé)，而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據(jù)國家及有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對修訂的方案組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。重點(diǎn)科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術(shù)室、等重點(diǎn)部門及高危科室的管理，協(xié)助質(zhì)控、藥劑科對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理。

一．醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院感染管理實(shí)行二級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。目前我院實(shí)行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感染科專職人員收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)劃用3年時(shí)間完成院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測做準(zhǔn)備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗(yàn)室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)在兩個(gè)小時(shí)以內(nèi)向醫(yī)院感染委員會報(bào)告并承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。

2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗(yàn)科完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測，一般3到6月監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。

3． 毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測，每年由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：質(zhì)控科的對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定

臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類收集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。5．重點(diǎn)科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導(dǎo)管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。

5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進(jìn)行。

6、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（1）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再?zèng)龈伞?/p>

8、醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。

五、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進(jìn)行無菌操作前后，進(jìn)入燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）接觸血液、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預(yù)防

根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的規(guī)定如《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》要求，重新或調(diào)整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應(yīng)有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術(shù)操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處處理、報(bào)登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導(dǎo)。切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)等知識。

2.培訓(xùn)的安排：新上崗人員、前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。

八、各科室應(yīng)該根據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染控制方案和措施。

第三篇：醫(yī)院感染控制實(shí)施方案

***醫(yī)院醫(yī)院感染控制實(shí)施方案

【醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)】 1．醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%。2．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤l0%。

3．無菌手術(shù)切口感染發(fā)生率≤1.5%，無菌切口甲級愈合率≥97%。4．消毒滅菌合格率l00%。5．一人一針一管執(zhí)行率l00%。

6．使用中皮膚消毒劑，細(xì)菌數(shù)≤l0cfu/ml，其他的消毒劑細(xì)菌數(shù)≤l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。7．使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學(xué)監(jiān)測每周不少于一次。

8．使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通30w直管紫外線燈應(yīng)≥70 UW／cm2。使用壽命：即由新燈的強(qiáng)度降低到70μW/cm2（功率≥30W），或降低到原來新燈強(qiáng)度的70%（功率＜30W）應(yīng)不低于1000h。9．壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。1 0．進(jìn)入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。

11．母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手，不得檢出沙門菌。

12．各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu／件，不得檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13．一次性注射器、輸液器每批進(jìn)行熱源監(jiān)測。

14．血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物。

15．醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)3例以上（含3例）相同部位或不同部位醫(yī)院時(shí)應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，隨后補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院發(fā)生5例的醫(yī)院感染，因感染導(dǎo)致死亡，因感染導(dǎo)致3人以上人身損害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā)生10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應(yīng)的醫(yī)院感染，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。

16．建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物應(yīng)用率力爭控制在50%以下。

17．采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。

18．醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓(xùn)每年每人不少于6學(xué)時(shí)；專職管理人員每年每人不少于15學(xué)時(shí)；新上崗人員崗前培訓(xùn)每年不少于3學(xué)時(shí)。

19．物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：

物體表面：Ⅰ-Ⅱ類區(qū)域，物表細(xì)菌總數(shù)≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2。

空氣監(jiān)測： Ⅰ類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB50333。

Ⅱ類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/(15min、直徑9.0cm平皿)。

Ⅲ-Ⅳ類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/(5min、直徑9.0cm平皿)。

手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

20．連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日更換滅菌水。

21．醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。

【醫(yī)院感染管理控制措施】

1．健全醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)體系：三級網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時(shí)要立即召開會議，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用。

2．實(shí)施醫(yī)院感染控制的全面教育。

(1)醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。

(2)培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。

3．搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。

(1)做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，要求認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)，院感科采取目標(biāo)性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對在院病人和出院病歷進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，并與科室考評掛鉤。

(2)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：各科室每月對科內(nèi)無菌物品監(jiān)測，每季度對使用中的消毒液、消毒物品進(jìn)行監(jiān)測。高危重點(diǎn)科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進(jìn)行全面監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科抽查。針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提出改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學(xué)性。(3)加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測。

4．對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強(qiáng)管理。

醫(yī)院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。

5．加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》，合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭使抗生素使用率<50%。

6．加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。分層次進(jìn)行人員培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達(dá)到安全、規(guī)范。

【醫(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)】

1．醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。

(1)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

(2)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

(3)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析與反饋，并向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告。

(4)對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)與醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

(5)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

(6)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

(7)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

(8)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。(9)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

(10)對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

(11)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。(12)完成醫(yī)院感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。2．醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。

(1)將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。

(2)督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章制度。

(3)組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。(4)督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。(5)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)

(6)負(fù)責(zé)牽頭多部門對耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測和抗菌藥物耐藥性預(yù)警(7)負(fù)責(zé)聯(lián)合多部門對消毒藥械管理監(jiān)督檢查

(8)協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行，組織對患者的治療及善后處理。

3．護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。

(1)將醫(yī)院感染管理納入護(hù)理質(zhì)量管理，考核評分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。

(2)督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章制度。

(3)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。

(4)檢查、落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(5)監(jiān)督檢查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)

(6)檢查、落實(shí)重點(diǎn)部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

(7)加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(8)正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作。4．后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)與醫(yī)院感染管理科共同審評醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建建筑設(shè)計(jì)方案。

(2)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、資料保存工作。

(3)負(fù)責(zé)組織污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

(5)負(fù)責(zé)醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5．藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)。(2)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用。(3)通報(bào)抗菌藥物使用情況。

(4)開展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。(5)提供合理用藥信息。

(6)按照國家相關(guān)規(guī)定檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范消毒藥劑采購、驗(yàn)收與貯存。

(7)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒劑使用知識。6．檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測工作。(2)定期匯總、分析、公布細(xì)菌走勢及耐藥情況。(3)按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。(4)正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。

(5)承擔(dān)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)的相關(guān)檢測工作。

(6)配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測工作。7．臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作應(yīng)履行的職責(zé)。

(1)實(shí)施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測與暴發(fā)流行監(jiān)測。

(2)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查。

(3)合理使用抗生素，按分線分級規(guī)定使用抗生素。(4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法。(5)按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測。

(6)監(jiān)測多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。

(7)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，落實(shí)醫(yī)院

感染預(yù)防與控制措施。

(8)加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(9)正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。

8．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(2)認(rèn)真貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對住院病人實(shí)施住院期間全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告和送病原學(xué)檢查，及時(shí)采取針對性治療措施。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查，屬于法定傳染病的應(yīng)按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。

(5)認(rèn)真遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防止銳器刺傷。

(6)正確執(zhí)行醫(yī)療廢物無害化處置和管理工作。

(7)積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時(shí)。

(8)配合科主任和護(hù)士做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

第四篇：醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案DOC

醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個(gè)人或某個(gè)部門的工作職責(zé)，而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，寧明華生醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)國家及廣西新出臺的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對修訂的方案組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。

醫(yī)院感染管理工作重點(diǎn)仍以醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告(獲取真實(shí)的醫(yī)院基礎(chǔ)感染率)；重點(diǎn)科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒搶救室、內(nèi)鏡室、血透室等重點(diǎn)部門及高危科室的管理，協(xié)助質(zhì)控、藥劑科對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理。

一．醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。

1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。目前我院實(shí)行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感染科專職人員收集感染

卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)劃用2年時(shí)間完成院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測做準(zhǔn)備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。細(xì)菌室負(fù)有向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)病原體分離和耐藥情況的責(zé)任，遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。

2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科完成采樣工作，一般一季度監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。

3． 消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是壓力滅菌器的監(jiān)測，每周由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

2．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助藥劑科、質(zhì)控科的對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國家和廣西壯族自治區(qū)有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室

應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類收集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。

4．重點(diǎn)科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內(nèi)窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機(jī)管道應(yīng)遵照國家或國際“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防指南”定期更換、消毒。

5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進(jìn)行。

6、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（1）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再?zèng)龈伞＃ǎ常┙佑|血液、體液和被污染的物品后。

8、醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對

感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。

五、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。臨床重點(diǎn)科室應(yīng)安裝干手設(shè)施和非手觸式水龍頭設(shè)施，購入一些手消毒劑，解決醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行連續(xù)性診療的間隙手衛(wèi)生工作欠缺的問題，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行連續(xù)診療時(shí)使用。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進(jìn)行無菌操作前后，進(jìn)入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血透室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預(yù)防

根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的規(guī)定如《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》要求，重新或調(diào)整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應(yīng)有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術(shù)操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處處理、報(bào)登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導(dǎo)。切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)等知識。

2.培訓(xùn)的安排：新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。

八、各科室應(yīng)該根據(jù)本方案制定本科室

醫(yī)院感染控制方案

一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)控

1、工藝監(jiān)控（程序監(jiān)控）

2、化學(xué)指示劑監(jiān)測

使用衛(wèi)生部許可的3M公司指示膠帶、卡帶，貼在每一件物品上監(jiān)測。大手術(shù)包、敷料包中心置指示卡進(jìn)行監(jiān)測。

3、生物指示劑監(jiān)測

每月監(jiān)測。在爐內(nèi)3個(gè)弱點(diǎn)位置輪流用嗜熱脂肪桿菌芽胞片進(jìn)行監(jiān)控。即上層中、中層前、排氣口3個(gè)點(diǎn)。如生物指示劑呈陽性情況，則尋找原因，并停發(fā)物品及重新滅菌。二、一次性輸液器、注射器的監(jiān)測

每批從庫房領(lǐng)入的輸液器注射器，用于注入血管的器具，每一個(gè)批號抽取三件進(jìn)行熱源監(jiān)測（內(nèi)毒素）試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及微粒監(jiān)測。

三、無菌物品監(jiān)控

無菌物品一人一用一滅菌，常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無菌物品七天過期；手術(shù)室無菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術(shù)一更換。每月手術(shù)室、供應(yīng)室自行對各類無菌物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

四、抽真空試驗(yàn)（BD）

每天用BD試驗(yàn)包置于滅菌器下層、中間進(jìn)行常規(guī)滅菌，檢驗(yàn)滅菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。

五、紫外線燈的監(jiān)控

1、日常監(jiān)測：保持紫外線燈管的清潔，每一周及作空氣消毒前用75％乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應(yīng)距地面1.5～2米。照射時(shí)間30~60分鐘，使用后記

錄照射時(shí)間及簽全名，累計(jì)照射時(shí)間不超過1000小時(shí)。

2、物理監(jiān)測：照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次，使用中燈管不低于70uw/cm2，新安裝的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于90uw/cm2。

六、消毒滅菌效果監(jiān)測

1、生物監(jiān)測：①各種使用中的消毒劑及消毒后的內(nèi)窺鏡及其消毒物品，每季度監(jiān)測，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品每月監(jiān)測。②手術(shù)室每月對常規(guī)器械、術(shù)野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監(jiān)測。

2、化學(xué)監(jiān)測：每日用XC型消毒濃度測試紙對各類物品初步消毒浸泡液（含氯消毒劑）進(jìn)行監(jiān)測。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（包括空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手）監(jiān)測

手術(shù)室、ICU室、各病區(qū)治療室、注射室、移植病房、血庫、復(fù)蘇室、中心配藥室、內(nèi)鏡室、口腔室、血液病區(qū)、門診手術(shù)室、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點(diǎn)部門每月做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

八、常用器械、物品消毒使用標(biāo)準(zhǔn)。

1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環(huán)氧乙烷消毒。

2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開口器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸機(jī)：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。

4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖洗器、婦科沖洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡膠引流管：每日更換（一次引流袋每周更換一～二次）。

九、醫(yī)院監(jiān)控措施

1、各科室自查。根據(jù)不同的重點(diǎn)部門每1～3月對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān) 測。

2、每月院控感小組檢查各科控感工作執(zhí)行及完成情況，與每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉 檢查分值掛勾。

3、控感與職工保健科、護(hù)理部不定期抽查。

4、市疾病控制中心每年抽樣監(jiān)測2次。

十、醫(yī)院感染資料監(jiān)控

按衛(wèi)生部編寫醫(yī)院內(nèi)感染部位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對>10％出院病人病歷進(jìn)行審核、匯總，統(tǒng)計(jì)。對全院院內(nèi)感染發(fā)病率、各科室感染發(fā)病率、感染部位發(fā)病率、醫(yī)院感染高危人群、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、院內(nèi)感染漏報(bào)率進(jìn)行監(jiān)測。

醫(yī) 院 感 染 管 理 控 制 實(shí) 施 方 案

第五篇：平安醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

平安醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分。根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對修訂的方案組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。一．醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制兼職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。

1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。目前實(shí)行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感染科兼職人員收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科完成采樣工作，送市疾病控制中心，一般一季度監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。

3． 消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是壓力滅菌器的監(jiān)測，每周由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

2．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助藥劑科對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類收集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。

4．重點(diǎn)科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先除去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內(nèi)窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機(jī)管道應(yīng)遵照國家或國際“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防指南”定期更換、消毒。

5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進(jìn)行。

6、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（1）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再?zèng)龈伞＃ǎ常┙佑|血液、體液和被污染的物品后。

8、醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。

五、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進(jìn)行無菌操作前后，進(jìn)入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預(yù)防

根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的規(guī)定如《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》要求，重新或調(diào)整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應(yīng)有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術(shù)操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處處理、報(bào)登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導(dǎo)。切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)等知識。

2.培訓(xùn)的安排：新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。

2011-1-21