第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制部2010年工作計(jì)劃

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制部2010年工作計(jì)劃

一、制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳頒布的與醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、文件等要求，結(jié)合我省醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，制定切合我省實(shí)際可操作性強(qiáng)的醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。

本年度計(jì)劃完成以下10個(gè)SOP：

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防與控制的SOP；

2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）預(yù)防與控制SOP；

3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTI）預(yù)防與控制的SOP；

4、手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防與控制的SOP；

5、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置的SOP；

6、多重感染耐藥菌感染預(yù)防與控制的SOP；

7、血液透析中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；

8、新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；

9、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；

10、ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制的SOP。

二、全面開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與現(xiàn)患率調(diào)查

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，在全省二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和現(xiàn)患率調(diào)查。各級(jí)醫(yī)院根據(jù)本院的實(shí)際情況開(kāi)展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。2010年9月份在全省三級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，對(duì)ICU、手術(shù)室、新生兒室、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系、手術(shù)部位感染等重要部位感染的質(zhì)量控制工作。

五、制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置工作預(yù)案

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告及處置工作預(yù)案。

六、努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染質(zhì)控信息化管理

1、建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)：

（1）2010年3月下旬，在全省三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)⒂冕t(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。7月份網(wǎng)上醫(yī)院開(kāi)始試運(yùn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，每月將本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料上報(bào)給省院感質(zhì)控部，省院感質(zhì)控部定期匯總、分析上報(bào)省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心，爭(zhēng)取在年底全省醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)正式運(yùn)行。

（2）逐步擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍，使更多的醫(yī)院納入監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

2、在山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理網(wǎng)建立醫(yī)院感染質(zhì)控部專欄。及時(shí)發(fā)布質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)信息，開(kāi)展在線教育，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制的水平。

七、開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和檢查工作

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，根據(jù)實(shí)際需要開(kāi)展專題培訓(xùn)班、研討會(huì)，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，提高醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)水平、管理水平與科研能力。

八、定期召開(kāi)醫(yī)院感染質(zhì)控部工作會(huì)議

討論醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，互相交流經(jīng)驗(yàn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實(shí)施方案

****醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)。針對(duì)醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以病人為中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實(shí)施方案及計(jì)劃。

一、開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)，在此基礎(chǔ)上逐一開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容

二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境范圍標(biāo)準(zhǔn) 空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術(shù)室、普 通保護(hù)性隔離 室、供應(yīng)室無(wú)菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監(jiān)測(cè)時(shí)間：根據(jù)不同的特殊重點(diǎn)部門(mén)，至少每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時(shí)，可隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫(yī)療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①使用中的消毒劑細(xì)菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監(jiān)測(cè)一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測(cè)一次。

三、紫外線消毒效果監(jiān)測(cè) 日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)2測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測(cè)一次。2參考值：使用中的照射強(qiáng)度不低于70μW/cm。新購(gòu)進(jìn)的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、二級(jí)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

2、二級(jí)醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％。

3、二級(jí)醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％。

4、二級(jí)醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥90％。

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門(mén)診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)： 化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)；生物監(jiān)測(cè)日常應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。

六、培訓(xùn) 針對(duì)以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門(mén)診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識(shí)。

七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對(duì)我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各科考核細(xì)則的制定并落實(shí)情況，院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月或每季度對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核，將考核后結(jié)果反饋科室督促整改、同時(shí)通報(bào)全院并與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃

總

結(jié)

通過(guò)培訓(xùn)，提升了本站醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)感染管理重要性的思想認(rèn)識(shí)，有力地促進(jìn)了全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染管理水平的提高。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2010年11月03日

2010年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，并結(jié)合本社區(qū)感染管理工作實(shí)際，特制訂2010年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度的完善，并依據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開(kāi)展工作。

1、制定本社區(qū)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并在工作中組織實(shí)施。(有考核、有記錄)培訓(xùn)率應(yīng)>90%，合格率>80%。

2、進(jìn)一步完善有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度，并對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

3、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)，對(duì)其履行情況進(jìn)行督導(dǎo)。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，監(jiān)管

1、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析。

3、對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

4、積極開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，并將結(jié)果及時(shí)反饋。

5、臨床科室須按《醫(yī)院感染管理辦法》要求時(shí)限及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)醫(yī)院感染病例。

6、按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果等監(jiān)測(cè)。

7、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離，無(wú)菌技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

8、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

9、積極參加與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制定重點(diǎn)科室的預(yù)防，控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)。

1、檢查驗(yàn)收重點(diǎn)科室資料，一月一通報(bào)。

2、加強(qiáng)管理。尤其是組織、設(shè)備、質(zhì)量建設(shè)進(jìn)一步充實(shí)到位。啟動(dòng)以消毒為中心環(huán)節(jié)的消毒滅菌工作。

四、提高醫(yī)院感染控制意識(shí)，加強(qiáng)藥物人員的自身防護(hù)，以防醫(yī)院感染于未然。

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識(shí)與相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)力度。

2、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生、手消毒規(guī)范，并強(qiáng)制管理。

3、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，盡量避免因職業(yè)暴露而受感染。

總之，在衛(wèi)生部門(mén)的指導(dǎo)和大力支持下，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、以人為本，重點(diǎn)抓醫(yī)院感染管理中各項(xiàng)措施的臨床落實(shí)，依法管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，防醫(yī)院感染于未然。

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

一、下列情況屬于醫(yī)院感染

1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。

4．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

二、下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

3．新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。呼吸系統(tǒng)一、上呼吸道感染 臨床診斷

發(fā)熱（≥38.0℃超過(guò)2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：

必須排除普通感冒和非感染性病因（如過(guò)敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。

二、下呼吸道感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一: ⑴發(fā)熱。

⑵白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。⑶X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2．痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。3．血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥ 105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。

5．痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

6．免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。

三、胸膜腔感染 臨床診斷

發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥1000×106/L。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。1．胸水培養(yǎng)分離到病原菌。

2．胸水普通培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，但涂片見(jiàn)到細(xì)菌。心血管系統(tǒng)一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎 臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)異常，并合并有下列情況之一：

1．外科手術(shù)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。2．超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的證據(jù)。腹部和消化系統(tǒng)一、感染性腹瀉 臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。

3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。4．從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化(如毒素測(cè)定)判定系腸道病原體所致。說(shuō)明：

1．急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次/24小時(shí)。

2．應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。二.胃腸道感染 臨床診斷

患者出現(xiàn)發(fā)熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無(wú)其它原因可解釋。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。

1．從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。2．上述標(biāo)本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見(jiàn)病原體、多核巨細(xì)胞。3．手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)。

三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 臨床診斷

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀恪⒄骋耗撗慊蛞?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一: 1．發(fā)熱≥38℃。

2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。3．周圍血白細(xì)胞升高。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。1．大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。

2．如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。3．細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。

五、腹(盆)腔內(nèi)組織感染

包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。臨床診斷

具有下列癥狀、體征中任何兩項(xiàng)，無(wú)其它原因可以解釋，同時(shí)有檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。1．發(fā)熱338℃。2．惡心、嘔吐。

3．腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。4．黃疸。病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。2．血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。泌尿系統(tǒng) 臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一: 1．尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)

尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。生殖道

一、外陰切口感染

經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi)。臨床診斷

符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一即可診斷。1．外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。2．外陰切口有膿腫。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說(shuō)明：

1．外陰切口感染含會(huì)陰切開(kāi)或會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。

2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。

三、急性盆腔炎 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．有下列癥狀或體征且無(wú)其它原因解釋，發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重，陰道分泌物增多呈膿性。2．后穹隆或腹腔穿刺有膿液。病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說(shuō)明：

僅限于入院48小時(shí)后，或有宮腔侵襲性操作、自然分娩24小時(shí)后出院一周內(nèi)發(fā)生者。

四、子宮內(nèi)膜炎 臨床診斷

發(fā)熱或寒戰(zhàn)，下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。病原學(xué)診斷

臨床診斷的基礎(chǔ)上，宮腔刮出子宮內(nèi)膜病理檢查證實(shí)或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因解釋：發(fā)熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學(xué)證實(shí)或病理學(xué)證實(shí)。

2．外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)感染部位膿腫或其它感染的證據(jù)。病原學(xué)診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．從感染部位的組織或分泌物中培養(yǎng)出病原體。2．臨床診斷基礎(chǔ)上，血液中培養(yǎng)出病原體。

新上崗人員崗前培訓(xùn)

國(guó)有國(guó)法，行有行規(guī)。要讓新聘專業(yè)技術(shù)人員就業(yè)上崗，就必須讓他們首先熟悉醫(yī)院的規(guī)章制度，成為遵規(guī)守紀(jì)的“明白人”。

身在單位，擁有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是作為一名醫(yī)務(wù)工作者的必備素質(zhì)。

新聘專業(yè)技術(shù)人員來(lái)自不同的院校，因接受的教學(xué)方式各不相同，個(gè)人專業(yè)技術(shù)水平也會(huì)參次不齊。針對(duì)這種現(xiàn)狀，醫(yī)院將加強(qiáng)基礎(chǔ)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)作為崗前培訓(xùn)的重點(diǎn)，著力為他們就業(yè)上崗打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

基礎(chǔ)專業(yè)技能如何鞏固？在崗前培訓(xùn)過(guò)程中，本社區(qū)從臨床實(shí)踐最基礎(chǔ)的病歷書(shū)寫(xiě)和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)入手，通過(guò)理論授課、病歷展示和文書(shū)點(diǎn)評(píng)等方式，讓新聘專業(yè)技術(shù)人員切實(shí)掌握病歷和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)技巧。

臺(tái)上學(xué)理論，臺(tái)下練真功。本社區(qū)注重把崗前培訓(xùn)作為新聘專業(yè)技術(shù)人員上崗前的“實(shí)戰(zhàn)化”練兵，突出清創(chuàng)技術(shù)、心肺復(fù)蘇、無(wú)菌操作、消毒隔離等基礎(chǔ)技能操作，幫助新聘專業(yè)技術(shù)人員一點(diǎn)一滴抓規(guī)范，一招一式練扎實(shí)。

心肺復(fù)蘇是應(yīng)用于訓(xùn)練、交通事故和野外生存等情況下的一種急救技術(shù)，也是作為專業(yè)技術(shù)人員必須掌握的技術(shù)。

醫(yī)護(hù)人員代表的不僅是自身的“小形象”，代表的更是醫(yī)院的“大形象”。如何讓新聘專業(yè)技術(shù)人員樹(shù)好醫(yī)院的“大形象”？醫(yī)院從禮儀培訓(xùn)入手，結(jié)合工作實(shí)際和醫(yī)護(hù)職業(yè)特點(diǎn)，通過(guò)互動(dòng)教學(xué)、情景表演、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)比等形式，進(jìn)一步強(qiáng)化他們的服務(wù)意識(shí)，規(guī)范他們的舉止動(dòng)作，提升他們的服務(wù)水平。

“就儀容儀表而言，按照護(hù)士職業(yè)要，對(duì)頭發(fā)、衣服、鞋子、襪子等穿著都有相關(guān)規(guī)定；就坐立行走而言，要做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕；就微笑服務(wù)而言，要做到真誠(chéng)、謙和、禮貌、親切??”

樹(shù)好醫(yī)院的“大形象”，還要注重在加強(qiáng)醫(yī)患溝通中維護(hù)好醫(yī)護(hù)人員自身的職業(yè)形象。

醫(yī)療糾紛往往因醫(yī)患之間的溝通不足引起，在崗前培訓(xùn)中，醫(yī)院專門(mén)將溝通技巧作為一項(xiàng)重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容，讓新聘專業(yè)技術(shù)人員在情景訓(xùn)練中體驗(yàn)溝通技巧、提高溝通能力，為日后進(jìn)行醫(yī)患溝通做足了“功課”。

醫(yī)者仁心，貴在博愛(ài)。為讓新聘專業(yè)技術(shù)人員樹(shù)立起真情為患、愛(ài)患如親的思想，號(hào)召他們以實(shí)際行動(dòng)關(guān)愛(ài)生命、關(guān)心病人、關(guān)注細(xì)節(jié)，認(rèn)真學(xué)習(xí)。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)計(jì)劃

目的：對(duì)本社區(qū)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用不同的方法及效果進(jìn)行探討。方法：回顧性監(jiān)測(cè)、前瞻性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)3種方法分步驟進(jìn)行。結(jié)果：回顧性監(jiān)測(cè)感染病例表明我社區(qū)醫(yī)院感染率都在正常范圍；前瞻性監(jiān)測(cè)感染病例發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)院感染率較高，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)感染病例使部分科室感染率下降至正常范圍。

結(jié)論：回顧性監(jiān)測(cè)是基礎(chǔ)，可掌握全院感染的情況。前瞻性監(jiān)測(cè)才能提供醫(yī)院感染的真實(shí)情況。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可達(dá)到控制和降低醫(yī)院感染率的目的。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年1月12日

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

一、各科室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握本社區(qū)醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為社區(qū)醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對(duì)疑似病例感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告主管，會(huì)同 “醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁(yè)。

九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

十、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2010年1月12日

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)調(diào)查

加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控，提高醫(yī)院感染病例填報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，是全面了解醫(yī)院感染情況，制訂控制策略的重要前提，對(duì)提高醫(yī)院感染管理水平和醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的作用。

采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查。其中，對(duì)2010年8月份病例，采用了定期下科室進(jìn)行前瞻性調(diào)查的方法。通過(guò)對(duì)病歷的體溫單、醫(yī)囑單中抗菌藥物使用情況、病程記錄、護(hù)理記錄以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》作出醫(yī)院感染的診斷，凡存在醫(yī)院感染的病例，在回顧性調(diào)查時(shí)才發(fā)現(xiàn)的為漏報(bào)病例。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年11月03日

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)總結(jié)

加強(qiáng)改進(jìn)對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作，把監(jiān)測(cè)工作與臨床工作結(jié)合起來(lái)，開(kāi)拓性開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床消毒隔離工作起到實(shí)質(zhì)性的檢查督導(dǎo)作用。做好院內(nèi)感染爆發(fā)流行的監(jiān)測(cè)報(bào)告及預(yù)防控制工作，2010年本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站制訂了“臨床醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)警報(bào)告制度”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)前瞻性監(jiān)測(cè)，實(shí)施這一制度。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年11月03日

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)相關(guān)分析控制

目的：通過(guò)整理分析和應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

方法：每月整理、匯總、歸納、分析、比較收集到的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，從中找出存在的問(wèn)題及規(guī)律，確定其分布及發(fā)生的動(dòng)態(tài)。

結(jié)果：將監(jiān)測(cè)資料反饋到主管院長(zhǎng)、各科室及其他相關(guān)人員，使他們了解醫(yī)院感染管理工作的具體情況，并采取相應(yīng)的行動(dòng)。

結(jié)論：使監(jiān)測(cè)資料成為客觀地、系統(tǒng)地、能夠說(shuō)明問(wèn)題，具有指導(dǎo)作用，可利用的信息資料。

新華區(qū)聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年1月12日

第四篇：醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃

醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃

（2011年）

在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一規(guī)劃部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)規(guī)定和要求，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際，制訂2011年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度的完善制訂本工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)；并依據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開(kāi)展工作。

1、制訂全院各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)制度，專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。(有考核、有記錄)培訓(xùn)率>90%，合格率>85%。對(duì)新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和考核。

2、進(jìn)一步完善有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度，并對(duì)其落實(shí)情況

進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

3、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行督導(dǎo)。

4、醫(yī)院感染質(zhì)量考核至少每月一次，向臨床科室書(shū)面反饋檢查結(jié)果，提出整改措施。

5、每季度召開(kāi)一次臨床監(jiān)控員會(huì)議，總結(jié)季度工作中存在問(wèn)題和整

改效果，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染新知識(shí)、新要求、新進(jìn)展。

6、每季度組織醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染相關(guān)問(wèn)題，出席人員不少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、監(jiān)管

1、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題

提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理負(fù)

責(zé)人報(bào)告。醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng)<7%，Ⅰ類手術(shù)切口感染率＜1%。

3、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)

調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

4、積極開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，并將結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管

理組織及相關(guān)科室，漏報(bào)率<20%。

5、臨床科室、醫(yī)院感染管理科須按《醫(yī)院感染管理辦法》要求時(shí)限

及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)醫(yī)院感染病例。

6、按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月進(jìn)行重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果等監(jiān)測(cè)。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)

行監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)院購(gòu)入的此類用品審核的產(chǎn)品相關(guān)證件復(fù)印件進(jìn)行保存。

8、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離，無(wú)菌技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工

作提供指導(dǎo)。

9、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

10、積極參加與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

11、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制定

重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)。本院重點(diǎn)科室包括：手術(shù)室、胃鏡室、產(chǎn)房、母嬰同室、供應(yīng)室、口腔科等、人流室、換藥室、治療室。加強(qiáng)供應(yīng)室管理，尤其是組織、設(shè)備、質(zhì)量建設(shè)進(jìn)一步充實(shí)到位。

四、提高醫(yī)院感染控制意識(shí)，加強(qiáng)藥物人員的自身防護(hù)

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識(shí)與相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)

生、手消毒規(guī)范，并加強(qiáng)考核。

3、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，盡量避免因職業(yè)暴露而受感染。

總之，重點(diǎn)抓醫(yī)院感染管理中各項(xiàng)措施的臨床落實(shí)，依法管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，防醫(yī)院感染于未然。

第五篇：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1室內(nèi)環(huán)境整潔，每天工作前，后使用含氯消毒液進(jìn)行操作臺(tái)面和地面擦拭。

2冰箱內(nèi)不準(zhǔn)存放個(gè)人物品。

3靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)一人一針一管一片。

4試用合格的一次性檢驗(yàn)用品。

5檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6使用后的廢棄物不得隨意丟棄，進(jìn)行無(wú)害化處理，各類廢棄標(biāo)本分類處理。

7嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾廢物，醫(yī)療廢物按要求進(jìn)行分類處理和交接。