第一篇：醫院感染管理質量考核表

口腔科

醫院感染管理質量考核表 項目檢查標準分值考核細則扣分原因一

1、科室建立有醫院感染管理小組，有職責并履行醫院感染管理消毒隔離制度。查看記組

2、參加院感知識培訓、會議有記錄。錄，織

3、手冊記錄完整、有計劃控制方案和措施。10分一項不合與

4、建立科室醫院感染管理文檔，感控科及相關部門發布的與院要求扣0.2制感相關的文件、資料等保存齊全。分度

5、對檢查中發現問題，及時整改。

1、進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，必要時戴無菌手套

2、治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，分類放置，無過期

3、無菌敷料、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒棉球現泡現用二

4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟實地查時間看，一項無

5、藥物現配現用，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌20分不合要求菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間扣0.2分原

6、復用器械及物品清洗后由消毒供應室進行消毒、滅菌則

7、一次性使用無菌醫療用品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥l0cm，已去除外包裝的滅菌物品需套櫥內或帶蓋容器中

8、一次性無菌醫療用品不得重復使用，使用后按醫療廢物有關規定處理

1、診室每日紫外線或空氣消毒機消毒一次，操作臺每日消毒兩次。記錄規范；紫外線燈管清潔。

2、消毒液濃度符合要求，現配現用。

3、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔。三

4、診療器械“一人一用一消毒或一滅菌”實地查

5、接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各看，一項消類口腔診療器械用后滅菌。10分不合要求毒

6、常用檢查器、填充器、托盤等每人用后消毒。扣0.2分隔

7、對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理離

8、牙模、臘塊、石膏模型用紫外線照射消毒。

9、拖把分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，涼干備用，容器清潔。

10、冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

1、工作人員了解標準防護的主要內容。一項不合2、工作人員掌握隔離技術，正確使用個人防護用晶。要求扣0.23、工作人員掌握洗手指征，執行六步洗手法，每次操作前、后四分，提問嚴格洗手或者手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人后未及回時手套并洗手或者手消毒標10分答不全扣

4、規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。準0.1分，抽

5、工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理防查洗手一

6、診療操作、器械清洗時個人防護規范（工作衣、帽、口護人不合要罩、手套，配置防護面罩。求扣0.2分

7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。

項目檢查標準分值考核細則扣分原因五清

1、操作人員操作程序，按“清洗一消毒（或滅菌）’’的原查看病洗則操作歷，消

2、診療器械加酶清洗，清洗后應擦干或烘干，對結構復雜、每處不合毒縫隙多的器械，采用超聲清洗20分要求扣0.5工

3、封袋包裝滅菌的器械，外包裝注明消毒日期、有效期，滅菌分作咆質量符合要求，保持完整、干燥程序一項不合六

1、醫院感染病例登記卡填寫完整要求扣0;

22、醫院感染病例24小時內報告感控科，無漏報≮。遲報分，每漏感

3、出現疑似感染暴發或感染暴發及時報告（短時間內出現報染3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染分，疑似例病例時及時報告）感管

4、醫院感染病原學檢查送檢率>50%染暴發或理感染暴發不及時報七一項超標

1、空氣監測（有原始記錄）每季度1次扣O.l分，消

2、物體表面監測（有原始記錄）每季度1次反復監測毒

3、醫務人員手監測（有原始記錄）每季度1次仍超標扣10分效

4、使用中消毒劑監測（有原始記錄）每季度1次0,2分，監果

5、紫外線燈管照射強度監測每半年一次（有原始記錄）測項目少監一次扣2分八l、分類收集、放置，容器、包裝物、運輸工具標識清楚，查看記垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用錄，醫

2、盛裝醫療廢物的容器無滲漏，容器加蓋、清潔！每天消實地查看療毒，容器周圍無醫療廢物散落一一項不廢10分

3、包裝、稱重、‘封口、標識貼、交接、存放、運送等環節規合物范要求扣0.3管

4、交接記錄規范j無漏項、代簽字等，保存3年分理

第二篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。

第四篇：醫院感染管理

㈥醫院感染管理

1.組織管理

依照國家行政法規和衛生規章要求設置醫院感染管理組織、配置人員，專職人員上崗培訓合格。

醫院感染控制管理組織定期召開會議，研究制定醫院感染管理工作計劃，定期舉辦全院醫院感染管理知識宣傳、教育，定期進行醫院感染管理成效分析和工作總結。

落實醫院感染的監測、診斷和報告制度，開展醫院易感人群、高危因素監測；監測資料和信息統計、報告應用計算機管理，感染部位發病率、漏報率及漏報率監測符合規定的合格標準。

2.管理措施

實施醫院感染衛生學監測，定期公布醫院感染管理監測數據。

消毒滅菌原則、方法、程序、材料、效果符合規定（標準）要求。

消毒藥械、一次性醫療器械和器具符合國家有關規定，證件齊全。

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素。

有生活垃圾與醫療垃圾分類管理辦法、具體措施并組織實施。

3.重點科室管理

重點科室（包括但不限于母嬰同室、嬰兒沐浴室、分娩室、手術室、人流室、MICU、NICU、檢驗科、供應室等）的醫院感染控制管理符合規范標準。㈦護理管理

1.組織管理

護理管理組織體系健全，責任明確。

護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

設置護理質量管理委員會，進行護理質量管理。

2.制度管理

有健全的護理工作制度（包括但不限于護理分級管理制度、查對制度、行政查房制度、標本送檢及檢查登記制度、搶救制度、交接班制度、教育培訓制度、技術考核制度等）、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊。

各護理崗位護士崗位職責和工作標準明確。

全體護理人員知曉并有效實施相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。

3.護理人力

各級各類護士的資質、各崗位的技術能力達到規定要求。

各護理單元護士的人力配置原則與標準明確，病房護士與床位比、MICU、NICU護士與床位比、醫院護士總數占衛生技術人員的比例符合規定要求。有緊急狀態下護理人力資源調配方案并能有效實施。

4.護理質量

建立并實施基礎護理質量評價標準、婦幼保健專科護理質量評價標準。

建立護理質量責任追溯機制，定期與不定期對護理質量進行運行效果評價，并體現在持續改進過程中。

按照衛生行政部門有關醫療護理文書書寫規范進行護理文件書寫，定期進行護理文書質量評價。

5.護理專業技術與服務

臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護。

實施愛嬰醫院長效管理，愛嬰醫院成效得以長期保持、鞏固和發展。

基礎護理與等級護理措施到位。

護理技術操作（包括但不限于靜脈輸液、吸氧、吸痰、新生兒沐浴、引流管護理、心肺復蘇等）符合“省時、省力、無菌、安全、有效”的原則要求 為住院患者的用藥、治療提供規范服務。

有規范的圍手術期患者術前訪視、術后支持服務制度與程序，并組織實施。

提供適宜的康復和保健指導。

各種醫技檢查的護理措施到位。

6.護理安全管理

建立并實施護理差錯報告和管理制度，有護理安全意外事件防范與處理預案，護理人員知曉率100%。

能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制、工作流程和工作制度。

7.重點科室護理管理

產房、手術室、門診輸液室、中心供應室等重點科室有專門的護理工作流程、工作制度、技術規范、操作常規、臨床溝通與患者安全細節管理規范標準。㈧輸血質量與安全管理

1.法制管理

知曉和實施《獻血法》、《采供血機構和血液管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律、法規和行政規章的有關規定，無非法采供用血事件發生。

建立醫院輸血管理組織、工作制度（包括但不限于輸血申請與會診制度、輸血前告知制度、臨床輸血用血報批制度、登記制度、輸血前檢驗和核對制度）、技術操作規程，有質量考核指標、實施措施、信息反饋與改進記錄。

2.能力建設

具備為臨床提供24小時供血服務的能力。

嚴格輸血適應癥，開展成分輸血，成分輸血比例符合要求。

開展術中自體血回輸技術。

3.質量管理

定期召開輸血管理會議，研究控制與提升臨床用血管理工作質量。

有控制輸血感染的方案以及檢測措施、應急預案。

有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告、調查處理和救治方案、實施措施與成效評估。

四、醫療保健輔助技術管理100分

醫療保健輔助技術科室分別從組織管理（制度建設、設備設施、人員資質）、服務項目功能、質量控制等幾個方面進行評價，同一評價標準對不同等級婦幼保健機構的要求在實施細則予以適當區別。

㈠特檢科

1.超聲檢查室

建立健全工作制度、人員職責、操作規程，嚴禁非醫學需要的胎兒性別鑒定，并有嚴禁非醫學需要胎兒性別鑒定的宣教警示。

人員資質：診斷醫生是執業醫師，有相應醫療設備上崗資格證書，醫師職稱及數量符合工作需求。

開展項目：開展婦科、產科和胎兒生物物理監測或彩色多普勒常規超聲檢查；開展產前超聲診斷；開展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開展婦女乳腺超聲檢查；開展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。

質量管理：報告文書和檢查登記清晰、規范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達到相應等級標準；有臨床隨訪登記；醫療機構間檢查結果互認。

設備保養與完好：萬元以上設備完好率≥95%，要求有保養、維修登記記錄。

2.心電圖室

建立健全心電圖室工作制度、人員職責、操作規程；診斷醫生必須是執業醫師，有相應醫療設備上崗資格證書，醫師職稱及數量符合工作需求。

質量管理：心電圖報告書寫清晰、規范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達到相應等級標準；醫療機構間檢查結果互認。設備保養與完好：萬元以上設備完好率≥95%；有保養、維修登記記錄。

㈡檢驗科

1.組織管理

落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。特殊檢驗項目專業技術人員持證上崗，檢驗科主任符合任職資格要求。

臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。

臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。

由經過培訓合格的專業技術人員負責檢驗和解釋檢驗結果。

2.服務項目

臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。

遵循規范的程序進行標本收集、確定、處理、安全轉送以及銷毀工作。

對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發制度，按規定時間出具報告。

3.質量管理

實驗室質量管理標準統一，按規定開展室內質量控制、參加室間質量評估。不出具無質量控制的檢驗報告（包括但不限于臨床檢驗項目、科學研究項目）。

檢測方法、儀器操作須有臨床化學檢驗標準操作程序（SOP），專業人員均知曉并執行。

實驗室設備定期進行常規檢查、維護和校準，及時淘汰不合格的設備與試劑。

轄區內醫療機構間檢驗結果互認。

㈢病理科

1.組織管理

建立健全規章制度、崗位職責，人員配備資質合格、有效，儀器設備、設施配置符合相應等級婦幼保健機構標準要求。

2.服務項目

病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫療及教學科研工作需要。

由經過培訓、掌握技術、適應環境和經驗豐富的人員負責檢查并解釋檢查結果。

病理報告及時、準確、規范，實行審核制度。

出具報告者須有病理專業執業醫師證書和崗位培訓合格證書。

3.質量控制

遵循規范程序進行標本收集、確定、處理、安全轉送以及銷毀工作，標本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規定。

執行上級醫師復片和科內閱片制，疑難病理執行區域中心專家會診或上級醫療保健機構專家會診制。

冰凍切片與石蠟切片優良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達到相應等級婦幼保健機構標準要求。

參加室間質量控制及培訓活動，轄區內醫療機構間檢查結果互認。

㈣放射科

1.組織管理

落實《放射診療管理規定》等規章制度，有操作規程及臨床隨訪制度。

放射診斷專業設置、設備及設施滿足臨床需求，人員梯隊合理，放射診斷服務工作人員持證上崗，提供24小時急診服務。

2.服務項目

開展與婦女、兒童健康相關的基本醫療所需放射診斷服務項目，包括但不限于常規透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。

3.質量管理

各類影像資料質量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級片率等）符合要求，報告及時、準確、規范，有審核制度。

有放射診斷服務質量控制標準，有醫學影像質量評價與改進措施并組織實施，轄區內醫療機構間檢查結果互認。

4.職業防護

有設備保養、維護、檢修與應急保障、定期檢測等制度，環境與人員防護達到標準。

第五篇：醫院感染管理

醫院感染管理

一、院內感染管理制度

1、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染委員會，領導院內感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預防院內感染工作。

3、分析評價監測資料并及時向有關科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員監控水平。

5、協同全院各科室院內感染監控工作，提高業務技術指導和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識訓練和繼續教育，做好有關消毒，隔離專業知識的技術指導工作。

二、醫院感染管理規范

1、醫務管理在醫院感染管理工作中，應履行以下職責。1）、組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用，一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行以下職責: 1）、組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療 69 用品的管理與有關醫院感染管理的規章制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

3、一次性使用醫療用品要求：

一次性使用醫療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫院感染管理

1）、遵守醫院感染管理的規章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應分別設置拖布、標記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內、封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經打開即不能視為無菌，應盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜廚內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

（2）必須嚴格按衛生部門頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（3）各區潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發放血液應分室進行，并配備有相應的隔離設施。

（4）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應專業用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測一次，監測結果應達到規定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應隔離儲存并設明顯標志。

（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生自體表面污染或銳器刺傷，應及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本

感染管理規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴格執行無菌技術操作規范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應及時進行消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關的處置記錄。

（6）報告單應消毒后發放。

（7）檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應用管理制度

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

5、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理

1、室內布局合理、標志清楚。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車，換藥車應有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術室的醫院感染管理

1、布局合理、分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確。

2、手術器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫療器材和物品應先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應濕式清掃，保持清潔、當有血液、體液污染時、應即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒。

7、洗手刷應一用一滅菌。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格限制手術室內人員數量。

10、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

九、院內感染監測制度

1、對高危區，如手術室、供應室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌每月監測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫療用品管理制度

1、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫務科。

2、一次性使用無菌醫療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十一、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫療廢物管理監控網。

3、每日由專兼人員將醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導、檢查醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生的緊急處理工作。

6、由保健科負責定期訓練有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認真作好有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環保、防疫部門管理指導、協助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴重感染性臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室應事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

9、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內活動，不準互換病房和外出。到他科診療時應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣，洗手離開污染區時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應嚴格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶如室內，嚴格遵守無菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內完成衛生處理。

2、對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時更換。

7、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統一回收的原則。

3、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次，醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過8個/平方米。

4、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區，并有明顯標記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養一次，細菌總數不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續使用時應無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

6、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

3、對感染和特異性感染手術，所用的器械，敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

4、手術室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

8、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

11、手術室空氣中細菌總數不得超過200個/立方米。

十八、手術室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術室設有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術間的處理制度

1、對特殊手術應有專門手術間，并有明顯標記。

2、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養。

4、術后一切受污染物品應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術人員離開手術間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養，細菌總數小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外不準帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設及門窗，四壁應經常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴格無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標本和污水必須放入化學消毒劑溶液桶內消毒，經無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應消毒后發放。

6、檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內清潔衛生，每天對空氣各種物品及地面進行常規消毒。

8、在進行檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴重，有血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環境保持衛生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內，桶滿時由衛生員分別送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應倒到痰盂內由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地上或走廊里，更不準順窗口扔到外面。