第一篇：醫院病房感染管理質量考核標準

醫院病房感染管理質量考核標準

科室： 檢查人： 日期： 得分：

一、病房相關資料(20分)以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、科室醫院感染管理小組名單。1分

2、科室醫院感染管理小組職責。1分

3、本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫院感染病例登記。1分

5、醫院感染病例由報告人24小時內將“醫院感染病例報告卡”交送醫院感染科；住院病歷封面“醫院感染名稱”欄內的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫院感染病例漏報率≤15％。5分

8、醫院感染管理規范相關知識問答。1分

二、病房醫院感染監測項目（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、醫院感染病例在24小時內上報醫院感染管理科。2分

2、本科室醫院感染發病率及高發部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫院感染爆發流行時及時報告。2分

5、空氣、物體表面和醫護人員手的監測：每月一次，結果符合要求，超標后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，不得 檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。

化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，記錄結果并保存。4分

7、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和

使用人簽名。強度監測：季度一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、病室內定時痛風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染及時消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應分別設置專用拖布，標記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫用垃圾置黃色塑料袋內，生活垃圾置黑色塑料袋內，損傷性垃圾置入利器盒內，分類收集，不得混放，標示清楚，封閉運送。5分

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫院感染管理要求（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確；有流動水洗手設施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫護人員進入室內應醫帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識強，嚴格執行無菌技術操作規程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時更換，必須注明開包時間。2分

10、進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。1分

11、各 科 治 療、護 理 及 換 藥 操 作 應 按 清 潔 傷 口、感 染 傷 口、隔 離 傷 口 依次 進 行，特 殊 感 染 傷 口就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒，不得進入換藥室。2分 五、一般醫療用品用后的消毒處理要求（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘； 肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

存在的問題：

科室改進措施：

第二篇：病房醫院感染管理考核標準

病房醫院感染管理考核標準

一、病區成立臨床醫院感染管理控制小組，制定并落實病區感染管理制度，每月有工作小結（在當月26號前完成），每季度有培訓記錄，有參加培訓者本人簽名。

二、病房環境整潔無污染，空氣新鮮無異味。患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分科收治，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

三、工作人員掌握相關的醫院感染管理知識、嚴格執行技術操作規范和工作流程。嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范及職業防護。

四、治療室、處置室、清潔整齊，治療室每季度有空氣監測，每日有紫外線消毒，強度半年監測一次。保管室清污分開，整潔，每周消毒一次，有記錄備查。手及物表監測合格。監測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監測。

五、無菌物品、消毒劑、一次性醫療用品無過期，存放符合要求。無菌物品有指示卡、包布清潔。盛裝消毒劑容器每周滅菌兩次，并注明滅菌日期和有效期。六、一次性醫療物品用后應初步毀型。凡用過的刀片、針頭直接入利器盒內焚燒，污染品直接入醫療垃圾袋扎口運送，送焚燒爐焚燒，有清潔工與焚燒爐值班者交接簽名。空針等不得重復使用。

七、不在病房走廊清點被服。病人被服清潔，凡被血液、體液、分泌物污染后應及時更換。

八、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更換、清洗。床墊被污染及時進行特殊處理。地面濕式清掃，拖布分區分室使用，浸泡消毒，懸掛晾干，標記醒目。

九、醫院感染個案登記表每項填寫完整，如實報告院感病例。

十、建立血壓計袖帶、體溫計、聽診器、手衛生清潔消毒制度，血壓計袖帶每周用含氯消毒劑浸泡消毒一次，消毒后有記錄備查。污染的壓脈帶、網袋、濕化瓶每天與供應室兌換有記錄

十一、病人轉科、出院、死亡后，應對床單元進行終末消毒處理，有記錄備查。

十二、垃圾分類處置（醫療垃圾、生活垃圾分開），運送垃圾必須封扎袋口，清潔工與焚燒爐值班者有交接記錄，并簽名。

十三、每月有使用中的消毒劑、滅菌劑的監測記錄。

二〇一二年三月八日

第三篇：醫院感染管理考核標準自查報告

醫院感染管理考核標準自查報告

根據上級文件精神，我院感染管理工作進行了自查。

一、建立健全了我院醫療廢物管理各級責任人

1、由我院院長為主要責任人。

2、由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作

3、不定時進行醫療廢物管理的培訓工作（全院各科室、相關科室及個人培訓，當場指導等）

4、及時分析解決醫療廢物管理中出現的問題。

二、不斷改進完善各項醫療廢物管理制度如：

1、醫療廢物管理制度

2、醫療廢物臨床管理制度（如醫療廢物在科室內分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標識等措施）

3、制定醫療廢物暫存制度（如新建立了醫療垃圾暫存間）

4、制定了醫療廢物收集時間和路線圖

5、制定了醫療廢物意外事故發生時應急方案等

三、進行培訓計劃

1、建立了醫療廢物管理培訓計劃

2、及時進行對本單位醫療廢物相關工作人員和管理人員進行相關培訓和安全防護以及緊急處理等知識培訓

3、基本做到培訓有記錄、試卷、簽到薄等

四、為接觸醫療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護用品等。

五、按照上級文件規定，不斷改進醫療廢物分類收集

1、臨床各個科室基本能做到按新的規定對醫療廢物進行分類收集

2、為方便科室工作重新規定了醫療廢物回收時間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫療廢物暫存間。

3、根據上級文件再次強調了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫療廢物分類管理，各科室基本做到。

4、我們所用醫療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標示。

六、建立了醫療廢物的暫存設施：醫療廢物暫存間由專人負責

七、建立了醫療廢物的登記制度

1、產生醫療廢物的科室

2、醫療廢物袋上標識包括：時間、感染性、損傷性、病理性、重量。

3、醫療廢物登記保存三年

八、醫療廢物由回收單位哈爾濱市醫療廢物專業處理單位集中處理（每周兩次），醫療垃圾與生活垃圾必須分開

九、建立了醫療廢物流失泄露、擴散意外事故的應急方案等。

依蘭縣人民醫院感染管理科

2012-5-26

第四篇：科室醫院感染管理考核標準

科室醫院感染管理考核標準

科室

時間

總分

項

目

質量標準

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監測，戊二醛一周監測一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時毀型

醫療廢物分類放置，有標識，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標識貼、交接、存放等環節規范

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發醫院感染病例填卡24小時內報院感科，暴發病例及時報告

查看病例、記錄，一項不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報率＞5%每漏報1例扣0.5分，病原學監測送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫院感染發病率≤7%（依專業特點而定）

醫院感染漏報率≤5%

醫院感染病原學檢測送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區域符合規范、物品定點定位

治療車清潔、規范

治療室拖把專用，有標識

考核者：

門診消毒隔離質量考核標準

科室

時間

總分

項

目

質量標準

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內

嚴格執行無菌技術操作原則，無違規

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛生工作制度并掌握相關內容

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規定消毒處理

標

準

防

護

10分

工作人員了解標準防護的主要內容

工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

工作人員掌握洗手指征，執行手衛生

工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫療廢物分類放置，有標識

醫用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術室醫院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質

量

標

準

分值

扣分原因

手

術

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大小：預真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學指示帶，包內有滅菌指示卡，標識注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術包內物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規手術器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術安排合理,先無菌手術,后污染手術

5分

特殊感染手術安排在固定的手術間進行,終末處理正確

10分

定期對手術間空氣、物表、醫務人員手、無菌物品、腔鏡器械進行細菌培養并記錄

2分

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術室柜內或帶蓋的容器中。

3分

醫療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達到滅菌效果,有質量追溯標記

5分

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

1分

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

2分

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應中心（室）醫院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質

量

標

準

分值

扣分原因

得分

質

量

監

測

50分

器械、器具和物品清洗質量監測，目測或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質量，每批次物理參數及運轉情況，并有記錄

定期監測消毒劑濃度并有記錄

滅菌質量監測：每鍋次需進行工藝監測、化學監測，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監測（高壓滅菌）應每月監測一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進行生物監測，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監測連續3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養維護，并有記錄

環

境

衛

生

監

測

45分

每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養

定期進行工作人員手培養蒸汽

定期進行物體表面培養

定期進行無菌物品細菌監測

定期進行化學滅菌劑生物監測

醫療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

被考核者：

考核者：

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第五篇：病房醫院感染管理要求

病房醫院感染管理要求

第一，病房醫院感染管理要求：

1、對醫護人員的要求：醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌造作規程，戴口罩、帽子、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，一次性無菌手套不得重復使用。進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作也必須戴手套，戴手套前后、診療、換藥、注射、處置工作前、后認真洗手，必要時消毒雙手。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，戴護目鏡，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

2、對病室的空氣消毒要求：進行無菌操作的工作室內要保持清潔，禁止無關人員進入，以防塵埃病菌飛揚。禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。病室各房間應每日定時通風兩次，每周空氣消毒一次，病人出院、轉院（轉科）、死亡后對室內空氣進行終末消毒處理，住呼吸道隔離病人的房間每日至少消毒一次。

3、對物體表面消毒要求：每日晨間護理時永濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均侵泡消毒后清洗晾干。室內其它物品表面如地面、凳子、門窗、門把手以及病歷夾、水龍頭、洗手池、衛生間、便池日常只用潔凈水擦抹或刷洗，保持清潔。必要時用低濃度消毒液擦拭。不同環境的抹布、拖把標識分開使用，或用完后用清水

沖洗，懸掛晾干，用于污染區的或發生污染時用500mg/l有效氯或溴消毒液擦拭或浸泡30min后，清洗干凈，瓊干備用。

4、對消毒物品的要求：

（1）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次。

（2）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶。

（3）連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機螺紋管、早產兒曖箱濕化器等器材，必須每日消毒、干燥后方可使用，用畢終末消毒，并干燥保存。濕化液應用滅菌水。

5、對滅菌物品的要求：消毒滅菌后的醫療用品必須保持干燥，無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點、封閉保存，避免保存過程中再污染，一旦發現有污染或消毒滅菌后的物品有效期一過，即應再次消毒滅菌。

（1）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。（2）一次性使用的醫療器械、械器具不得重復使用。

6、對病人的要求：住院患者（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）；患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，為病人做手術、治療、換藥時，應先做清

潔傷口，后作污染或感染的傷口，最后做特殊性的感染傷口，病人的被套、床單、枕套和診查每周更換一次，污染嚴重時隨時更換；枕芯、棉褥、床墊定期消毒或晾曬，被血液、體液污染時及時更換。

7、對特殊感染病人的要求：凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應單獨安置，嚴密隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。對特殊耐藥細菌感染病人應隔離治療。對已確診的傳染病人應采取相應的隔離治療措施，并進行報告，是否轉科治療要請感染性疾病科會診決定。傳染病人的衣物要用黃色塑料袋裝好后交洗衣房消毒處理及清洗。

8、對醫療廢物的要求：醫療垃圾與生活垃圾號分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，銳利物品放入利器盒中，醫療垃圾應在48小時內送到暫存點，做好交接登記。

第二，注射室、治療室醫院感染管理要求

1、室內環境保潔措施：每天要做好兩次室內清潔衛生和消毒，臺面、地面用500mg/L有效氯擦拭消毒，每周徹底清潔室內衛生一次。空氣消毒：每天對空氣進行消毒，定期采樣培養。

2、對醫護人員的要求：嚴格執行無菌操作規程防止交叉感染，進入注射室、治療室必須穿工作服、操作時應戴口罩、帽子，操作前后要洗手，接觸血液、分泌物時要戴手套，脫去手套后搖洗手。醫護人員注意避免發生利器劃傷，發生執業暴露時要做緊急處理。

3、對滅菌物品的要求：無菌物品使用前應檢查滅菌包是否完好，須在有效期內使用；常用無菌敷料罐應每天更換滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時；干缸無菌持物鉗，每4小時更換；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用；一次性使用醫療用品禁止重復使用。

4、對醫療廢物的要求：垃圾分類收集，醫療廢物使用專用包裝物。

第三，換藥室醫院感染管理要求

1、室內環境保潔措施：保證室內空氣及物體表面清潔、臺面整潔清潔；換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

2、對人員要求：非換藥人員不得入內，嚴格執行無菌操作原則，對血液、體液、分泌物、排泄物采取標準預防措施。

3、對物品的要求：換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，每天檢查無菌物品是否過期，鹽水棉球和紗布缸中內容物適量，每天更換。除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）定期檢查，無過期物品。

4、隔離措施：換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風、綠膿桿菌等特殊感染的病人，不得在換

藥室進行換藥，應單獨安置，嚴密隔離，處置后進行嚴格終末消毒。醫療廢物：污染敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。