第一篇：一月份醫院感染管理質量考核記錄

第一季度醫院感染管理質量考核記錄

本季度院感辦在院長的帶領下和每星期不定期考核臨床各科室，現將各科室存在的主要問題匯總如下： 內科：98分

醫療廢物混入生活垃圾。護理部：92分

1、醫療廢物混入生活垃圾。

2、治療臺碘伏瓶消毒日期過長：10天

3、病房地上有丟棄的棉簽

4、損傷性廢物同感染性廢物未分離：輸液器針頭未分離放入銳器盒。

5、未規范使用銳器盒，銳器盒無蓋。化驗室：90分

1、個人防護不當：采血未戴口罩。

2、靜脈采血未做到一人一止血帶。

3、手衛生不規范：操作前未洗手。

4、損傷性廢物：如針頭 未放入銳器盒 洗衣房：93分

手術衣、褲未鋪開晾干。供應室：92分

1、消毒間到無菌間中間窗戶門未關。

2、防護用品準備不齊。

二：整改措施

請各科室對照本科存在的問題加以整改。

1、門診工作日志、醫療廢物登記本、紫外線消毒登記本、院感工作手冊請認真完成。

2、嚴格執行無菌原則與操作規程、消毒隔離制度。

3、醫務人員遵照標準預防原則將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，做好防護措施。

4、手衛生規范。

5、合理使用抗菌藥物。

6、按要求及時、準確上報傳染報告卡。三：具體措施

1、各科靜脈采血建議使用采血針。

2、各科室使用規范銳器盒。

3、耐濕熱的器材應首選熱力消毒，對乙肝、艾滋病等傳染性疾病病人用后的器材，改變過去“先消毒后清洗”操作程序。現處理程序為“先清洗后消毒”。優點：防治蛋白質凝固，提高清洗質量，保證消毒滅菌質量。

4、每月17日或18日按時采樣檢測。

5、化驗室門診使用大規格銳器盒。

6、口腔科器械柜內器械必須高壓消毒。四：預防措施

1、各科主任、護士長要加強院感管理工作，深入到院感的每一項工作中去，督促檢查，以保證完成質量。

2、加強院感知識的學習，提高理論水平。

3、各科加強培訓。

第二篇：醫院感染管理考核

醫院感染管理考核、考評獎懲制度

各科室：

為更好的控制醫院感染，提高醫務人員預防與控制醫院感染工作的積極性，實現醫院感染工作過程監控，提升我院感染預防與控制工作的質量，經感染管理委員會研究決定，特制定本考核制度。

一、考核對象主要為各臨床科室監控小組，尤以監控醫師與護士為側重。

二、考核細化，每季度匯總向各科反饋結果，年終進行全年考核匯總。

三、功能科室考核與設備科、藥劑科的索證檢查結果將以書面形

式通報相關科室并呈送相關領導。

四、堅持質量持續改進的方式，每季度感染管理科提出改進措施。

五、根據考核資料年終的匯總結果，評出感染監控優秀科室三名，同時評出優秀感染監控醫師與護師各三名。

六、優秀科室第一名獎勵，第二名，第三名。優秀監控醫師、護師各三個等級為第一名獎勵，第二名獎勵，第三名。

七、對于得分未到各自總分一半的予以全院通報批評。

八、具體考核細則每年根據工作需要進行更新修訂并公布于內網上。

九、各科考核由醫院感染管理科具體實施。

第三篇：醫院病房感染管理質量考核標準

醫院病房感染管理質量考核標準

科室： 檢查人： 日期： 得分：

一、病房相關資料(20分)以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、科室醫院感染管理小組名單。1分

2、科室醫院感染管理小組職責。1分

3、本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫院感染病例登記。1分

5、醫院感染病例由報告人24小時內將“醫院感染病例報告卡”交送醫院感染科；住院病歷封面“醫院感染名稱”欄內的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫院感染病例漏報率≤15％。5分

8、醫院感染管理規范相關知識問答。1分

二、病房醫院感染監測項目（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、醫院感染病例在24小時內上報醫院感染管理科。2分

2、本科室醫院感染發病率及高發部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫院感染爆發流行時及時報告。2分

5、空氣、物體表面和醫護人員手的監測：每月一次，結果符合要求，超標后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，不得 檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。

化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，記錄結果并保存。4分

7、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和

使用人簽名。強度監測：季度一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、病室內定時痛風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染及時消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應分別設置專用拖布，標記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫用垃圾置黃色塑料袋內，生活垃圾置黑色塑料袋內，損傷性垃圾置入利器盒內，分類收集，不得混放，標示清楚，封閉運送。5分

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫院感染管理要求（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確；有流動水洗手設施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫護人員進入室內應醫帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識強，嚴格執行無菌技術操作規程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時更換，必須注明開包時間。2分

10、進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。1分

11、各 科 治 療、護 理 及 換 藥 操 作 應 按 清 潔 傷 口、感 染 傷 口、隔 離 傷 口 依次 進 行，特 殊 感 染 傷 口就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒，不得進入換藥室。2分 五、一般醫療用品用后的消毒處理要求（20分）以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘； 肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

存在的問題：

科室改進措施：

第四篇：醫院感染管理質量持續改進記錄表

醫院感染管理質量持續改進記錄表 科室：日期：

督查內容：

1、清潔、消毒、滅菌執行情況

2、手衛生與自身防護落實

3、醫療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報告卡的制度執行情況

6、醫院感染暴發事件應急處理

7、一次性無菌物品是否按規范使用

8、多重耐藥菌的預防與控制

9、加強醫院感染預防與控制的各項工作

存在問題：

原因分析：

改進措施：

督查者：

科室簽名：時間：

改進措施落實情況 科室簽名：時間：

效果評價 簽名：時間：

醫院感染管理質量持續改進記錄本

第五篇：醫院感染管理質量考核及持續改進制度

醫院感染管理質量 考核及持續改進制度

一、按照醫院感染管理質量考核標準，根據三級質控方案，由臨床各科室每月自查，醫院感染管理科組織每月一次對全院病區及重點部門進行醫院感染管理質量考核，考核 內容可全面檢查或重點檢查。

二、醫院感染管理科每月把考核結果報醫院院辦和經濟核算辦公室，同時向主管院 領導和科室反饋。

三、科室內應針對存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結果共性問題在醫院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結經驗，促進醫院感染管理水平的提高。

五、根據上級要求，結合醫院實際情況，經常修訂完善考核標準。

相關文件

《醫院感染管理辦法》.2006