科室醫院感染管理考核標準

科室

時間

總分

項

目

質量標準

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監測，戊二醛一周監測一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時毀型

醫療廢物分類放置，有標識，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標識貼、交接、存放等環節規范

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發醫院感染病例填卡24小時內報院感科，暴發病例及時報告

查看病例、記錄，一項不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報率＞5%每漏報1例扣0.5分，病原學監測送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫院感染發病率≤7%（依專業特點而定）

醫院感染漏報率≤5%

醫院感染病原學檢測送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區域符合規范、物品定點定位

治療車清潔、規范

治療室拖把專用，有標識

考核者：

門診消毒隔離質量考核標準

科室

時間

總分

項

目

質量標準

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內

無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內

嚴格執行無菌技術操作原則，無違規

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛生工作制度并掌握相關內容

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規定消毒處理

標

準

防

護

10分

工作人員了解標準防護的主要內容

工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

工作人員掌握洗手指征，執行手衛生

工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫療廢物分類放置，有標識

醫用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術室醫院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質

量

標

準

分值

扣分原因

手

術

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大小：預真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學指示帶，包內有滅菌指示卡，標識注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術包內物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規手術器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術安排合理,先無菌手術,后污染手術

5分

特殊感染手術安排在固定的手術間進行,終末處理正確

10分

定期對手術間空氣、物表、醫務人員手、無菌物品、腔鏡器械進行細菌培養并記錄

2分

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術室柜內或帶蓋的容器中。

3分

醫療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達到滅菌效果,有質量追溯標記

5分

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

1分

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

2分

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應中心（室）醫院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質

量

標

準

分值

扣分原因

得分

質

量

監

測

50分

器械、器具和物品清洗質量監測，目測或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質量，每批次物理參數及運轉情況，并有記錄

定期監測消毒劑濃度并有記錄

滅菌質量監測：每鍋次需進行工藝監測、化學監測，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監測（高壓滅菌）應每月監測一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進行生物監測，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監測連續3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養維護，并有記錄

環

境

衛

生

監

測

45分

每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養

定期進行工作人員手培養蒸汽

定期進行物體表面培養

定期進行無菌物品細菌監測

定期進行化學滅菌劑生物監測

醫療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設

5分

科室建立醫院感染管理小組及職責

有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數＞全科總人數的2/3

定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

被考核者：

考核者：

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