第一篇：三季度關于醫院感染管理方面質量分析

關于醫院感染管理方面：

疫情監測：

三季度共上報疫情27例，其中感染性腹瀉12例；Ⅰ期梅毒5例；胎傳梅毒2例；麻疹1例；細菌性痢疾1例；隱性梅毒6例。門診腹瀉病例監測：

共上報腹瀉病例220例，其中農村148例；縣級72例； 艾滋病綜合防治信息：

孕產期檢查篩查1447人次，未檢測出陽性病例； 環境衛生監測：

共采樣33份，其中:護士手3份、麻醉師手1份、助產士手1份、醫生手1份、無菌物品4份、紫外線燈管強度16份、空氣2份、一次性產包1份、恒溫箱表面1份、操作臺面2份、絡合碘1份；合格33份，合格率100%。工作中存在的問題：

一、院內感染管理方面：

1、病房管理不到位：病房窗臺、玻璃上灰塵、污垢仍較多；產房、手術室無菌柜內有木屑、灰塵；病房病床、床墊、恒溫箱終末消毒不徹底；檢驗科垃圾未及時清理，臺面擺放不整潔；婦產科治療車、輸注泵污漬較多；新生兒重癥監護室房頂有蜘蛛網；兒科診斷室、婦產科治療室紫外線燈上有灰塵。

2、醫務人員無菌觀念不強：如康復科護士靜脈輸液時未戴口罩帽子，兒科護士進治療室未戴口罩。

3、手衛生標準執行不到位：門診醫生普遍手衛生意識不強。

4、制度落實不到位：產房消毒液濃度監測不合格；婦產科治療盤內經常有雜物存放（如筆、回形針等）現象；各科室均有大小棉簽未注明開啟時間；無菌盤已過有效使用期；護士操作時不端盤；產房換藥包指示卡無簽名和消毒時間。

5、醫療廢物管理不規范：婦產科感染性廢物有時未入醫療垃圾；檢驗科尿杯、白帶棉簽未歸入感染性廢物內；有的科室醫療廢物登記不切實際；門診清宮室、兒科針頭未及時入銳氣盒。

6、院感相關知識掌握不夠：產房助產士吳偉玲對消毒液濃度配制不知曉。

二、傳染病管理：

1、有一例梅毒患者漏報。

2、疫情報告卡書寫不規范：如婦產科門診疫情報告卡無診斷日期；

原因分析及整改措施:

1、要加強病房管理，提高衛生員的責任意識、搞好病區清潔衛生、加強防蠅滅鼠工作；

2、加強醫務人員的消毒隔離意識和傳染病防控意識，杜絕傳染病的漏報現象。

3、加強醫務人員的無菌觀念，提高手衛生意識。

4、督促各科室規范醫療廢物管理；

第二篇：三季度醫院感染管理小結

j三季度醫院感染管理小結 一． 小結。

1．本季度共計出院病歷

份，感染病例0例。漏報0例，感染 2病 房的消毒隔離方面，內1科與內2科部分針頭，滴管，注射器未毀形，生活垃圾中有棉

簽。婦產科紫外線消毒未及時進行監測，濕化瓶應后未及時浸泡消毒。

3科室護理質量考核結果骨一科88分，骨二科86分，內二科87分，內一科86分，婦產科

91分，門診87分，手術室90分。

二． 整改措施

1加強醫 務人員 六步洗手法培訓：

1取3-5 ML洗手液于掌心，掌心相對揉搓。

2手指交叉掌心對手背揉搓。3手指交叉在掌心中揉搓。4彎曲手指關節在掌心揉搓。5拇指在掌中揉搓。6指尖在掌心中揉搓。2對檢測不合格，及時查找原因。重新監測直到合格為止。

3針頭，滴管注射器毀形率要求100%，生活垃圾和醫療垃圾嚴格分開放置。

安化大福中心衛生院

2011年9月28日

第三篇：醫院感染管理質量考核表

口腔科

醫院感染管理質量考核表 項目檢查標準分值考核細則扣分原因一

1、科室建立有醫院感染管理小組，有職責并履行醫院感染管理消毒隔離制度。查看記組

2、參加院感知識培訓、會議有記錄。錄，織

3、手冊記錄完整、有計劃控制方案和措施。10分一項不合與

4、建立科室醫院感染管理文檔，感控科及相關部門發布的與院要求扣0.2制感相關的文件、資料等保存齊全。分度

5、對檢查中發現問題，及時整改。

1、進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，必要時戴無菌手套

2、治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，分類放置，無過期

3、無菌敷料、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒棉球現泡現用二

4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟實地查時間看，一項無

5、藥物現配現用，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌20分不合要求菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間扣0.2分原

6、復用器械及物品清洗后由消毒供應室進行消毒、滅菌則

7、一次性使用無菌醫療用品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥l0cm，已去除外包裝的滅菌物品需套櫥內或帶蓋容器中

8、一次性無菌醫療用品不得重復使用，使用后按醫療廢物有關規定處理

1、診室每日紫外線或空氣消毒機消毒一次，操作臺每日消毒兩次。記錄規范；紫外線燈管清潔。

2、消毒液濃度符合要求，現配現用。

3、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔。三

4、診療器械“一人一用一消毒或一滅菌”實地查

5、接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各看，一項消類口腔診療器械用后滅菌。10分不合要求毒

6、常用檢查器、填充器、托盤等每人用后消毒。扣0.2分隔

7、對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理離

8、牙模、臘塊、石膏模型用紫外線照射消毒。

9、拖把分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，涼干備用，容器清潔。

10、冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

1、工作人員了解標準防護的主要內容。一項不合2、工作人員掌握隔離技術，正確使用個人防護用晶。要求扣0.23、工作人員掌握洗手指征，執行六步洗手法，每次操作前、后四分，提問嚴格洗手或者手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人后未及回時手套并洗手或者手消毒標10分答不全扣

4、規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。準0.1分，抽

5、工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理防查洗手一

6、診療操作、器械清洗時個人防護規范（工作衣、帽、口護人不合要罩、手套，配置防護面罩。求扣0.2分

7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。

項目檢查標準分值考核細則扣分原因五清

1、操作人員操作程序，按“清洗一消毒（或滅菌）’’的原查看病洗則操作歷，消

2、診療器械加酶清洗，清洗后應擦干或烘干，對結構復雜、每處不合毒縫隙多的器械，采用超聲清洗20分要求扣0.5工

3、封袋包裝滅菌的器械，外包裝注明消毒日期、有效期，滅菌分作咆質量符合要求，保持完整、干燥程序一項不合六

1、醫院感染病例登記卡填寫完整要求扣0;

22、醫院感染病例24小時內報告感控科，無漏報≮。遲報分，每漏感

3、出現疑似感染暴發或感染暴發及時報告（短時間內出現報染3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染分，疑似例病例時及時報告）感管

4、醫院感染病原學檢查送檢率>50%染暴發或理感染暴發不及時報七一項超標

1、空氣監測（有原始記錄）每季度1次扣O.l分，消

2、物體表面監測（有原始記錄）每季度1次反復監測毒

3、醫務人員手監測（有原始記錄）每季度1次仍超標扣10分效

4、使用中消毒劑監測（有原始記錄）每季度1次0,2分，監果

5、紫外線燈管照射強度監測每半年一次（有原始記錄）測項目少監一次扣2分八l、分類收集、放置，容器、包裝物、運輸工具標識清楚，查看記垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用錄，醫

2、盛裝醫療廢物的容器無滲漏，容器加蓋、清潔！每天消實地查看療毒，容器周圍無醫療廢物散落一一項不廢10分

3、包裝、稱重、‘封口、標識貼、交接、存放、運送等環節規合物范要求扣0.3管

4、交接記錄規范j無漏項、代簽字等，保存3年分理

第四篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第五篇：17第1季度醫院感染管理質量分析

2017年第一季度醫院感染管理質量分析

一季度監測情況：一季度總出院人數1331人，無院內感染病例，無漏報，一季度醫院共手術372例，其中一類切口125例，二類切口243例，三類切口4例，均無感染，出院病人抗菌素應用人數為1013人，出院病人抗菌素使用率為76.11%，超出二級醫院標準，每月己將醫院感染率及抗生素應用情況反饋給各科室。檢查情況： 主要成績: 手術室：布局合理，潔污分清，墻壁光滑，能濕式打掃，每天按照層流要求開機消毒及清潔通風口濾網，一季度環境衛生學監測細菌培養合格。無菌物品擺放整齊，無菌物品抽樣細菌培養合格, 消毒液及外科手抽樣監測合格。

病區：各病區治療室、換藥室、處置室布局合理，潔污分清，無菌物品按日期依次放入專柜，每日進行空氣消毒有記錄，病房潔凈，每天能開窗通風，醫療廢棄物能做到稱重交接，記錄清楚，雙人簽字。各病區抗生素管理不規范，使用率高。

口腔科：每天空氣消毒有記錄，所有口腔科器械均由供應室清洗消毒。醫療廢物暫存地：醫療廢物能分類收集，地面干凈，防護用品齊全，收污車、醫療垃圾筒及地面消毒有記錄。

供應室：每天清洗消毒登記齊全，能堅持進行酶洗、超聲清洗機清洗，全院所有器械都能集中到供應室清洗，每天清洗質量檢查記錄齊全，無菌間物品擺放整齊，生物監測能正常進行尤其是有植入物手術的器械必做，消毒包鍋次、編號、消毒時間及消毒人員名字齊全，能追朔。內鏡室：各項清洗消毒登記齊全，戊二醛濃度監測合格，能用酶洗，操作間與清洗間分開，胃鏡與腸鏡分開清洗。存在問題：

手術室：無外科手消毒流程圖，無計時器，個別器械包個別器械關節處有銹跡。

病區：醫療垃圾筒桶壁不清潔，治療臺面有醫療垃圾滯留，個別科室存在垃圾混放現象，兩個病區未及時制定工作計劃；醫務人員洗手依從性低，操作時未嚴格執行消毒隔離制度，不戴口罩；少數人員對院感知識掌握不到位，提問回答不出、不熟練。

供應室：供應室醫院感染管理制度不全，個人防護用品配備不符合要求。

口腔科及五官科：個別醫生操作時個人防護不到位，操作時未戴帽子；牙科治療椅未使用一次性鋪墊，部分器械消毒包裝不規范。內鏡窒：無醫療垃圾分類標識，個人防護用品配備不全，紫外線燈管每周酒精擦拭無記錄。

醫療廢物暫存地：專職人員收集醫療垃圾不及時，收集轉運醫療垃圾時未穿戴防護用品 原因分析：

1、規章制度執行不到位，沒有按制度要求執行。

2、工作責任心不強，安全和感控意識不強。

3、抗生素管理不規范。

4、理論知識掌握不牢固。

5、督查不到位。整改措施：

1、將存在問題以口頭及書面形式反饋到相關科室及個人并進行追蹤復查。

2、重視抗菌藥物使用管理，落實抗菌藥物分級使用制度，控制限制級抗菌藥物使用，加強監督，擬定于4月中旬邀請業務院長對全院臨床醫務人員進行抗菌藥物使用培訓，使臨床醫師熟練掌握相關知識和規范并執行，力求盡快將抗菌藥物使用率控制在60%以內。

3、加強培訓指導，要求臨床醫務人員掌握無菌操作原則及消毒隔離制度并嚴格執行，認真學習醫療廢物管理制度并嚴格執行,加強工作責任心教育，強化安全意識，要求醫務人員操作時按規范洗手戴口罩帽子, 并做好個人防護，操作完畢及時做好終末處置。

4、要求各科室主任、護士長以身作則，及時完成下發的任務，做到工作有計劃有落實、有督查和總結，做好科內質控；感染管理科繼續對全院職工進行醫院感染管理知識的培訓，加強全院人員醫院感染管理意識，感控科經常到各科查看，發現問題及時反饋整改。

5、要求總務科督促醫療廢物專職收集人員每天及時收集醫療垃圾，按規范佩戴齊全個人防護用品。

整改效果：對存在的問題都進行復查, 基本上都能及時改正。口腔科使用一次性椅罩鋪墊，醫生操作時儀表符合要求，注意無菌操作，操作完后能及時終末處理，病區醫護人員操作時也能認真的戴口罩帽子等,及時進行終末處理，也能認真做好手衛生；醫療垃圾分類標識正常使用，做到醫療垃圾分類處理，專職人員每天佩戴好防護用品并及時收集。

感染管理科 2017年04月5日