第一篇：醫院感染管理

淺談二級甲等中醫醫院感染管理

更新時間：2011-4-6 1:52:31 編輯：ed05 文章出處：一代論文網

淺談二級甲等中醫醫院感染管理

[摘要]目的：探討二級甲等醫院感染管理的防范措施，以減少醫院感染。方法：從西安交大一附院新生兒死亡事件；薊縣婦保院院感事件；安徽宿州眼球事件等，探討防范措施。結果：由于醫院院感工作管理松懈，重視度不夠、監測不到位、感染防控意識薄弱，帶來一系列醫院感染問題，經過措施補救，初步掌握了醫院感染管理的基本信息，完善了監控機制。結論：醫院感染對患者的健康安全尤為重要，有效的防范措施可以減少醫院感染。

[關鍵詞]二級甲等;醫院;感染管理

[Abstract] OBJECTIVE: To explore the two A-level management of hospital infection preventive measures to reduce hospital infection.METHODS: From the First Affiliated Hospital, Xi'an Jiaotong University a neonatal deaths;Jixian Women's Paul Homes flu;Anhui Suzhou eye incidents to explore preventive measures.RESULTS: Due to the hospital, a sense of work management lax and insufficient attention to monitoring not in place, awareness of infection prevention and control is weak, brought a series of hospital infections, through remedial measures, initially mastered the basic information on hospital infection management, improve the monitoring mechanism.CONCLUSIONS: Hospital infection on health and safety of patients is particularly important and effective preventive measures can reduce hospital infection.[Key words] 2 A-level;hospital;Infection Management 目前，在許多醫院尤其中醫醫院隨著抗菌藥物的不但更新和廣泛應用，使耐藥菌株不但出現；侵入性診療技術的不但擴展，也增加了醫院感染的發生，不僅給患者造成身心痛苦，影響疾病的預防，同時還影響醫療質量，增加醫療費用的支出。醫院感染的爆發，還會給醫院無法估量的社會影響。因此，預防和控制醫院感染是現代醫院管理的一項重要工作內容。

1、臨床資料與方法 1.1臨床資料

西安交大一附院新生兒死亡事件 西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。經專家組調查，認為該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。

薊縣婦保院院感事件 2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養結果均為陰溝腸桿菌陽性，懷疑為醫院感染所致，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫院感染事件。

安徽宿州眼球事件 2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫院發生10例接受白內障手術治療的患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫療損害事件。經調查，該起惡性醫療損害事

件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范，造成手術患者的醫源性感染所致。

從以上事件可以看出，由于醫院工作管理松懈，重視度不夠、監測不到位、感染防控意識薄弱等因素，造成醫院感染，對患者的身體健康產生巨大的影響。

1.2方法

通過對醫院進行感染體系的建立，監控體系的落實，手部衛生制度的規范，醫療廢物的管理，醫院感染知識的培訓，感染異常信息的整改和職業安全防護等方法，使醫院感染得到有效落實并控制，減少了感染途徑，防范了醫院感染的嚴重性事件發生。

2、結果

通過研究初步掌握了我院醫院感染的基本情況，動態掌握了醫院環境衛生學，有效把握住了消毒滅菌的質量關，逐步建立了喲套完整的適合我院醫院感染管理的監控機制。

3、以有效措施防范醫院感染管理

3.1強化感染質量管理，建立醫院感染管理體系 3.1.1強化感染質量管理

醫院感染管理質量是醫院管理的一項重要內容。在2008年創二級甲等優秀中醫醫院的活動中，我院調整了醫院感染管理委員會成員，增設了的相關科室的兼職工作人員，配合院感科對抗生素的使用統計分析和消毒效果及環境衛生的監測。同時對感染質量監控設立院科兩級管理，使得分工具體，職責明確。在于設定時限將各科室醫院感染管理質量標準進行檢查，并將檢查的結果隨即召開院感例會反饋，以做到對醫院感染管理的持續改進。

3.1.2建立醫院感染管理體系

在院感染管理體系方面，我院感科建立了醫院感染管理制度、院感質量監控制度、醫院感染控制方案、院感知識培訓制度、醫療廢物管理制度、醫院感染突發應急預案、傳染病各種相關管理制度等一系列相關制度，使監控人員在醫院感染管理工作做到有章可循。

3.2以目標檢測管理，規范監控體系的有效落實 3.2.1進行現場查看檢測

院感科專職人員每天8AM到臨床科室督導檢查無菌操作；晨間護理；手部衛生執行情況；消毒隔離和醫療廢物的處置，將檢查情況做好記錄。對醫院感染管理檢查中發現的諸如工作管理松懈，重視度不夠、監測不到位、感染防控意識薄弱等問題，要做到粗中有細，目標量化，環節相扣，使之形成人人重視、環環相扣、處處落實的良好氛圍。

3.2.2進行消毒效果的檢測

在每月第二周星期二2PM(采樣物表、手指)和7PM（采樣空氣）對各科室，特別是感染率高的檢驗科、口腔科治療室、急診科治療室、換藥室、兒科治療室、兒科肌注室、婦產科產房和治療室、內科治療室、骨科治療室、外科治療室和換藥室、手術室大、小手術室間，供應室無菌室、胃鏡室、發熱門診等科室做到對空氣、物表（診斷床、治療桌、產床、手術床、鑷子、毛巾、消毒包、牙鉗等）、手指等的感染監控，并對空氣、物表、手指進行細化監控，并做好記錄及回報細菌培養結果。如我院在細菌培養48h后，檢驗科編制報告單并審核，治療室細菌總落數≤500 cfu/m3，手術室和其他科室無菌間細菌總落數≤200 cfu/m3，物表和手指細菌總落數≤5 cfu/cm2，合格率達100﹪。并由區疾控中心對我院空氣、物表、手指進行一次抽樣檢查，在抽查的20樣項目合格率達100﹪。

3.2.3進行紫外線燈管的檢測

我院在對使用中的126根紫外線燈管進行檢測，定制每半年監測一次，發現紫外線燈管＜70 uw/cm2立即更換。同時對新燈管未使用前進行監測，發現紫外線燈管＜90 uw/cm2退貨，以確保紫外線燈管的消毒質量。

3.2.4對消毒液的監測

我院每天監測84消毒液所需濃度和2%戊二醛，確保消毒液的有效濃度。3.2.5對醫院感染病例的進行監測

院感科每天下科室查房，了解各科室的住院病人數和感染病例數，要求住院醫生在24小時內上報院感病例到院感辦。查找感染源，對癥治療，并對感染病例進行跟蹤隨訪。每月收集、整理、分析、評估感染病例，采取有效的干預措施。

3.2.6對抗生素使用進行監測

院制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，醫生必須掌握抗菌藥物應用的適應證、禁忌證，密切觀察抗菌藥物的不良反應、毒副作用。同時檢驗科提供細菌培養和藥敏試驗，開展藥敏試驗率＜30%，實驗結果未達到耐藥菌株監測的標準。最后院感科制定抗生素使用登記表下發到病區，要求護士按照住院號、姓名、診斷、藥名、分類、計量、使用天數、何種手術、手術前使用天數、預后情況進行登記。

3.2.7對手部衛生進行檢測

手部衛生對感染發病率的影響也是尤為重要的。我院建立了洗手制度，并在各科室設立了洗手設備，洗手池、洗手液、抽紙，洗手示意圖。這些方法的制定實施，使得在2008年4月甲型H1N1流感防控知識培訓中，全院人人參與六步洗手法的培訓，分組考核，讓合格率達98%，簡便、經濟、有效地控制院交叉感染。

3.2.8對醫療廢物進行管理

醫療廢物能直接影響院感染，加重感染程度，增加感染率。我院在這方面建立了標準的貯藏間，建立健全了醫療廢物管理制度、六防措施、五類廢物標識等措施，并規范了醫療廢物登記本，配備了醫療廢物收集流程圖，同時與環保公司簽訂合同，使院醫療廢物得到了有效的防范于控制。

3.2.9進行院感染知識的培訓

為增長各科室、人員對院感染管理的重要性的認識，我院開展了院內培訓和科內培訓，進行季度考核，有效地豐富了各科室、各人員對感染的認識，增強了他們的防控技術，使他們充分認識到加強防控知識對家庭、醫院及社會的重要性。

4、討論

控制醫院感染是一項任重而道遠的工程，醫院感染檢測隨著醫院改革與發展、國際國內醫院感染的形勢、抗生素、耐藥菌等諸多因素而不斷改變的。因此，我院把加強醫院感染管理科建設作為醫院管理年的重要工作，將醫院感染控制作為重要指標納入醫院管理的評價，認真抓好落實，使各科室人員對當前控制醫院感染的形勢得到了提高認識，加強醫院感染管理機構和人才隊伍建設，提高醫院感染管理人員的專業化程度和業務水平，有效預防和控制醫院內感染的發生和傳播，增強醫院應對重大傳染病的防治能力。通過等級評審工作，我們全院職工控制院內感染的認識提高了，自我防護意識加強了，無菌觀念增強了，醫院感染管理質量上了一個新的臺階。

醫院感染管理是當前醫院管理的一項重大課題，是醫院管理的重要組成部分。做好醫院感染管理工作，必須從組織落實、開展必要的監測、嚴格管理措施三個關鍵環節入手。健全的管理組織是開展醫院感染管理工作的基本條件；醫院感染監測為采取適宜的管理措施提供依據，管理措施 的認真貫徹、實施，才能達到有效控制醫院感染的目的。三者相輔相成，缺一不可。現就三個環節要求如下：

醫院感染管理組織

一、衛生部醫政司醫院感染管理委員會在衛生部醫政司領導下，履行下列職責： 1．擬定有關醫院感染管理政策。

2．建立健全全國醫院感染監控管理網絡。3．擬定有關醫院感染管理規范。

4．對全國重大的醫院感染事件，組織專家調查、評定，并提出處理意見。5．組織醫院感染管理人員的培訓工作。

6．組織有關醫院感染管理重大課題的調查和研究。

二、省（市）衛生行政部門的醫院感染管理組織

各省（市）衛生行政部門，應建立相應的醫院感染管理委員會，并履行下列職責： 1．組織實施國家有關政策法規。

2．制定本地區有關醫院感染管理政策。3．建立本地區醫院感染監控管理網絡。

4．對本地區發生重大的感染事件，應即時上報，并組織有關專家調查、評定，提出處理意見。

5．組織本地區醫院感染管理的培訓工作。6．根據本地區存在問題，開展調查研究。

三、醫院感染管理委員會（組）各級醫院應根據衛生部（88）衛醫字第39號文件（建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》，建立健全醫院感染管理組織，并履行下列職責： 1．制定全院醫院感染控制規劃及管理制度。

2．醫院感染監測；管理監督；評價效果；發現問題，提出對策。3．對新建設施提出衛生學標準的審定意見。

4．醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供技術咨詢。

5．定期召開醫院感染管理委員會議，對有關醫院感染問題進行討論，提出對策。6．發生醫院感染重大事件時，應立即逐級上報，并采取果斷措施。7．組織落實和評價全院醫院感染管理知識和技術的普及教育。

四、醫院感染管理科（專職人員）

在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作： 1．制定醫院感染管理計劃，并組織實施。

2．監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況。

3．定期對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。4．調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按要求上報。5．協調各科室間醫院感染各項工作。

6．對發生醫院感染爆發流行或重大事件，應進行流行病學調查分析，提出控制措施，即時上報醫院感染管理委員會。

7．定期匯總醫院各種臨床標本的細菌培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。

8．醫院感染的在職教育。9．開展醫院感染專題研究。

10．監督進入醫院的一次性衛生用品、消毒藥械的購置、查驗衛生許可證，并定期監測消毒效果和用后的處理。

五、臨床科室醫院感染管理小組

由科室主任、監控醫師、監控護士或護士長（兼職）組成，履行下列職責： 1．制定本科室醫院感染管理規章制度。

2．監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例，可能存在感染的環節進行監測，并采取有效防治措施。

3．對醫院感染散發病例按要求登記報告；對爆發、流行病例應立即向當地衛生防疫機構報告；對法定傳染病要根據我國《傳染病防治法》要求報告。

4．按要求對疑似人或確診醫院感染病例留取臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。5．監督檢查本科室抗生素使用情況。6．組織和參加有關醫院感染的培訓學習。

7．加強醫德、醫風教育，嚴格監督執行無菌技術操作，切實做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者衛生學管理。

8．有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

醫院感染的監測

一、醫院感染發病率的監測 一、二、三級醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％、10％，漏報率不超過20％，各醫院可開展下列監測：

1．全院醫院感染發病率的監測。2．醫院感染各科室發病率的監測。3．醫院感染部位發病率的監測。

4．醫院感染高危科室、高危人群的監測。5．醫院感染危險因素的監測。6．漏報率的監測。

7．醫院感染爆發流行的監測。8．其它監測。

二、醫院感染衛生學的監測

嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區。醫院建筑布局要合理，應符合衛生學標準，設施要有利于隔離消毒，醫療與生活區嚴格分開；門診與病區相對隔離；傳染病區與一般病區應有一定距離的綠化帶，并應有單獨出入路線。

住院病人應著住院服裝，在指定范圍內活動，禁止外出。工作人員工作時應按衛生部職業服裝要求著裝，定期更換。

醫院重點部門的空氣、物表、醫護人員手的衛生學監測應在清潔后或消毒后、操作前進行，如遇有醫院感染流行或疑似環境污染時，則需要立即進行監測。醫院的衛生學監測項目如下： 1．消毒滅菌效果監測

（1）下排氣壓力蒸汽滅菌的監測

工藝監測：應每鍋監測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽

名等項）。

化學監測：應每包監測，大手術包除包表面監測外，尚需進行中心部位的化學監測，每晨滅菌前進行一次Ｂ－Ｄ試驗。

生物監測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應定期監測，300張床位以上的醫院應每季度監測一次。（2）予真空壓力滅菌的監測

工藝監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的工藝監測。化學監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的化學監測。生物監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的生物監測。監測方法：參照《消毒技術規范》。（3）環氧乙烷氣體滅菌的效果監測 化學監測：每件物品均應監測。生物監測：應每月定期進行監測。監測方法：參照《消毒技術規范》。（4）紫外線消毒效果監測

日常監測：對燈管應用時間、照射累計時間及物理化學監測結果記錄并簽名。

物理監測：用于紫外線燈管安置后及使用前、使用中的燈管照射強度監測，應每3－6個月監測一次。

參考值：照射強度不低于70μＷ／平方厘米，新購進的燈管不低于100μＷ／平方厘米。生物監測：消毒后，照射的物品或空氣中的自然菌減少90％以上；人工染菌殺滅率應達到99．9％以上。

監測方法：參照《消毒技術規范》（5）使用中的消毒監測

消毒液采集：參照《消毒技術規范》

測定時間：每月抽查或根據需要隨時監測。參考值：參照《消毒技術規范》

2．空氣、物體表面及醫務人員手的細菌學監測

（1）采樣方法：參照《消毒技術規范》及《醫院消毒衛生標準》。

（2）監測時間：根據不同的特殊重點部門，每1－3個月監測一次。當發生醫院感染流行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。（3）參考值：

各類環境空氣、物體表面、醫務人員手細菌菌落總數衛生學標準：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 標 準

環境 范 圍 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ │］ 空 氣 物體表面 醫護人員手

類別（ｃｆｕ／立方米）（ｃｆｕ／平方厘米）（ｃｆｕ／平方厘米）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

Ⅰ類 層流潔凈手術室、層流 ≤10 ≤5 ≤5 潔凈病房

Ⅱ類 普通手術室、產房、嬰 ≤200 ≤5 ≤5 兒室、早產兒室、普通

保護性隔離室、供應室 無菌區、燒傷病房，重 癥監護病房

Ⅲ類 兒科病房、婦產科檢查 ≤500 ≤10 ≤10 室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各類普通病房

Ⅳ類 傳染科及病房 －－ ≤15 ≤15

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。3．血液透析系統監測（1）標本采集

單一透析系統：采樣點為透析液進口及出口。疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如：原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口。（2）測定時間：每月一次。

檢查結果超過參考標準時，須再復查。懷疑或確定病人在治療中有熱原反應或菌血癥時，應隨時檢測。（3）參考值：

透析液進水口，細菌總數＜200ｃｆｕ／ｍｌ。

離開透析器的透析液，細菌總數＜2000ｃｆｕ／ｍｌ。

醫院感染管理措施

一、消毒、滅菌原則

1．進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2．根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體；消毒首選煮沸、流通蒸氣；化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。3．污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。4．使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

5．醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時，應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

6．連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒；濕化液應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。7．消毒滅菌后，應進行效果監測。8．手部皮膚清潔和消毒：

醫務人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指。（1）下列情況應進行手的清潔或消毒： ①接觸病人前后。②進行無菌操作前。

③進入和離開隔離病房、重癥監護病房、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時。

④帶口罩和穿隔離衣前后。

⑤接觸可能污染的物品之后。⑥處理污物之后。

（2）洗手的基本方法和要求：

①一般性洗手：用肥皂認真揉搓雙手及腕部，特別注意指尖、指縫、指關節等部位，整個揉搓時間不應少于15秒鐘，然后用流動水沖凈。②刷手：按外科手術要求進行。

③手的皮膚消毒：在進行介入性操作前，或接觸傳染性的病人，或其物品后，應注意手的清洗和消毒（常用的消毒劑有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒劑等）。洗手設備應齊全：

①流動水：最好裝置肘部開關、腳踏式開關或其它自動開關。②清潔劑：肥皂應保持干燥，盛有消毒劑的容器應保持密閉。③毛巾：應保持清潔、干燥，每日消毒，最好用一次性紙巾。④洗手刷：應一用一滅菌。

二、合理使用抗生素 1．使用原則

（1）有效控制感染，爭取最佳療效。（2）預防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內正常菌群失調。

（5）根據藥敏試驗結果及藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。2．抗生素的管理

（1）各醫院應結合本院情況，制定抗生素使用規則。

（2）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。

（3）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。

（4）藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實；定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。

（5）定期公布臨床標本分離的主要病原菌及其藥敏試驗，以供臨床選藥參考。3．合理使用抗生素的幾點建議

（1）病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素。（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本。（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。

（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

三、重點部門醫院感染管理要求 1．門急診

（1）急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，相對獨立，設單獨出入口和隔離診室，并建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離診室診治。（2）肝炎、腸道門診應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射與普通門診分開。

（3）候診室、診室堅持濕式清掃，定期通風換氣，并建立每日每周清潔消毒制度。（4）各科診室要有專用洗手設備。2．病房

（1）醫護人員接觸病人前后要洗手。

（2）病床應濕式清掃，并堅持一床一套，用后消毒。（3）病人小桌要求一桌一抹布，用后消毒。

（4）病房地面應濕式清掃，垃圾置塑料袋內，封閉運送；感染性垃圾必須焚燒。（5）餐具、便器應固定使用，定期消毒。

（6）病人出院、轉科或死亡后，病床單元必須進行終末消毒處理。床墊、枕芯、棉絮曝曬或紫外線消毒；床單元用消毒液擦洗；餐具、臉盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。傳染病人床單元按相應的終末消毒原則處理。

（7）病人服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，遇有特殊情況，即時更換。（8）發現傳染病人，按相應的消毒隔離原則處理。

（9）治療室、配餐室、病室、廁所應有專用拖布，應標記明確；分開清洗，懸掛晾干，并定期消毒。

（10）病室應定時通風換氣，必要時進行紫外線消毒。3．治療室 處置室 換藥室 注射室

（1）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。（2）無菌物品放置專柜。

（3）注射、針灸應采用一人一針一管，一用一滅菌。

（4）注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過兩小時。

（5）開啟的無菌溶液須在四小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。最好采用小包裝一次性使用溶酶。

（6）碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換及滅菌1－2次。

（7）置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不應超過24小時。（8）治療車物品擺放：上層為清潔區，下層為污染區。

（9）換藥操作應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，并焚燒處理。

（10）堅持定期清潔、消毒制度，地面進行濕式清掃。4．產房 母嬰同室 嬰兒室

嚴格執行無菌技術及有關操作規程，特別要注意每操作前后醫務人員手的清洗；護理嬰兒有關用品，要專嬰專用，并且一用一消毒。產房：

（1）布局合理，嚴格劃分非限制區、半限制區、限制區。非限制區設于產房最外側，包括換鞋及平車入室區、更衣洗澡區、廁所、值班室、休息室等；半限制區包括辦公室（桌）、待產室、敷料準備間、器械室、洗滌間；限制區在內側，包括分娩室、刷手間及無菌物品存放室等。各

區之間應用門隔開或有明顯標志。

（2）使用專用工作服及拖鞋，外出時更換，并定期刷洗消毒。（3）非本室工作人員未經允許不得入內。

（4）產房中，應設置隔離待產室和隔離分娩室。隔離產婦和嬰兒嚴格按照有關傳染病的管理規定消毒隔離。

（5）產婦產前應做ＨＢＶ、ＨＣＶ的有關化驗檢查，陽性者按消毒隔離原則處理。母嬰同室：

（1）病房每床凈使用面積應為5．5－6．5平方米，每個嬰兒應有獨立床位。

（2）設母乳庫，應有操作臺、冰箱、加熱消毒裝置。母乳在4℃冰箱內存放時間不得超過24小時。

（3）嚴格探視制度。

（4）母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離。

（5）產婦喂奶前，要洗手、清潔乳頭；產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。嬰兒室：

（1）每嬰一床，每床應保持一定間隔，以0．5－1米為宜。（2）應設隔離嬰兒室（床）、高危重癥監護嬰兒室、配奶間、淋浴室、治療室及出院處置室。（3）配奶間應有操作臺、冰箱、加熱消毒裝置；嬰兒奶瓶應一嬰一用一消毒；隔離嬰兒用品應雙消毒。

（4）嬰兒用的眼藥瓶、撲粉及粉撲、油膏均應消毒后單獨使用，一嬰一份。

（5）工作人員應定期進行體檢，凡有皮膚化膿、各型肝炎，以及其他感染性疾病者，應暫時調離本崗位。5．手術室

（1）布局合理：建筑要符合功能流程和潔污分區要求。

（2）手術室應設一般手術間、感染手術間、無菌手術間，每一手術間應置一手術臺。（3）感染手術用品單獨處理，用后進行雙消毒。

（4）手術器械應用壓力蒸汽滅菌，盡量不用化學消毒劑浸泡處理。

（5）嚴格執行消毒隔離和衛生制度，堅持濕式清掃，每周有固定衛生日。（6）嚴格限制手術室內人數，盡量避免非手術人員進入。（7）正確執行無菌技術及有關操作規程，嚴格進行質量管理。6．檢驗科

（1）嚴格執行無菌操作和有關操作規程，隨時注意手的清潔消毒。（2）采集血標本應堅持一人一巾一針一管，注意嚴格消毒滅菌。（3）各種廢充標本，應滅菌處理。（4）化驗報告單，應消毒后發出。7．口腔科

（1）醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要時戴一次性手套。（2）診療及手術器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復模具一人一份，一用一消毒或滅菌。（3）治療用的棉球、敷料必須高壓滅菌，用后集中焚燒處理。（4）牙鉆、鉆頭應采取有效消毒措施。8．內窺鏡室

（1）內窺鏡室應設檢查區和清潔區。

（2）病人進行內窺鏡檢查前，必須先做肝功、ＨＢＶ、ＨＣＶ標記物檢查，異常者，應作好消毒隔離工作，有條件的使用專用窺鏡。

（3）內窺鏡在每天使用前及每例使用后，應用高效消毒劑進行消毒處理。每日工作結束后，要嚴格進行終末消毒。

（4）沖洗容器應每天消毒清洗；每天工作結束后，臺面及地面等應嚴格消毒。（5）彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。9．供應室

應按照（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》進行管理。10．洗衣房

（1）布局合理，符合功能流程和潔、污分區要求。路線由污到潔強行通過，不得逆行。

（2）運送車輛應潔、污分開。

（3）不得在病房內清點污、臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房統一處理。浸有血液或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。（4）各類衣物應分類清洗。

（5）感染病人與普通病人的衣物應分開洗滌。對感染病人的衣物盡量少翻動，減少污染。被血液、體液污染的衣物應視同感染病人的衣物等同處理。（6）洗衣房應有定期清潔消毒制度。

四、其他

1．一次性使用醫用器具的管理

醫院感染管理科或專職人員負責對本單位一次性使用醫用器具的采購、使用管理及回收處理進行監督，并對購入產品的質量進行監測。

（1）醫院所購一次性使用醫用器具的生產廠家，應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”；推銷員應具有省、市衛生行政部門核發的“推銷員”證件。

（2）每次購置，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致；并查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。（3）建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛生許可證號、有效期限及供需雙方經辦人姓名等。

（4）嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性醫用器具應用于臨床。

（5）使用時若發生熱原反應、感染或有關醫療事件，必須按規定登記：發生時間、種類；受害者臨床表現、結局；所涉一次性器具的生產單位、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等。并及時上報。

（6）一次性醫用器具用后，必須毀形和無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。2．消毒藥械的管理

（1）醫院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛生行政部門《衛生許可證》的合格產品。（2）根據消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。（3）保證消毒藥品的有效質量（濃度）。（4）注意影響消毒效果的因素。（5）加強消毒效果監測。（6）防止消毒液的再次污染。3．污水處理

（1）醫院必須對污水、污泥嚴加管理。未經消毒或無害化處理，不得排放、清掏或作農肥。（2）二級以上醫院必須設置污水處理裝置，并有專人負責。無污水處理設施的基層醫療機構，對有傳染性的血液、體液、糞便及污水應在科室內先消毒后排放。

（3）污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。（4）處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。4．污物處理

（1）二級以上醫院必須設置焚燒爐，由專人負責，并有相應的管理制度。無焚燒爐設施的基層醫院，其污物可采取用化學消毒劑等無害化處理。（2）以下污物必須焚燒：

各種廢棄的標本、銳利器具、感染性敷料及手術切除的組織器官等，尚未采取有效回收處理措施的一次性醫療器具也可焚燒。

（3）污物必須置于密閉容器內運送，并及時焚燒。

（4）焚燒爐排放的煙塵，應符合國家環境保護部門的有關標準。

加強醫院感染管理的體會

【摘要】 總結加強醫院感染管理的措施，提出在醫院感染管理中應完善質控組織，開展各種監測，嚴格管理措施，提高醫護人員的院內感染知識，以降低醫院感染發病率。

【關鍵詞】 醫院感染；管理措施；質控組織

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院后已開始或已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。醫院感染不僅影響病人的康復和增加費用，也給國家有限的衛生資源帶來巨大的浪費，同時增加了醫護人員的壓力。為了更好地貫徹衛生部頒布的《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》，有效控制醫院感染，我院把醫院感染管理工作作為常規管理中的重要工作之一，從組織落實、開展必要的監測、嚴格管理措施入手，取得滿意效果。現介紹如下。

完善質控組織，健全管理制度

1.1 完善質控組織

1.1.1 成立醫院感染質控科室和病區質控小組二級考核檢查組

院感質控科室由專職人員重點負責，根據《醫院感染管理規范》建立嚴格的預防院內感染質控考核標準，把《醫院感染管理規范》內容分解為便于操作考核的評分表，量化打分，考核評價［1］。醫院感染質控科室對各科室的醫護人員分期分批進行多種形式的培訓。如：每月一次的醫院感染知識講座，每季度一次的院感知識競賽，發放各種培訓資料，組織多種形式的考試，先普及后提高。培訓內容包括醫院感染相關法規和規章制度、消毒隔離、抗生素藥物的使用、自我防護、無菌操作、醫療用品的管理、醫療廢物的管理等，并制訂統一的檢查標準，便于交叉檢查，提高質控效果。

1.1.2 病區成立醫院感染質控小組

每個病區成立醫院感染質控小組，科主任為組長，選1名質控醫生和1名質控護士。質控醫生和質控護士要求責任心強、經驗豐富、愛崗敬業，有管理能力。他們要參加院內舉辦的有關感染管理知識培訓班的學習，掌握各種采樣、消毒技術、操作技術，然后負責科室對醫院監控制度的貫徹執行和醫院感染有關知識的宣傳，與院質控科室的專職人員密切配合，形成最基層的自檢體系。檢查標準嚴格按照二級甲等醫院的控感標準執行，并隨機抽查護理人員對控感知識的掌握情況，從中及時發現問題，積極采取有效方法，予以規范，以杜絕感染的發生。

1.2 制定訂各科室醫院感染管理制度和質控醫生、質控護士的職責

①醫院感染質控科室根據二級甲等醫院的控感標準結合各科室特點制訂相應的醫院感染管理制度。質控小組要依據制度完善科室院感工作，做到有章可循。質控科室可依據制度考查審核科室院感工作情況。這樣可相互監督，避免出現遺漏，造成嚴重后果。各項管理制度制成牌板并懸掛，使每位工作人員都能熟知，并應用于日常工作中。②質控醫生和質控護士要明確自己的管理職責。主動配合科主任、護士長負責本科有關醫院感染管理計劃和各種規章制度的實施和監控。負責本科室感染病例的查詢、登記、整理匯總上報，同時采取措施，防止造成醫院感染流行。督促檢查各班的消毒隔離工作及無菌操作規程。做好各種消毒滅菌效果的監測，環境衛生學監測。對疑有醫院感染者，督促留取樣本送細菌培養及藥敏試驗，以便指導臨床用藥。負責本科有關醫院感染知識在職教育和宣教工作。

開展必要的監測，為管理措施提供依據

2.1 醫院感染病例的監測

醫院感染質控科可設立控感工作信息登記本及反饋本，詳細登記各科室質控醫師每月上報的醫院感染病例和傳染病例，及時匯總，分析原因，及早發現存在的問題，并和質控小組成員定出具體的改進措施，并監督執行情況，檢驗效果，做到防微杜漸，降低醫院感染發病率。

2.2 消毒滅菌效果的監測

定期和隨機對使用中的消毒劑進行監測，對供應室的消毒藥械進行排查，對供應室下發的各種無菌物品，一次性衛生用品進行檢測，以保證達到有效的濃度和/或滅菌的標準。對使用中的紫外線燈管每季度做一次強度監測，不合格者給予更換。

2.3 環境衛生學的監測

每日對各科的治療室、換藥室、配藥室以及特殊部門，如兒科搶救室、產科的母嬰同室進行空氣細菌培養，物品表面細菌培養以及醫務人員手表面的細菌培養各一次。對使用過的一次性衛生用品的分類、存放、毀形、回收、銷毀進行監測。

2.4 目標監測

目標監測用于重點部門和重點環節的監測。它聚焦于已知的醫院感染監測措施，確定有效的標準，監測有靈活性，并能結合其他策略進行監控，增加監控效率。根據關注對象不同可分為關注結果的目標性監測和關注過程的目標性監測。關注結果的目標性監測包括血管導管相關感染的監測、手術部位感染的監測等。關注過程的目標性監測包括滅菌質量合格率的檢測、抗生素藥物的處方與使用管理的監測等。

加強管理力度，提高認識

3.1 加強物品管理

滅菌物品按滅菌日期先后順序存放于無菌柜內，每天檢查，及時清理失效的消毒包。消毒液、盤、罐定期更換，消毒或清潔。使用中的氧氣濕化瓶、吸痰器瓶、霧化瓶等器材必須

每日消毒，用畢行終末消毒，干燥保存。一切用物使用后做到先初步浸泡消毒，清洗后再消毒或送供應室處理。一次性物品均由總務科負責檢查“三證”是否齊全，物品是否合格等情況，再由醫院感染質控科室檢測合格后才能在臨床中使用。護士在使用中要再次檢查物品有無質量問題。使用后的一次性醫療衛生用品嚴格按《醫療衛生機構廢物管理辦法》進行用后處理。

3.2 加強病房管理

病室內保持空氣新鮮，每日適當通風換氣。認真做好晨間護理，濕式清掃，保持病室整潔，床鋪清潔，床單污染及時更換。定期行病房紫外線照射消毒，并做好紫外線燈管監測，對不合格燈管及時更換。各病區的治療室、`配藥室、換藥室嚴格執行保潔措施，做好環境衛生學監測。認真做好出院病人終末消毒處理。護理車和治療車分別使用存放，護理車不許進入治療室。治療車上用品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。墩布、抹布要分區固定使用，標記明顯，用后清洗消毒，晾干備用。

3.3 加強醫務人員手的管理

洗手是最簡單、方便、有效的預防和減少醫院感染的重要措施，應使每一名工作人員，尤其是醫護人員要認識洗手的重要性［2］。每名醫務人員要嚴格掌握洗手指證和手消毒指證。醫務人員接觸病原物質時，應嚴格執行標準預防措施，做好職業防護。嚴格按六步洗手法洗手。很多的操作治療都要通過醫護人員的雙手去完成，加強了手的消毒，便切斷了傳染［3］。醫護人員每項操作前后均應洗手，防止交叉感染的發生。每月對醫護人員手細菌菌落總數進行監測。

3.4 加強藥品管理，合理使用抗生素

抗生素藥物使用不當或濫用，可使機體產生耐藥菌株，容易發生菌群失調，嚴重影響病人的機體抵抗力，成為人為的院內感染重要原因。每名臨床醫生根據抗生素藥物的分級管理開具處方，并填寫抗生素分級使用申請表，掌握抗感染藥物合理應用原則。根據藥敏試驗結果選擇有效抗生素，慎用廣譜抗生素，在用藥期間，密切觀察藥物療效，以減少耐藥菌株的產生。護理上對使用的抗生素每月進行登記、匯總交給醫院感染質控科室，從而統計抗生素使用率。

小結

醫院感染是當前醫院質量管理中的一個重要內容，是醫療護理質量的綜合體現。加強醫院感染管理，要健全管理組織和按衛生部的文件精神配備專職人員，這是開展醫院感染管理工作的基本條件；要有一套完整的和切實可行的管理、監測、控制制度，采取必要的監測，為管理措施提供依據； 加強醫務人員、病人、陪護及社會各類人員的宣傳教育，提高對醫院感染的認識水平，自覺、主動地采取各種預防控制措施，管理措施的認真貫徹實施，可有效減少各種感染的危險因素，降低醫院感染的發病率。【參考文獻】

［1］黃秀英，辛明珠，郭秀全.病區院內感染的質量管理［J］.家庭護士，2007，5（3C）：61.［2］苗鳳茹，符雪彩，楊桂伶.神經內科監護室醫院感染危險因素分析及護理對策［J］.家庭護士，2007，5（3C）：59.［3］尹湘毅，胡安建，張國秀.衛生洗手的監測效果及分析［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10（5）：382.外科病區在醫院感染控制中的護理管理

醫院感染與護理相關的幾個問題

【關鍵詞】 醫院

醫院感染是指病人在醫院獲得的感染。醫院是各種病原微生物聚集的場所。醫護人員在為病人治療護理過程中，直接或間接地成為各種病菌的攜帶者和傳播者。這客觀存在的事實，隨著人們對醫院感染的深入研究而逐漸被認識，但尚未引起普遍重視。因此，本文重點提出醫院感染中與護理工作相關的幾個問題，以引起同道的關注。手的污染與預防

護士的雙手在治療操作中與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸。若無消毒隔離觀念，則形成接觸―污染―攜帶―傳播的過程，給病人帶來極大威脅。臨床常見一些人對下班時洗手一絲不茍，而為病人在治療、操作前的洗手卻被忽視。某醫院對58名工作中護士的手進行菌種調查，結果多為致病菌及條件致病菌，甚至在接觸病人2～5h后仍可檢出病原。還有過報道，在33例真菌性敗血癥中，有22例是因大量靜脈輸液中操作不當或消毒不嚴引起的。這些已引起我們的高度警惕。在為病人輸液、注射發藥甚至發放病人衣物時都要有無菌觀念，每項操作前后，都要認真、徹底、有效地洗手，如六步洗手法。遇疑有傳染性的分泌物、排泄物等體內物質時，應戴手套接觸。接觸不同的病人應更換手套，也可采用0.2%碘伏棉球擦手，并注意指甲縫、手指間等細菌密集處的消毒。侵入性操作中尿路感染問題及預防

由于侵入性操作不當或其他醫源性因素而引起的醫院感染時有發生，而臨床最為多見的是尿路感染。其發病率為2.5%，70%～80%與所做的尿路器械操作和留置導尿時間長短有關。因此，預防的重要措施是：嚴格掌握導尿適應證，不用導尿管替代尿失禁病人的護理。熟練無菌操作，固定好導尿管嚴防滑動，并注意幾個連接的尿管，尿管每一個銜接處不被污染，留置導尿管時，尿道口處每日用0.05%碘伏棉球環形消毒一次，根據病情及早停止留置導尿，盡可能減少污染機會。下呼吸道感染中的護理問題

下呼吸道感染的發病率約1%，其中7%的病例可繼發醫院感染后敗血癥。感染性肺炎的發生原因之一是使用了污染呼吸機或接受不適當的氣管切開護理。據我院檢測90%的氧氣

濕化瓶中帶菌，菌種多達10余種。因此，要求連續使用的淡化瓶每周更換3次，管道使用一次性吸氧管，淡化瓶內盛蒸餾水。用畢消毒后干燥存放。呼吸機或霧化器重點消毒接觸病人部位，間接接觸病人的軸節等處盡可能的分離消毒，可用5%過氧乙酸浸泡或擦拭，并定期取樣培養，及時切斷傳播媒介。在氣管切開護理的全過程中，必須嚴格無菌操作，氣管沖洗液配制新鮮，防止污染和失效。紫外線燈使用中的干擾因素

紫外線燈是空氣消毒的主要工具，但常因錯誤使用而致無效。輻射強度不夠，覆蓋面積不足，照射時間過短，有效距離外使用，燈管及燈罩內灰塵蔽蓋致反射作用差，只照物品表面或隔玻璃照射等，使消毒滅菌流于形式。故應對護士加強基本知識的教育，按紫外線燈使用方法去做，并定期檢測，便可大幅度提高紫外線燈的滅菌效果。使用化學消毒劑中影響質量的問題

化學消毒是臨床重要的消毒手段。但使用時一些影響消毒質量的問題，常常被忽視。

5.1 選液不當 應根據不同菌種選擇有針對性的消毒劑。比如諾必泰對結核桿菌和芽孢無殺滅作用，若用它來進行結核病人污染物的消毒顯然是不合適的。故應根據常見病菌的耐藥譜，科學合理地選用，以確保消毒劑的有效性。

5.2 時間不準 很多消毒劑要在一定的時間內才能殺滅細菌。如過氧乙酸用于空氣消毒，要（0.75%～1%）/m3加熱蒸發，密閉60min才能殺滅細菌，若無時間保障，達不到滅菌效果。無菌容器內消毒液應及時更換，否則一些化學性質不穩定的消毒液與空氣中CO2結合發生變質而失去消毒作用，故應準確掌握使用時間。

5.3 濃度不夠 有效濃度是滅菌的關鍵。如：臨床常用75%酒精，使用3天后濃度降至64%，7天后為47%。而革蘭陽性芽孢桿菌在低濃度的酒精中仍能存活，由此看來，臨床操作時不及時蓋嚴消毒液瓶蓋的做法應杜絕，臨床上建議用穩定性強、消毒效果好的0.5%碘伏消毒皮膚做各種穿刺，無需脫碘。

5.4 污染不防 使用消毒液時，應避免人為的污染，如：配制時手不潔、盛液器皿不凈、傾倒時瓶上污染、使用時不按無菌操作等，否則污染的消毒液會成為媒介而致消毒失敗。

（編輯：周 蕊）

作者單位： 476400 河南夏邑，夏邑縣人民醫院

臨床護士在控制院內感染中的作用

【關鍵詞】 預防控制;護士;醫院感染

醫院感染是指病人或工作人員在醫院內獲得并產生臨床癥狀的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院感染是當前醫院管理中一個重要課題，已引起各國醫學界的普遍重視。護士是控制院內感染的主力，護理技術操作是控制院內感染的主要環節，預防控制醫院內感染既能提高醫療護理質量，又能提高護理人員素質，維護病人的醫療安全。

醫院感染的主要因素

1.1 病原體來源廣泛 環境污染嚴重 醫院是各種病原體匯集的場所，醫院的衛生設施不足或污染物處理不當，則會增加院內感染的機會。

1.2 易感人群增多 隨著醫療技術的進步，過去的某些不治之癥現在已可治愈或大大延遲病人的生存時間;因此，住院病人中慢性疾病和惡性疾病比例增加。

1.3 不合理使用抗生素 大量新型抗生素的開發使用，抗生素的不合理使用導致細菌產生耐藥性，破壞了正常菌群生態狀況使內源性感染增加。

1.4 醫院感染意識淡漠 醫務人員對醫院感染嚴重性認識不足、醫院感染管理制度不健全，消毒滅菌不嚴格和無菌技術操作不當等。

建立分級監控體系

設立院內感染控制機構，健全各項管理、檢測制度，消毒質控標準，控制感染源和易感人群。保證各項控制感染制度的落實。

醫院感染的控制和預防措施

3.1 衛生部醫院感染管理條例規定醫院感染知識培訓 每月對醫務人員進行消毒隔離制度、醫院感染控制制度、各項滅菌技術操作培訓考核，強化院感意識，同時也要重視保潔員的培訓并對其進行監督指導。

護士在工作中應熟練并嚴格執行各種法律法規要求和本院感染管理制度，工作空余可翻閱有關醫院感染書刊雜志,以慎獨精神將預防控制感染工作貫穿于護理活動的全過程。

3.2 嚴格執行無菌操作、護理技術操作規范化 在護理工作中應特別重視無菌操作，防止細菌污染，嚴格遵守無菌技術操作流程。嚴格“三查七對”，輸液加藥要堅持現配現用的原則，嚴格執行藥物配伍禁忌。注意觀察患者局部感染及病情變化，發現感染時及時通知醫生處理以免感染擴散影響治療。

3.3 加強病房管理(1)病室定期開窗通風、保持室內空氣新鮮，降低空氣中細菌密度，保持相對的濕度和溫度，室溫控制在22 ℃~24 ℃、相對濕度55%~65%。(2)床、床旁桌椅、地面每日用1∶500“84”消毒液擦拭，一桌一布。定期用1∶500“84”消毒液噴灑作空氣消毒;病室內應適宜行紫外線燈管照射空氣消毒[1]。(3)保持病室內清潔區的清潔衛生，嚴防閑雜人員出入，治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記。進人治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進

治療室。治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物應嚴格執行無菌操作原則。治療室每日清掃、消毒兩次，所有器械用物，每周更換大消毒兩次，并注明消毒日期。體溫表用有效含氯量500 mg/L的消毒液浸泡消毒30 min,或用75%酒精擦拭消毒干燥存放備用。濕化瓶用0.05有效氯消毒液浸泡30 min,1次/d，清潔晾干備用。定期進行空氣消毒和空氣培養。(4)住院感染、轉出、死亡患者的病房應做好終末消毒處理防止交叉感染。(5)病區定期開展公休座談會，介紹防止交叉感染的知識及措施，互相交流疾病相關知識。使患者及家屬認識到減少探視人員也是防止交叉感染的重要措施。使得患者能更好地積極配合醫務人員的治療提高醫療質量，減少院感的發生。

3.4 落實加強基礎護理，避免院內感染 認真執行晨晚間護理，保持病室整潔，保持患者皮膚及床單位清潔干燥。加強對臥床和危重患者的護理，定時翻身，用紅花酒精按摩受壓部位促進血液循環，預防壓瘡的發生。動態觀察口腔黏膜有無破潰、感染并做好口腔護理。鼓勵患者咳嗽、深呼吸，協助排背，指導有效咳嗽防止墜積性肺炎。留置導尿患者應保持外陰部清潔干燥，每日用活力碘清潔消毒。加強各種儀器及導管的清潔消毒工作[2]。氧氣濕化瓶每日更換并消毒，吸氧鼻導管及吸痰管每日更換，胸腔、腹腔置管及中心靜脈插管者應觀察是否通暢、穿刺部位有無滲血滲液，及時更換消毒無菌壓膜、定時換藥。

3.5 加強一次性醫療器具的管理 嚴格執行一人一針一管一帶一巾，以減少交叉感染的機會[3]。醫用垃圾與生活垃圾應分別放置，統一回收集中處理并做好登記工作，防止廢棄物流失導致傳染播散。

護理工作由于其特殊性，護理人員在醫院感染的預防與控制中更具有不可替代性，因此臨床護士在控制院內感染中的作用不可忽視。【參考文獻】 劉蜀晉.護士在控制院內感染中的作用.中國現代醫藥雜志，2008，10(7)：14.朱虹麗.病房院內感染控制的護理管理，2008，7：90.王金艷，曲藝，李志軍，等.內科病區院內感染分析及護理對策.河北醫藥，2009，4：880-881.護士對醫院感染控制和預防相關知識的掌握現狀調查

【摘要】 目的 了解目前護士對醫院感染控制和預防相關知識的掌握程度。方法 采用自行設計的調查問卷對301名護士的醫院感染控制和預防相關知識進行調查。結果 護士普遍缺乏醫院感染控制知識，對醫院感染控制的新進展了解不夠。結論 護士醫院感染預防知識與實踐亟待改善，教育有待加強。

【關鍵詞】 醫院感染；控制；預防；護士

Investigation into Knowledge of Control and Prevention of Hospital Infection among Nurses

Ma Shuhua, Zhong Yan

(1.Supply Room, the Fourth Affiliated Hospital of Chinese Medical University, Shenyang 110032, China;2.Department of Rehabilitation, Dalian Sanatorium of Shenyang Military Region, Dalian 116013, China)

Abstract： Objective To know about the knowledge mastering of control and prevention of hospital infection among nurses.Methods Selfdesigned questionnaire was applied to 301 nurses for the investigation into the knowledge of control and prevention of hospital infection.Results In general, the nurses were short not only of the knowledge about infection's control, but of its new development.Conclusion It is deemed that nurses need to improve in the

knowledge about infection's prevention, and that their education ought to be laid stress on.Key words： hospital infection;control;prevention;nurse 醫院感染不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，而且影響疾病康復。一所醫院預防和控制醫院感染的工作是否落實，與護士的醫院感染控制和預防知識及態度密切相關。為了解目前護士的醫院感染控制知識水平與現狀，我們對301名護士進行了調查，現將調查結果報告如下。對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，以2005年遼寧中醫學院繼續教育學習班的301名護士為調查對象，發放調查問卷301份，收回有效問卷222份。222名護士均為女性，年齡20~52歲，平均（34.7±6.7）歲，護齡1~33年，平均（14.5±6.8）年，47.7%來自三級醫院，40.1%來自二級醫院，12.2%來自一級醫院或其他無等級醫院；58.6%為護理管理者。

1.2 調查方法

采用自行設計的“護士醫院感染控制和預防相關知識調查表”進行現場調查，要求獨立完成調查表包括4部分：（1）醫院及個人一般情況；（2）感染控制知識，主要涉及各項規章制度，感染的監督監測、感染控制3方面，共15題，題型為是非題和單選題。得分的計算為答對題目的總數，總分15分，及格分設定為正確回答總題數60%。（3）對醫院感染控制的態度。（4）醫院感染控制的臨床實踐。調查表設計后請專家進行內容效度的評定，之后進行預調查，進一步修訂后定稿。

1.3 統計學方法

數據用SPSS11.0統計軟件進行分析，用單向方差分析和獨立樣本t檢驗比較各組護士感染控制知識得分。

結果

2.1 護士醫院感染控制和預防知識得分

感染控制知識得分為1~11分，及格率為11.7%；不同年齡、學歷、職稱、護齡、科室的護士得分差異無統計學意義（P>0.05），但三級醫院護士得分較一，二級醫院高（P＝0.040），護理管理者得分比非管理者高（P＝0.016），差異有統計學意義。結果顯示： 護士普遍缺乏感染控制知識，對感染控制的新進。表1 不同組別護士醫院感染控制與預防知識得分情況（略）

2.2 護士對感染控制和預防的認識態度

詳見表1。43.8%的護士認為目前在醫院感染控制實踐中最緊迫的是缺乏科學的監測與監督制度，認為消毒滅菌和隔離預防執行不利的護士分別占42.4%和36.9%，詳見表2。表2 護士對感染控制和預防的態度（略）

2.3 護士感染控制和預防實踐現狀

92.8%護士了解醫院感染的相關知識，69.4%的護士掌握醫院感染管理監控的相關知識，此外，護士獲取感染控制知識的途經依次為：相關文件（82.0%）、講座（26.6%）、網絡（9.0%）、會議（7.6%）。

討論

3.1 護士感染預防相關知識與實踐亟待改善

本調查表明，護士的醫院感染控制和預防相關知識相當缺乏，及格率僅為11.7%，結果令人擔憂，不同年齡、學歷、職稱、護齡、科室護士醫院感染預防相關知識掌握情況差異無統計學意義，說明我國多年來對醫院感染控制和預防的知識教育并無特別更新，而三級醫院護士和護理管理者對醫院感染控制和預防的知識掌握情況相對較好，可能與其有效獲得最新醫院感染控制和預防知識的機會和途經相對較多有關。同時提示：

一、二級醫院的護士和非護理管理者更應加強醫院感染控制和預防相關知識進展的學習，護理管理者應充分發揮在醫院感染控制管理中的作用。調查中發現在醫院感染控制與預防方面存在的主要問題是：一部分護士從未接受過醫院感染控制和預防的培訓，有些醫院雖然建立了相關的規章制度，但沒有認真地組織各級人員學習落實，造成了護理人員醫院感染控制觀念不強。同時在消毒、滅菌原則和方法及隔離預防技術的相關知識掌握方面也存在著問題：（1）相當一部分護士沒有掌握消毒液的配制方法或配制濃度不準確。（2）在感染控制和預防中執行程序不規范，如不能自覺地完成規范的洗手程序，新進入崗位的護理人員沒有經過嚴格培訓，他們甚至不知道洗手是一種自我保護的方法，是安全管理的重要環節。以上存在的問題主要原因是感染控制和預防知識學習不夠，感染控制和預防的意識不強，忽視了醫院感染控制和預防知識的培訓是護理人員規范操作的基礎。由于此次調查對象是來自不同等級醫院的不同職稱、護齡的護士，結果具有一定的代表性，反映了目前臨床護士感染控制和預防的知識水平與實踐都亟待改善。

3.2 護士醫院感染控制和預防相關知識方面的教育有待加強

調查發現，相當部分的護士除了通過所學習過《基本護理學》的教材獲取了醫院感染控制和預防的知識外，主要通過閱讀相關文件，其次為講座，網絡和會議獲得相關知識。由于教材中關于醫院感染控制和預防的內容往往不夠完善，甚至不正確，加之國內有關醫院感染控制和預防教育又缺乏實驗性研究，這也從一定程度上解釋了不同年齡、學歷、職稱、護齡、科室的護士醫院感染控制和預防相關知識水平差異無統計學意義的原因。

3.3 護士應積極主動進行醫院感染控制和預防相關知識的學習

促進臨床實踐，醫院感染控制和預防相關知識的學習與培訓是一個持續的過程，調查發現，大部分護士認為不同醫院科室或同一科室的不同護士所采取的預防手段不同，其主要原因是目前尚缺乏科學的、統一的醫院感染控制和預防教材，導致臨床實踐差異極大。由此可見，要持續改進醫院感染控制和預防的教學與培訓方式，在盡快提高醫院感染檢測和預防手段水平的同時，還要在管理者的支持下不斷完善醫院感染控制和預防的臨床實踐，選擇最佳的、科學的教學方案，使護理人員從被動學習轉為主動學習。綜上所述，目前護理人員的醫院感染控制和預防相關知識相當缺乏，護士醫院感染控制和預防相關知識與實踐亟待改善，應創造各種條件為護士提供醫院感染控制和預防的教育，(Clin J Med Offic)護士也應充分利用網絡等途經獲取最新的醫院感染控制和預防的知識，注重臨床實踐的研究，充分發揮護士在醫院感染控制和預防中的作用。

第二篇：醫院感染管理

醫 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內空氣質量

本月門診上呼吸道感染病人持續增多，影響病室空氣質量，繼續做好衛生宣教，室內清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫務人員手衛生依從性

加強手衛生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛生依從性，現場考核醫務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結果與當月醫療質量等級掛鉤。如發現診療過程中未執行手衛生，院感質量直接進入三等。提高了醫務人員的依從性與手衛生合格率，減少了醫院感染。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內窺鏡等進行監測。其結果每月由院感辦以《醫院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術室：外科清創縫合手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規程等。

六、本月未發現甲類傳染病 要求各科室繼續加強傳染病、農藥中毒、死亡病例報告管理工作，發現上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結核病等傳染病的管理，對結核病患者做好報告、登記及轉診工作。充分利用我院HIS系統，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫辦衛生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內空氣質量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫院感染宣傳教育，普及醫院感染的預防與控制知識，提高醫務人員對醫院感染的認識，強化醫患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環境。

3、科主任加強農藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛生規范的執行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態消毒機進行空氣消毒，減少醫院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第三篇：醫院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報告的管理制度....................................2

二、醫院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預防院內感染管理制度............................4

四、門診預防院內感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預防院內感染制度....................................6

七、醫院感染管理委員會章程..............................7

八、醫院感染管理委員會..................................7

九、科室醫院感染管理小組................................9

十、醫療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護措施...............14

十三、儀器設備：管理、維修、維護、保養管理制度.........16

十四、醫療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報告的管理制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》及中華人民共和國衛生部令《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相關規定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》，病房、門診要嚴格遵照執行。

1、建立健全醫院各科室疫情報告管理組織，發揮疫情報告管理組織的職責。

2、病房、門診醫生在醫療診治中如發現甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報告醫院感染管理委員會、醫務科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報告員，4小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者，應于l2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對丙類傳染病于24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

3、醫生應認真及時填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報告感染管理委員會、醫務科，不得遲報、漏報。門診醫生要認真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、工作單位、聯系電話、職業、現住址、發病日期、初診、診斷日期等不得漏項，字跡清楚。并用紅筆注明“報卡”。住院醫師應在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認真執行肺結核病疫情報告歸口管理程序，經治醫生發現疑似或者確診的肺結核患者(含結核性胸膜炎)必須立即報卡，12小時內網絡直報。同時將患者轉到市結核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發性氣胸及其他嚴重合并癥，可待患者病情穩定后再轉診，不得擅自收治。放射科發現疑似肺結核或確診活動性肺結核患者時進行登記。并將報告結果直接交給主治醫師，以防報告丟失、患者走失。

6、定期對醫務人員、就診患者進行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對醫護人員進行傳染病知識的培訓。

7、如發現傳染病登記不認真或遲報疫情者，予以通報批評。

8、感染辦公室要對傳染病疫情報告工作進行檢查，定期向相關部門、主管領導反饋情況，改進工作。

醫院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報錄質量，便于傳染病監測，特制定本制度。

1、認真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號碼、姓名時，以身份證為準。如無身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對電話號碼位數。

4、現住址要詳細填寫：①省或市；②區或縣、地市(外省的)；③鄉鎮或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號。

5、職業要選項填寫。

6、發病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時間的間隔不得超過傳染病的報告時限。

7、病例分類。核實疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關系。例如：甲肝診斷需要實驗室的化驗結果支持，是實驗室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請在“備注”欄注明密切接觸者中幾人發病等簡單情況。

10、非甲乙類傳染病的報告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結核性胸膜炎、水痘等具有較強傳染性和監測價值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預警病例、炭疽、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感2小時、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時、出血熱6小時內報區疾病控制中心，同時填寫傳染病卡片進行網絡直報。門診及病房醫生發現上述病例應立即報告醫務科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內容為準。

13、如發現傳染病卡填寫不認真，漏項，由院感染管理委員會報告醫務科，予以通報批評。如發現漏報、遲報、要扣罰臨床科室50元，未報則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時之內已報，因院感染辦公室人員遲報的要扣罰網報人員50元，漏報扣罰網報人員50元。如因傳染病卡報告遲報或漏報的影響醫院聲譽的給予相應的處罰(參照醫療安全中相關規定執行)。

14、傳染病網絡直報人員每日按傳染病法，對全院傳染病卡進行登記、審核并及時網報。并將發現的問題及時反饋醫務科。定期向相關科室、部門反饋情況，及時改進工作。

病房預防院內感染管理制度

1、科室成立醫院感染管理小組，根據醫院感染管理規章制度和本科室特點，制定本科防止醫院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發現院內感染(入院48小時及超過潛伏期后發 病者)要及時報告，按照標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

3、病房環境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時開窗通風。

4、工作時必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應認真洗手，操作時戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時消毒。

6、病人的被服應保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時更換。

7、不得在病房樓道內清點污被服，應直接放入污物袋，由保潔人員統一回收。

8、抽出的結核性胸、腹水應按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運送用具潔污分開，有明顯標識，浸有血液或體液的污被服單獨放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發現特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實行隔離，并采取相應的消毒措施。

12、病人出院、轉科或死亡后，及時進行終末消毒

門診預防院內感染管理制度

1、醫務人員每次診療操作前、后均應認真洗手。

2、門診室均有流動水洗手設施。

3、門診室定時開窗通風，診桌、診椅、診床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時進行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內感染管理工作，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時。

(2)密閉門窗，用0.5％過氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時后，開窗通風。

(3)用15％過氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

2．物表消毒

(1)經空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫療用品及儀器設備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標識，銳器裝入利器盒，統一交景德鎮市清源公司統一處理。7．終末消毒人員的防護

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預防院內感染制度

根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》，特制定防止院內感染制度。

(1)成立醫院感染委員會，科室成立感染管理小組。

(2)醫護人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴格執行無菌操作規程。

(4)嚴格消毒隔離制度。

(5)臨床醫生掌握抗生素的使用原則，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據藥敏試驗用藥，從窄譜到廣譜，從低級到高級。

(6)病房發現院內感染病例時(入院48小時后超過潛伏期發病者)，要及時報告(24小時內)，并采取相應措施，妥善處理，特殊感染者及時隔離。

(7)醫務人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配制時應注意有效濃度及影響因素，并定期監測。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內交叉感染。

(9)嚴把一次性醫療用品質量關，不得重復使用。(10)醫護人員不得穿工作服進入商場、食堂、浴室。

(11)嚴格按照醫療廢物分類目錄收集包裝，醫療垃圾不能混入生活垃圾中，醫療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫院感染管理委員會章程

預防和防止傳染病的發生和流行，及時發現疫情、及時報告是控制醫院感染、傳染病流行的重要環節之一，也是傳染病疫情法定報告人和傳染病監控員及醫院各級人員的責任，防止傳染病的流行是保證醫療安全，人群安全，杜絕傳染病發生的最好保障。

(1)感染科職責：負責組織全院醫師進行傳染病知識培訓。

(2)醫院感染監控人員職責：負責全院醫院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫生職責：負責各責任科室范圍的疫情報告，做到早發現、早報告。杜絕遲報、漏報現象。

醫院感染管理委員會

為進一步做好醫院感染管理工作，嚴格執行衛生部《醫院感染規范》的規定，為保證醫療安全，提高醫療質量，促進規范化管理，特成立醫院感染管理委員會。

一、委員會組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會職責

(1)制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

(2)根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及控制醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

9(3)對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

(4)建立會議制度(半年l次)，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。遇有緊急問題隨時召開。

三、醫院感染管理體系

采取三級網絡監控措施，感染管理委員會—醫院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關科室及人員在醫院感染管理工作中的職責(一)醫院感染控制兼職人員的主要職責

(1)制定醫院感染控制計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染控制規章制度，組織實施、監督和評價。

(2)負責全院各級人員預防、挖制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫院感染發病情況的監測,定期對醫院環境：衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

(6)對購入消毒器械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

(7)結合醫院感染管理的實際情況,開展醫院感染監控的專題研究。

(8)及時向主管領導和醫院感染委員會上報醫院感染的動態，并向全院通報。(9)負責醫院感染知識的常規培訓。新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識 10 的崗前培訓，時間不少于3學時，考試合格后方可上崗。(二)醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織醫師和醫技人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。(三)護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染的規章制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。(四)供應室在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責與具有集中處置許可證的單位進行醫院廢棄物的轉運交接工作。

(2)負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

(3)監督醫院營養的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

(4)對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。(五)藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責醫院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

(六)檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

11(1)負責醫院感染常規微生物學監測。

(2)開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

(3)發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。(七)醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責

(1)執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。

(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

科室醫院感染管理小組

一、小組成員

組長：

成員：

二、職責

(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定本科室醫院感染管理規章制度，并組織實施；定期自查消毒記錄表、醫療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養本、院感病例登記本。

12(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時向醫務科報告，并積極協助調查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。(6)做好對保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫療廢物管理辦法

為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康和醫療安全，根據國務院頒布的《醫療廢物管理條例》和衛生部頒布的《醫療廢物管理辦法》，成立醫院醫療廢物管理組，并修訂醫院醫療廢物管理辦法。

一、成立醫療廢物管理組

負責對全院醫療廢物處置的領導、協調與管理．制定全院醫療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關部門職責

(一)醫務科職責

對全院醫療廢物的處理進行政策、法規、處置、防護相關知識的培訓。(二)感染管理部門的職責

(1)受醫療廢物管理委員會委托，依據國家有關法律、行政法規，制定醫院醫療廢物管理規章制度。

13(2)負責監督、檢查、指導各有關科室醫療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監督、檢查全院醫療廢物的處理，發現問題及時與有關部門溝通，并向醫療廢物管理委員會匯報，對相關問題協助處理。

(4)對各部門處理醫療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術性指導。(三)醫療廢物產生部門職責

(1)醫療廢物產生部門包括：各臨床科室、實驗室及醫技科室等所有產生醫療廢物的部門。

(2)嚴格按照要求做好醫療廢物的分類、包裝。

(3)嚴格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫療廢物收集和管理工作。

三、醫療廢物管理措施

(1)醫療廢物實行分類管理，各產生醫療廢物的臨床科室、實驗窒及醫技科室等，嚴格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物分類收集。

(2)醫院將分類收集的醫療廢物統一儲存管理，必須直接交給獲得醫療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮清源醫療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫療垃圾的容器規格要符合標準，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛生局要求；黃色盛放醫療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內；嚴禁醫療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫療廢物包裝要求為盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴；包裝物或者容器的外表面被污染時，應當對被污染的外包裝進行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。

14(5)盛裝醫療廢物的容器應有警示標識、中文標簽、醫療廢物產生部門、產生日期、醫療廢物類別等。

(6)病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當在產生地進行壓力蒸汽滅菌后，再按醫療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，用專門容器用0.5%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物，應當使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫療衛生用品，如導管、注射器、透析器等物品，為防止重復使用，要根據有關規定及本行業的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴格執行醫療廢物登記制度，謹記內容應包括廢物的來源、種類、重量或數量、交接人、交接時間以及經辦人簽字等項目，最終處置單位應用聯單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達到國家規定的標準后，方可排入污水處理系統。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫療廢物收集運輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負責收集運輸，收集設施要符合要求，不得裸露運輸及隨地露天存放。

(14)收集運送醫療廢物時，一定要做好個人防護。收集運送時要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫療廢物收集人員在收集前應檢查包裝容器是否完好、有無破損，標識、標簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運送或搬動中發現包裝容器破損時，應立即重新封裝并做相應的消毒。(17)破損的醫療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應與醫療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應放入周轉箱內運送，不得僅使用包裝袋運送。(19)每日對運送工具進行清潔、消毒。(20)醫療廢物儲存間的要求

①設有危險警示標識。

②與醫療區、食品加工區和人員密集活動區隔開，方便醫療廢物裝卸及運送車輛的出入。

③有嚴密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。

⑥對病理性廢物應低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲存的醫療廢物應及時清運。

⑧醫療廢物轉運出去后，應對暫時儲存地點、設施進行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負責醫療廢物收集和轉運資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執行醫療廢物分類收集、無標識、未登記的科室，進行經濟考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節輕重給予經濟處罰。

抗感染藥物使用管理規定

為加強醫院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理規范》有關要求，特成立醫院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長：

成員：

二、管理小組職責

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關會議。

(4)負責指導臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實情況。

(6)組織參與院內感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。

(7)定期組織醫務人員進行抗感染藥物相關知識的培訓。

(8)對違反抗生素使用規定者，專家組有權對其進行處罰。

三、抗感染藥物應用管理規定

為加強抗感染藥物的合理應用，減少抗感染藥物副作用的發生，防止細菌耐藥性的產生和降低療效，有效控制醫院感染，提高醫療質量，根據《醫院感染管理規范》和有關法規，特對醫院抗感染藥物合理應用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫師應嚴格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。

(2)護士要配合醫師做好抗感染藥物使用前各種標本的留取和送檢工作。

(3)護士應了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，密切觀察病人用藥后的不良反應。

(4)檢驗科要定期公布院內主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料，為合理使用抗感染藥物提供依據。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物合理應用信息及相關知識。

(6)建議各臨床科室根據本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫院應制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應用的原則

(1)根據合理、有效、安全和經濟的原則選藥。

(2)嚴格掌握抗感染藥物應用的適應證、禁忌證及聯合應用與預防應用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預防和減少藥物不良反應。

(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產生。

(5)應用抗感染藥物前，先進行病原學鑒定，根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的臨床應用。

(7)對發熱原因不明者、無細菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應用抗感染藥物。

(8)嚴格控制皮膚、黏膜局部應用抗感染藥物。

(9)強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯合應用原則

(1)致病菌不明的嚴重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴重感染和混合感染。

(3)長期用藥產生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發嚴重感染者。

(5)可以肯定獲得協同作用者。

(6)毒性較大藥物聯合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護措施工作，預防人感染高致病性禽流感的發生，特制定醫院人感染高致病性禽流感消毒與防護措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。

②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風。

③0.5％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。

②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。

④廁所：糞坑內的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過氧乙酸消毒液進行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫療器械的消毒

具體措施參照SARS醫療器械的消毒方法。

(11)防護用品的消毒

具體措施參照SARS防護用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉院或死亡后，病人房間的環境和使用 的物品應當進行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護措施

(1)在基本防護的基礎上再加隔離衣、防護鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護要求。

(2)一旦出現發熱感冒等癥狀。立即到發熱門診就診。接診醫生、護士要嚴格詢問流行病史，并做好記錄。

(3)嚴禁穿白大衣、護工服進浴室、食堂；嚴禁穿工作服外出。

儀器設備維修、維護、保養管理制度

1、儀器設備管理員負責對科室儀器設備、空調、供氧設備的定期維護、保養工作。

2、科室使用人員嚴格執行操作規程，落實設備管理及使用制度。

3、科室使用人員對儀器設備的運行維修保養情況做好記錄。

4、定期對科室儀器設備的安全使用情況進行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設備管理員對科室擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出技術鑒定意見，供醫院設備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應追究當事人的責任，依據情況給予批評教育、行政處分、經濟處罰，直至追究法律責任。

一次性耗材日常管理工作

為加強一次性耗材的內部管理，保障醫療安全和日常醫療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫驗收

(一)檢驗實物

(1)驗收時問

應于廠家貨物到達后，于當日立即組織相關人員進行驗收，不得

拖延。

(2)驗收人員

專職庫房管理員。

(3)驗收內容

①數量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗貨數量與送貨單上數量不符時，應將所有物品及隨貨單據一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質量情況，包括貨物名稱、型號、生產批號、消毒日期和失 效期。

③包裝：對包裝的干濕度、內包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進行檢查，凡 不能達到檢驗標準的則不予入庫。

(二)填寫驗收記錄

貨物驗收完畢后，必須及時填寫驗收記錄，填寫內容包括驗收日期、生產廠家、供貨商、物品名稱、規格型號、數量、單位、單價、總計、生產批號、滅菌日期、失效期、驗收包裝、合格證、備注等內容。(三)錄入

進行計算機管理。二、一次性耗材的發放

(一)低值耗材的發放

器材處根據領用科室錄入計算機內的申請單，安排保管員在進行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領取并在申請單上簽字。

(二)高值耗材的發放

(1)高值耗材的范圍包括導管室介人材料、眼科的人工晶體、手術窒所用的手術器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進行日常管理，但物品必須先經藥庫進行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫規定其備用庫房存放物品的基數存放耗材，此基數記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領用時，由備用庫房直接在臨床進行發放，填寫《高值物品反饋表》(內容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數量、處方醫生)，并經由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發放程序。三、一次性耗材的報損

(1)庫房內物品保持質量穩定、有效、無破損、無變質情況。庫房內物品完好率應 為100％。

(2)凡輸送過程中發生破損應由采購員負責與供貨單位聯系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進行登記并辦理報損手續。

(4)3個月內過期物品，由采購員與供貨單位聯系退貨。

(5)凡報廢物品(破損或過期)應由責任者提供報告．寫明物品名稱、規格、數量、價格、報廢原因、應負責任、吸取教訓等內容，經小組進行討論．提出處理意見及改進措施后，上報處長及相關部門審批、核銷。

(6)庫房每年報廢物品消耗按金額累計應在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫后應定期進行盤點，如半年內不予使用，應由庫房人員通知采購員進行退貨。

(2)在使用過程中發現質量不合格，應由使用部門詳細說明原由，并提供相關證據，經核實確屬質量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。

第四篇：醫院感染管理

醫院感染管理

一、院內感染管理制度

1、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染委員會，領導院內感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預防院內感染工作。

3、分析評價監測資料并及時向有關科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員監控水平。

5、協同全院各科室院內感染監控工作，提高業務技術指導和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識訓練和繼續教育，做好有關消毒，隔離專業知識的技術指導工作。

二、醫院感染管理規范

1、醫務管理在醫院感染管理工作中，應履行以下職責。1）、組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用，一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行以下職責: 1）、組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療 69 用品的管理與有關醫院感染管理的規章制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

3、一次性使用醫療用品要求：

一次性使用醫療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫院感染管理

1）、遵守醫院感染管理的規章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應分別設置拖布、標記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內、封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經打開即不能視為無菌，應盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜廚內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

（2）必須嚴格按衛生部門頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（3）各區潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發放血液應分室進行，并配備有相應的隔離設施。

（4）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應專業用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測一次，監測結果應達到規定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應隔離儲存并設明顯標志。

（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生自體表面污染或銳器刺傷，應及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本

感染管理規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴格執行無菌技術操作規范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應及時進行消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關的處置記錄。

（6）報告單應消毒后發放。

（7）檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應用管理制度

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

5、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理

1、室內布局合理、標志清楚。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車，換藥車應有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術室的醫院感染管理

1、布局合理、分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確。

2、手術器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫療器材和物品應先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應濕式清掃，保持清潔、當有血液、體液污染時、應即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒。

7、洗手刷應一用一滅菌。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格限制手術室內人員數量。

10、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

九、院內感染監測制度

1、對高危區，如手術室、供應室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌每月監測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫療用品管理制度

1、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫務科。

2、一次性使用無菌醫療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十一、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫療廢物管理監控網。

3、每日由專兼人員將醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導、檢查醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生的緊急處理工作。

6、由保健科負責定期訓練有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認真作好有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環保、防疫部門管理指導、協助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴重感染性臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室應事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

9、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內活動，不準互換病房和外出。到他科診療時應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣，洗手離開污染區時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應嚴格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶如室內，嚴格遵守無菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內完成衛生處理。

2、對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時更換。

7、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統一回收的原則。

3、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次，醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過8個/平方米。

4、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區，并有明顯標記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養一次，細菌總數不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續使用時應無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

6、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

3、對感染和特異性感染手術，所用的器械，敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

4、手術室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

8、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

11、手術室空氣中細菌總數不得超過200個/立方米。

十八、手術室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術室設有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術間的處理制度

1、對特殊手術應有專門手術間，并有明顯標記。

2、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養。

4、術后一切受污染物品應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術人員離開手術間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養，細菌總數小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外不準帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設及門窗，四壁應經常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴格無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標本和污水必須放入化學消毒劑溶液桶內消毒，經無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應消毒后發放。

6、檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內清潔衛生，每天對空氣各種物品及地面進行常規消毒。

8、在進行檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴重，有血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環境保持衛生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內，桶滿時由衛生員分別送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應倒到痰盂內由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地上或走廊里，更不準順窗口扔到外面。

第五篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。