第一篇：醫院感染管理組織

辛集市第二醫院 醫院感染管理組織

一、醫院感染管理委員會 主 任：

馬玉虎

院長 副主任

李

平

主管院長成 員：

馮文彬

副院長

張廣信

副院長

喬小栗

防保科長 賈占表

總務科長 趙培榮

護理部主任

二、醫院感染管理小組

內一科：王滿良

內一科主任

田云寧

內一科護士長 高麗華

內一科副主任 宋秋麗

內一科副護士長

內二科：張廣佩

內二科主任

肖靈欣

內二科護士長

王秋欣

內二科副主任

尹

轉

內二科副護士長 內三科：付

強

內三科主任

曹

靜

內三科護士長

李

崟

內三科副主任

馮

莎

內三科護師 婦產科：常曉欽

婦科主任

楊艷芳

婦科護士長

郝志超

婦科副主任

王

想

婦科副護士長

郭俊領

產科副護士長 外一科：崔增活

外一科主任

武小玉

外一科護士長

賈亞寧

外一科副主任

趙小款

外一科主管護師 外二科：張東來

外二科主任

楊艷麗

外二科護士長

馬秋波

外二科副主任

劉新省

外二科副護士長 骨外科：王欣樂

骨外科主任

李 婭

骨外科護士長

錢建華

骨外科副主任

張建新

骨外科主管護師 腦外科：劉永吉

腦外科主任

劉中曉

腦外科護士長

郭

健

腦外科主管醫師

劉會芝

腦外科主管 兒 科 趙 穎

兒科主任

楊 銘

兒科護士長

魏

蘭

兒科副主任

劉建運

兒科副護士長 五官科：秦青錄

耳鼻喉主任

房秀平

耳鼻喉護士長

周明亮

耳鼻喉副主任 李

引

耳鼻喉副護士長口腔科：沈會玲

口腔科主任

王秋平

口腔科護士長

李瑞奇

口腔科副主任

郭

靜

口腔科副護士長眼 科：王 芝

眼科主任

師 秀

眼科護士長

急診科：耿敬肖

急診科主任

張 栗

急診科護士長 血透室：楊

崇

血透室副主任

趙

捧

血透室副主任

楊

舵

血透室副護士長

崔向麗

血透室副護士長手術室：房鳳鎖

手術室主任

周 靈

手術室護士長

王樹青

手術室副主任

李會來

手術室副護士長理療科：趙永來

理療科主任

馮士燦

理療科醫師 皮膚科：孟冀胄

皮膚科主任

劉坤敬

皮膚科護士長 放化療：王守剛

放化療主任

王 喬

放化療護士長 檢驗科：劉志國

檢驗科主任

劉仁通

檢驗科副主任 功能科：田 鋒

功能科主任

呂玉茹

功能科副主任

賈玉洲

功能科副主任

李

亞

功能科醫師 放射科：裴運利

放射科主任 病理科：鄔秀林

病理科主任 感染性疾病科：田秀坤

主任 藥 房：王瑞琴

藥房主任 CT室：王振影

CT室主任 供應室：高彩孌

供應室護士長

王曉敏

供應室主管護師

魏

新

供應室主管護

第二篇：醫院感染管理組織及工作制度

醫院感染管理組織及工作制度

【制度】

1.醫院感染管理領導組織..(1)組織形式：

1)3000張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。..2)3000張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。..(2)組成人員：

醫院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員會不少于10人，小組不少于6人為宜。

(3)任務和職責：

1)根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。

2)負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。

3)負責對新建設施進行衛生學標準的審定。

4)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。

5)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即向上級主管部門報告。

2.醫院感染機構

(1)機構設置：

醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專職人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。2000張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。

(2)人員編制：

1)醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過相應的專業培訓。科主任應具有中、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。

2)按照每人負責250張床位的比例配備醫院感染監控護師。

3)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。

(3)任務和職能：

1)在院長和醫院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計劃，并具體組織實施。

2)執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。..3)對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部門。

4)協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

5)開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

6)開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。

3.各科室醫院感染管理小組為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監控醫師、護士長和監控護士組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。主要任務是：

(1)做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。

(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。

(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。

(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。

(5)實施本科室職工的醫院感染在職教育。【監督檢查】

市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：

1.設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。

2.醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如

會議記錄、各項工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。..3.醫院感染控制的各項制度、計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作匯報，并給予效果評價。

醫院感染監測報告制度

【制度】

1.臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。

2.醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表”。

3.醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感

染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。

4.各病區(科室)加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項目的監測(如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。

5.醫院感染專職護士每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。

6.為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。

7.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。

9.一周內發現同一病區(科室)，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染暴發流行，醫院感染管

理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫院管理委員會或小組，同時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制措施。

10.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在24小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會(或小組)及時制定整改措施。【監督檢查】

1.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。

2.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜20％。

3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。

4.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的責任。

一次性使用醫療用品管理制度

【制度】

1.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。

2.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。

3.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。

4.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。

5.臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測其消毒效果。

6.一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫

療用品進行“衛生許可證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達1000％，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。

3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責任。

4.醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。

消毒劑管理制度

【制度】

1.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。

2.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。

3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。

4.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。

5.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。

6.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。

7.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率須達100％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。

3.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。

4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者依情節嚴肅處理。

醫院污水、廢棄物管理制度

【制度】

1.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。

2.醫院污水排放必須符合標準。

3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。

4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。

5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。【監督檢查】..1.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。

2.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。

3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。

醫院感染在職教育與培訓制度

【制度】

1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。

2.對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。

3.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染

知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。

4.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。

5.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。

6.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。【監督檢查】

醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。

第三篇：第一章 醫院感染管理組織及職責

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感嘆專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如醫務管理部門、護理管理部門、藥學中心、微生物室、管理等部門的醫院感染管理制度和職責。

第一節 醫院感染管理委員會組織及職責

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員

由院長擔任

2.副主任委員

由醫院感染管理科主任、后勤副院長、業務副院長、科研副院長擔任。3.委員

由醫務管理部門主任、護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應室護士長、臨檢中心主任、藥學中心主任、總務管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學管理部門主任、宣傳管理部門等相關部門的主任擔任

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

由院長、后勤副院長、業務副院長、科研副院長、已無管理部門主任、護理管理部門主任、醫務管理部門干事、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。

（三）各科室醫院感染兼職人員

由各臨床科室和醫院技術部門的負責人擔任

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）科研組

1.組長 由科研副院長擔任

2.組員 由科研管理部門主任、醫務管理部門部門主任、護理管理部門主任、臨床科室主任、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。

（二）教育培訓組

1.組長 由教學管理部門主任擔任

2.組員 由宣傳管理部門主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。

（三）抗菌藥物合理應用管理組

1.組長 由業務副院長擔任

2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任。

4.組員 由藥學中心主任、臨床科室主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。

（四）質量控制管理組

1.組長 由后勤副院長擔任

2.組員 由醫務管理部門主任、護理管理部門主任、家庭醫學科主任、門診管理辦公室主任、總務管理部門主任、器械管理部門主任、手術室護士長、供應室護士長、后勤部門主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照北京市愛國衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二節 醫院感染管理科及各組工作職責

一、醫院感染管理科工作職責

1.在院長的領導下，醫院感染管理科對全院醫院感染工作進行監督、控制和管理

2.根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準擬定全院醫院感染控制規劃和工作計劃，組織制定全院及各科室醫院感染管理規章制度。經醫院感染管理委員會批準后，具體組織實施、監督和評價。

3.與繼續教育管理部門共同負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核工作，對醫務人員職業安全防護提供指導。

4.負責醫院感染發病情況的檢測，對醫院感染的流行、暴發進行調查分析，及時匯總、分析檢測結果，提出控制措施，組織實施和效果評價并向醫療機構負責人報告。

5.定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果等感染相關危險因素進行監督檢測，及時匯總分析并反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。

6.參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

7.對醫院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理、傳染病的醫藥感染控制等工作提供指導并監督制度的實施。

8.對購人消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，并對其儲存、使用及用后處理進行監督。

9.開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，引進感染控制先進理念，推廣科學的感染控制方法與技術。

10.完成醫院感染管理委員會或醫療機構負責人交辦的其他工作。

二、醫院感染管理組工作職責

1.在科主任指導下進行工作，負責制定各種預防及控制醫院感染的規劃、規章制度和實施方案。

2.制定全院各科室消毒隔離制度，監督和指導其落實情況，確保醫院感染各項監控制度的實施及有關醫院感染登記報告制度的落實。

3.定期從檢驗科收集、了解申請病原菌培養的病例情況，及時深入病區，對可疑院感病例進行調研和追蹤，做好前瞻性監測工作，以減少漏報，提高確診率。

4.定期到病區查閱使用抗菌藥物及發熱的病歷，及時了解醫院感染的發病情況，集中監測數據進行分析，以確定并報告醫院感染發生率，做到每天有登記，每月有總結，并以表格方式月報醫院感染管理委員。

5.定期到病案室查閱出院病歷進行醫院感染回顧性和醫院感染漏報率監測，并監測抗菌藥物的使用情況。

6.負責編制有關醫院感染管理的統計報表，匯總醫院每月的消毒隔離工作的檢測情況和醫院感染發病率，每月將監測結果反饋至科主任和院領導，并于規定日期將結果上報區衛生監督所；北京市醫院感染管理質量控制和改進中心和全院醫院感染監測網。

7.提供醫院感染相關知識的咨詢。

8.發生可疑醫院感染流行時，及時進行感染原因調查，協助發生單位查找原因，采取有效措施，提出改進方案，確保其實施，并進行效果評價。

9.每半年監測一次醫院各科室使用中的紫外線燈照射強度。

10.完成科主任和醫院感染管理委員會交辦的其他任務和臨時性工作。

三、檢驗組工作職責

1.認真完成醫院環境衛生、消毒、滅菌效果監測任務。2.嚴格遵守操作規程，并按要求做好個人防護。

3.認真核對檢驗結果，填寫報告單，做好登記，及時發放檢驗報告。

4.檢驗結果不達標者，與被檢驗科室聯系，采取相應措施后重新采樣進行檢測，至合格為止。

5.檢驗用的習慣、玻璃侵泡消毒，其他實驗用物品均應高壓蒸汽滅菌后廢棄或清洗，實驗室產生的病原體培養基、標本和毒（菌）種保存液等實驗室廢物，經壓力蒸汽滅菌后焚燒處置。

6.儀器專業管理、分工負責。定期校隊儀器的靈敏度，并建立儀器設備維修登記。7.建立、健全試劑管理制度，建立藥品、試劑明細賬。劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿等藥品、試劑及菌（毒）種指定專人嚴加保管、定期檢查，防止過期或意外事故發生。

8.發生可疑醫院感染流行時，在科主任的指導下，積極開展感染原因調查，對可疑物品進行采樣和分析。

9.積極配合醫療、科研開展新的檢驗項目和技術革新。

10保持實驗室環境衛生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外線照射消毒。

11.堅持安全生產責任制，每日上、下班檢查水、電開關及電動儀器是否正常。12.團結協作，按時完成上級領導安排的臨時性工作。

四、醫院感染管理科消毒隔離組工作職責

1.在科主任的指導下，負責醫院清洗、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術等工作的咨詢、指導及各種感染控制制度落實情況的督查工作。根據督查問題及時反饋并提出整改建議。

2.負責安全消毒、殺蟲、滅鼠藥的貯存、發放工作，建立健全登記制度，并負責擬定其工作計劃和工作總結。

3.熟悉各種消毒劑的基本原理，了解國內外消毒劑的使用方法，并引進、推廣新的消毒藥械.4.按計劃完成消毒、殺蟲、滅鼠、滅蟑工作，做好監測記錄，及時向上級行政主管部門匯報監測結果。

5.對采購中心購進行消毒劑等藥品嚴格審核消毒藥械證件、藥品有效期，確保進貨質量，并嚴格執行國家有關規定，建立進行登記制度。

6.認真做好庫房管理工作，保證藥品不過期使用，放置浪費.7.及時完成科主任交給的臨時性工作。

五、醫院感染管理科行政主任（副）職責

1.在院長領導下，全面做好科內各項管理工作，制定科內的工作計劃，并組織實施，督促檢查，按期總結、匯報。

2.負責監督，檢查全院各項消毒隔離制度的落實情況、醫院感染的監測管理工作、消毒藥械管理工作和殺蟲滅鼠工作。

3.加強對科室職工的思想教育，定期組織政治理論學習，提高全科人員的思想道德素質，樹立良好的職業道德形象，杜絕違反職業道德和各項規章制度的現象發生。

4.定期組織業務理論學習，組織全科人員學習國內外醫院感染管理的先進經驗，開展新技術，不斷提高本科室工作人員的的業務水平，開展對本科室工作人員的業務培訓和技術考核，妥善安排本科室工作人員外出學習，做好實習人員和外來進修人員的培訓工作。

5.指導監督全科人員，認真執行醫院的各項規章制度和技術操作常規，提高檢測合格率，完成醫院制度的各項指標，杜絕差錯事故發生。

6.加強科室精神文明建設，搞好科室內外團結協作，積極參加管理干部理論學習和培訓，每年撰寫一篇管理論文。

7.認真做好科室工作人員的聘任、使用及考核工作。8.組織全科人員配合各級衛生行政部門完成相關工作。

六、醫院感染管理組組長職責

1.在科主任領導下開展工作，協助科主任制定科內工作計劃和工作總結。

2.制定本組工作計劃，負責本組人員的工作安排及分工，檢查、督促本組工作人員按期完成各項工作。

3.組織本組工作人員學習掌握《醫院感染管理學》、《消毒學》、《傳染病學》、《流行病學》及相關專業知識，提高醫院感染管理理論水平。

4.負責安排對醫院感染發生及危險因素的監測工作，指導組內成員主動深入病區進行前瞻性監測，對監測資料定期進行匯總、分析、反饋。

5.及時掌握醫院感染動態，定期組織本組工作人員分析醫院感染現狀，提出改進意見，以降低醫院感染發病率，防止醫院感染的暴發流行。

6.培養應對工作中各種問題的處理能力，提高本組人員的應急工作水平。7.定期組織本組工作人員到病案室查閱出院病歷，進行醫院感染回顧性監測。

8發生可疑醫院感染流行時，組織醫院感染管理組人員的檢驗組人員協作開展調查，采取相應處理措施。

9.在科主任的指導下，組織本組工作人員積極開展醫院感染管理的專題研究工作，鼓勵組內人員開展目標性監測。

10.積極完成醫院和科內交給的其他臨時性任務。

七、檢驗組組長職責

1.負責本組工作人員分工及安排工作，保證本組檢驗工作的完成。2.根據科內計劃，制定本組的工作計劃，并督促貫徹執行。3.監督本組工作人員嚴格按照操作規程工作。

4.監督本組工作人員對檢驗室各種儀器管理，使儀器的保管、清潔及維修責任到人，并記錄歸檔。

5.負責日常工作所需要化學試劑的訂購及保管。

6.及時上報每月常規工作的監測結果，并簽發報告單。

7.不斷提高細菌學檢驗學檢驗水平，在科主任指導下開展新的檢驗項目，研究新課題。8.同醫院感染管理組通力協作，完成醫院感染各項指標的監測，提高醫院感染管理水平。

9.協助科主任完成科內其他任務。

八、消毒隔離組組長職責

1.在科主任的領導下開展本組工作。

2.負責制定本組的工作計劃及完成工作總結。

3.負責本組工作人員的工作安排及分工，做到責任到人，職責分明。4.對本組各崗定期進行監督，并做好監督記錄。

5了解國內外各種消毒藥械及其他使用方法，引進、推廣新的消毒技術，掌握醫院使用的各項消毒劑的基本原理和使用方法，指導本院各科室正確使用消毒藥械。

6.為控制和杜絕醫院感染的發生，領導全組人員團結協作，認真完成醫院消毒、殺蟲、滅鼠和滅蟑工作。

第三節 醫院感染臨床管理小組組長及職責

一、臨床醫院感染管理小組人員組成

1.臨床醫院感染管理小組由科室主任、主治醫師、護士長組成。

二、臨床醫院感染管理小組工作職責

1.在醫院幡然管理科專職人員的業務指導下，負責本科室醫院感染監控工作。

2.督促檢查本科室醫務人員嚴格執行無菌操作技術并建立無菌物品使用登記制度。要求記錄使用日期、無菌包名稱、無菌操作名稱、醫師簽名、護士簽名、滅菌指示卡、消毒日期等項目。

3.督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況，研究存在問題，并及時采取有效控制措施。

4.負責醫院感染的診斷把關，負責督促主管醫師及時填報醫院感染病例登記表、醫院感染病例登記本，定期分析本病區醫院感染動態，做好資料收集和上報工作。

5.指導本科室合理使用抗菌藥物，依據藥敏結果指導用藥，放置抗菌藥物的濫用。6.可疑或發現醫院感染暴發流行時，主動查找原因及時向醫院感染管理科匯報，主動配合醫院感染專職人員進行醫院感染暴發的流行病學調查，并采取有效控制措施。

7.負責本科室預防和控制醫院感染的宣教培訓工資呢。

8.負責本科室實施侵襲性操作次數、紫外線照射累計時間記錄數據資料的統計工作，并每月上報醫院感染管理科。

9.嚴格消毒劑的使用管理，并做好相應記錄。

10.負責本科室紫外線強度檢查及環境微生物檢查報告的收集留檔工作。

11.建立醫院感染管理記錄本，及時記錄本科室感染控制方面的問題、整改措施及會議內容，針對醫院感染管理工作中出現的問題，采取有效控制措施等。

12.配合醫院感染專職人員做好醫院感染目標性檢測工作及其他臨時工作。

三、醫院感染兼職醫師職責

1.在科室領導下，負責病區感染管理工作。

2.負責對本科室工作人員進行感染知識的培訓及宣教工作。

3.發現醫院感染病例或可疑醫院感染病例時，及時采樣做細菌培養、藥敏實驗和其他必

要的輔助檢查，協助主管醫院完成感染病例的診斷。

4.執行醫院幡然病例檢測報告制度，發現醫院感染病例，督促主管醫生及時填寫醫院感染病例登記表，24H內上報醫院感染管理科，并填寫醫院感染病例登記本。

5.負責監督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作的落實情況，發現問題及時提出改進措施。

6.監督本科室工作人員醫療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物和醫療廢物混放，防止利器刺傷。

7.發生醫院感染流行趨勢或暴發流行時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員開展流行病學調查，查找感染原因，采取有效控制措施。

8.協助醫院感染專職人員開張醫院感染專題研究工作。

9.配合醫院感染專職人員做好醫院感染目標性監測工作及其他臨時工作。

四、醫院感染兼職護師職責

1.在科主任領帶選，負責本病區醫院感染管理工作。

2.負責對本科室工作人員進行感染知識的培訓及宣教工作。

3.負責監督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作落實情況，發現問題及時提出改進措施。

4.監督本科室工作人員醫療廢物分類存放和登記情況，嚴禁生活垃圾與醫療廢物混放，防止利器刺傷。

5.負責監督本科室使用中消毒液濃度監測、紫外線累計照射時間登記及檢測、無菌物品使用登記等工作。

6.在診療護理病人的過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7.發生醫院感染流行趨勢或暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助醫院感染專職人員開展流行病學調查，查找感染原因，采取有效控制措施。

8.協助醫院感染專職人員開展醫院感染專題研究工作。

9.配合醫院感染專職人員做好醫院感染目標性檢測工作及其他臨時工作。

第四節 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任

4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理

部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第五節 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員

由院長擔任。

2、副主任委員 由后勤副院長、醫院感染管理科主任、業務副院長擔任。

3、委員 由醫務管理部門主任。護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應室護士長、臨檢中心主任、藥學中心主任、總務管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學管理部門主任、宣傳管理部門主任等相關部門的主任擔任。

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

由院長、后勤副院長、業務副院長、總務管理部門主任、醫院感染管理科主任及副院長、護理管理部門主任、醫務管理部門干事、醫院感染管理專職人員、醫療廢物暫存處負責人擔任。

（三）醫療廢物管理委員會核心組成員

由臨床科室、醫學技術部門的負責人擔任。

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第六節 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

1、主任委員 由院長擔任

2、副主任委員 由后勤副院長擔任

3、委員 由醫務管理部門主任、護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應室護士長、臨檢中心主任、藥學中心主任、總務管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學管理部門主任、宣傳管理部門主任等相關部門的主任擔任。

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

由院長、后勤副主任、業務副院長、科研副院長、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、醫療管理部門干事、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。

（四）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

由院長、后勤副院長、醫務管理部門主任、醫療管理部門干事、護理管理部門主任、器械管理部門主任、總務管理部門主任、醫療廢物暫存處負責人、供應室護士長、醫院感染管理科主任及專職人員擔任。三、一次性使用醫療用品管理委員會職責 參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。2、3、4、5、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核 管理辦公室設在醫務管理部門，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第七節 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管

理工作中履行的職責

本節主要介紹醫務管理部門、護理管理部門、藥學中心、微生物室、總務管理部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、3、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染管理科組織相關

科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對

病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染知識培訓。

2、3、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作

進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用

情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）2、3、4、及時為臨床提供感染藥物信息。

督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監

督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、總務管理部門在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責組織醫療廢物的收集、運送及無害化處理。

2、監督營養膳食史料的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》要求

3、對洗衣房的工作進行監督管理，使其符合醫院感染管理要求。

4、負責醫院環境保潔管理

六、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。

9、對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。

第四篇：醫院感染管理組織會議制度

醫院感染管理組織會議制度

（一）會議準備1、2、3、醫院感染控制科負責人與主任委員商定會議的主要內容，擬定對上一階段的醫院感染管理工作進行總結，介紹監測項目進展列出委員們討論的議題內容：下一階段的工作重點、下一步需會議大綱，對大綱的內容逐條落實。情況，用具體的數據說明監測與控制的效果和存在的問題。

要推行的醫院感染預防與控制措施的重要性和依據，盡可能多地為委員提供有關該措施的指南、論文等資料，評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設施、院內成本核算方面，列表說明。4、5、1、2、在會前3----5日，將會議大綱及有關資料通過醫院內網系統發將會議的內容制作成課件，提高會議效率。參加人員：醫院感染管理三級網絡組織人員。各科室會議 給委員，方便委員熟悉資料，征求科室意見。

（二）會議形式與時間 召開次數：每年2次。

參加人員：醫院感染管理小組成員為主。

召開次數：每季度1次。

3、會議要求：有文字記錄，重點內容為針對醫院感染管理存在問

題進行整改措施的討論、制定和實施。

（三）會議記錄

會議記錄包括參加人員、時間、地點、討論的主要事項、形成的決議。

（四）將會議紀要在辦公會議匯報，在院周會傳達，經委員會討論通過的重要議題，以醫院文件的形式下發。

第五篇：C1醫院感染管理組織結構

福貢縣人民醫院感染管理組織結構

一、管理網絡

醫院感染管理委員會→醫院感染管理科（院感科）→科室感染管理小組

二、醫院感染管理委員會名單

主任：木玉龍（代理院長）

副 主 任：和仕仙（業務副院長）呂芳(護理部主任）委員：余明華（醫務科科長）和忠桂（外科主任）此有葉（內科主任）李鳳蘭（婦產科主任）范紅燕（門診主任）友國慶（檢驗科主任）韓潤林（影像科主任）和詠梅（門診護士長）羅碧梅（內科護士長）施永前（外科護士長）妮玉芳（婦產科護士長）