第一篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》及安徽省《醫院感染辦法實施細則》的要求，為切實加強和落實我院醫院感染管理工作，院感辦根據《安徽省中醫醫院二級醫院醫院感染管理評審標準》的要求結合我院實際情況分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫院感染管理辦公室隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況；醫院感染管理手冊的填寫質量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況；

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況；

13、隨時提問醫院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執行情況；

三、檢查結果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫院質控小組。

五、考評結果納入醫療質量管理：其分值比：醫療定為10%，護理定為20%；

第二篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

第一章 醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》及內蒙古自治區《醫院感染管理質量控制評價標準》、《內蒙古自治區二級醫綜合醫院評審標準實施細則》等要求規范，切實加強和落實我院醫院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫技科室等醫院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫院感染管理科隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況。

8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作。

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況。

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況。

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況。

三、檢查結果與反饋：

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

第三篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，為切實加強和落實我院醫院感染管理工作，感染管理科根據《內蒙古三級醫院醫院感染管理評審標準》的要求，結合我院實際情況，分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫院感染管理辦公室隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況；醫院感染管理手冊的填寫質量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況；

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況；

13、隨時提問醫院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執行情況；

三、檢查結果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫院質控小組。

五、考評結果納入醫療質量管理：其分值比：醫療定為10%，護理定為20%；

第四篇：醫院感染質量控制與考評制度

骨傷科醫院感染質量控制與考評制度

1、嚴格按照《消毒技術規范》、《安徽省實施<醫院感染管理辦法>細則》等規定，進行醫院感染質量控制與考評。

2、定期開展醫院感染各項監測，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫院現患率≤10%； 清潔手術切口感染率≤1.5%；醫院感染病例上報病原學送檢率不低于60%。

3、每月進行定期或不定期督查，其標準按《利辛縣中醫院院感管理質量考核評分標準》執行。

4、加強對醫院感染控制重點部門的管理，查看重點部門感染控制措施落實情況。

5、加強對醫院感染控制重點部位的管理，包括呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染。深入相關科室檢查、指導、考核，對存在問題及時反饋，提出整改建議，督查整改效果。

6、院感質量督查結果納入綜合目標管理，并按照《利辛縣中醫院醫療質量管理獎懲辦法》中的醫院感染管理部分執行。

第五篇：醫院感染質量控制與考評制度

來安縣中醫院

醫院感染質量控制與考評制度

一、醫院感染質量實行院感委員會、職能部門、科室三級控制和管理。

二、醫院感染管理委員會，負責全院醫院感染質量管理目標及各項質量標準制定并對全院各有關部門醫院感染質量實施控制與管理，每年與科室簽訂醫院感染管理目標責任書。

三、院感辦按規范要求進行全院醫院感染監測工作，做好監測結果反饋與質量改進工作；每月參與醫務科、護理部組織的醫院感染質量控制檢查，不定期對全院各科室、各部門有關預防和控制醫院感染的規章制度和落實情況進行監督、檢查、指導，做好醫院感染的環節控制，并將每月檢查結果形成文字材料反饋到各科室；對醫院感染質量缺陷實施跟蹤監控，實現質量的持續改進。

四、醫務科、護理部將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容，督促醫護人員執行相關工作制度，將醫院感染管理的相關要求納入考核評分體系，制定質量管理標準（中醫院感染控制評分標準），每月按照標準對各科進行考評，院感考核評分分值醫務科占醫療質量控制總分的10%，護理部占護理質量控制總分的20%。

五、手術室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，科主任作為科室醫院感染管理第一責任人，要確實履行職責，將醫院感染管理作為科室醫療質量管理的核心內容，常抓不懈。科室感染管理小組按照質量標準對本科院感質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋。

六、醫院感染質量檢查考評結果作為科室進一步質量改進的參考及各科室綜合考評的重要條件，同時也將作為職能部門負責人和各科主任、護士長考評的重要條件。

以上的“醫院感染質量控制與考評制度”是感染辦根據上級要求擬定。因我院的醫院感染質量控制與考評未與績效掛鉤，所以與科室尚未簽訂醫院感染管理目標責任書。部分制度未能實施，有待完善。

手術室 2014-1月