第一篇：醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

中國(guó)中鐵阜陽(yáng)中心醫(yī)院

醫(yī)院感染管理控制和考評(píng)制度

一、院感辦按照制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)及每月計(jì)劃對(duì)全院各臨床科室和重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量考核，考核標(biāo)準(zhǔn)100分為滿分，考核結(jié)果和醫(yī)院綜合目標(biāo)考核及獎(jiǎng)金掛鉤。

二、考評(píng)以查看文字資料、現(xiàn)場(chǎng)查看問(wèn)題、檢查病歷為主要形式，檢查結(jié)果以書(shū)面形式向科室反饋，科室接到反饋后進(jìn)行整改，于一周內(nèi)將整改報(bào)告上交院感辦。院感辦將對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，且每季度匯總后上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，三、科室感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)又未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的，將追究感染爆發(fā)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的相關(guān)責(zé)任。

四、造成醫(yī)療事故的除按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)科室及責(zé)任人進(jìn)行處罰外，則全科獎(jiǎng)金下浮50%

五、全年考核平均分?jǐn)?shù)的前三名科室分別獎(jiǎng)勵(lì)300元、200元、100元。

六、接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，并給醫(yī)院造成不良影響的根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。

第二篇：醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

來(lái)安縣中醫(yī)院

醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

一、醫(yī)院感染質(zhì)量實(shí)行院感委員會(huì)、職能部門、科室三級(jí)控制和管理。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)全院各有關(guān)部門醫(yī)院感染質(zhì)量實(shí)施控制與管理，每年與科室簽訂醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

三、院感辦按規(guī)范要求進(jìn)行全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，做好監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋與質(zhì)量改進(jìn)工作；每月參與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織的醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查，不定期對(duì)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，做好醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制，并將每月檢查結(jié)果形成文字材料反饋到各科室；對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量缺陷實(shí)施跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相關(guān)工作制度，將醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求納入考核評(píng)分體系，制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)院感染控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），每月按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科進(jìn)行考評(píng)，院感考核評(píng)分分值醫(yī)務(wù)科占醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%，護(hù)理部占護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。

五、手術(shù)室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任作為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，要確實(shí)履行職責(zé)，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，常抓不懈。科室感染管理小組按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本科院感質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋。

六、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及各科室綜合考評(píng)的重要條件，同時(shí)也將作為職能部門負(fù)責(zé)人和各科主任、護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)的重要條件。

以上的“醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度”是感染辦根據(jù)上級(jí)要求擬定。因我院的醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)未與績(jī)效掛鉤，所以與科室尚未簽訂醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)。部分制度未能實(shí)施，有待完善。

手術(shù)室 2014-1月

第三篇：醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

骨傷科醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

1、嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《安徽省實(shí)施<醫(yī)院感染管理辦法>細(xì)則》等規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)。

2、定期開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院現(xiàn)患率≤10%； 清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；醫(yī)院感染病例上報(bào)病原學(xué)送檢率不低于60%。

3、每月進(jìn)行定期或不定期督查，其標(biāo)準(zhǔn)按《利辛縣中醫(yī)院院感管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，查看重點(diǎn)部門感染控制措施落實(shí)情況。

5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部位的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染。深入相關(guān)科室檢查、指導(dǎo)、考核，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出整改建議，督查整改效果。

6、院感質(zhì)量督查結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理，并按照《利辛縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法》中的醫(yī)院感染管理部分執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及安徽省《醫(yī)院感染辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，院感辦根據(jù)《安徽省中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評(píng)方法：

1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；醫(yī)院感染管理辦公室隨時(shí)進(jìn)行日常考評(píng)；綜合考評(píng)每月一次；院部組織的季度考評(píng)有院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個(gè)科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。

二、考評(píng)內(nèi)容：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。

3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)質(zhì)量；

5、定期不定期檢查病區(qū)無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高危科室如手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；

6、每月檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫(xiě)質(zhì)量；

8、第月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。

9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作；

10、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況；

11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報(bào)的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見(jiàn)耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；

13、隨時(shí)提問(wèn)醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況；

三、檢查結(jié)果與反饋

1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問(wèn)題采用口頭反饋和書(shū)面反饋的方法；

2、對(duì)存在的問(wèn)題提出整改建議，并限期整改、科室對(duì)反饋的問(wèn)題應(yīng)有書(shū)面的整改措施。

3、根據(jù)科室的整改措施和整改時(shí)限，定期復(fù)查，如沒(méi)有整改或整改不符合要求的報(bào)分管院長(zhǎng)。

四、日常檢查、季度檢查、上級(jí)組織的檢查等作為參數(shù)，納入當(dāng)月考評(píng)中。其考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院質(zhì)控小組。

五、考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護(hù)理定為20%；

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度

第一章 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及內(nèi)蒙古自治區(qū)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級(jí)醫(yī)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等要求規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評(píng)方法：

1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；醫(yī)院感染管理科隨時(shí)進(jìn)行日常考評(píng)；綜合考評(píng)每月一次；院部組織的季度考評(píng)有院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個(gè)科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。

二、考評(píng)內(nèi)容：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。

3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)質(zhì)量；

5、定期不定期檢查病區(qū)無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高危科室如手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血透室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；

6、每月檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況。

8、每月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。

9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作。

10、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。

11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報(bào)的登記等情況。

12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見(jiàn)耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。

三、檢查結(jié)果與反饋：

1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問(wèn)題采用口頭反饋和書(shū)面反饋的方法；

2、對(duì)存在的問(wèn)題提出整改建議，并限期整改、科室對(duì)反饋的問(wèn)題應(yīng)有書(shū)面的整改措施。

3、根據(jù)科室的整改措施和整改時(shí)限，定期復(fù)查，如沒(méi)有整改或整改不符合要求的報(bào)分管院長(zhǎng)。

四、相關(guān)職能部門把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。