醫院感染預防與控制制度

醫院感染預防與控制制度1

1.目的

1.1通過感染管理有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。

1.2明確醫院感染預防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監測、預防和控制為手段，降低患者、員工、醫學學員、來訪者等發生醫院感染的風險。

2.范圍

醫院院區、科室／部門、員工、受訓學員、患者、外包人員、來訪者。

3.定義

無。

4.權責

4.1全院職工：嚴格執行醫院感染預防與控制制度。

4.2科室負責人：對制度進行培訓，并督促落實。

4.3醫院感染管理科：對制度進行培訓、檢查和完善。

5.作業標準

5.1醫院感染管理體系與職責：根據《醫院感染管理辦法》要求，建立三級管理體系(醫院感染管理委員會——醫院感染管理科——科室醫院感染管理小組)，并落實各級職責。

5.1.1醫院感染管理委員會(院級)

5.1.1.1組成：醫院感染管理委員會由院領導、醫務科、護理部、臨床科室、設備科、總務科、檢驗科、藥學部、消毒供應室、手術麻醉科、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療科等負責人或護士長組成；主任委員由分管領導擔任。

5.1.1.2職責：醫院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見《醫院感染管理委員會管理制度》。

5.1.2醫院感染管理專職人員——醫院感染管理科

5.1.2.1組成：根據醫院規模與復雜程度配備足量的專職人員。

5.1.2.2職責：醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制項目的總體監控，職責詳見《醫院感染管理科工作制度》。

5.1.3臨床科室醫院感染管理小組(科室)

5.1.3.1組成：醫院各臨床及醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、感控醫生和感控護士組成。

5.1.3.2職責：科室醫院感染管理小組負責本科室的醫院感染預防控制與管理工作。具體詳見《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》。

5.1.4其他相關部門：醫務科、護理部、總務科、藥學部、檢驗科等職責，詳見《相關部門醫院感染管理制度》。

5.2醫院感染管理策略

5.2.1風險評估：醫院每年年底進行1次醫院感染風險評估，感染風險評估基于本院的監測數據及信息，并結合國內外相關資料，確定明年感染預防與控制計劃的重點工作。

5.2.2預防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內容包括清潔、消毒、隔離、手衛生、個人防護等。

5.2.3分級負責制：感染監測以科室主動上報與感染專職人員監測相結合，感染控制采取分級負責制，各部門根據職責要求各盡其責。

5.2.4可疑醫院感染的管理：懷疑患者、員工、醫學學員、來訪者發生醫院感染時，醫院感染管理科應通過必要的監測以明確感染的發生并根據傳播途徑控制，預防與控制院內感染。

5.2.5疾病流行期間患者管理：應與醫務科協商并經醫院感染管理委員會審批把患者轉移到合適的病房，必要時關閉感染流行科室；出現重大醫院感染或疑似醫院感染暴發，應立即上報醫院感染管理委員會。

5.3醫院感染管理培訓

5.3.1院級培訓：醫院感染管理科負責全院各級各類人員醫院感染知識培訓，根據《醫院感染管理知識培訓制度》及醫院感染培訓計劃，開展醫院感染知識培訓，并根據工作人員職業特點開展針對性培訓。

5.3.2科室培訓：科室感染管理小組依據工作管理要求開展醫院感染知識培訓。

5.4醫院感染的監控項目

5.4.1醫院感染的監控項目確定

5.4.1.1原則：醫院感染的控制項目確定基于醫院感染相關的數據、感染的風險評估，并參考國內外相關法規、指南及公開的數據，由感染管理委員會討論后確定。

5.4.1.2醫院感染的監測必須包括的項目(但不僅限于以下項目)：

A．醫院感染發病率(％)。

B．呼吸機相關性肺炎發病率(‰)。

C．導尿管相關尿路感染發病率(‰)

D．血導管相關性血流感染率(‰)。

E．不同危險因素手術部位感染發病率(％)。

F．有流行病學意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。

G．有流行病學意義的社區感染。

5.4.2醫院感染監測

5.4.2.1醫院感染綜合性監測：詳見《醫院感染綜合監測操作規程》。

5.4.2.1.1日常監測：醫院感染管理科做好日常監測的同時，督促臨床科室及時診斷上報散發醫院感染病例。

5.4.2.1.2核實、干預與上報：醫院感染管理科對上報的醫院感染病例進行核實、匯總，發現醫院感染率異常升高，尋找原因，進行調查與干預。每月將醫院感染病例監測及各部門感控檢查情況上報至質量管理科。

5.4.2.1.3醫院現患率調查：醫院感染管理科主持每年至少進行1次現患率調查，醫院感染現患率≤10％。

5.4.2.2醫院感染目標性監測

5.4.2.2.1目標與監測

5.4.2.2.1.1每年根據醫院感染風險評估結果開展1～2項目標監測，詳見《醫院感染目標監測規程》。

5.4.2.2.1.2導尿管相關尿路感染：根據《導尿管相關尿路感染預防與控制操作規程》監測。

5.4.2.2.1.3呼吸機相關的肺部感染：根據《呼吸機相關肺炎感染預防與控制操作規程》監測。

5.4.2.2.1.4導管相關的血流感染：根據《導管相關的血流感染預防與控制操作規程》監測。

5.4.2.2.1.5手術部位感染：根據《手術部位感染預防與控制操作規程》監測。

5.4.2.2.1.6數據分析與上報：針對導尿管相關尿路感染、醫院內肺炎感染、導管相關的血流感染、手術部位感染發生率醫院感染管理科收集數據，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統計分析數據形成報告并反饋科室。

5.4.2.3多重耐藥菌監測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。

5.4.2.3.1監測數據發布：檢驗科每季度匯總細菌監測數據，上報醫院感染管理科。

5.4.2.3.2追蹤與評價：醫院感染管理科每天查看微生物室上報培養陽性細菌數據，若發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，定期到相關病區查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進行追蹤與評價。

5.4.2.4醫院感染流行、暴發監測：詳見《醫院感染暴發事件應急處置預案》《收治大量呼吸道傳染病患者應急預案》。為防止醫院感染暴發流行，凡在短時間內同一病區出現3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫院感染管理科專職人員即會同臨床醫護人員啟動相應預警機制，采取相應的防控措施。

5.4.2.5手衛生依從性

5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛生宣傳，提高醫務人員手衛生意識。

5.4.2.5.1.1制定制度：根據《醫務人員手衛生規范》(WS／T313—)，制定本院《手衛生管理制度》。

5.4.2.5.1.2手衛生依從率：每月調查手衛生依從率，每季匯總統計分析向全院報告監測結果。

5.4.2.6環境衛生學監測：主要包括對空氣、物體表面、醫務人員手的'監測。

5.4.2.6.1環境衛生學監測控制目標：符合《醫院消毒衛生標準》(GBl5982—)。

5.4.2.6.2環境衛生學監測控制要求：詳見《醫院環境衛生學監測操作規程》。

①重點科室做好日常監測，醫院感染管理科每季抽查。

②有醫院感染流行趨勢時，加強相關科室的環境監測力度。

③醫院感染管理科每季向環境監測異常的科室提供數據和建議，督促改進。

5.4.2.7消毒滅菌效果監測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監測規范》《CSSD感染管理規范》。

5.4.2.7.1科室做好日常監測，醫院感染管理科每季檢查；發現監測數據結果異常，立即電話反饋至相關科室領導，重要事件反饋至主管領導和相關職能部門。

5.4.2.7.2發現醫院感染流行趨勢時加強相關科室環境監測力度。

5.4.2.7.3每季度對數據進行分析匯總統計形成報告，每季度向醫院感染管理委員會報告1次。

5.4.2.8內鏡的消毒監測：詳見《內鏡的醫院感染管理規范》。

5.4.2.8.1使用科室監測消毒的內鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細菌菌落數

5.4.2.8.1醫院感染管理科抽查。

5.4.2.9員工醫院感染監測：詳見《感染性職業暴露處置規程》《個人防護用品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標準操作規程》。

5.4.2.9.1醫院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護用品使用管理制度》監測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設備存在問題由醫院感染管理科與相關科室溝通協商解決。

5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。

5.4.2.9.3醫院感染管理科每季度統計上報銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。

5.4.2.10一次性醫療衛生用品及消毒藥械的監測

5.4.2.10.1根據國家法律、法規，制定并落實《一次性使用無菌醫療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規程》《無菌物品管理操作規程》《過期醫療用品管理制度》相關規定，禁止重復使用一次性醫療用品，確保患者使用安全。

5.4.2.10.2醫院感染管理科參與一次性醫療衛生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關部門和科室反饋并協商解決。

5.4.2.11基建項目管理監測

5.4.2.11.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫務人員及探視者造成危害，除不影響醫療區域的非醫療用建筑外，醫院內所有建筑工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規檢修工程都必須經過感染風險評估，詳見《醫院建筑修繕感染管理操作規程》。

5.4.2.11.2風險評估為Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程必須填寫醫院感染風險評估和審批表，得到醫院感染管理科批準，方可施工。并有醫院感染管理科書面的檢查結果，記錄存檔。

5.4.2.11.3風險評估Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程完工后，必須由醫院感染管理科檢查后方可投入使用。

5.4.2.12醫療廢物管理及監測：根據衛生部令第36號《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，制定本院《醫療廢物管理制度》，規范醫療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導致血源性感染性疾病發生。

5.4.2.12.1總務科、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。

5.4.2.12.2醫院感染管理科每季巡查各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室。

5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中污染風險，避免發生食物中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規范》。

5.4.2.14醫院織物管理：詳見《醫院織物清洗消毒監管規范》。

5.4.2.14.1總務科、各科室、洗衣公司負責醫院織物的分類、收集、運送存儲。

5.4.2.14.2醫院感染管理科每季度監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門，并協商解決。

5.4.2.15醫院環境保潔：按照《病區保潔管理制度》《醫院公共區域保潔管理規范》執行，降低環境感染危險因素。

5.4.2.15.1總務科、保潔公司負責整個院區的環境保潔。

5.4.2.15.2醫院感染管理科每季監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門。

5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環節醫院感染管理：根據醫院規模確定醫院感染的重點監控部門，醫院感染管理科每月進行現場質控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。

5.4.2.16.1手術室醫院感染管理，詳見《手術室醫院感染管理規范》。

5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫院感染管理，詳見《重癥監護病房醫院感染管理規范》、《新生兒高危觀察室醫院感染管理規范》。

5.4.2.16.3血液透析室醫院感染管理，詳見《血液透析室醫院感染管理規范》。

5.4.2.16.4靜脈用藥調配中心醫院感染管理，詳見《靜脈用藥調配中心感染管理規程》。

5.4.2.16.5救護車醫院感染管理，詳見《救護車消毒管理規范》。

5.4.2.16.6口腔科門診的醫院感染管理，詳見《口腔門診醫院感染管理規范》。

5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關的醫院感染管理，按照相關的醫院感染管理規定執行。

5.5醫院感染風險管理

5.5.1科室醫院感染管理小組，每月按照醫院感染管理科發布的《醫院感染管理檢查標準》對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季對重點環節、重點人群、高危因素風險評估，查找工作中的風險因素，對存在問題進行匯總分析，制定整改措施，持續改進工作。

5.5.2醫院感染管理科

5.5.2.1每季到科室依據《醫院感染管理檢查標準》對科室環境衛生、清潔、消毒、手衛生、個人防護、醫療廢物管理等情況進行監督檢查，發現問題現場反饋督查。

5.5.2.2醫院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫院感染風險。

5.5.2.3醫院感染管理委員會：每年依據感染風險、感染率和感染趨勢的數據和信息對感染控制的流程進行再設計或改造。

6.流程

醫院感染預防與控制制度2

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；

無菌物品儲存區；

醫護人員刷手、患者手術區域；

污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；

隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；

穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；

不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的.工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域。

十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；

特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

醫院感染預防與控制制度3

為了加強我院醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法(20xx)》、《醫療機構管理條例(20xx)》、《醫院感染管理辦法(20xx)》、《突發公共衛生事件應急條例(20xx)》等相關文件的規定，制定本制度。

（一）醫院感染管理組織機構

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會；委員會下設醫院感染管理科，配備感染預防和控制兼職人員(主要由醫生、護士組成)；各臨床醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任或副主任擔任監控小組組長，監控成員由護長、一名醫師和一名護士組成。

（二）醫院感染管理工作制度

1.消毒產品的管理

消毒產品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與使用和用后處理的監督指導，包括產品購入的驗證及質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。

2.醫務人員的手衛生管理

手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，我院應采取各種積極有效的措施來促進醫務人員手衛生，以預防和降低醫院感染的發生，提高醫療質量

（1）洗手與衛生手消毒的原則

1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。

2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

（2）在下列情況下應根據上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。

1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5）接觸患者周圍環境及物品后。

6）處理藥物或配餐前。

(3)在下列情況下應先洗手，然后進行衛生手消毒。

1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

3.消毒與滅菌的管理

我院須執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒、隔離制度。

（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；

接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。

（2）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。

（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執行本規程相關規定。

（4）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。

（5）環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；

當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。

（6）醫療機構消毒工作中使用的消毒產品應經衛生行政部門批準或符合相應標準技術規范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。

（7）內鏡與微創器械的消毒和滅菌應按照衛生部《內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南(201l年試行)》的要求進行。

4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防

（l）在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。

（3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

（5）受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。

（6）建筑布局符合相關規定。

5.職業衛生防護管理

醫院各級領導及全體醫務人員應充分認識職業傷害的危險和做好職業防護的重要性，增強職業防護意識。同時我院應建立和完善職業安全監測制度。

（1）明確造成醫務人員職業傷害的主要危險因素。

（2）醫務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產品。采取包括手部衛生、標準預防、著裝防護等在內的科學有效防護措施。

（3）醫務人員發生職業暴露，應按照我院相關規定進行暴露后的處理、登記，接受指導。

（4）醫務人員要重視個人保健，進行各類免疫預防接種，提高自身身體素質。

（5）醫院各級領導要把醫務人員的職業防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫務人員的工作、健康安全。

6.抗菌藥物的應用管理

合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的產生。臨床醫務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。

(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監測

抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監測為基礎。

(2)醫院感染管理科協助藥械科、醫務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。

(3)醫院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產生。

(4)臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

7.多重耐藥菌感染的預防和控制

多重耐藥菌感染是醫院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制工作。

(1)加強醫務人員手衛生。

(2)嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫生要下接觸隔離醫囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識。

(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

(5)切實遵守無菌技術操作規程。

(6)加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用。

(7)加強抗菌藥物的合理應用。

(8)加強對醫務人員的教育和培訓。

8.醫院感染的監測和報告

(1)管理要求

l)建立有效的醫院感染監測與報告制度，及時診斷并報告醫院感染病例，針對導致醫院感染的重點環節、重點人群、高危險因素，采用監控指標管理，控制或降低醫院感染的風險。并將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。

2)培養醫院感染管理兼職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

3)制定切實可行的醫院感染監測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。

4)發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法(20xx)》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

5)按以下要求開展全院綜合性監測和目標性監測，及時發現醫院感染暴發傾向和隱患：

①開展全院綜合性監測。

②開展目標性監測，目標性監測持續時間連續6個月以上。

③醫院感染患病率調查每年至少開展1次。

6)人員與設施要求

①人員要求

按100張實際使用病床，配備1名醫院感染兼職人員；兼職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。

②設施要求

在醫院信息系統建設中，不斷完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。

(2)醫院感染監測

①醫院感染監測方法：根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。

②醫院感染調查。

（3）醫院感染報告

①按《醫院感染報告制度》進行報告。

②各科室院感監控醫師應承擔本科室與醫院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。

③醫院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統計、分析。

④醫院感染管理兼職人員通過前瞻性調查和目標性監測，查閱各科室住院病歷等，發現醫院感染病例并督促報告。

9.各科室/部門環境衛生和消毒滅菌效果監測

(1)消毒滅菌是預防醫院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監測。

(2)醫院消毒效果監測時需遵循以下原則：監測人員需經過專業培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。

10.醫療廢物的`管理

為了防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，我院須加強醫療廢物的安全管理。

(1)各科室或部門應遵照衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物管理條例(20xx)》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法(20xx)》、《醫療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫療廢物分類目錄(20xx)》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定(20xx)》、《醫院污水處理技術指南（20xx）》等相關規定，對醫療廢物進行分類、收集、運送。醫院感染管理部門定期或不定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。

11.醫院感染相關知識和技能的培訓。

（1）醫院感染管理科負責全院性醫院感染預防和控制知識的培訓。

（2）內容包括管理知識和專業知識。

1）管理知識：醫院感染管理相關的法律法規、規章、規范等。

2）專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控制，控制醫院感染的基礎衛生學、手衛生規范、職業暴露的預防等知識。

(3)培訓的方式

1)由專職人員以繼續教育形式進行培訓后進行考核。

2)發放相關學習資料，由各科室/部門組織學習后進行考核。

12.工作質量與安全的管理

將醫院感染管理納入總體工作規劃和質量與安全管理目標。

13.各項措施的落實管理

(1)全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度和要求并執行，將醫院感染的預防和控制貫徹到醫療服務中去。

(2)各科室應該根據本管理制度制定自身的醫院感染預防與控制工作實施計劃并落實。

(3)院級、科級醫院感染管理組織應經常監督檢查相關制度的落實情況，對發現的問題和缺陷應及時反饋，持續改進。

14.醫院感染管理信息發布的形式和渠道

我院醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組等通過以下形式和渠道發布醫院感染管理信息。

(1)發布形式

1)口頭形式，包括當面、電話等。

2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。

3)網絡形式，包括即時消息、電子郵件等。

4)會議形式，根據實際工作需要召開的各類會議。

（2）發布渠道

1）醫院辦公網（OA辦公系統）。

2）微信平臺。

3）院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發布工具。

4）院務會、中層干部部、科內會議、職工代表大會等會議。

15.紫外線燈消毒管理制度

31、紫外線安裝規范，按每1.5w/m規格安裝。

2、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦試。

3、房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。

4、用紫外線消毒物品時，應直接照射物品表面，且應達到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊燈管≥70uw/cm，否則不得使用。

5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

6、每日照射一次，每次30分鐘。

7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。

醫院感染預防與控制制度4

（1）建立三級監控體系在醫院感染管理委員會領導下，建立由專職醫生、護士為主體的醫

院感染監控辦公室及三級護理管理體系。

一級管理：病區護士長和兼職監控護士；

二級管理：專科護士長；

三級管理：護理部副主任（為醫院感染委員會副主任）。職責是負責評估醫院感染發生的危險性，目的`是及時發現，及時處理。

（2）健全各項規章制度，認真貫徹落實

①管理制度：如消毒隔離制度、供應室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時、終末消毒制度等的健全和落實。

②監測制度：包括對滅菌效果、消毒劑使用效果及手術室、換藥室、分娩室、監護室等感染高發科室的監測。

③消毒質控標準應符合國家衛生行政部門所規定的“醫院消毒衛生標準”，如醫護人員手的消毒、手術前手的消毒、空氣消毒等都應符合有關標準。

（3）控制感染源和保護易感人群，阻斷傳播途徑等。如對易感人群要加強管理。

（4）加強教育，增強預防和控制醫院感染的自覺性。

醫院感染預防與控制制度5

1、普通病房醫院感染管理制度

①、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安置。

②、嚴格執行醫務人員手衛生管理制度。

③、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛生用品個人專用，不得交叉使用。

④、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

⑥、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水,且每24小時更換。

⑦、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。

⑧、認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫療廢物處置，應用雙層黃色包裝袋盛放。

⑨、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區域使用，每次用后統一清洗消毒，干燥備用。

2、治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度

①、室內布局合理，清潔區、污染區劃分明確。物品固定放置，保持整潔。

②、醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

③、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內使用。

④、一次性使用醫療用品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，有效期內使用，不得重復使用；使用后應按規定分類處置。

⑤、科室使用一次性醫療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫學裝備科和院感辦。使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦和醫學裝備科及時處理。

⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監測)，有效期內使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現用現配。

⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝。

⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

⑨、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車、護理車等應配有快速手消毒劑。

⑩、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛生手消毒、規范處置醫療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放、堅持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

3、眼科手術室醫院感染管理制度

①、手術室的`管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術部醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

②、各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

③、手術室內設置潔凈手術間、一般手術間、隔離手術間；應根據病人手術類別安置手術房間。

④、環境衛生學管理基本要求：

a、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。

b、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日清晨和手術結束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

c、不同區域及不同手術用房的潔具應當分開使用、標志清楚，應為抗纖維的織物材料。

d、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔。

e、按照要求做好環境衛生學監測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監測，監測方法正確。

⑤、醫務人員管理基本要求：

a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術人員更衣前應摘除耳環、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。

b、洗手上衣應系入褲裝內，手術帽應遮蓋全部頭發及發跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。

c、穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

d、嚴格限制進入手術間的人員數量，手術室的門在手術過程中應當關閉，術中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應隨意出入手術間。與手術無關人員在限制范圍內活動，參觀人員與術者距離應在30cm以上，不應超過3人/間。

⑥、無菌技術操作管理基本要求：

a、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復滅菌使用，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域；一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用，須拆除外包裝方能進入存放間貯存。

b、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內外化學監測標識符合要求并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標記后退回消毒供應室。

c、無菌器械臺鋪設符合要求，明確無菌區范圍，遵循無菌技術原則，超過4小時未用應視為污染。術中及時擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺干燥。

d、醫務人員應嚴格執行無菌技術操作原則和手衛生管理制度。

e、術者各項操作應面向無菌區域，需調換位置時應采取背對背方式進行。

f、術中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應一臺次手術一更換。消毒劑有效期內使用，術中現用現取。

⑦、儀器設備器械管理基本要求：

a、儀器設備應去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術室，每次使用前應檢查調試并徹底清潔消毒

b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管、面罩及螺紋管等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

c、喉鏡與喉罩的消毒處理應按生產廠家提供的方法達到高水平消毒。

d、重復使用的器械等包括內鏡、外來器械等應送交消毒供應室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺手術的內鏡在手術室內清洗消毒滅菌應符合要求，做好記錄。

e、消毒滅菌設備使用符合要求，做好使用監測和記錄。

⑧、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。

⑨、嚴格處理醫療廢物，規范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死胎等規范處理并做好記錄。

⑩、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，遵循標準預防，并根據不同傳播途徑采取相應隔離措施，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫用防護口罩等防護用品，方便取用。醫務人員應熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規程，防止職業暴露、潔凈手術室管理基本要求：

a、潔凈手術室房間的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門；

b、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行；

c、凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術過程中連續運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

d、每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；新風機組粗效過濾器，每1-2月更換；中效過濾器每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當已經使用3年以上時更換。排風機組中的中效過濾器每年更換，發現污染和堵塞及時更換。

e、對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔。回風口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。

f、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

g、每月對空氣凈化效果監測并記錄，結果符合要求。

醫院感染預防與控制制度6

1.組織管理：不斷完善醫院感染管理三級監控網絡的建設，落實三級網絡職責。

2.控制規劃

（1）法定報告傳染病及時報告率100%。

（2）醫院感染病例監測控制目標：

①醫院感染漏報率≤10；②醫院感染發生率≤10%；③一類切口手術不我感染率≤0.5%；④無菌手術切口甲級愈合率≥97%；⑤抗感染藥物應用率≤30%。

（3）感染性疾病暴發的報告與控制措施

①報告制度：發生科時1h內填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫院感染控制辦公室；臨床微生物是在短時間之內、不同傷病員的同類標本中3次檢出同一種病原體，活在同一病區的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，1h內電話或書面報告醫院感染控制辦公室。醫院感染控制辦公室在接到報告后1h內向醫院感染控制委員會進行電話報告，同時報告醫教部醫療科、護理部等相關部門，及時采取應急處置措施。非傳染病的醫院感染暴發由醫院感染控制辦公室書面報告大學臨管處、楊浦區衛生局和楊浦區疾病預防控制中心；傳染病醫院感染暴發除醫院感染辦公室按感染暴發程序報告外，信息科疫情傳報負責人按照《中華人民共和國傳染病防治法》的'有關規定向前述上級部門報告。

②處置措施：識別暴發，及早發現暴發對于減少傳播非常重要，潛在問題大多先由護士、醫生、微生物專家、其他醫院工作人員進行感染監測時發現。調查暴發：通過調查確定暴發來源以執行控制措施。控制暴發：控制方法根據不同的因素和傳播方式而定，但均應包括隔離措施、環境清潔和患者護理的改進這幾個方面。

（4）消毒滅菌效果監測控制目標

①醫療器械消毒滅菌合格率100%。

②使用中的消毒劑、滅菌劑：

生物監測：消毒劑細菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌器械保存液不得檢出任何微生物。

化學檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標準。

③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微生物。

④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環氧乙烷氣體滅菌器、干熱滅菌器、內鏡滅菌器均生物檢測合格。

⑤內徑：消毒后的內鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監測，細菌總數≤20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內鏡（如膀胱經、腹腔鏡等）、活檢鉗監測，不得檢出任何微生物。

⑥餐具：細菌總數≤5cfu/cm2，未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。

（5）環境衛生學監測：符合衛生學標準。

環境類別

范圍

標準

空氣(cfu/m3)

物體表面(cfu/cm2)

工作人員手(cfu/cm2)

I類

潔凈手術室（含急診手術室）、潔凈病房（含產房、監護室、血液透析中心）、潔凈靜脈配置中心

≤10

≤5

≤5

II類

普通手術室、供應室的無菌間、產房、普通保護性隔離室、燒傷病房、新生兒室

≤200

≤5

≤5

III類

兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、供應室清潔區、急診搶救室、檢驗室、各類普通病房

≤500

≤10

≤10

IV類

傳染科病房

-

≤15

≤15

以上不得檢出致病性微生物，比如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌等。

3.醫院感染控制計劃主要內容包括：按照國家衛生部、中醫藥管理局《醫院分級管理》的“三級甲等”醫院標準要求，建立管理目標、計劃、管理制度、效果評價及信息反饋，發現問題及時提出改進意見，報醫院感染控制委員會審議。

4.負責全院各級人員醫院感染預防控制知識培訓，每年舉辦醫院感染學習班1~2期。

5.協助和監督各部門對醫院感染預防和控制工作的落實。

6.參與全院醫療護理質量管理工作。

7.對上述監控指標每年回顧一次。

醫院感染預防與控制制度7

1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規章制度及無菌技術操作規程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的醫生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內。

2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。

3、手術室科學劃分限制區、半限制區、非限制區，并有醒目的提示。

4、合理安排手術的區域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的.手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。

5、病人須更換清潔病人服后入手術室。

6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。

7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。

8、手術室每季度做一次生物監測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監測效果。發現異常及時查找原因和處理。

醫院感染預防與控制制度8

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。

功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域。

十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的`新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

潔凈手術部醫院感染預防與控制制度

一、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服。

二、潔凈手術部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。

三、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

四、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃；相對濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中保持正壓狀態，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區對非潔凈區10Pa）。

五、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟。

六、潔凈手術部的凈化空調系統應當連續運行，直到清潔、消毒工作完成。

Ⅰ~Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術部新風機組粗效網每2天清潔一次；粗效過濾器宜1~2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風系統連鎖的裝置，不可回風進入循環。

九、排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。

十一、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。

過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

十二、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。

十三、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

十六、Ⅰ~Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ~Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可能通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。

十七、設專門維護人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統的送風末端裝置應當保持密閉，不泄露。

十九、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

二十二、潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。

二十三、每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

二十七、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

消毒供應室醫院感染預防與控制制度

一、消毒供應室的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環境清潔、無污染源；通風采風良好。

三、醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

四、醫療機構應根據其規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施。

五、內部布局合理，分辦公區域和工作區域。

工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣細菌菌落總數≤4CFu/(5min*9cm平皿）標準。

七、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-20xx《清洗消毒及滅菌技術操作規范》有關要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機構清洗方法。

十一、經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適宜，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

十二、根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

十三、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。

滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

十四、消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）監測材料等，應符合國家的有關要求。

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，遵章守制。

醫院感染預防與控制制度9

一、醫院感染病例監測

根據《醫院感染監測規范》要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染預防及控制提供科學依據。

（一）常規監測

1、各臨床科室感染監控小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測；醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。

2、對醫院感染散發病例，明確診斷者，由臨床醫師24小時內通過醫院感染監測系統填寫“醫院感染病例上報卡”上報到感控科。

3、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科醫院感染監控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規定進行報告。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。

6、感控科及各臨床科室監控醫生每年聯合進行一次醫院感染現患率調查。

（二）目標性監測：針對醫院感染的重點部門、重點人群與高風險因素的監測。

1、泌尿系插管相關泌尿系感染的目標性監測。（見泌尿系插管相關泌尿系感染的監測方案）

2、血管導管相關血流感染的監測。（見血管導管相關血流感染的監測方案）

3、醫院內肺炎及呼吸機相關性肺炎的監測。（見呼吸機相關肺炎的監測方案）

4、外科Ⅰ類手術切口的目標性監測。（見手術部位感染監測方案）

5、皮膚軟組織感染監測。（見監測方案）

6、多重耐藥菌的監測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。

二、消毒滅菌效果監測

1、生物學監測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；

使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監測一次，滅菌劑每月監測一次。

2、化學監測：根據化學消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應每日用前監測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監測一次。使用時間≤14天，每月生物監測一次。（內鏡室按照相關規范執行）

3、消毒供應中心消毒與滅菌效果監測

必須按照《醫院消毒供應中心消毒及滅菌效果監測標準》的要求與方法和質量控制過程，進行工藝、物理、化學監測、生物監測并具有可追溯要求。

3.1清洗質量的監測，包括日常監測和定期監測。（每月隨機抽查器械包＞三個）

3.2滅菌質量的監測：采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行。

3.3壓力蒸汽滅菌效果的`監測：包括物理監測法、化學監測法、生物監測法、B-D實驗。

3.4質量控制過程的記錄具有可追溯性。

4、紫外線消毒監測

必須進行日常監測及紫外線燈管照射強度監測和生物監測：

4.1日常監測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。

4.2紫外線燈管照射強度監測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。

4.3生物學監測：重點科室定期進行消毒后環境空氣培養；普通科室必要時進行。

5、內窺鏡的監測

5.1各種消毒后的內窺鏡及其它消毒物品，應每季度進行生物學監測；內鏡數量少于等于5條，應每次全部監測；多于5條的，每次監測數量應不低于5條。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數≤20CFU/件，不能檢出致病菌。

5.2各種滅菌后的內窺鏡、滅菌物品，每月進行監測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監測。

5.3內鏡清洗漂洗用水的監測：必要時監測。消毒內鏡器械沖(清)洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。

6、血液凈化系統監測

每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養，應當在透析液進入透析器的位置收集標本。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數必須≤100cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結果。透析液及用水內毒素監測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內毒素含量不能超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結果。透析用水的化學污染物監測至少每年一次。

三、重點部門醫院感染的監測

每季度對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內鏡室、消毒供應室、介入導管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環境衛生學監測。當懷疑醫院感染流行及感染與環境衛生因素有關時，應及時進行相關環境監測。

四、醫院污水監測

醫用污水處理系統有專人進行監測，排放標準符合《醫院污水排放標準GBJ48-83》。糞大腸菌群數1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監測）不得檢出。

五、醫院布草監測

清潔區室內:空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。

2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數≤10 cfu/cm，霉菌計數≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監測一次，特殊情況即刻）

醫院感染預防與控制制度

一、呼吸系統醫院感染的預防與控制制度

（一）將感染與非感染病人分室安置，病房按時開窗通風；特殊呼呼道感染病人，執行標準預防；對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。

（二）病情許可的情況下，鼓勵患者半臥位，并盡早下床活動。

（三）訓練手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）正確咳嗽排痰方式，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（四）昏迷患者取平臥位時，頭偏向一側。

（五）絕對臥床患者每2小時翻身、拍背一次。

（六）吞咽異常的病人經口喂食宜量少、緩慢，以防誤吸。

（七）嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；如要插管，盡量使用經口的氣管插管。

（八）對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執行無菌操作。

（九）注意患者口腔衛生，使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。

（十）呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器內添加滅菌水，每天更換。

（十一）冷凝器應始終保持在最低位，冷凝水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。

（十二）一次性氣管插管、吸痰器、呼吸機螺紋管嚴禁重復使用。

（十三）呼吸機外表面清潔消毒每日一次，包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等。污染嚴重和呼吸機用畢終末消毒時，須用75%醫用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時應避免液體進入呼吸機內部。

（十四）人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數。在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。

（十五）呼吸機各部件消毒后，應干燥后保存備用，保存時間為一周，過期應重新清洗消毒。

（十六）合理使用抗菌藥物，及時送檢標本做細菌培養和藥敏試驗。

（十七）嚴格按衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》清洗、消毒支氣管鏡。

（十八）醫務人員必須遵循手衛生規范，減少經手傳播造成的交叉感染。

二、導尿管相關尿路感染預防與控制制度

（一）嚴格掌握導尿指征，根據需要決定置留導尿管及留置時間。

（二）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（三）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（四）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（五）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

（六）妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（七）留取尿標本時，以無菌方法從導尿管留取尿液，以保持集尿系統的密閉性。

（八）保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（九）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（十）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（十一）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（十二）每天評估留置導尿管的必要性，盡可能縮短留置導尿管時間。

（十三）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。

三、導管相關血液感染的預防與控制制度

（一）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求；置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（二）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（三）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

（四）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（五）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。

（六）嚴格保證輸注液體的無菌。做好導管的護理。

（七）做好導管的護理：

1.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。2.告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

3.外周靜脈導管：每間隔72-96小時更換導管，并改變穿刺部位；中心靜脈導管，無須常規更換導管，通常置管不超過30天為宜。

（八）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（九）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。

（十）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

四、手術部位醫院感染的預防與控制制度

（一）應完善患者術前各項檢查，積極治療其基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，盡量縮短等待手術時間。

（二）手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質類固醇。

（三）做好病人手術前皮膚準備。術前備皮應當在手術當日進行，去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法。

（四）患有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的醫務人員未愈前不得進入手術室。

（五）加強手術室環境衛生學管理，保持環境表面清潔，最大限度減少人員數量和流動。

（六）手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。

（七）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

（八）根據手術部位、手術污染程度、手術持續時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。

（九）加強病房環境衛生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。

（十）改善病人營養狀態，調節水、電解質及酸堿平穩。

五、皮膚軟組織醫院感染的預防與控制制度

（一）保持患者皮膚清潔干燥，衣服寬松，減少皮膚摩擦和刺激。

（二）對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的檢查和治療。護理時避免推拉動作。

（三）增加病人營養，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

（四）積極治療基礎疾病，如糖尿病應及早控制；對反復發生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應用免疫增強劑。

（五）合理選用抗生素 無菌手術或皮膚功能障礙的患者，不主張常規應用抗生素預防，如手術創面大，或發生皮膚感染的機會增加時，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應用，防止耐藥性發生。

六、消化系統醫院感染的預防與控制制度

（一）注意飲食衛生，不吃生冷、不潔食物。餐具、鼻飼器具一用一消毒，一次性物品嚴禁重復使用。

（二）嚴格洗手，護理病人前后，尤其是接觸食物前、處理排泄物后必須認真洗手。

（三）醫院食物從采購、保存、烹調、運送、分發各個環節要符合食品衛生標準，防止細菌污染。定期對營養室工作人員、配餐員進行健康檢查與食品衛生培訓。

（四）發生胃腸道感染病人，根據其傳染性確定是否隔離，必要時轉感染性疾病科或傳染病院治療。

（五）合理使用抗菌藥物，防止菌群失調和發生抗菌藥物相關性腹瀉。

（六）對可能導致傳播和污染的各種途徑均應采取措施，加以防范。

（七）改善病人營養狀態，調節水、電解質及酸堿平衡。

（八）保護易感人群。嬰幼兒、老年、長期臥床等病人免疫功能差，容易患胃腸道感染，應加強對這些病人的保護，積極治療原發病，提高病人免疫機能。

七、產褥感染的預防與控制制度

（一）加強孕期保健，積極治療各種孕期并發癥。

（二）作好對孕婦的健康教育：注意營養和維生素的攝入；臨產前2個月內勿行盆浴，避免性交。

（三）嚴格無菌操作是控制產褥的關鍵：產房以及接生用具應該嚴格消毒滅菌；所有與產婦接觸的人必須戴口罩；助產者必須嚴格遵守無菌技術，不輕易作陰道檢查，認真觀察產程，避免產程延長和產后出血；仔細檢查軟產道和胎盤、胎膜，發現產道損傷應及時縫合，懷疑有胎盤、胎膜，發現產道損傷應及時縫合，懷疑有胎盤、胎膜殘留，需在嚴格消毒后進行宮腔探查，剝離殘留的胎盤。

（四）落實手衛生，為產婦做檢查前后應嚴格洗手。

（五）產褥期應保持外陰清潔：每天會陰護理2次，應用消毒會陰墊，便盆及用具也應消毒。

（六）加強對感染產婦的隔離，避免交叉感染，限制探視人數，所有用具、被褥床墊均須消毒。