第一篇：醫院感染管理質量控制人員工作制度與職責

醫院感染管理質量控制人員工作制度與職責

一、在醫院感染管理小組及感染管理專（兼）職人員的領導下開展各科室的院內感染質控工作。

二、按照本年度醫院感染管理小組制定的各科室醫院感染質控目標（工作計劃）開展日常醫院感染質控工作

三、各科室質控小組根據本科室各項質控具體要求，小組各成員負責并實施院內感染質控的具體工作

四、各科室質控小組負責人管理、監督本科室醫院感染工作的日常開展情況。

五、各科室質控小組負責人對本科室在醫院感染工作中出現的特殊情況及時上報院感管理小組。

六、每月對本科室院內感染管理工作各項內容進行分析、評估、總結，不斷提高院內感染質控工作的水平。

第二篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及?。?≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》及安徽省《醫院感染辦法實施細則》的要求，為切實加強和落實我院醫院感染管理工作，院感辦根據《安徽省中醫醫院二級醫院醫院感染管理評審標準》的要求結合我院實際情況分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫院感染管理辦公室隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況；醫院感染管理手冊的填寫質量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況；

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況；

13、隨時提問醫院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執行情況；

三、檢查結果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫院質控小組。

五、考評結果納入醫療質量管理：其分值比：醫療定為10%，護理定為20%；

第四篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

第一章 醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》及內蒙古自治區《醫院感染管理質量控制評價標準》、《內蒙古自治區二級醫綜合醫院評審標準實施細則》等要求規范，切實加強和落實我院醫院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫技科室等醫院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫院感染管理科隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產科、母嬰同室、內鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況。

8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作。

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況。

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況。

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況。

三、檢查結果與反饋：

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

第五篇：醫院感染管理質量控制與考評制度

醫院感染管理質量控制與考評制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，為切實加強和落實我院醫院感染管理工作，感染管理科根據《內蒙古三級醫院醫院感染管理評審標準》的要求，結合我院實際情況，分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。

一、考評方法：

1、醫院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫院感染管理辦公室隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。

2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。

二、考評內容：

1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。

2、科室院感管理組織制度建設及落實。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。

4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；

5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況；醫院感染管理手冊的填寫質量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。

9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況；

11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況；

13、隨時提問醫院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執行情況；

三、檢查結果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。

3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫院質控小組。

五、考評結果納入醫療質量管理：其分值比：醫療定為10%，護理定為20%；