第一篇：醫院感染管理工作制度

科左中旗中醫醫院

醫院感染管理工作制度

一、加強業務和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質

和管理水平。

二、每月一次做好環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈

管進行一次監測。每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果納入科室經濟管理方案。

三、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理，及時解決。

四、對醫院感染暴發，及時組織人員進行現場采樣調查，分

析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長及主管院長請示匯報。

五、有目的、有計劃的開展高危人群、高危因素的調查，達

到有效控制的目的。

六、督促檢查一次性醫療器具的購進和回收處理工作。

七、定期將醫院感染信息反饋到科室，認真落實醫院感染在職教育計劃，協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

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第二篇：醫院感染管理工作制度

醫院感染管理工作制度

一、加強業務和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水

平。

二、每月一次做好環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈管進行一

次監測。每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果納入科室經濟管理方案。

三、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問

題及時處理，及時解決。

四、對醫院感染暴發，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長及主管院長請示匯報。

五、有目的、有計劃的開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控

制的目的。

六、督促檢查一次性醫療器具的購進和回收處理工作。

七、定期將醫院感染信息反饋到科室，認真落實醫院感染在職教育計劃，協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

縣人民醫院

第三篇：醫院感染管理辦公室工作制度

醫院感染管理辦公室工作制度

（一）根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。(二)定期(半年)組織、參加醫院感染管理委員會會議，匯報科室前階段工作，討論研究下階段計劃，聽取委員會指導，接受委員會任務并具體實施。

(三)建立建全醫院感染管理三級監控網絡，即醫院感染管理委員會、感染管理科和各科室感染管理監控小組。各病區感染管理監控小組，由科主任、護士長、監控醫生、監控護士組成，負責本科室的醫院感染管理工作，并具體落實。

(四)加強醫療廢物安全管理，分類收集；加強全院醫務人員職業安全防護工作，對所有職業損傷進行登記、處理、跟蹤隨訪和危險因素分析，以保障職工身體健康。

(五)認真執行醫院感染監測規范，開展醫院感染病例監測，重點做好目標性監測，及時發現醫院感染暴發流行趨勢，采取有效控制措施。(六)對全院高危科室進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，發現問題及時提出改進意見。

(七)每季度下科室進行醫院感染質量檢查，檢查結果、改進意見以書面形式及時反饋給所查科室，以促進持續改進。

(八)協助各科制定相關醫院感染管理制度，督促遵守無菌操作規程。(九)負責對醫院各類人員進行預防醫院感染知識的培訓和教育。(十)參與藥事管理委員會、藥劑科、醫務處對合理使用抗生素的管理。

第四篇：醫院感染管理辦公室工作制度

醫院感染管理辦公室工作制度

一、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

二、負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院院感工作制度，并督促執行。

三、每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查，收集資料，分析評估，分類匯總。

四、每月對重點部門進行環境衛生學抽樣監測，每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。

五、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果與科室質量獎掛鉤。

六、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

七、加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

八、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

九、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

十、對購人消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫療衛生用品嚴把準人關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理

進行監督。

十一、定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

十二、認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

十三、協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

十四、監督、指導污水處理站、焚化爐室的工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

第五篇：醫院感染管理組織及工作制度

醫院感染管理組織及工作制度

【制度】

1.醫院感染管理領導組織..(1)組織形式：

1)3000張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。..2)3000張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。..(2)組成人員：

醫院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員會不少于10人，小組不少于6人為宜。

(3)任務和職責：

1)根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。

2)負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。

3)負責對新建設施進行衛生學標準的審定。

4)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。

5)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即向上級主管部門報告。

2.醫院感染機構

(1)機構設置：

醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專職人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。2000張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。

(2)人員編制：

1)醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過相應的專業培訓。科主任應具有中、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。

2)按照每人負責250張床位的比例配備醫院感染監控護師。

3)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。

(3)任務和職能：

1)在院長和醫院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計劃，并具體組織實施。

2)執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。..3)對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部門。

4)協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

5)開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

6)開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。

3.各科室醫院感染管理小組為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監控醫師、護士長和監控護士組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。主要任務是：

(1)做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。

(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。

(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。

(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。

(5)實施本科室職工的醫院感染在職教育。【監督檢查】

市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：

1.設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。

2.醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如

會議記錄、各項工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。..3.醫院感染控制的各項制度、計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作匯報，并給予效果評價。

醫院感染監測報告制度

【制度】

1.臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。

2.醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表”。

3.醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感

染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。

4.各病區(科室)加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項目的監測(如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。

5.醫院感染專職護士每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。

6.為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。

7.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。

9.一周內發現同一病區(科室)，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染暴發流行，醫院感染管

理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫院管理委員會或小組，同時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制措施。

10.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在24小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會(或小組)及時制定整改措施。【監督檢查】

1.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。

2.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜20％。

3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。

4.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的責任。

一次性使用醫療用品管理制度

【制度】

1.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。

2.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。

3.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。

4.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。

5.臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測其消毒效果。

6.一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫

療用品進行“衛生許可證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達1000％，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。

3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責任。

4.醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。

消毒劑管理制度

【制度】

1.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。

2.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。

3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。

4.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。

5.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。

6.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。

7.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率須達100％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。

3.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。

4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者依情節嚴肅處理。

醫院污水、廢棄物管理制度

【制度】

1.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。

2.醫院污水排放必須符合標準。

3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。

4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。

5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。【監督檢查】..1.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。

2.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。

3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。

醫院感染在職教育與培訓制度

【制度】

1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。

2.對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。

3.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染

知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。

4.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。

5.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。

6.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。【監督檢查】

醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。