第一篇：醫院感染管理工作制度(總)

醫院感染管理制度

醫 院 感 染 管 理 制 度 及 工 作 職 責 醫院感染管理制度

醫院感染管理委員會工作制度

1、嚴格執行醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、并監督實施。

2、對醫院感染管理辦公室收集整理的醫院感染監控、監測資料進行分析并提出對策、措施，根據各項衛生學標準，對醫院現狀進行分析、考評。

3、對使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

4、建立會議制度。每年度召開會議二次，總結醫院感染監測工作情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。

5、對醫院感染管理擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定。

6、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院改建、擴建和新建，提出建設性意見。

7、研究、協調、解決其它有關醫院感染管理方面的重要事宜。

醫院感染管理辦公室工作制度

在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作。1.制定醫院感染管理計劃，并組織實施。

2.監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況及醫療廢物管理制度的執行情況。3.及時調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按醫院感染監控要求上報院領導和院感染管理委員會。

4.對醫院感染發病情況進行監測，并及時匯總、分析、比較、反饋監測結果，發現醫院感染暴發或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫院感染管理委員會。

5.定期對醫院環境衛生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監督、監測，及時與科內分析超標項目發生原因并制定整改措施，并督導落實情況。

6.對發生醫院感染暴發流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫院感染管理委員會。

7.參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥物的使用進行規 醫院感染管理制度

范和督查），協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施；定期匯總醫院感染病例標本的細菌真培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8.定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。

9.監督進入醫院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可證明及批件，隨機抽查監測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并以書面形式向全院通報，同時按需求協助各科室醫院感染控制相關工作。

醫院感染管理質控小組工作制度

1、負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病率。發現感染病例時及時督促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、指導、監督本科工作人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。

6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。

7、監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。

8、每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。醫院感染管理制度

醫院感染管理委員會工作職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理專（兼）職人員主要職責

1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。5.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

6.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

7.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。醫院感染管理制度

8.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。11.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

臨床科室負責人醫院感染管理職責

1、在醫院感染管理辦公室的指導下負責指導本科室醫院感染的預防與控制工作。

2、組織學習并落實本科醫院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。

3、負責組織本科人員進行醫院感染知識培訓工作，至少每季度組織一次全科性的醫院感染知識培訓。

4、負責監督本科工作人員（包括醫、護、技、工勤、清潔人員等）規范執行無菌操作規程、消毒隔離措施。

5、發現醫院感染暴發趨勢及時報告，協助醫院感染管理辦公室進行排查、調查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的調配。

醫院感染監控醫生職責

1、督促本科醫院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規范的落實。監督、指導本科醫生無菌操作規程及消毒隔離技術工作的開展。

2、負責本科室感染病例的監測和診斷，督促經管醫生上報院感病例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫院感染易感人群的一般情況，發生疑似感染病例時督促經管醫生及時送檢細菌培養及藥敏等其他檢查，并于感染發生后24小時內填報醫院感染報告卡交至醫院感染管理辦公室。

3、了解本科本周感染率，發現醫院感染流行或暴發趨勢及時上報，并協助調查、處理和控制。

4、協助醫院感染管理專職人員完成其它相關醫院感染控制工作。醫院感染管理制度

醫院感染監控護士職責

1、監督本科醫院感染管理、消毒隔離技術等各項制度、規范的落實。監督、指導本科護士無菌操作規程及消毒隔離技術工作的開展。

2、對醫院感染管理辦公室在本科開展的環境衛生監測及時進行總結、分析，對超標項目及時復測。

3、及時了解本科感染病例情況，在醫院感染流行或暴發時，協助調查、處理和控制。

4、每月1—2次對本科醫院感染相關工作進行自查自糾，科內總結、分析、整改并及時記錄。

5、協助醫院感染管理專職人員完成其它相關醫院感染控制工作。

醫務人員醫院感染管理職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理和各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。、3、嚴格掌握醫院感染診斷標準，發現感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，協助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。

4、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協助醫院感染管理辦公室調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

護理部醫院感染管理職責

1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施、醫療廢物管理、一次性用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人務調配。醫院感染管理制度

醫務科醫院感染管理職責

1、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物的合理應用以及一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協助院感辦組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作：根據需要進行醫師人力調配并安排對病人的治療和善后處理。

總務科醫院感染管理職責

1、負責組織、監督醫院廢棄物的收集、運送、處理工作。

2、負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

3、監督醫院食堂的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

4、負責對洗衣房消毒、隔離工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

5、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，負責后勤事務的調配。

藥劑科醫院感染管理職責

1、負責抗感染藥物的管理、應用，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，負責調配各類藥物。

檢驗科醫院感染管理職責

1、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測。

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。醫院感染管理制度

醫療廢物暫時貯存間醫院感染管理職責

1、按規定的工作時間堅守崗位。

2、負責與科室人員及市醫療廢物集中外置中心專門運送人員進行廢物的交接工作，同時負責登記資料的保管。

3、醫療廢物嚴格按類別以數量為單位進行交接，認真、準確填寫醫療廢物交接本及運送轉移聯單。每月底將轉移單上交一份至醫院感染管理辦公室。

4、督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。

5、廢物轉交出去后，負責對房間、地面及設施進行清潔和消毒處理。

6、定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。

7、如發生醫療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時配合醫院感染管理辦公室及總務科進行調查及處理工作。醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理辦法》及消毒技術規范》的有關規定。

2、建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。重點部門成立醫院感染監控小組，并定期開展院感監控管理自查自糾工作。

3、對醫務人員的消毒、隔離技術操作納入科室醫療質量管理與考核的范圍內，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。

4、建立醫院感染控制在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

5、嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區域（如口腔科、手術室、產房、內鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室）的醫院感染管理與監測工作制度，定期檢查。

6、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，監督指導圍手術期抗菌藥物的應用。

7、按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等規定對醫療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫院感染監測制度

1、科室監控小組應經常性監督、指導本科人員無菌操作及消毒隔離技術執行情況。每月（季）將監測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。

2、醫院感染管理辦公室對院感控制重點部門環境衛生（包括空氣、物表、醫務人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監測1次，對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監測1次。

3、對供應室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監測、化學監測，每周進行生物監測，對預真空滅菌每日使用前進行空鍋B-D監測。

4、院感辦根據情況在全院開展1-2項目標性監測，每季進行總結、分析，定期將監測資料反饋于各相關科室。

5、對醫院感染病例進行調查情況，每季匯總、反饋。醫院感染管理制度

6、院感辦每季度將全部監測資料進行匯總、分析并以書面形式向全院通報。

醫院感染病例報告制度

1、臨床各科醫師熟練掌握醫院感染病例的診斷，當出現醫院感染散發病例時，經管醫師應及時向本科室醫院感染監控小組（科室主任及院感監控醫生）報告，在住院病例首頁填寫醫院感染名稱，同時準確、完整、清晰的填寫醫院感染病例報告卡及醫院感染病例報告登記本，于24小時內報送院感辦。

2、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，立即向科主任及感染辦報告。積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。

3、有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，感染管理人員深入臨床調查分析，科室醫院感染管理監控小組負責人應在院感辦的指導下，組織經管醫生、護士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關職能科室，根據情況報告疾控中心。

4、感染辦負責醫院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對其進行統計分析，及時發現問題制定控制措施，并督導實施。

5、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告的控制。

6、當發生5例以上疑似醫院感染暴發或3例以上醫院感染暴發，院感辦應立即報告主管院長、醫院感染管理委員會，并通報相關部門。

7、當發生：10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時；醫院應在2小時內向衛生局報告，并同時向疾病預防控制機構報告。醫院感染管理制度

醫院感染暴發事件應急措施

一、院感染暴發事件應急預案

為有效控制醫院感染事件的暴發、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫院感染的繼發和蔓延，根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》，結合我院實際，特制定本預案。

（一）組織機構

院領導和醫院感染委員會的統一領導，負責指揮、組織協調我院醫院感染暴發事件的防治工作。

（二）疫情報告的控制

醫院出現感染流行或暴發趨勢或確診為傳染病的醫院感染，立即按《傳染病防治法》疫情報告的控制程序上報有關部門。

（三）實施措施

1、感染源的管理：

（1）住院病人一旦確診為院內感染暴發或流行應立即隔離，發進一步治療。（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。

（3）隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。

2、醫務人員的防護：

（1）根據疾病傳播途徑、方式的不同采取相應的防護措施，如戴口罩、防護眼鏡或防護面罩、防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規定的流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。

（3）密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。

3、消毒與滅菌：

（1）隔離地區的一切醫療、生活用品必須單獨使用。（2）醫療廢物、生活垃圾應按醫療廢物管理辦法進行處理。（3）隔離病房應保持空氣通風，必要時進行空氣消毒。

（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。

（5）病人轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運輸工具等）。醫院感染管理制度

（四）流程病學調查

1、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

3、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當治療，進行正確的消毒隔離處理，必要時隔離病人，甚至暫停接受新病人。

4、分析調查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分布進行描述。

5、分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

7、臨床科室醫院感染管理小組必須及時查找原因，協助專職人員調查和執行控制措施。

8、主管院長接到報告，指揮組織相關部門協助醫院感染管理辦公室開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

二、醫院感染傳播途徑的控制措施

當醫院發生院內感染時，為有效地切斷醫院感染傳播途徑，保護易感人群，特制定醫院感染傳播途徑控制措施，病房及相關科室參照執行，發現醫院感染及時通報。

（一）嚴格隔離

適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、SARS

1、單間隔離，關閉房門，病原體相同的病人可同住一室。

2、所有進入隔離室的人應洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護目鏡和手套、鞋套。

3、污染的物品及醫療廢物應有標記，嚴格按醫療廢物管理辦法進行處理。

（二）接觸傳播的預防控制

1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服可能被污染時應穿隔離衣。

2、接觸病人或可能污染物品后，以及護理其他病人前，必須洗手。

3、污染的物品和醫療廢物應有標記。

（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預防控制

1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。醫院感染管理制度

2、接觸病人時應戴口罩。

3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機管路嚴格消毒。

（四）腸道傳播的預防控制

1、不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應戴手套。

2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護理其他病人前，應嚴格洗手。

3、糞便或可疑污染物品，應隨時消毒。

（五）醫源性傳播的預防控制

1、特別注意避免針刺傷。

2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫院感染，嚴格無菌操作。

3、合理減少應用抗菌藥物，避免細菌移位及菌群失調引起的醫院感染。

4、定期檢查一次性無菌醫療用品及各類滅菌物品。

消毒滅菌制度

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。

2、所有使用后的醫療器械和物品，均應在使用科室先進行初步沖洗去污，再送供應室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫療器械或物品應先在科室消毒或密閉送供應室消毒，再清洗，再消毒或滅菌。

3、所有醫療器械在檢修前均應先消毒或滅菌處理。

4、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

5、化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。醫院感染管理制度

6、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。

7、地面濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應洗凈消毒后晾干備用。

醫院醫療廢物管理辦法

為規范和加強我院廢物的管理工作，有效預防病原微生物的擴散和傳播造成二次污染，依照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》，特制定我院醫療廢物管理辦法： 1． 本規定稱的醫療廢物是指醫院在醫療、預防、保健以及其它相關活動中產生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。

2． 本規定所稱的醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物。

3． 醫院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的垃圾均作醫療廢物處理。

4． 醫院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統一交藥監局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置10個半衰期后經環保部門監測后，可作一般醫療廢物處理，國家有關法律、法規有另行規定的按規定標準執行。

5． 各科室必須重視醫療廢物的管理工作，嚴格執行管理制度并落實責任人。科室主任為第一責任人，護士長和衛生責任人為第二責任人。各科應指定專人負責醫療廢物管理，嚴禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫療廢物流失、盜竊事件發生。

6． 各科室和負責醫療廢物運送單位及運送人員，對醫療廢物的收集、運送、暫時存放必須按照本制度執行。

7． 各科室應當按照以下要求分類收集醫療廢物：

1）必須設置收集和臨時存放醫療廢物的場所，臨時存放地應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。

2）醫療廢物包裝物統一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標準專業容器。3）在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或家用器進行認真檢查，確保無破損、滲漏。4）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的 醫院感染管理制度

藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

5）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物使用雙層包裝物，并及時密封。6）盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3/4或容器的警戒線時，應當采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。

7）在每個包裝物、容器上應粘貼標簽及醫療廢物產生的科室、產生的日期、類別，有需要的特別注明。

8）各科室對臨時存放醫療廢物的場地應當及時消毒，包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污染時，應對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。

9）醫療廢物中病原體的培養基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險廢物，應當首先在產生科室進行壓力蒸氣滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，有所在科室嚴格消毒達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。

8． 運送人員在運送醫療廢物前應做好自我防護，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同時檢查包裝袋或容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送到垃圾場。

9． 運送人員及時收集醫療廢物并運送到醫療廢物暫存處，運送工作結束后，應對運送工具進行消毒和清潔。10． 運送工具應當有警示標識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、易于裝卸和清理的專用運送工具。

a)運送人員在運送醫療廢物時，不得將醫療廢物和生活垃圾混送，防止醫療廢物的滲漏、流失和擴散，運送中不得做與運送無關的事情，保證及時完整地將醫療廢物送到暫存處。b)運送人員必須做好醫療廢物數量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。

c)醫療廢物貯存地應保持干凈無血水或其它污漬，醫療廢物運走后，必須對墻面、地板、天花板及其它相關設施進行消毒，沖洗。

d)醫療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設置明確的醫療廢物警示標志，并禁止在附近吸煙和飲食。醫院感染管理制度

e)醫院的醫療廢物統一有上級衛生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處置單核對簽證工作，總務科每日按要求填寫和確認危險廢物轉移聯單并妥善保存聯單。f)供應室回收和產生的醫療廢物，按規定進行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場所，直接由指定單位回收，并做好數量和重量的核對登記手續。

g)各科室應加強管理，任何科室和個人不得私留、轉讓、買賣醫療廢物。

h)醫療廢物發生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要求采取緊急處置措施： 1）醫療廢物發生流失或被偷竊應及時向總務科報告，總務科在接到報告后應及時追查并提出追究相關人員責任的意見。

2）醫療廢物發生泄漏、擴散時應確定泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度，并立即向控感科、總務科報告，及時組織人員對現場處理，對泄漏物及受污染區域或物品進行消毒或作其他無害化處理，必要時封存污染區域防止擴大污染。3）發生因醫療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害的，需要對致病人員提供醫療救助和現場救援的重大事故時，應立即向醫務科報告，并采取緊急處理措施。

4）事故處理工作結束后，總務科和相關科室對事件的起因要進行調查，并采取有效的防范措施，預防事故的再次發生。

i)任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經查核實，依照有關法律、法規的有關規定給予嚴肅處理。醫院感染管理制度

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品，必須在分管院長的領導下，由藥劑科統一計劃，集中采購，使用科室不得自行購入。

2.醫院采購一次性使用無菌醫療服務器，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

3.每次購置，采購部門必須進行質量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌和失效期等中文標識。驗收時，由藥劑科通知供應室等相關人員參加，驗收不合格者禁止入庫。

4.藥劑科應設專門帳冊，專人登記，登記內容應記錄每次訂貨與到貨的日期、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

5.物品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≧20cm，距墻面≧5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

6.科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，如不合要求應退回供應室。

7.使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告藥劑科和院感辦。

8.發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9.一次性使用無菌注射器具統一由供應室發放，供應室有質量管理和監測措施。

10.一次使用無菌醫療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫療廢物中，每天1—2次交至醫院廢物暫時貯存間，并且每月定期交由市醫療廢物處置中心進行集中無害化銷毀處 醫院感染管理制度

理。要求專人交接管理，并及時進行登記。禁止重復使用和回流市場。

11.院感辦行使對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和用后處理等工作的監督檢查職責。對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和用后處理等應進行不定期抽查、監督。

醫療廢物泄漏、流失事件處理應急預案

根據國務院《醫療廢物管理條例》、衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，要科學、規范、有序地處理醫療機構醫療廢物泄漏、流失事件，做到早發現，早報告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫療廢物泄漏、流失而造成的環境污染和疫病流行的發生，特制定本方案

1、加強組織領導，成立醫療廢物泄漏、流失事件領導小組。日常工作由護理部、院感辦負責。

2、醫療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當事人或當事科定發現醫療廢物（如用后的一次性使用醫療器械、醫療用品及衛生用品、菌種、毒種、廢棄的醫學標本、人體組織等）丟失或泄漏后應立即以最快的速度報告院感辦及護理部，并對現場進行保護。院感辦及護理部接到報告后立即到達現場，對事件進行確認。院感辦按《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》規定的時限向當地衛生行政主管部門報告，同時立即報告醫院領導。

3、醫療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：

（1）確定泄漏、流失、擴散的醫療廢物類別、數量、發生時間、地點、影響范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員對現場進行處理，對泄漏物及受污染的區域、物品進行消毒或其它無害化處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

（3）對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最重區域進行，對可能被污染的所有使用工具也應進行消毒。

4、在處理事件之前，所有工作人員應嚴格自身防范后進行工作，處理工作結束后，院感辦要對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施，預防類似事件的發生。醫院感染管理制度

工作人員職業安全制度

1.工作人員（包括醫、護、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應執行標準預防的原則即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質，必須采取防護措施。

2.禁止醫務人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。

3.職業防護既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人，防止醫務人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫務人員將從病人或環境中獲得的病原微生物在人群中傳播）。當直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時必須更換手套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也應更換手套。

4.病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發生噴濺時，應戴口罩、眼罩或面罩、并穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

5.被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫療用品和儀器應及時清潔消毒處理。6.銳利器具和針頭使用后及時收集在利器盒內，以防刺傷。7.按要求對特殊感染病人進行相應的隔離措施。

8.醫務人員進行醫療操作或清潔消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。

9.工作人員工作中應加強自身防護。如操作時應衣帽整潔、戴口罩；搬運救護外傷出血病人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進行隔離、防護。

10.根據防護對象對醫護人員造成職業暴露途徑不同采取相應的隔離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。

11.對發生職業暴露的工作人員及時進行登記，并對其定期跟蹤隨訪。

醫務人員職業暴露防護措施

1、醫務人員職業暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質，醫務人員接觸這類物質時，必須采取防護 醫院感染管理制度

措施。

2、醫務人員接觸病原物質時，應當采取以下防護措施：

（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作規程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療、護理操作過程中，在可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（4）醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全設置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

3、根據職業暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護、加強防護、嚴密防護3種措施。具體如下：

（1）基本防護：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。此防護適用于在醫療機構中從事診療活動的所有醫護人員。

（2）加強防護：在基本防護的基礎上，按危險程度使用以下防護用品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作時使用防滲透隔離衣、防護鏡或面罩；進入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護適用于進行體液或可疑污染物操作的醫護人員、傳染病流行期間發熱門診的工作人員及轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫務人員等。

（3）嚴密防護：在加強防護的基礎上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護適用于進行有創操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫務人員。醫院感染管理制度

手部衛生管理制度

1、手術室、產房、住院病房(新生兒室)、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的手清潔劑，并張貼洗手步驟。

2、嚴格掌握洗手及手消毒指征。

3、不便于洗手時，配備快速手消毒劑。

4、嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛生時間，時間不少于15秒鐘，用流動水洗凈。

5、外科手消毒必須在清潔手的基礎上進行。手消毒劑必須有衛生部頒發的衛生許可證。

6、每季度至少一次對醫務人員手部進行細菌學監測，并及時匯總、分析、反饋監測資料。手部衛生規范

一、手部衛生設施

（一）一般手衛生設施：

洗手設施：洗手用流動水，肘式、腳踏式或感應式水龍頭、手清潔劑、干手設施。手消毒設施：一般手衛生方法洗手與衛生手消毒

1、洗手與衛生消毒應遵循以下原則：

（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2、在下列情況下，醫務人員應根據1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷

口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。

3、醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。醫院感染管理制度

（2）直接為傳染患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

4、醫務人員洗手方法：嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗，時間不少于15秒，流動水洗凈。六步洗手方法：

1、掌心擦掌心。

2、雙手指交錯，掌心擦掌心。

3、雙手指交錯，掌心擦手背，兩手互換。

4、兩手互握，互擦指背。

5、指尖置于對側手牚摩擦，兩手互換。

6、拇指在掌中轉動，兩手互換。

手消毒方法

快速手消毒劑按“六步洗手法”揉搓消毒雙手。（由于操作方便，現提倡為可替代洗手的首選手衛生方式，但必須在手部無血、體液等其它明顯污染物的情況下使用。）

（二）外科手衛生設施：

1、外科洗手設施：應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。

2、洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設置，水龍頭數量不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非觸式。

3、外科手衛生設施：手衛生的揉搓用品（手刷，刷手應柔軟），非手觸式手出液器的消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用，干手物品（干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌）。

二、外科手消毒方法

1外科手消毒應遵循以下原則：（1）先洗手，后消毒。

（2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。2洗手方法與要求

（1）洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。

（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.醫院感染管理制度

（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒方法

（1）沖洗手消毒方法

取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min~6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

（2）免沖洗手消毒方法

取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

術中使用無菌醫療器械規范

1、進入人體組織或無菌器官的醫療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

2、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標志。

3、手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。

4、手術中使用的器械應用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。

手術后廢棄物處置規范

1、手術后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。

2、手術后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。

3、手術后廢棄的縫合針、手術刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。醫院感染管理制度

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。

5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。確認為特殊感染癥患者產生的廢棄物應用雙層防滲漏包裝。

6、每次運送工作結束后，應當對運送工具及盛裝醫療廢物容器和醫療廢物貯存外環境及時進行清潔和消毒。醫院感染管理制度

治療室、處置室、換藥室醫院感染管理制度

1、室內布局合理，清潔區、污染區分明確，標志清楚。室內設有流動水洗手設施。

2、醫務人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，操作時戴口罩、帽。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應立即先初步沖洗再統一由供應室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；

4、抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝；無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時。

5、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。安爾碘開啟使用時間不得超過7天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應每4小時更換、滅菌一次。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

8、室內應每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅持每日開窗通風，上下午各通風一次，每次30分鐘以上。

9、為不同的患者治療、護理之間必須執行手衛生（包括洗手或使用快速手消毒劑擦手）。

感染病區醫院感染管理制度

在普通病室醫院感染管理基礎上還應執行：

1、設區遠離兒科、ICU等病房，設單獨的出入口。

2、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括 醫院感染管理制度

更衣室、浴室、廁所等衛生設施）；各病室應有流動水洗手設施或手消毒設施。

3、不同傳染病人分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≧1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間。

4、空氣、物體表面及地面應常規消毒。

5、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放。

6、嚴格陪住控視制度。

產房、母嬰室的醫院感染管理制度

在普通病室醫院感染管理基礎上還應執行：

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區。產房周圍環境必須清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近，相對獨立，便于管理。

2、醫務人員進入產房應換鞋，接生前應正規刷手，穿洗手衣，刷手刷應一人一用一滅菌。

3、嚴格執行室內清潔、消毒工作。每例接生后所用物品、器械、敷料應立即處置，并對環境衛生進行終末清潔消毒，遇污染即刻消毒。清潔工具分區專用。

4、縫合側切口前應更換無菌手套；處理臍帶前必須用消毒液擦手，禁止用側切剪斷臍。接生用的臀墊盡量使用一次性用品，非一次性用后應立即清洗、浸泡消毒，晾干備用。

5、根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，嚴格按醫療廢物處理；室內環境應嚴格進行終末消毒處理。

6、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

7、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴露、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉感染。如遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

8、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。并嚴格探視制度，嚴禁患感染性疾病的家屬探視。醫院感染管理制度

9、定期進行環境衛生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。室內定期開窗通風，每天2次，每次30分鐘或以上。

手術室的醫院感染管理制度

1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2.工作人員進入手術間時，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應利于清洗，每天清洗，每周消毒。3.設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。手術室洗手、刷手、穿手術衣、戴手套、護士鋪臺，進行各種治療注射、拿放無菌物品等應符合無菌操作要求。

4.醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程，手術期間手術室門應保持關閉狀態，并嚴格限制手術室內人員數量。

5.手術器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內的消毒或滅菌劑必須由專人負責管理，保存在專用潔柜內，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力蒸汽滅菌的物品應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；備用刀片、剪刀等器具盡可能采用小包裝壓力蒸汽滅菌；采用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標明時間、執行人，浸泡10小時后用無菌水沖凈方可使用。所有無菌盒一經開啟24小時后重新滅菌；干鑷每4小時更換滅菌一次。

6.嚴格按照外科手消毒流程執行術前刷手工作。洗手刷應一人一用一滅菌。

7.所有一般患者用過的手術器具及物品的處理，必須先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械應仔細檢查洗滌質量，及時用烘干設備進行干燥打包送滅菌。

8.有感染癥病人手術通知單上應注明感染情況，應安排在隔離手術間進行手術。用后器械物品按常規程序單獨處理（遵照洗—消—洗的過程）。如被特殊感染病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫療器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或滅菌。標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。凡參加手術人員離 醫院感染管理制度

開手術間前，應將污染手術衣、鞋等所有防護用品脫在本室。手術室環境按要求清潔消毒。

9.麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用口應一用一消毒；氧氣濕化瓶使用后終末消毒，并干燥保存備用；嚴重遵守一次性醫療用品的管理規定。

10.嚴格執行衛生、消毒制度。手術室應定期做好環境衛生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。每臺手術后、每天工作結束后應及時用消毒液擦拭地面、物表，必須濕式清潔。定期進行室內開窗通風，每天2次，每次30分鐘或以上，而后按要求使用空氣消毒機或紫外線消毒環境。工作人員應熟悉各種消毒液的濃度、配制、使用、檢測方法。

11.接送病人的平車定期消毒或使用一次性床單，車上物品保持清潔；接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

12.嚴格醫療廢物分類，手術廢棄物品必須置黃色防滲漏或有明顯標識的塑料袋內，密閉運送，集中收集送醫療廢物暫存間。

供應室的醫院感染管理制度

1、周圍環境無污染源。內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。室內保持清潔，定期開窗通風，每天2次、每次30分鐘或以上，室內物表、地面每日2次清潔消毒。定期做好環境衛生清潔工作，每天小清潔2次，每周大清潔1次。

2、工作人員進入供應室應更衣換鞋，戴筒帽。進入不同區域前進行相應消毒防護措施：進入無菌間必須再次換鞋規范配戴口罩；在污染區處理污物時必須穿防水隔離衣、戴膠手套、袖套、口罩、筒帽等，必要時戴防護面罩；回收區工作人員還應加穿防水隔離衣、袖筒，橡膠手套、鞋，防護面罩等個人防護用具。每周對區域內專用工作鞋進行刷洗浸泡消毒一次。

3、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、包裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。所有一般患者用過的器械應在使用科室先去污，再回收至供應室進行徹底清洗、消毒、醫院感染管理制度

滅菌；有感染癥患者用后器械物品按常規程序單獨收集、處理。被特殊感染病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫療器械或物品應先消毒，再清洗。器械應加酶清洗，結構復雜的采用超聲波洗滌（必要時浸泡消毒）。清洗后的器械應檢查洗滌質量，使用烘干設備及時進行干燥、打包、滅菌。

4、滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，有滅菌效果的監測，在有效期內使用。無菌包外觀應無破損、無污跡、無松散、不潮濕，及時存放在無菌貯存間內。包布應一用一清洗，發現破損立即更換。

5、對無菌及一次性物品等實行下收下送，下收下送車輛使用全封閉推車，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

6、對一次性使用輸（血）注器材進行質量監督，并拆除外包裝后，放入一次性無菌醫療器材存放間。

7、對消毒劑的濃度、用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節有監控措施；對滅菌后的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

8、按要求進行滅菌效果監測，每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每天進行B—D試驗，每周進行滅菌鍋生物對照試驗監測。

檢驗科的醫院感染管理制度

1、工作人員穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應一人一針一管一片；對每位病人操作前后洗手或手消毒。

3、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害處理，不得隨意丟棄。

4、檢驗剩余標本和污水，必須與化學消毒劑混合進行無害處理后方可丟棄。用后的培養皿、菌種等應按要求進行高壓滅菌等滅火處理后再丟棄。采、驗血及血管玻璃器材如要復用，須先用化學消毒劑浸泡處理而后經徹底清潔再高壓滅菌后備用。

5、檢驗人員結束操作后應及時洗手或消毒手，報告單應消毒后發放。醫院感染管理制度

6、保持室內清潔衛生，定期開窗通風，明天2次，每次30分鐘或以上。每日操作前后必須對工作臺進行消毒處理。在進行各種檢驗時，應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

洗衣房的醫院感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好；分洗滌區、折疊區，清潔醫務存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

2、指定地點收集污染物，避免在病房清點，清洗與未清洗的被服藥分別放置，清潔被服專區保管。運送衣物工具潔污分開，每日清洗消毒。

3、各種衣物分類清洗，被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯氣消毒劑，消毒時間少于30分鐘；消毒一般物品時有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品時有效氯含量≥500mg/L。傳染病污染的衣物，密閉運輸，先消毒后清洗。

4、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周都刪除。

5、工作人員工作時應戴口罩、帽、手套等做好個人防護完畢，工作完應嚴格執行手衛生工作，每日洗澡更衣，接觸污物戴手套，脫手套后洗手。

食堂醫院感染管理制度

1、布局合理，工作區保持清潔。設有消毒、更衣、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。

2、將原材料和烹飪好的食物分開，避免交叉污染。

3、食物操作者應保持嚴格的個人衛生，特別注意洗手。

4、工作人員每天換一次工作服，并將頭發罩起。

5、工作人員發生感冒、腹瀉、嘔吐、喉部和皮膚感染時，應暫停工作。并報告至醫院感染管理科。醫院感染管理制度

抗感染藥物應用管理制度

1、抗感染物應用率原則上應控制在50%以下。

2、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家及藥事委員會，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

3、定期向臨床公布主要致病菌及其藥敏試驗結果以提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。

4、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物并嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

5、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

6、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥，對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物；已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

7、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程，嚴格按照我院《進一步加強合理用藥管理若干規定》進行圍術期用藥。

8、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

醫院感染管理制度

醫院消毒隔離制度

一、工作人員

1.醫護人員上班時間必須衣帽整齊、清潔，操作時戴口罩。

2.各種診療、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，連續操作時一人一洗手，嚴格無菌操作。3.接觸污染或可疑污染物時，接觸傳染或可疑傳染病人時實行標準預防。

二、空氣、墻（地）面與物體表面

1.空氣：治療室、處置室，每日紫外線照射消毒時間≥30分鐘。每月空氣培養一次，細菌數不得超標。病室每日定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。

2.墻（地）面：墻面保持清潔，當受到病原菌污染時，采用化學消毒劑噴霧或擦洗消毒。治療室、處置室地面每班濕式清掃，用清水或清潔劑拖地一次，病室每日早晚濕式清掃、拖地一次，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行局部清潔處理。

3.治療室、處置室的操作臺、治療盤、治療車使用后用清水擦洗干凈，每日用有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒二次，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行局部清潔處理。抹布專用。

4.病床、床頭柜、床旁椅每日兩次用清水擦拭，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行清潔處理。抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干備用。

5.掃床使用一床一套濕掃法，掃床巾用后消毒，用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、晾干備用。

6.治療室、處置室、病室、廁所分別設置拖布，標記明確，用后分開消毒、清洗、懸掛備用。

三、醫療器械與用品

1.有菌、無菌物品分開放置，并有明顯標志。

2.滅菌物品按消毒日期順序擺放，滅菌時間超過七天應重新滅菌后使用。

3.根據物品性能選擇正確的消毒、滅菌方法。原則：進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的醫療用品必須消毒。

4.無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用的無菌物品必須一人一用，不得重復使用，使

醫院感染管理制度

用后分類放置于醫療廢物袋內，由醫院統一回收，無害化處理。

5.聽診器、血壓計、病歷夾、體溫計等一般診療用品應每日清潔。聽診器應在清潔的基礎上用75%乙醇擦拭消毒；血壓計、病歷夾用有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒；血壓計袖帶被血液、體液污染時用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用；體溫計用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，消毒液應每日更換。

6.氧氣濕化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉口罩、霧化器、呼吸機和麻醉機管道、吸引器、引流瓶等應一人一用一消毒，連續使用的應每日更換消毒，清潔后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、干燥保存。特殊污染的先浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中45分鐘后，清水沖洗，擦干，再次浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中60分鐘后，清水沖洗，干燥封閉保存。濕化液用滅菌水。

7.消毒劑：碘伏、酒精的盛放容器每周高壓滅菌二次，同時更換消毒劑。戊二醛每周更換一次，同時更換滅菌容器。

8.持物鉗及容器高壓滅菌并每4小時更換一次；無菌缸每日更換滅菌；無菌貯槽的無菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。

四、非醫療用品及廢物處理

1.大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。

2.垃圾分類放置于污物袋內，封閉運送，醫療廢物無害化處理。

五、隔離

1.感染病人與非感染病人分開安置。

2.凡厭氧菌、綠膿桿菌感染的病人及傳染病人采用相應的消毒隔離和處理措施。

病房消毒隔離制度

1.普通病房日常打掃采用濕式清掃，保持空氣清潔，每天開窗通風，上、下午各一次，每次不得少于30分鐘，保持空氣流通無異味。

醫院感染管理制度

2.病房地面濕式清掃，用清水拖地面2次/日，如被血液、嘔吐物、排泄物等污染時用2000mg/L含氯消毒液進行消毒處理。

3.病人床頭柜、床旁椅每天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房的床架、門窗、門把手。每日濕擦一次，如遇污染應嚴格消毒處理，抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗涼干備用。

4.掃床時刷子加消毒濕毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗，涼干備用。

5.病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后應及時更換。被褥、枕心、床墊要定期清潔、消毒，污染后隨時消毒。嚴禁在病房、走廊清點衣物及被褥。

6.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計、聽診器、血壓計等診療設備用后消毒，保持清潔，污染后隨時消毒。

7.病區內的治療室、辦公室、換藥室、廁所的掃把、抹布、拖把應有分用標志，分開清洗，懸掛涼干。

8.大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。

9.感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。病人出院后，嚴格進行終末消毒。

10.病房的醫療廢物和生活垃圾分開放置，所有醫療廢物裝入醫療廢物袋內，封閉運送，無害化處理。

11.特殊病人終末消毒：

1）病人出院時，個人用品須消毒后方可帶出。

2）病人死亡后用消毒液擦尸體，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛門等孔道，傷口處更換敷料，用消毒液浸泡過的尸單包裹尸體，運至太平間。

3）病人用過的物品需分類消毒處理，關閉門窗，打開床旁桌，攤開棉被，豎起床墊，用消毒液熏蒸，然后打開門窗，用消毒液擦拭家具，被服類放入污物袋，通知洗衣房單獨處理。

醫院感染管理制度

治療室、注射室消毒隔離制度

1.病區工作人員必須保持個人清潔衛生，不留長甲、不涂甲油、不帶首飾，進入室內衣帽整潔、戴口罩、正確洗手，嚴格無菌操作（先行無菌操作，后行有菌操作）。

2.嚴格區分清潔區和污染區，無菌物品與非無菌物品分開放置。高壓消毒包放置無菌柜內，與一次性使用無菌物品分開放置，與污染過的物品嚴格分開放置。3.注射須采用一人一針一管。

4.注射治療時鋪無菌盤，使用不得超過4小時。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體須注明開啟時間，超過2小時不得使用。啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。

5.皮膚消毒液容器保持密閉，每周更換及滅菌2次，同時更換消毒液，置于容器中的滅菌物品，一經打開使用時間不超過24小時。

6.治療車、物品柜、水龍頭等物體表面保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，地面每班濕拖一次，拖把專用并有標記，如遇污染隨時消毒處理。

7.治療車、掃床車分開使用，并保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，物品擺放整齊，上層為清潔區，下層為污染區。

8.輸液室在注射室的基礎上還應達到以下要求：

1）布局合理，感染病人與非感染病人應分開進行輸液，治療時每床每椅之間保持一定距離。2）定期更換床單，消毒座椅。

9.采血時實行一人一針一巾一帶一消毒，病人使用的止血棉球或棉簽要回收集中處理。血液污染時及時消毒處理。

10.治療室的清潔、消毒、供應、保管有專人負責，治療護士每日檢查各種無菌

物品的消毒日期，無菌物品有效期為7天。

處置室、換藥室消毒隔離制度

1.定時通風換氣2次/日，每天空氣消毒，每月做空氣培養，墻面、地面光潔無塵。室內分區明確。

2.換藥時減少人員走動，關閉門窗，換藥操作按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，污染

醫院感染管理制度

敷料、壞死組織、引流條等裝入專用袋封閉運送，無害化處理。

3.地面濕掃，每日用清水或清潔劑拖地2次，如遇污染嚴格消毒處理，清潔工作20分鐘后開始換藥，嚴禁抽煙和隨地吐痰。

4.操作時須衣帽整齊，戴口罩，不留長甲，不戴戒指等，嚴格遵守無菌操作規程，對每一病人操作前后須正確洗手，必要時戴手套。

5.換藥車、換藥臺、床等物體表面應保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如被膿、血液等污染時及時用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后，再做局部清潔處理。6.所有口服、注射藥物不得放在換藥室。

7.夾取無菌物品的持物鉗（鑷）用后立即放回持物鉗桶內，不得夾取無菌物品來回走動，禁止用此鉗（鑷）夾取油紗條。

8.凡接觸傷口的物品必須無菌，打開無菌容器取物后應立即蓋上，置于容器中的無菌物品，一經打開，保存時間不超過24小時。

9.用過的器械、換藥碗、彎盤必須用1000mg/L含氯消毒劑進行初消。

10.供病人換藥時使用的腳、手支撐架，與病人接觸面放衛生紙巾，一人一巾。支撐架每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次，如遇污染時，嚴格消毒處理。

11.遇特殊感染病人，工作人員須穿戴隔離衣、戴手套，放在最后換藥，使用一次性換藥器械。

12.各種引流液需先消毒（加入含氯消毒劑，使其含有有效氯達2000mg/L），混勻30分鐘后倒掉，引流瓶浸泡于2000mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清洗干凈，高壓消毒備用，如不能高壓，需再次消毒。

口腔科消毒隔離制度

一、工作人員

1、實行所有病人的標準預防隔離原則，醫務人員在對每個病人進行操作時必須穿各種衣，戴工作帽、口罩、手套，必要時戴防護眼鏡。

2、處理每個病人必須更換手套，肥皂流水洗手，若手被污染應先消毒再用肥皂流水洗手。

醫院感染管理制度

二、工作環境

1、室內經常開窗通風換氣，每日紫外線照射消毒上、下午各一次，每次時間大于30分鐘。

2、地面、臺面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭，上、下午各一次。如遇污染立即用2000mg/L含氯消毒液覆蓋消毒20分鐘，再清洗處理。

3、治療操作臺，治療每個病人后均應采用250mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

三、口腔器材

1、無菌缸及貯槽每日更換，高壓滅菌處理。

2、一次性使用器材必須一人一用，不得重復使用。使用后放入醫療廢物袋內，無害化處理。

3、重復使用的器材，凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或進入人體組織的各類器材在使用前必須滅菌，接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔器械使用前必須消毒。

4、進行口腔器材清洗、消毒的工作人員要做好自我防護工作。

四、廢棄物

使用后的一次性物品、手套、敷料、棉簽、棉球等醫療廢物放入醫療廢物袋內無害化處理。

產房消毒隔離制度

1.布局合理，分區明確，標志清楚。

2.產房工作人員接生和手術時必須嚴格遵守無菌技術操作規程，進產房時必須穿戴專用帽子、口罩、鞋和工作服。操作前后特別注意手的消毒，不準戴首飾。3.產房空氣每日用紫外線燈照射消毒。

4.產房的地面、墻壁光潔無塵，如遇污染用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清潔處理。產床用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次，每周刷洗一次，放置新生兒的臺面、磅秤每天用消毒劑擦拭后消毒單覆蓋。5.濕化瓶、輸氧管道一人一用一消毒。

6.接生用品遵循消毒——清洗——滅菌程序進行處理，廢棄物裝袋無害化處理，結扎嬰兒臍帶用品須高壓滅菌。

醫院感染管理制度

7.產房分娩后，胎盤應遵循衛生部有關規定處置。

母嬰室消毒隔離制度

1.執行病房消毒隔離制度。

2.母嬰室開窗通風換氣每日二次，上、下午各一次，每次不少于30分鐘，每日紫外線照射消毒一次。

3.工作人員定期體檢，患有傳染病者暫調離，操作時衣帽整齊，戴口罩，操作前后正確洗手。4.嬰兒專用聽診器使用后用75%乙醇擦拭消毒，磅秤、測量板使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，嬰兒用眼藥水、撲粉等一嬰一份。

5.嬰兒床、床架、操作臺、冰箱、護理車、門窗每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，嬰兒使用過的暖箱用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，體溫表用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，嬰兒保育箱用500mg/L碘伏消毒劑擦拭。

6.母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均與其他正常母嬰隔離，產婦在傳染病急性期暫停哺乳。

7.母嬰出院后，須對母嬰室進行曲終末消毒。

婦科門診消毒隔離制度

一、婦科檢查室

1.每日開窗通風換氣，檢查床、室內物體表面、地面采用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次。

2.檢查床消毒紙墊一人一換，一次性用品及器械用后歸醫療廢物處理，非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗、滅菌。

3.工作人員操作時要衣帽整齊，戴手套，手套一人一更換，操作前后認真洗手。4.傳染病患者檢查后，嚴格執行終末消毒制度。

二、人流室

醫院感染管理制度

1.每日紫外線照射消毒2次，每次不少于30分鐘，每周徹底清潔消毒一次。

2.室內各物體表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑及時處理。

3.工作人員進入室內，衣帽整齊，戴口罩，換鞋，操作前后認真洗手，操作時戴無菌手套，嚴格無菌技術操作規程。

4.各種手術包必須高壓滅菌處理，有效期7天，無菌缸每日更換、滅菌并標注更換時間，無菌貯槽內物品一經啟用不得超過24小時并標注啟用時間。5.術中廢棄物及醫療廢物裝袋封閉運送，無害化處理。

手術室消毒隔離制度

一、環境消毒

1.每日紫外線照射消毒2次，每次時間不得少于30分鐘。

2.墻壁、天花板保持光潔無塵、無污染，地面濕式清掃，如被污染用2000mg/L含氯消毒液及時處理，手術間、辦公室、治療室、衛生間使用的拖把須分開使用，并有明顯標記，分開清洗，懸掛晾干備用。

3.手術結束后，對手術間的地面和所有臺面進行徹底的濕式清掃，隨即進行空氣紫外線消毒不少于30分鐘，如有污染隨時用含氯消毒劑進行消毒和局部處理。

二、用品消毒

1.室內物體表面每日2次用清潔抹布擦拭，每周3次用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。2.氧氣液化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉面罩、呼吸機、麻醉機螺紋管一人一用一消毒。3.滅菌物品一經打開后不能待下次使用，無菌儲槽內物品一經打開后保存時間不超過24小時。

4.接送病人推車應根據區域使用，不得交叉使用，推車保持清潔每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，如有污染隨時消毒處理。

5.醫療廢物與生活垃圾分開放置，醫療廢物 無害化處理。

三、其他控制

醫院感染管理制度

1.布局合理，分區明確，標志清楚。

2.工作人員進入室內前必須戴好無菌帽子遮蓋全部頭發，衣服要遮蓋全身皮膚，戴無菌口罩，嚴格執行無菌技術操作規程，進入室內要減少活動，避免大聲說話、交談、打噴嚏等。3.手術前后認真正確洗手，刷手刷一人一用一滅菌。

4.手術間控制人員流動，不允許由污染間直接進入無菌手術間，手術時不應開啟通向走廊的門戶，限制手術臺上翻動病人，確需翻動時動作要輕柔，以免帶菌漂浮物沉降于無菌手術區。

5.無菌手術與感染手術分室進行。若不得不同室進行，應先行無菌手術，再行感染手術，接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒及更換無菌衣服及手套。6.手術結束后各類物品遵循消毒——清洗——滅菌程序進行處理。

消毒供應室消毒隔離制度

一、環境消毒

1.空氣消毒：每日2次紫外線照射消毒，每次不少于30分鐘。

2.各室墻面無裂隙、無塵，地面采用濕式清掃，每日濕拖2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑嚴格消毒處理。每季度大掃除一次，清潔區、污染區拖把分開使用，分開清洗，懸掛晾干備用。

3.各種操作臺、無菌物品柜、物品柜等每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。4.醫療廢物、生活垃圾分開放置，醫療廢物無害化處理。

二、用品消毒

1.無菌物品與污染物品嚴格分開放置。2.各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。

3.傳染病人或可疑病人使用的器械要單獨回收，單獨消毒處理后，再行清洗，高壓滅菌。4.一次性醫療用品熱源檢測合格后方可發放，發放時要檢查有效期，不得過期使用。5.所有無菌物品存放于無菌室，注明名稱、滅菌日期、有效期為7天。

6.高壓滅菌器每晨進行一次B—D試驗，每月做一次生物學監測，確保滅菌質量。

醫院感染管理制度

7.人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

滅菌效果監測制度

1.壓力蒸氣滅菌器，每年由當地壓力監測中心，監測發證后，方可應用，新購入的無證壓力蒸氣滅菌器不得應用。

2.每次滅菌時，對滅菌器進行工藝監測，檢查項目，物品的包裝、裝放、排氣的情況，滅菌溫度、時間、壓力等進行監測和記錄。

3.各種待滅菌物品包內應放置化學指示卡，包外貼3M膠帶（長5cm）。

4.每季度進行嗜熱脂肪桿菌芽胞滅活試驗監測一次，每次滅菌時放置標準色，以監測滅菌效果。

5.滅菌員詳記滅菌運行記錄，并將檢驗報告單存檔。6.滅菌器發生故障，檢修后必須經檢測合格后方可使用。

檢驗科消毒隔離制度

一、工作人員

1.進入工作區必須穿工作衣，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，并嚴格執行實驗室操作規程，離開工作區脫工作衣、帽。

2.操作前后及操作不同類標本之間要認真、正確的用肥皂流水洗手。手被污染時應先消毒再用肥皂流水洗手。

3.接觸傳染性標本時應戴手套，操作完畢手套廢棄，脫去手套的手用1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒3分鐘，再用肥皂流水洗手。

二、工作環境

1.各實驗室要經常通風換氣，每日紫外線上、下午各消毒一次，每次時間不少于30分鐘。2.明顯產生傳染性氣溶膠的操作，應在生物安全柜內進行。

3.工作臺面、地面在操作前后用250mg/L含氯消毒劑擦拭一次，如有污染即刻用2000mg/L

醫院感染管理制度

含氯消毒劑覆蓋污染處30分鐘后再進行處理。4.檢驗報告單消毒后發放。

三、檢驗器材

1.采集血標本一人一針一墊一帶，微量采血一人一針。用后放入醫療廢物袋內無害化處理。止血帶由供應室統一處理。

2.一次性使用的器材不得重復使用，使用后放入醫療廢物袋內無害化處理。

3.重復使用器材應遵循消毒→清洗→消毒的原則進行處理。消毒采用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

4.貴重儀器采用2%堿性戊二醛或中性戊二醛擦拭消毒，污染嚴重的采用整體環氧乙烷消毒。

四、廢棄標本

1.液體標本先采用2000mg/L含氯消毒劑消毒2—4小時。傳染性標本延長至6小時，然后再倒入廁所。

2.痰、膿、血類及其他固體標本裝入醫療廢物袋內無害化處理。

洗衣房消毒隔離制度

一、工作人員

1.洗衣房工作人員工作前后必須用肥皂流水洗手，脫去手套后也須用肥皂流水洗手。2.進入污染區的工作人員應更換該區工作服，并做好防護工作，離開污染區前更衣，工作服每日更換一次。

3.患有化膿性皮膚病的人員不得進行熨燙、折疊衣被的工作。

二、環境清潔消毒

1.洗衣房應分污染區、清潔區，各區物品不得混雜放置。

2.清潔區：上班時開窗通風一次，清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面、保持清潔，下班時關閉門窗，減少灰塵和風沙，地面用清水擦拭一次。

3.污染區上班時打開窗戶，保持良好的通風，下班時地面及物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒一次。

醫院感染管理制度

三、織物消毒

1.回收衣被禁止在病房及走廊內清點，運送封閉。

2.一般病人衣被與工作人員的工作服須分機或分批洗滌，先洗醫護人員衣服，再洗病人衣被。嬰兒衣被單獨洗滌。3.衣被洗滌消毒：

1)一般衣被。工作人員工作服、嬰兒衣被，供熱水時，用1%洗滌液70℃以上溫度在洗衣機內洗25分鐘，再用清水漂洗。不供熱水時，用500mg/L含氯消毒洗液洗滌30分鐘，再用清水漂洗。

2)有明顯血、膿、便污染的衣被（先用1%—2%冷堿水將有機物洗凈），必須用500mg/L含氯消毒劑洗滌60分鐘，再用清水漂洗。

4.衣被儲存：各類衣被分區或分批晾（烘）干，折疊和儲存，不得混雜。嬰兒衣被專區進行烘干、折疊儲存，不得與其它衣被混放。

5.洗衣池（機）洗衣后，用90℃以上熱水或500mg/L含氯消毒劑消毒。

第二篇：醫院感染管理工作制度

醫院感染管理工作制度

一、加強業務和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水

平。

二、每月一次做好環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈管進行一

次監測。每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果納入科室經濟管理方案。

三、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問

題及時處理，及時解決。

四、對醫院感染暴發，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長及主管院長請示匯報。

五、有目的、有計劃的開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控

制的目的。

六、督促檢查一次性醫療器具的購進和回收處理工作。

七、定期將醫院感染信息反饋到科室，認真落實醫院感染在職教育計劃，協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

縣人民醫院

第三篇：醫院感染管理工作制度

科左中旗中醫醫院

醫院感染管理工作制度

一、加強業務和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質

和管理水平。

二、每月一次做好環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈

管進行一次監測。每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果納入科室經濟管理方案。

三、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理，及時解決。

四、對醫院感染暴發，及時組織人員進行現場采樣調查，分

析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長及主管院長請示匯報。

五、有目的、有計劃的開展高危人群、高危因素的調查，達

到有效控制的目的。

六、督促檢查一次性醫療器具的購進和回收處理工作。

七、定期將醫院感染信息反饋到科室，認真落實醫院感染在職教育計劃，協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

225

第四篇：醫院感染管理委員會工作制度

醫院感染管理委員會工作制度

1.醫院感染管理委員會設主任1名；副主任1～2名；委員若干名。由院長任主任,分管副任副主任；由部門、科室負責人任委員。

2.委員會成員因工作調動、變更，要求在十五日內下發人員調整通知。3.院感公衛科為醫院感染管理委員會常設機構，負責管理醫院感染管理委員會的日常工作，定期向醫院感染管理委員會報告有關工作。

4.委員會依據相關法律及衛生部、衛生廳的有關規定，制定我院的感染預防和控制規劃、標準、制度。

5.委員會要每季度督查院感控制工作實施情況。6.委員會每半年召開一次會議，討論研究醫院感染管理存在的問題，并著重落實解決重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。

7.會議由感染管理委員會主任主持；主任委員不能出席時，由主任委員委托副主任委員主持。

8.出席會議人員不得少于委員會總人數的3/4。9.感染管理委員會會議實行表決制，表決通過的決議經院長辦公會通過后，相關科室遵照執行。

10.委員會辦公室主任負責進行會議記錄，會后由院感公衛科負責編寫會議紀要，并向各部門通報。

11.醫院感染管理委員會的決議、決定提交院長或院黨政聯席會討論決定后生效。

醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃，管理制度，并監督實施。2.根據預防醫院感染的行業標準和衛生學要求，對醫院的建筑設計，重點科室建設的基本標準，基本設施、工作流程進行審查并提出意見。

3.研究并制定醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

5.根據我院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

6.研究確定重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在控制醫院感染中的責任。

第五篇：醫院感染管理委員會工作制度

醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監

蓮山課件原文地址：http:///Article/cygwgzzd/90088.htm