控制院內感染管理工作制度

一、醫院感染管理總體方案

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。

2、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控的實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

3、院感科深入科室進行微生物學監測，督促科室做好醫院感染工作。

4、進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實上報院內感染病例，控制漏報率≤20%。

5、分析評價醫院感染病例，及時采取有效措施減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤8%。

6、加強醫院感染管理的宣傳教育，對全院各類人員進行院感防控知識與技能的培訓及考核，提高醫護人員的監控水平。

7、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

8、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，進行職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

9、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極應對。

10、結合醫院感染管理工作的實際情況，開展醫院感染監控的專題研究：完成醫院感染管理委員會或醫療機構負責人交辦的其它工作，及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制動態，并定期向全院通報。

二、醫院感染管理的例會制度

1、醫院感染管理委員會每年至少召開二次會議，由委員會主任主持，全體委員及醫院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時召開會議。

2、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假：出席人員不得少于委員會總人數的3/4。

3、醫院感染管理科負責進行會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關部門通報。

4、醫院感染監控員會議每季度召開1次，由院感科主持。

5、科室院感例會每季度1次，由科主任主持，科室人員及相關人員參加。

6、院感管理發現問題需要相關部門人員協助解決的，由院感科主持，相關科室人員參加。

三、醫院感染管理三級監控網絡制度

為加強院感管理，根據衛生部《醫院感染管理辦法》要求，我院設立三級醫院感染管理組織架構，即醫院感染管理委員會、院感科、臨床及醫技科室醫院感染小組，各級組織具體管理如下：

1、醫院感染管理委員會對醫院感染管理科的工作進行監督、檢查，并提出具體要求和對策，由分管院長任院感管理委員會主任。

2、院感科對各臨床科室醫院感染管理小組的工作進行監督、檢查，并及時反饋意見，提出改進措施，同時負責接受來自全院各科的業務咨詢，協助院感管理委員會組織制訂全院管理規章制度及質量持續改進方案。

3、各科室醫院感染管理小組人員負責科室內的醫院感染上報、消毒隔離、無菌技術、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫療廢物管理、業務學習、專業培訓等進行監督、檢查，做好記錄，并及時向院感科報告。

院感科

佛山市南海區第八人民醫院

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END

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