院內感染控制管理制度

一、目的加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。

二、適用范圍

各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責

1、醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責:

(1)根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

(2)負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

(7)及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是:

(1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

3、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責:

(1)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

(2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告;發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定報告。

(5)參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

(1)當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制科的指導下，及時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關規(guī)定報告和控制。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

①出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。

②經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門。

③當地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報國務院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關規(guī)定進行報告。

(2)出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施:

①臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為:

a、證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

e、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

f、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

④當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關規(guī)定進行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

(2)根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

(3)化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照<醫(yī)院消毒技術規(guī)范>進行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

(5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:

①洗手設備:

a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。

b、肥皂應保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

d、不便于洗手時，可用快速手消毒劑。

②洗手指征:

a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

b、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。

c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

③洗手方法:

用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征:

a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒方法:

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見<醫(yī)院消毒技術規(guī)范>。

(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求:

①地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

(1)醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

(2)感染控制科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染控制科予以解決。

5、抗感染藥物應用的管理

(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求:

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。

③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。

④臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物;護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

⑤醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古霉素腸球菌[vre]等)的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

(2)抗感染藥物合理應用的原則:

①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

②嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。

③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

④密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的`應用。

⑤注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。

(3)抗感染藥物合理應用的建議:

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見<一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度>)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測

(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

①醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。

②醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

③醫(yī)院感染控制科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

④醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測患者數的10%，漏報率應低于20%。

⑤100-500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應低于8%;一類切口手術部位感染率應低于0、5%。

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測

①醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒技術規(guī)范>。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測。

生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

化學監(jiān)測:應根據消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

③壓力蒸汽滅菌:必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。

工藝監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄;化學監(jiān)測每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測;生物監(jiān)測每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

④紫外線消毒:應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。

日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名;對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次;

生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90、00%以上，人工染菌殺滅率應達到99、90%。

⑤各種消毒后的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品，每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

⑥各種滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

⑦進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準>(gb15982-1995)中規(guī)定。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準>(gb15982-1995)。

(3)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

①環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。

②醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關時，及時進行監(jiān)測。