第一篇：手術室院內感染管理制度

手術室院內感染管理制度

1、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、嚴格劃分無菌區和有菌區。

3、感染手術與非感染手術，嚴格分別安排在相應的手術間，手術后及時進行清潔消毒，遇有特殊菌種性病、大三陽、綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疸等)需經嚴格消毒后，方可再次 使用，一次用品、敷料送焚燒爐焚燒。

4、手術室工作的人員患有上呼吸道感染或皮膚病時一律不準進入手術間。

5、嚴格控制參觀人數，不得>3 人，參觀者應在指定范圍內活動，不得任意穿行。

6、手術間內物品應擺放整齊，保持清潔無灰塵、無血跡，私人物品不準帶入室內，嚴禁 在手術間內做敷料。因搶救借出的物品，一律清潔消毒處理后方可放回原處。

7、已明確 HbsAg(+)患者用過的器械用消毒液浸泡 30 分鐘，經壓力滅菌或滅菌液浸泡后 備用。

8、嚴格執行手術室空氣、物品、地面清潔消毒制度，各類物品按規定程序處理。

9、做好各類物品的終末消毒處理。

放射科院內感染消毒控制制度 放射科院內感染消毒控制制度 消毒控制

1、凡做 CT、胃腸造影患者，如需口服造 影劑，一律使用一次性口杯。

2、靜注造影的注射器和針頭，用含氯消毒 液浸泡沖洗后送供應室交換。

3、傳染病人備專用大單，用后清潔消毒，工作人員操作后進行手的消毒。

4、肛管一人一管一用，用后清潔消毒，送 焚燒爐焚燒。

5、室內每日紫外線空氣消毒一次并登記。

營養室院內感染管理制度

1、嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》，搞好食品儲存、運輸、加工、制作、嚴防 食品污染。

2、從營養部發出的食品，必須做到清潔、無毒、無致病菌、無寄生蟲、無腐敗變質、無 雜質。

3、從原料到成品衽“三不”制度：采購員不買腐爛變質原料、倉庫員不收腐爛變質的原料、炊事員不用腐爛變質的原料加工成品。

4、成品(食物)存放實行“四隔離”，生與熟隔離，成品與半成品隔離，食物與雜物隔離、食 物與藥物隔離。

5、環境衛生采取“四定”方法：定人、定指標、定時間、定質量、定任務，劃片分工包干，爭取做到消滅蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及滋生條件。

6、餐具實行“四過關”原則，一洗、二刷、三沖、消毒四過關。

7、注意個人衛生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理發。

8、營養室工作 人員要做到穿戴好工作服及工作帽后方可進入操作間，不得穿工作服到其

9、營養室工作 人員必須定期進行體格檢查，有傳染疾病人員(肝炎、結核、皮膚病等)不得在營養室工作。檢驗科院內感染管理制度

1、化驗室桌面要保持清潔整齊，嚴格劃分清潔區與污染 區，抹布分開，每日工作前后均用消毒液擦拭，室內注意通 風，每日紫外線消毒空氣一次并登記。

2、盛放無菌棉球容器每周更換滅菌 1-2 次。

3、血球稀釋液等廢液倒入指定容器，消毒處理后排放。

4、采血時一人一針一管一片，以防交叉感染。

5、化驗單消毒后發出。

6、所有容器試管洗刷前，必須用過氧乙酸或含氯消毒液處 理，消毒液要定時更換。

7、檢查用標本經無害化處理后送焚燒爐焚燒。

藥劑科院內感染管理制度

1、嚴格按照《藥品管理法》及《消毒管理辦法》的有關規定采購藥品，把好各種消毒劑 的質量關。

2、配制藥品時，嚴格遵守制劑操作規程，保證制劑質量。

3、配制前要洗手并進行消毒。

4、每天用消毒液擦拭調劑臺、桌子與地面。

5、處方調配與發藥人員，上崗前要洗手，門診藥房調配人員可給傳染病患者發藥后立即洗 手后再繼續工作。

6、所有發藥容器下班前用消毒液進行消毒。

7、堅持用藥勺數藥，杜絕用手直接取藥。

8、非本科室工作人員禁止進入工作間。

救護車院內感染管理制度

1、每周用消毒液擦洗沖刷消毒二次，保持車內清潔衛生。

2、堅持每次收車后用消毒液擦拭消毒。

3、運送傳染病人或尸體后，隨時用消毒液擦拭消毒。

口腔科院內感染管理制度

1、醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要時戴一次性手套。

2、診療及手術器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復模具，一人一份，一用一消毒或滅菌。

3、治療用棉球、敷料高壓滅菌，用后焚燒處理。

4、牙鉆、牙頭用后用清水洗凈擦干，置 2%戊二醛溶液浸泡消毒，用前沖凈，一用一消毒。

5、一次性口腔器材用后先用每升含有效氯 500mg 的含氯消毒劑浸泡 30min 后，作無害化 處理，反復使用的器械先去污，再清洗，徹底去除粘著物，然后再進行消毒滅菌。

6、治療區的操作臺，治療每個病人后均需用中效消毒劑進行消毒，治療外周區應在每天 工作結束后消毒及通風。每周對環境進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或噴灑桌面、椅 子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

洗衣房院內感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分區要求。路線由污到潔，不得逆行。

2、不得在病房內清點污、臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房分類處理。浸有血液 或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。一次性使用衣被收集袋用后焚燒處理。

3、各類衣物應分類清洗。病人衣被和醫護工作人員的工作服必須分機或分批洗滌。

4、傳染病患者（肝炎、肺結核等）的衣物與普通患者的衣物應分開洗滌。對傳染病患者 的衣物盡量少翻動，減少污染。被血液、體液污染的衣物應視同感染患者的衣物等同處理。

5、洗衣房工作人員應掌握預防院內感染的基本知識。

重癥監護病房（重癥監護病房（ICU）院內感染管理制度）

1、工作人員必須嚴格遵守《醫院感染管理規范》，掌握預防醫院感染的基本知識和技能。

2、限制人員進出，減少不必要的出入。

3、每個進出 ICU 的人員都要更換清潔的外衣和鞋子，戴好帽子、口罩，嚴禁有呼吸道感 染患者入內。

4、配備獨立空氣凈化調節設備。

5、對感染患者和未受感染的患者應分別由專人治療和護理，并對每一位患者實行床邊隔 離制度。

6、力求使用一次性的醫療物品，每個患者有專用的聽診器、血壓計和體溫計。

7、有一定數量的洗手池，使用腳踏式開關，池邊備有洗手消毒液，但病室內不得安置洗 手池。

8、醫護人員不蓄指甲，工作時不戴戒指，每項技術操作的前后均應洗手消毒。

9、患者應通過人工呼吸器將呼出的氣體用管道排到室外。

10、建立細菌監測感染登記制度。

治療室院內感染消毒管理制度 治療室院內感染消毒管理制度

1、醫護人員必須嚴格執行衛生部《醫院感染管理規 范》，并掌握基本知識及操作技術。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。無菌物品放置專柜。

3、注射、針灸應采用一人一針一管，一用一滅菌。

4、注射、治療時，應鋪無菌盤，配制的藥液超過兩小 時不得使用。

5、開啟的無菌溶液必須在四小時內使用，各種溶酶不 得超過 24 小時，并注明開啟時間。最好采用小包裝一 次性使用溶酶。

6、碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換滅菌 1－2 次。

7、置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等），一經打 開，保存時間不應超過 24 小時。

8、治療車擺放：上層為清潔區，下層為污染區。

9、換藥操作應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，并焚燒處理。

10、堅持定期清潔、消毒制度，地面進行濕式清掃。

病區院內感染管理制度

1、所有工作人員必須嚴格執行《醫院感染管理規范》。掌握預防醫院感染的基本知識及 技能。

2、醫護人員接觸病人前后要洗手。

3、病床應濕式清掃，并堅持一床一套，用后消毒。

4、患者床頭柜要求一柜一抹布，用后消毒。

5、病房地面應濕式清掃，垃圾置塑料袋內，封閉運送，感染性垃圾必須焚燒。

6、餐具、便器應固定使用，定期消毒。

7、患者出院，轉科或死亡后，病床單元必須進行終末消毒處理。床墊、枕芯、棉絮曝曬 或紫外線消毒，床單元用消毒液擦拭。餐具、臉盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒 液浸泡。傳染病患者床單元按相應的終末消毒原則處理。

8、患者被服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，遇到特殊情況，及時更換。

9、發現傳染患者，按相應的消毒隔離原則處理。

10、治療室、配餐室、病室、廁所應有專用抹布，應標記明確，分開清洗，懸掛晾干，并 定期消毒。

11、病室應定時通風換氣，必要時進行紫外線消毒。

供應室院內感染管理制度

1、嚴格執行衛生部頒發的《醫院工作制度》、《醫院感染 管理制度》及《消毒管理辦法》有關規定。

2、應健全崗位責任制，完善物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。

3、應分設洗滌區、包裝區、消毒區、無菌區，已消毒區和 未消毒區必須嚴格分開。

4、工作人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準，熟練各種器 械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物品 的適用和絕對無菌，確保醫療安全。

5、對供應的無菌醫療用品進行定期消毒滅菌質量監測。

6、按衛生部《醫院消毒供應驗收標準》要求，加強消毒供 應室規范化管理。

骨傷科院內感染管理制度

1、醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要時戴一次性手套。

2、注射做到一人一針一管一用一滅菌，換藥一人一份一用一滅菌。

3、開啟的無菌溶液必須標明開啟時間，在四小時內用完，各種溶液存放時間不得超過 24 小時，盡是使用一次性小包裝。

4、碘酒、酒精瓶、消毒鑷罐每周更換及滅菌 1－2 次。

5、置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布）一經打開，保存時間不得超過 24 小時。

6、浸泡銀針、小針刀戊二醛溶液按要求及時更換，使用前用無菌生理鹽水沖盡藥液。

7、治療室的各種物品器材定位放置，定期清理維修，處于備用狀態，使用后的物品按“消 毒－清潔”原則處理，一次性物品用后毀形，浸泡消毒后集中處理。

門、急診院內感染管理制度

1、門（急）診工作人員必須嚴格執行《醫院感染管理規范》，按《傳染病防治法》規定 報告疫情。

2、急診室、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，相對獨立，設單獨出入口和隔離診 室，并建立預檢診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病患者，應到所指定的隔離診室診治。

3、肝炎、腸道門診應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采 血及化驗、注射與普通門診分開。

4、候診室、診室堅持濕式清掃，定期通風換氣，并建立每日每周清潔消毒制度。

5、各科診室要有專用洗手設備。

焚燒爐管理規定

1、焚燒爐由總務科負責指定專人管理。焚燒爐為焚燒醫療垃圾專用，其他物品嚴禁投入 其中。

2、操作工接收和處理垃圾時要注意安全，確保污染源不擴散并做好個人防護。

3、每天定時接收各病區醫用垃圾，時間為下午 3 點至 4 點半，其余時間嚴禁其他人員入 內。

4、垃圾入爐后立即焚燒，物品必須焚燒完全，焚燒完畢后確認無火源方可離開，并鎖好 門。

5、每天處理完垃圾后將所用物品如膠皮手套、鋼釬等消毒處理，存放于固定地方備用，并做好登記。

6、焚燒處理工作質量由總務科、院感辦共同指導、監督。

檢驗科院內感染控制制度

1、化驗室桌面要保持清潔整齊，嚴格劃分 清潔區與污染區，抹布分開，每日工作前 后均用消毒液擦拭，室內注意通風，每日 紫外線消毒空氣一次并登記。

2、盛放無菌棉球容器每周更換滅菌 1-2 次。

3、血球稀釋液等廢液倒入指定容器，消毒 處理后排放。

4、采血時一人一針一管一片，以防交叉感 染。

5、化驗單消毒后發出。

6、所有容器試管洗刷前，必須用過氧乙酸 或含氯消毒液處理，消毒液要定時更換。

7、檢查用標本經無害化處理后送焚燒爐 焚燒。

醫院感染管理制度

1.醫院感染管理工作在業務院長領導下，由院內感染管理辦公室負責按衛生部頒發的“醫院感染管理規范”組織實施，各科室院內感染管理小組及兼職監控員負責日常工作。

2.醫院職工應自覺遵守醫院感染管理規定，有效地預防醫院感染的發生。

3.醫務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規范和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。

4.臨床醫生按院內感染診斷標準對所經治的病人進行醫院感染病例監測，對發生醫院感染的病人應完整、準確地填寫“醫院感染病例登記表”。兼職監控人員于每月30日對本科當月院內感染監測資料進行匯總，認真填寫“院內感染月報表”，于次月6日以前報院感辦。

5.各科室根據醫院感染管理要求做好消毒隔離工作，并定期進行效果監測。

6.一旦發生院內感染暴發，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，并嚴格保存檢品協助采樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕采樣。

7.凡醫院內使用的一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械在購進前必須經院感辦對其生產廠家進行“三證”審核，對其產品質量進行監測，合格后方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規定自行購入，對使用中的一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械，院感辦將繼續進行監督。

第二篇：院內感染管理制度

院內感染管理制度

一、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

二、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。

三、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。

四、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核和評價。

五、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

六、醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

七、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

消毒隔離制度

一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作電動機嚴格遵守無菌操作規程。

三、無菌器械窗口器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須水泄不通后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

十二、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料人燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或作消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過8個/cm。

四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過500個/m。

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒鑷子及窗口應配套使用，每周更換消毒及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。便用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒，消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次，細菌總數不得超過500/m。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒”。監護室消毒隔離制度

監護室內應有安靜、舒適及隔離的環境，以保證病員的休息，防止交叉感染。

一、監護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯系。

二、進入監護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作?；几忻凹捌渌鼈魅静≌?，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監護室。

三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養一次。

四、每日檢查種類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、種類穿刺導管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用0.75%碘酊消毒后以無菌紗布履蓋。

六、各類輸液膠管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰導管、導尿管使用一次后均集中雙消毒再用。

七、呼吸機管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機時，將其導管清洗干凈，涼干備用。

八、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，動物歸原，賬物相符。

九、當班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時補充。

十、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發現故障及時檢修，做好再用準備工作。手術室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量養活用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

八、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

十一、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過500個/m。

手術室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術室應設有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。

五、無菌敷料室應每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不超過500個/m，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料室應專負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75%酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100%。

八、對特殊病人污染的敷料、器械，應雙消毒，再放入無菌室。

特殊感染病人手術間的處理規定

一、對特殊手術，應有專門手術間，并有明顯標記。

二、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事外出須更換衣帽，以免交叉感染。三、一切清潔工作均應濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養。

四、術后一切受染物品，應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。

五、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。

六、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。

七、凡參加手術人員離開手術間前，要泡、脫下污染衣服、換鞋更衣后方可外出。

八、對所有泡手液，應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培養，細菌總數<8個/cm。

供應室消毒隔離制度

一、嚴格劃分清潔區和污染區。對清潔與不清潔的物品應分別放置并設置清潔與污染兩個窗口。消毒后的物品要有標志，并注明消毒日期，放在清潔干燥室內。

二、各種敷料制成后，須經高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1:200的“84”消毒溶液，每日更換一次。

二、門診每天進行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行徹底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送焚燒爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內陳設物及門窗、四壁，應經常用1:200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內不準陳放儀器和就餐。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。

四、每月對導管室空氣細菌培養一次，細菌總數不超過500個/m，并做好記錄。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與未清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二小時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要有消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒?；厥瘴郾蛔臃墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

一次性使用無菌醫療用品的管理制度

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

一次性使用醫療用品的消毒制度

一、根據衛生部《醫院感染管理規范》中一次性使用醫療用品的管理之規定，凡一次性使用的醫療用品使用后都必須進行消毒處理。

二、消毒處理須就地進行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡進行消毒處理。

三、消毒時應按物品的類別分開處理，不許混裝。

四、浸泡消毒液每周更換二次，每天監測濃度一次，使之保持含氯量≥500mg/L的有效濃度。

五、消毒過的物品每天由供應室負責回收統一處理，不許科室私自處理。

一次性無菌醫療用品的使用制度

一、醫院所用的一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、領用一次性使用無菌醫療用品要有領用登記記錄。三、一次性使用的物品應存放于干燥、通風良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM.。

四、使用前要檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等。做到一針一管一人用。

五、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備科。六、一次性使用無菌醫療用品使用后，須進行就地消毒、毀形，供應室回收統一處理，禁止重復使用和回流市場。

一次性使用醫療用品的毀形制度

一、凡使用后的一次性使用輸液器、輸血袋、分裝袋，用后剪斷成2—3段即毀形。傳染科、檢驗科、血庫等科室使用后的一次性使用醫療用品一律送焚燒爐進行焚燒毀形處理。二、一次性使用的注射器，科室使用后及時將空針筒和活塞抽出分開浸泡消毒。由供應室統一粉碎毀形。三、一次性使用針頭，用后浸泡于消毒液中，由供應室回收后送焚化爐毀形處理，并深埋。四、一次性使用窺陰器用后經浸泡消毒后由供應室回收統一毀形。五、一次性使用醫療用品毀形處理后，相關科室必須認真做好登記記錄。

第三篇：院內感染管理制度

院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

內窺鏡室感染管理制度

1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。

手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

產房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

口腔科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內設有流動水洗設施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。

檢驗科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。

放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制

劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

針灸科醫院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

第四篇：院內感染管理制度文檔

院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。院內感染控制在職教育制度

一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。

二、加強有關院內感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。對院內各類人員的感染控制教育措施

一、參加有關省市級衛生部門組織的有關院內感染的學習班，參加人員必須有院領導及專職人員參加。

二、全院性培訓

（一）各科推選一名護士長或護師，一名醫師，擔任感染監控員，由院感科每年對他們進行l~2次的業務指導及培訓。

（二）對全院醫務人員進行有關院內感染和消毒隔離工作的培訓，每年l~2次。

（三）對實習護士來院實習，要進行醫院內感染方面的有關知識培訓。培訓內容：醫院內感染的概念，醫院感染的控制及預防，醫院內感染的常見疾病及預防，消毒，隔離，滅菌等。每年底組織座談會一次，請有關人員參加，由醫務科提出院內感染中存在的問題。

三、對臨床醫生的培訓

（一）怎樣填報院內感染病歷調查表，減少漏報率的發生。

（二）重點學習使用抗生素，應聘請有經驗的專家、教授講課。

（三）指導醫師掌握醫院內感染的診斷標準。

四、對護士重點培訓隔離、消毒方面的有關問題。

五、對衛生員培訓：講解有關病房衛生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消毒液的使用濃度及配制方

控制院內感染各項衛生學標準

一、普通手術室、產房、新生兒室、供應室、無菌間、燒傷病房、重癥監護室，空氣中細菌總數不得超過200 個／m3，乙型鏈球菌不得超過 20個／m3，物體表面、醫務人員的手上不得超過5個/cm 2。

二、兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細菌總數不得超過500個／m3，物體表面細菌總數不得超過5個/cm3，醫務人員的手細菌總數不得超過5個/cm2，門診大廳空氣中細菌總數不得超過 4000個／m3。

三、產科病房、產房、嬰兒室、兒科病房、外科病房空氣、物體表面和醫務人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。

四、內科、外科、婦產科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。

五、嬰兒室、兒科病房、物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。

六、凡滅菌的醫療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫療用品不得檢出病原微生物。

七、各種使用的紫外線燈強度，不得低于70微瓦·秒／cm2。

院內感染監測制度

一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。

五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。

十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

院內感染監測登記報告制度

一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在8％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報院感辦。

六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。

院內感染監測反饋制度

一、感染病例調查表由科室監控人員負責填寫。發現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫務科，由醫務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監測內容，應每月監測一次。感染辦公室將每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測，重測結果反饋到科。

三、每季監測紫外線燈強度一次，將監測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm 2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛生廳要求，填寫后逐級上報。

合理使用抗生素制度

一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。

三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養后，可試選抗生素，待細菌培養結果出來，再按藥敏指導用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素?？咕幬锏木植繎?，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。

七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。

八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。

（一）應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。

（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。

（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。

（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。

九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應定期統計各科抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

十一、嚴格控制抗生素的預防使用。

（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。

（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。

（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺胺類藥物，可考慮應用其他抗生素。

（四）外科手術的預防性用藥。

抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。

十三、為預防抗生素過敏反應的發生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。

突發公共衛生事件報告程序和管理制度

為認真貫徹落實國務院第376號令《突發公共衛生事件應急條例》，有效預防、及時控制和消除突發公共衛生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，履行醫療機構和醫務人員的責任和義務，特制定我院突發公共衛生事件報告程序和管理制度。

一、報告范圍和程序：

突發公共衛生事件（簡稱突發事件），是指突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

有下列情形之一的，醫務人員和所在科室應當立即電話報院感辦，節假日報總值班。

（一）發生或者可能發生傳染病或院內感染暴發、流行的；

（二）發生或者發現不明原因的群體性疾病的；

（三）發生傳染病菌種、毒種丟失的；

（四）發生或者可能發生重大食物和職業中毒事件的。

院感辦或總值班應以最快的通訊方式，在2小時內向縣疾病預防控制中心報告，同時通知院長和院內相關部門，保證應急工作中上下聯絡、人員疏散、消毒隔離、防護、現場保護和調查、醫療救治病學調查取樣等應急工作的順利進行。

二、管理制度：

（一）基本原則：

突發事件應急處理各部門要遵循預防為主、常備不懈的方針。貫徹分級負責、反應及時、措施果斷的應急工作原則，在院內應急領導小組的統一領導下，按我院行政領導的分級管理體系，建立應急管理網絡，并行使相應的權力和職責，各級管理人員和相關人員應通力合作，保證各項應急工作的順利執行。加強法制觀念，依法應對突發事件。一旦突發事件發生，啟動我院應急系統。

（二）按照法律要求實行首診醫院、首診醫生負責制。

（三）各有關部門應首先保證突發事件應急處理所需的、合格的通訊設備、醫療救護設備、救治藥品、醫療器械、防護物品等物資的調配和儲備，做好后勤保障工作。服從上級衛生主管部門突發事件應急處理指揮部的統一指揮。

（四）任何單位和個人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。

（五）在我院應急領導小組的統一指揮下，各專業及相關人員對因突發事件致病的人員提供醫療救護和現場救援，對就診病人必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的病人，應當按照規定將病人及其病歷記錄的復印件轉送至接診的或者指定的醫療機構。配合衛生行政主管部門進入突發事件現場進行調查、采樣、技術分析和檢驗，不得以任何理由予以拒絕。

（六）有權要求在突發事件中需要接受隔離治療、醫學觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫學措施時予以配合。拒絕配合的，報公安機關依法協助強制執行。

（七）對傳染病要按《傳染病防治法》及其《實施辦法》等相關的法律法律要求，做到早發現、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。嚴格執行各項消毒隔離、醫院感染控制等各項制度和措施，做好人員防護，防止交叉感染和院內感染的發生，做好污物、污水的無害化處理。

（八）對參加突發事件應急處理的醫療衛生人員，將給予適當補助和保健津貼；對參加突發事件應急處理作出貢獻的人員，給予表彰和獎勵；對因參與應急處理工作致病、致殘、死亡的人員，按照國家有關規定，給予相應的補助和撫恤。

（九）各單位及相關人員未履行報告職責，隱瞞、緩報或者謊報的，未及時采取控制措施的，未履行突發事件監測職責的，拒絕接診病人的，拒不服從突發事件應急處理指揮部調度的，將依據情節輕重給予處罰。

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第五篇：手術室院內感染管理檢查表

手術室院內感染管理檢查表

被檢單位：檢查日期：

一、建筑布局及設施

1、布局合理：應設消毒滅菌區（無菌物品存放區）、生活辦公區、手術區，是（）否（）；流程合理：應有工作人員出入通道、患者出入通道、物流潔污分開，是（）否（）；分區明確，無菌區、清潔區、污染區區域標識清楚，有實際屏障，是（）否（）。

2、手術室應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，是（）否（）；隔離手術間靠近入口，每一手術間限置一張手術臺，是（）否（）。

3、除手術人員外，嚴格限制進入手術間的人數，手術間的門除物品及人員通過時均應關閉，是（）否（）。

4、洗手池及水龍頭的數量就根據手術間的數量設置，水龍頭數量應不少于手術間的數量，是（）否（）；水龍頭開關應為非手觸式，是（）否（）。

5、凈化手術間內空氣凈化可采用垂直層流、靜電吸附等空氣裝置，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》中的標準在，是（）否（）。

6、用合格的空氣過濾器（國家批準）空氣經過濾、再循環和保鮮，每小時至少換氣15次，其中有3次必須是新鮮空氣，是（）否（）。

二、消毒隔離

1、所有人員不佩帶任何首飾，嚴格執行無菌技術操作規程，是（）否（）。

2、洗手刷一用一滅菌，是（）否（）。

3、注射、采血實行一人一針一管一帶，無菌物品一人一用，是（）否（）。

4、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換，是（）否（），隔離病人平車專用，用后消毒，是（）否（）。

5、麻醉導管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封閉保存，是（）否（）。

6、使用中的氧氣濕化瓶、呼吸機管道等每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水，是（）否（）。

7、手術室的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次，是（）否（）；連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔消毒處理，是（）否（）。

8、手術器具及物品一用一滅菌，是（）否（）；無菌物品包注明名稱，是（）否（）；打包人簽字，是（）否（）；打包日期，是（）否（）；無菌日期或失效日期，是（）否（）。

三、醫療廢物管理

1、醫療廢物分類收集，是（）否（）。

2、醫療廢物存放用專用容器和包裝物，是（）否（）。

3、醫療廢物交接登記記錄及時完整，是（）否（）。

四、使用中的消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用，是（）否（）。

五、消毒滅菌效果監測

1、定期對空氣、物體表面、醫務人員手進行細菌培養，是（）否（）。

2、化學消毒劑定期進行濃度監測，是（）否（）。

3、無菌物品滅菌效果監測：是（）否（）。

陪同檢查人員：檢查人員：