第一篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士長擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內(nèi)感染漏報率<20%，采取控制措施。

④、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>用流動水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2>清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3>擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

2、一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。

②、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

⑦、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對各級醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭低于50%。

⑦有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。

第二篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

院內(nèi)感染管理工作制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10％以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

病房感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。

門診、急診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

4、門診體溫計由服務(wù)中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設(shè)備。

8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時通風(fēng)。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

消毒供應(yīng)室感染管理制度

一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。

三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做B-D試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

七、進(jìn)入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達(dá)浸泡1小時）實(shí)行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。

內(nèi)窺鏡室感染管理制度

1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。

2、設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。

3、不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。

4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。

5、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。

6、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進(jìn)行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結(jié)束，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。

手術(shù)室感染管理制度

1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。

3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

6、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》和《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》有關(guān)管理。

2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨(dú)立，便于管理。

3、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

4、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

5、工作人員進(jìn)入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

9、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

口腔科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護(hù)鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。

11、每日對化學(xué)滅菌劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內(nèi)設(shè)有流動水洗設(shè)施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。

檢驗(yàn)科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、室內(nèi)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次。

3、工作前后、檢驗(yàn)同類標(biāo)本后、再檢驗(yàn)別一類標(biāo)本前用肥皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗(yàn)戴手套，檢驗(yàn)后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗(yàn)報告單電腦紙打印發(fā)出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標(biāo)本及一次性器材焚燒，體液標(biāo)本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調(diào)換，并裝入危險品專用箱內(nèi)焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測一次。

14、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。

放射科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術(shù)室。

腸道門診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫(yī)療用品相對固定，設(shè)有專用廁所，掛號收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、注射在隔離門診內(nèi)進(jìn)行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應(yīng)隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務(wù)中心集中消毒后供應(yīng)。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，集中回收處理。

醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。

2、定點(diǎn)定時收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

針灸科醫(yī)院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚收處理。重復(fù)使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

第三篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士長擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內(nèi)感染漏報率<20%，采取控制措施。

④、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法，管理制度《醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度》。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>用流動水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

（1）（2）

2>清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3>擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

2、一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。

②、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

⑦、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對各級醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭低于50%。

⑦有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。

<1><2>

第四篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士長擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會職責(zé)

①、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項管理制度，并組織實(shí)施。②、對醫(yī)院感染的重大問題及時進(jìn)行討論和決策。

③、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》要求，以及預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出審定意見。

④、對醫(yī)院感染管理科（辦公室）工作進(jìn)行審定和考評。

⑤、半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)

① 擬定全院醫(yī)院感染管理工作計劃和階段性計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

② 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期分析，反饋。

③ 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級人員的培訓(xùn)，定期考評。

④ 開展醫(yī)院感染檢測，并分析醫(yī)院感染的各種檢測資料，及時向全院反饋，按要求上報。⑤ 組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

⑥ 對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，組織實(shí)施，并及時上報。⑦ 對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購入進(jìn)行質(zhì)量審核，對其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。

⑧ 對本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進(jìn)行檢測，提出考評意見。

⑨ 協(xié)調(diào)各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

⑩ 開展醫(yī)院感染的專題研究。

3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

①、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

②、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測；可能針對性進(jìn)行目標(biāo)檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。③、對醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報告；對法定傳染病要根據(jù)我國《傳染病防治法》要求報告。

④、對流行、爆發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告。

⑤、按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時送病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)。

⑥、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

⑦、組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。

⑧、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，切實(shí)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生血管理。

4、科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內(nèi)感染漏報率<20%，采取控制措施。

④、每天測試一次科室消毒液配制濃度，每月對高危重點(diǎn)檢測區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)。每季度的第二個月對本科的醫(yī)生護(hù)士，清潔員進(jìn)行手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測。每季度對本科使用的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)病房、血管造影室、透析室、血液凈化室每周測試一次消毒液配制濃度，每月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細(xì)菌含量；每季度做一次消毒前后對照；每月對工作人員的手（按人數(shù)10%）和物體表面（三個采樣點(diǎn)）采樣檢查一次。

⑤、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

A、洗手設(shè)備要求：

1> 用流動水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2> 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3> 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

B、洗手方法要求：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10~15秒鐘，流動水洗凈。

⑦地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>、地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗。

2>、拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。

⑧醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對病人實(shí)施嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護(hù)性隔離。

2、一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。

②、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

⑦、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

① 建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。② 根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③ 定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對性的培訓(xùn)。

④ 醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤ 對各級醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥ 醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭低于50%。

⑦ 有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。

第五篇：院內(nèi)感染管理制度

院內(nèi)感染管理制度

一、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

二、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

三、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行檢查。

四、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核和評價。

五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。

六、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。

七、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作電動機(jī)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械窗口器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須水泄不通后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十二、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料人燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或作消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時隨時更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1—2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過8個/cm。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個/m。

五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及窗口應(yīng)配套使用，每周更換消毒及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。便用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒，消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過500/m。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒”。監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。

一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。

二、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。患感冒及其它傳染病者，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。

三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。

四、每日檢查種類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、種類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用0.75%碘酊消毒后以無菌紗布履蓋。

六、各類輸液膠管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰導(dǎo)管、導(dǎo)尿管使用一次后均集中雙消毒再用。

七、呼吸機(jī)管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機(jī)時，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。

八、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動物歸原，賬物相符。

九、當(dāng)班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時補(bǔ)充。

十、愛護(hù)公物，各班對所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量養(yǎng)活用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過500個/m。

手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

五、無菌敷料室應(yīng)每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個/m，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料室應(yīng)專負(fù)責(zé)，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75%酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達(dá)100%。

八、對特殊病人污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌室。

特殊感染病人手術(shù)間的處理規(guī)定

一、對特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

二、工作人員進(jìn)入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事外出須更換衣帽，以免交叉感染。三、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

四、術(shù)后一切受染物品，應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。

五、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

六、對污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點(diǎn)深埋或焚燒。

七、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡、脫下污染衣服、換鞋更衣后方可外出。

八、對所有泡手液，應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)<8個/cm。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置并設(shè)置清潔與污染兩個窗口。消毒后的物品要有標(biāo)志，并注明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1:200的“84”消毒溶液，每日更換一次。

二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行徹底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送焚燒爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1:200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放儀器和就餐。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過500個/m，并做好記錄。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與未清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要有消毒劑浸泡二小時后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進(jìn)行清洗、消毒。回收污被子服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

一次性使用醫(yī)療用品的消毒制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中一次性使用醫(yī)療用品的管理之規(guī)定，凡一次性使用的醫(yī)療用品使用后都必須進(jìn)行消毒處理。

二、消毒處理須就地進(jìn)行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡進(jìn)行消毒處理。

三、消毒時應(yīng)按物品的類別分開處理，不許混裝。

四、浸泡消毒液每周更換二次，每天監(jiān)測濃度一次，使之保持含氯量≥500mg/L的有效濃度。

五、消毒過的物品每天由供應(yīng)室負(fù)責(zé)回收統(tǒng)一處理，不許科室私自處理。

一次性無菌醫(yī)療用品的使用制度

一、醫(yī)院所用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、領(lǐng)用一次性使用無菌醫(yī)療用品要有領(lǐng)用登記記錄。三、一次性使用的物品應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM.。

四、使用前要檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。做到一針一管一人用。

五、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備科。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須進(jìn)行就地消毒、毀形，供應(yīng)室回收統(tǒng)一處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

一次性使用醫(yī)療用品的毀形制度

一、凡使用后的一次性使用輸液器、輸血袋、分裝袋，用后剪斷成2—3段即毀形。傳染科、檢驗(yàn)科、血庫等科室使用后的一次性使用醫(yī)療用品一律送焚燒爐進(jìn)行焚燒毀形處理。二、一次性使用的注射器，科室使用后及時將空針筒和活塞抽出分開浸泡消毒。由供應(yīng)室統(tǒng)一粉碎毀形。三、一次性使用針頭，用后浸泡于消毒液中，由供應(yīng)室回收后送焚化爐毀形處理，并深埋。四、一次性使用窺陰器用后經(jīng)浸泡消毒后由供應(yīng)室回收統(tǒng)一毀形。五、一次性使用醫(yī)療用品毀形處理后，相關(guān)科室必須認(rèn)真做好登記記錄。