第一篇：控制院內感染管理工作制度

控制院內感染管理工作制度

一、醫院感染管理總體方案

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。

2、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控的實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

3、院感科深入科室進行微生物學監測，督促科室做好醫院感染工作。

4、進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實上報院內感染病例，控制漏報率≤20%。

5、分析評價醫院感染病例，及時采取有效措施減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤8%。

6、加強醫院感染管理的宣傳教育，對全院各類人員進行院感防控知識與技能的培訓及考核，提高醫護人員的監控水平。

7、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

8、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，進行職業防護教育，提高防護意識，1

做好自我防護。

9、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極應對。

10、結合醫院感染管理工作的實際情況，開展醫院感染監控的專題研究：完成醫院感染管理委員會或醫療機構負責人交辦的其它工作，及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制動態，并定期向全院通報。

二、醫院感染管理的例會制度

1、醫院感染管理委員會每年至少召開二次會議，由委員會主任主持，全體委員及醫院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時召開會議。

2、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假：出席人員不得少于委員會總人數的3/4。

3、醫院感染管理科負責進行會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關部門通報。

4、醫院感染監控員會議每季度召開1次，由院感科主持。

5、科室院感例會每季度1次，由科主任主持，科室人員及相關人員參加。

6、院感管理發現問題需要相關部門人員協助解決的，由院感科主持，相關科室人員參加。

三、醫院感染管理三級監控網絡制度

為加強院感管理，根據衛生部《醫院感染管理辦法》要求，我院設立三級醫院感染管理組織架構，即醫院感染管理委員會、院感科、臨床及醫技科 2

室醫院感染小組，各級組織具體管理如下：

1、醫院感染管理委員會對醫院感染管理科的工作進行監督、檢查，并提出具體要求和對策，由分管院長任院感管理委員會主任。

2、院感科對各臨床科室醫院感染管理小組的工作進行監督、檢查，并及時反饋意見，提出改進措施，同時負責接受來自全院各科的業務咨詢，協助院感管理委員會組織制訂全院管理規章制度及質量持續改進方案。

3、各科室醫院感染管理小組人員負責科室內的醫院感染上報、消毒隔離、無菌技術、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫療廢物管理、業務學習、專業培訓等進行監督、檢查，做好記錄，并及時向院感科報告。

院感科

佛山市南海區第八人民醫院

第二篇：控制院內感染管理工作制度

控制院內感染管理工作制度

一、醫院感染管理總體方案

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。

2、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控的實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

3、院感科深入科室進行微生物學監測，督促科室做好醫院感染工作。

4、進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實上報院內感染病例，控制漏報率≤20%。

5、分析評價醫院感染病例，及時采取有效措施減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤8%。

6、加強醫院感染管理的宣傳教育，對全院各類人員進行院感防控知識與技能的培訓及考核，提高醫護人員的監控水平。

7、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

8、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，進行職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

9、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極應對。

10、結合醫院感染管理工作的實際情況，開展醫院感染監控的專題研究：完成醫院感染管理委員會或醫療機構負責人交辦的其它工作，及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制動態，并定期向全院通報。

二、醫院感染管理的例會制度

1、醫院感染管理委員會每年至少召開二次會議，由委員會主任主持，全體委員及醫院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時召開會議。

2、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假：出席人員不得少于委員會總人數的3/4。

3、醫院感染管理科負責進行會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關部門通報。

4、醫院感染監控員會議每季度召開1次，由院感科主持。

5、科室院感例會每季度1次，由科主任主持，科室人員及相關人員參加。

6、院感管理發現問題需要相關部門人員協助解決的，由院感科主持，相關科室人員參加。

三、醫院感染管理三級監控網絡制度

為加強院感管理，根據衛生部《醫院感染管理辦法》要求，我院設立三級醫院感染管理組織架構，即醫院感染管理委員會、院感科、臨床及醫技科室醫院感染小組，各級組織具體管理如下：

1、醫院感染管理委員會對醫院感染管理科的工作進行監督、檢查，并提出具體要求和對策，由分管院長任院感管理委員會主任。

2、院感科對各臨床科室醫院感染管理小組的工作進行監督、檢查，并及時反饋意見，提出改進措施，同時負責接受來自全院各科的業務咨詢，協助院感管理委員會組織制訂全院管理規章制度及質量持續改進方案。

3、各科室醫院感染管理小組人員負責科室內的醫院感染上報、消毒隔離、無菌技術、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫療廢物管理、業務學習、專業培訓等進行監督、檢查，做好記錄，并及時向院感科報告。

院感科

佛山市南海區第八人民醫院

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END

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第三篇：院內感染控制管理制度

院內感染控制管理制度

一、目的

加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。

二、適用范圍 各臨床、醫技科室。

三、職責

1.醫院感染控制科(專職人員,下同)的主要職責:(1)根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

(2)負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測、及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

(7)及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

2.臨床科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任 領導下開展工作。其主要職責是：

(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

(3)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。(6)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。3.醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責:(1)嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。

(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

四、工作程序

1.醫院感染散發的報告與控制

(1)當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監 控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

(2)科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

2.醫院感染流行、暴發的報告與控制(1)醫院感染流行、暴發的報告

①出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

②經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

④確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

(2)出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施： ①臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

A.證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

B.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

C.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

D.制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

E.分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

第四篇：控制院內感染整改措施

控制院內感染整改措施

為了加強醫院感染管理，有效控制醫院感染，降低感染發病率，護理部定期或不定期的對科室控制感染進行檢查，檢查內容按照各科室感染管理標準進行，對合格事項進行表揚，不合格事項提出整改或現場立即整改，整改過程中有如下措施：

一、護理部對合臨床科室的治療室處置室，病房進行檢查測試消毒濃度，一次性醫療用品的處理病房的終末消毒，無菌技術操作等項目。

1、消毒液濃度不符合要求，責令護士長必須現配現用，并按照要求進行測試，如制劑室配制通知制劑室人員立即重配制，并測試符合要求為目標，如75%容易揮發，嚴格用酒精比重測試，立即更換，通知護士長每三天更換配制。

2、一次性醫療用品在檢查中如回收和處理不符合，通知本科護士長和當班護士，立即整改，決不允許無原則流失，并且給予警告，下次不能犯同樣的錯誤，否則扣除當月30%獎金。

3、在無菌技術操作中如不按嚴格執行無菌操作原則者，責令護士長對本科護士強化三基訓練，并通知護士長進行培訓、檢查、直到合格為止，匯報護理部。

4、病房未進行終末消毒的處理，發現一個病室扣10分，并扣除護士長當月30%獎金。

二、護理部對重點科室如手術室，產房，供應室等進行檢查時重點檢查消毒、隔離、無菌操作。

1、各室間是否按照要求進行擦拭，地面是否進行濕式清掃，消毒液拖地，如沒有按要求去完成，責令立即改正，并不定期抽查，如二次發現不符合要求，扣除護士長當月獎金。

2、重點科室的用物如無菌敷料、鑷子罐、液體開啟的使用時間是否合格，不符合要求立即更換，并通知護士長利用晨會時間進行感染知識培訓，并對科內護理人員進行考核，合格為上。

3、無菌技術操作如違反操作原則者限在24小時內改正，如不按期改正的，停崗培訓，由科護士長負責培訓考核，合格后上崗，如考核仍不合格，則調崗。

賽罕區醫院護理部

第五篇：院內感染控制方案

院內感染控制方案

一、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

二、科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

三、1、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

2、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門，全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

3、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門，省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

4、確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

四、醫院出現感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

1、證實流行暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹衰率，若罹衰率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有關流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫存接收新病人。

5、寫出調查報告，總結經驗、制定防范措施，主管院長接到報告應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力等方面予以保證。

五、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行暴發的報告后，應及時做好以下工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制度有效的醫院感染控制措施。

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

抗感染藥物應用的管理

抗感染藥物的管理應達到以下要求：

1、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

2、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

3、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的指責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

4、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物，護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反映，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

抗感染藥物合理應用的原則

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥、密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、給藥途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注重藥物經濟學、降低病人抗感染藥物費用支出。

抗感染藥物合理應用的建議

1、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

2、對發熱原因不明、且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌感染不能排除，可酌情選用抗感染藥物。

3、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

4、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

5、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜等局部用藥。

6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

抗感染藥物的應用原則

一、目前抗菌藥物對細菌感染性疾病有治療作用，但對病毒無效。

二、不作退熱用。

三、抗菌藥物盡量不供皮膚粘膜等疾患局部應用。

四、抗菌藥物預防應用要嚴格控制

抗菌素的管理

通過藥房核查處方，嚴禁大劑量使用，查對抗菌素聯合用藥是否合理，以及抗菌素的使用有否適應癥，也可通過藥師參與查房等手段。

院內感染控制重點措施

（一）協助組織藥師和醫技部門人員預控制醫院感染知識的培訓監督，指導醫師和醫技部門人員嚴格執行無菌技術操作規程抗感染藥物合理應用一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。

（二）發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調相關科室、部門，開展感染調查與控制的工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。

（三）協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓、監督指導護理人員嚴格執行無菌技術操作，消毒滅菌與隔離一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度，發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員調配。

（四）負責組織醫院廢棄物的收集運送及無害化處理工作，監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求對洗衣房的工作進行管理工作，符合醫院感染管理要求。

（五）負責本源抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況，及時為臨床提供抗感染藥物信息，督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

（六）負責醫院感染常規微生物學監測，開展醫院感染病源、微生物的培養、分離鑒定，藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測定期總結分析，向有關部門反饋，并向全院公布。發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度，掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用，掌握醫院感染診斷標準。

（八）發現醫院感染病例及時送病源學檢驗及藥敏試驗查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告發現有醫院感染流行趨勢時及時報告醫院領導（防疫站），并協助調查。發現法定傳染病按《傳染病防治法》的規定報告，參加預防控制醫院感染知識的培訓掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

院內感染的鑒定和報告制度

1、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋。監測資料應妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。

2、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％漏報率低于2％。

3、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時報告主管院長和醫務科，并通報相關部門，經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

傳染病隔離制度

1、為防止傳染病交叉感染，工作人員必須穿隔離服、戴帽子、口罩。

2、傳染病人送傳染科隔離治療，病區分開，病種分開，包括對疑似病人隔離防治。

3、對輔助檢查如理療、放射、超聲、檢驗病人可分開時間或指定地區確診或到病室床頭，避免傳染機會、途徑。

4、病人進入病房，應領取病人的衣服，病人衣帽不得與醫務人員服裝接觸混雜。

5、傳染病每室只收一種傳染病人，患者不得隨意離開病房，嚴格控制探視陪護。

6、對傳染病人物品要嚴格管理，標本要嚴格管理或處理消毒。

7、清潔物與污染物要和消毒后的東西絕對分開，洗衣房應將傳染病人的衣服分放標明。

消毒污染物處理

1、要做好預防性消毒，經常性消毒，終末消毒。

2、病人排泄物、分泌物，經消毒注入下水道，病人離開或死亡后，室內及床單一律更換進行消毒，其他物品同時進行去污消毒處理。

3、對傳染病人的衣物及污染物用過器皿應嚴格消毒，特殊處理或焚燒。

4、對一次性物品用后徹底毀形、焚燒，其他物品應徹底消毒，確保消毒效果。

5、遵守操作常規無菌觀念，化分有菌區和無菌區，消毒后物品不要和使用過物品混放。

6、消毒采取化學煮沸，壓力整齊，燒灼干烤，紫外線化學制劑消毒滅菌。

7、環境衛生加強管理，通過監測有目的進行污物處理、防腐除害滅菌。