第一篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理工作職責

根據衛生部《醫院感染管理辦法》制定本工作職責

梓潼縣工人醫院醫院 醫院感染管理3級網絡組織機構圖：

醫院感染管理委員會(業務院長任主任委員)

醫院感染控制辦公室

(常設機構)

臨床科室感染管理小組（臨床、醫技）

醫務人員

病人

陪人

探視者

一、醫院感染委員會職責

醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其它有關部門的主要負責人組成，主任委員有主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會職責如下：

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制度本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督執行。

2、根據有關預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、建立有效的醫院感染監測控制系統，充分利用各種信息資源，如臨床各科室、微生物室、藥劑科、信息科等提供的各方面有關醫院感染的資料，為醫院感染控制提供科學依據。

4、對醫院感染管理辦公室擬定的醫院感染管理工作計劃進行審核，對其成效進行考評。

5、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，確定各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

6、研究并制度本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案

7.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；遇有緊急問題隨時召開會議；常態下由醫院感染管理辦公室主持日常工作。

8、調查與新技術有關感染危險性，在同意新設備和新產品使用前監測評估其性能及效果。

9、根據本醫院病原體特點或耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

10、其它醫院感染管理的有關事宜。

二、醫院感染管理辦公室職責

醫院感染管理辦公室在業務院長、業務副院長領導下開展工作，是賦予一定職能的業務科室，具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

1、根據有關的法律法規及部門規章制度，擬定醫院感染管理制度、工作計劃，經醫院感染委員會批準后，具體組織實施、監督和效果評價。

2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出應急措施并指導實施。

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會報告。

4、對醫院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫務人員手衛、醫療廢物管理等工作提供指導。

5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

7、對醫院感染暴發事件進行報告及調查分析，提出控制措施及協調、組織有關部門進行處理。

8、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓和考核。接受醫院感染管理專業知識的相關咨詢。

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，對其儲存、使用和用后處理進行監督。

11、開展醫院感染網絡直報工作，收集、整理、分析有關醫院感染有關的各種資料，每月按要求向省衛生廳網上直報。

12、開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量≥10%。

13、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。

14、完成醫院感染委員會或者科室負責人交辦的其它工作。

三、科室醫院感染管理小組及職責

科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導和醫院感染辦公室的技術指導下開展工作。

每年3月前各科室提供醫院感染管理組小組組長、副組長、監控醫師、監控護士名單，交醫院感染管理辦公室備案。

1、科室醫院感染管理小組職責

（1）負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（2）對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查處理。

（3）監督本科室抗菌藥物使用情況。

（4）組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（5）督促本科室人員執行無菌操作規程、消毒滅菌制度、隔離預防制度的落實。

（6）負責本科室的醫療廢物管理和處置。（7）做好對護工、保潔員、配膳員、陪住人員、探視者的衛生學管理。

2、臨床醫院感染兼職醫師職責：

（1）在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。

（2）監督和檢查本病區醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。

（3）對醫院感染散發病例及時督促經醫師按要求登記上報，并及時進行細菌培養和藥敏試驗。

（4）一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染辦公室，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。

（5）在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。配合監控專職人員開展科研工作。

3、臨床醫院感染兼職護士職責：

（1）在護理部、科護士長及醫院感染辦公室專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒滅菌制度、無菌操作規程、隔離預防制度等的實施情況。

（2）在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。

（3）監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、多重耐菌株感染病人的隔離措施管理情況。

（4）做好高危、高敏病人的保護性隔離工作。

（5）監督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。

（6）做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生學管理與日常宣教工作。（7）負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。

四、醫院感染兼職檢驗人員職責

1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供醫院感染管理辦公室，如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染辦公室。

2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。

3、協助醫院感染辦公室做好全院有關空氣、物體表面、消毒滅菌效果等細菌學檢測工作。

4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理。

6、支持醫院感染辦公室和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。

五、醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經濟使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，在24小時內填報醫院感染個案表，送至醫院感染辦公室，并積極治療病人；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，每年必須達到6學時。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。發生職業暴露后，按程序逐級報告，并及時處理傷口。

7、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員應用預防感染傳播的技術。

8、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給其他人。

9、醫療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

六、其他科室在醫院感染管理中的職責

醫院感染管理是涉及全院性醫療質量、醫療安全管理的系統工程，需要相關職能科室的支持與配合。

１、醫務部門職責

（1）協助醫院感染管理辦公室組織醫師和醫技部門人員及實習人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓及考核。

（2）監督、指導醫師和醫技部門人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關感染管理的制度。

（3）發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織有關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

（4）協助指導醫院感染管理辦公室和臨床醫師開展預防、控制醫院感染的課題研究。

2、護理部職責

（1）協助院感辦組織全院護理人員及實習人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓及考核。

（2）監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、一次性醫療用品的管理及醫療廢物的分類收集等有關醫院感染管理的規章制度的落實。

（3）發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織有關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行護理人力調配。

（4）協助指導臨床護理人員開展預防、控制醫院感染的課題研究。、3、藥劑科職責

（1）負責本院抗菌藥物的應用管理，定期分析、總結和通報應用情況。（2）及時為本院臨床提供抗菌藥物信息。

（3）督導臨床人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

4、檢驗科職責（1）制定正確的微生物標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規程及處理流程，并指導應用于臨床。

（2）及時處理送檢標本，嚴格質量控制，提高微生物學陽性檢出率。（3）建立生物安全管理制度與安全操作規程，并嚴格執行。（4）負責醫院感染常規微生物學監測及報告。

（5）開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。開展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐藥菌株的監測及產ESBL菌株的監測，并定期分析總結，反饋臨床各科室。

（6）發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、設備科醫院感染管理職責

（1）負責醫院預防和控制醫院感染的器械和設備購置和信息提供。（2）負責一次性醫療用品的招標、采購和驗證管理。

（3）負責協助對突發性公共衛生事件應急處理的設備和物資的采購和貯備。（4）負責對本科維修人員的職業防護教育和參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

6、總務科職責

（1）按照國務院、衛生部、國家環保總局等部門的相關規定，負責組織醫院廢物的收集、運送及無害化處理工作，督查保潔公司對醫療廢物的收集處理，定時收集、保管、總結醫療廢物轉運單及數據。

（2）負責組織污水的處理、排放工作，符合國家污水排放標準要求。（3）監督洗衣房、食堂工作，符合醫院感染要求。

第二篇：醫院感染管理相關職責

醫院感染管理各類人員工作職責

醫院感染管理委員會職責...............................................................................2 醫務人員在醫院感染管理中的職責...............................................................2 各職能部門在醫院感染管理中的職責...........................................................2 醫務科..........................................................................................................2 護理部..........................................................................................................3 病房管理科.................................................................................................3 總務科..........................................................................................................3 藥劑科..........................................................................................................3 檢驗科..........................................................................................................4 醫院感染管理科工作職責...............................................................................4 醫院感染管理科科長職責

...........................................................................4 感染管理科（專職人員）工作職責...............................................................5 臨床科室感染管理小組職責...........................................................................6 臨床科室科主任、護士長在醫院感染管理中的職責...................................6 臨床科室醫院感染兼職醫生職責...................................................................7 臨床科室醫院感染兼職護士職責...................................................................8

醫院感染管理委員會職責

1.醫院感染委員會全面負責醫院感染控制工作的領導和指導。

2.制定每年醫院感染控制計劃，并審議感染管理科提出的具體工作計劃。3.審議由醫院感染管理科制定的全院感染控制有關規章制度，并負責監督執行。

4.提出全院感染管理培訓計劃并督促感染管理科和各臨床、醫技科室落實執行。

5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6.審議醫院新建、改建、擴建工程是否符合相關衛生學標準，重點科室建設的基本標準并提出指導性意見。

7.指導有關部門處理醫院突發性院內感染和院內急性傳染病的防治工作。8.決定有關醫院感染管理方面的獎懲辦法。

9.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

醫務人員在醫院感染管理中的職責

1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2.掌握抗感染藥物臨床和理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫院感染診斷標準。

4.發現醫院感染病例，及時送病源學檢驗既藥敏試驗，查找感染源、感染途徑控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有流行趨勢時及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

5.參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

各職能部門在醫院感染管理中的職責

醫務科

1.協助組織醫師和醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。2.監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理應用抗感染藥物，及時送檢標本、手衛生及多耐藥的防控管理等有關制度的落實情況；

3.發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調，組織相關科室、部門參與感染調查與控制的工作；；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

護理部

1.協助組織全院護理人員進行預防，控制醫院感染知識的培訓。

2.監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

3.協助督查感染管理科所反饋的對臨床檢查中發現的共性問題； 4.發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

病房管理科

1.協助組織全院保潔人員及醫廢轉運人員進行醫院感染知識的培訓； 2.檢查、監督保潔人員對清潔消毒、手衛生、患者排泄物、醫廢管理、等規章制度的落實情況；

3.協助督查感染管理科所反饋的對臨床檢查中發現的共性問題。總務科

1.負責組織醫院廢物的收集、運送及無害化處理工作。

2.負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。3.負責監督醫院食堂的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。藥劑科

1.負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。2.及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3.督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。檢驗科

1.負責醫院感染常規微生物學監測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢驗工作。

醫院感染管理科工作職責

1.制定醫院感染防控工作計劃，并組織實施。

2.完善醫院感染各項防控制度措施，并督查落實的情況。3.指導、落實消毒滅菌、環衛質量監測。

4.對有關預防和控制管理規章制度的落實進行檢查和指導。

5.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6.收集反饋各種醫院感染監測資料及質控存在問題，協同臨床科室作出具體分析，提出可行性改進措施，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

7.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

8.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。9.負責全院各級、各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓。10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。12.監督與指導醫院食堂、醫療廢物及醫院污水的規范化管理。13.有條件時可開展醫院感染控制方面的專題研究。

醫院感染管理科科長職責

1.在醫院分管院長的領導下負責本部門業務和行政管理工作。

2.根據國家法律、法規、部門規章、指南等要求，負責組織制定及修訂全院醫院感染管理的相關制度、控制措施、實施方案、應急預案、提交醫院管理委員會審定并貫徹落實。3.負責制定本部門年、季、月工作計劃，經院長及分管院長批準后組織實施；負責定期檢查本部門各項工作任務完成情況。

4.負責組織召開院感工作會議，及時傳達上級文件精神。定期召開部門會議，提出會議內容，解決實際問題。

5.負責組織開展各類醫院感染監測、預防和控制工作，并定期對醫院感染監測結果進行分析、總結反饋。

6.出現或高度疑似醫院感染暴發流行時，及時向主管院長（或副院長）及醫院感染管理委員會匯報情況，啟動醫院感染管理應急預案，及時組織流行病學調查，制定控制措施。

7.定期組織對全院各科室醫院感染管理工作進行考核，并納入全院綜合目標考核內容。

8.定期組織開展形式多樣的醫院感染預防控制專業知識培訓工作，提高全院各類人員醫院感染防控意識和技能。

9.及時了解國內外醫院感染管理的新進展，負責本科人員的業務學習和外出進修安排，努力提高科室各級人員醫療感染管理業務水平。

10.結合醫院實際情況，負責開展醫院感染預防與控制研究性工作。

11.參與醫院醫療用房新建、改建、布局流程的衛生學評價。12.參與消毒藥械、一次性無菌醫療用品等相關證件審核工作。

感染管理科（專職人員）工作職責

1.在科主任領導下，負責醫院感染的日常管理工作。2.對醫院管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

3.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

4.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

5.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

6.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。8.對醫院感染爆發事件進行，進行流行病學調查、分析、總結、上報，指導采取控制措施并協調各方面工作。

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。

13.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。14.完善各種消毒滅菌效果監測方法，對消毒滅菌質量進行質量檢查與控制。

臨床科室感染管理小組職責

1.在醫院感染管理科指導下，負責制定本科室感染管理制度、工作計劃，并組織實施。

2.監督檢查本科室有關感染管理的各項工作，總結分析感染的危險因素，并針對導致感染的危險因素，實施預防與控制措施。

3.對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。

4.監督檢查本科室消毒隔離、無菌技術、手衛生、抗菌藥物使用、多重耐藥菌、醫療廢物管理等工作的落實。

5.制定本科室醫務人員醫院感染知識培訓考核計劃并落實，組織參加有關醫院感染管理知識的培訓考核。

6.做好衛生員（物業工人）、陪護探視人員、病人及家屬的衛生宣教及管理。7.完成醫院感染管理委員會及感染管理科交辦的其他工作。

臨床科室科主任、護士長在醫院感染管理中的職責

1.臨床各科室感染管理小組由科主任、護士長、感控兼職醫生和護士組成，在科主任的領導下、醫院感染管理科業務指導下開展工作。

2.根據醫院感染管理有關規章制度、標準，結合本科室特點，制定具體的醫院感染監控計劃并組織實施。

3.隨時關注本科室醫院感染風險因素，熟悉本科室醫院感染病例及感染環節的動態情況。

4.發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查和落實各項控制措施。

5.制定科室抗菌藥物合理使用細則，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平和微生物學送檢率。

6.督查本科室醫務人員執行和落實無菌操作技術和消毒隔離制度。

7.做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學監督管理和教育。

8.支持和幫助科內感控醫生、感控護士，做好本科室醫院感染管理各項工作。

臨床科室醫院感染兼職醫生職責

1.在科主任及醫院感染專職人員指導下，配合監控護士督導、檢查本科室醫院感染管理規章制度的落實情況，對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，提出整改措施并實施。

2.負責督促、協助本科室臨床醫師監測可疑感染病例、及時填寫、上報醫院感染病例。

3.熟練掌握醫院感染診斷標準，參加本科醫院感染病例會診，建議床位醫師對患者作有關病原微生物檢查。

4.指導住院醫師正確治療感染病例，了解抗菌藥物使用情況，以規范、合理使用抗菌藥物。

5.對發生的醫院感染暴發事件應及時進行報告和調查分析，并向醫院感染管理委員會報告。

6.與監控護士相互督促，積極配合，負責本科室人員醫院感染管理有關制度、規范與監控知識的宣傳培訓；認真做好本科室醫院感染預防和監控工作，并予以指導。

7.負責督促指導傳染病的疫情上報工作。

臨床科室醫院感染兼職護士職責

1.在醫院感染管理科人員的業務指導下，做好本科室預防醫院感染的管理工作。

2.督導、檢查本科室醫院感染管理規章制度的落實；對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，提出整改措施并實施。

3.在日常護理工作中，發現病人有醫院感染征象，應及時通報主管醫師，正確采集標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。

4.督促、檢查消毒隔離及無菌技術操作執行情況，督查清潔衛生與醫療廢物處置工作的落實；監督檢查病房消毒藥械配置和使用、一次性醫療用品的使用和管理情況。并定期進行分析評價，不斷改進。

5.指導醫務人員注意做好職業安全防護，預防職業暴露。一旦發生，要及時采取措施并上報感染管理科。

6.學習、掌握醫院感染管理知識，協助護士長組織病房內護理人員進行醫院感染知識的培訓、考核。

7.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

第三篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理職責

榆次區人民醫院 二〇一五年十二月

持有部門：院感科

制訂者：蘆淑仙、韓瑞萍、院感委員會成員 制訂日期：二〇一五年十一月 審核者：張玉宏

審核日期：二〇一五年十二月 執行日期: 二〇一五年十二月

目 錄

醫務人

員

醫

院

感

染

管

理則····························································3 醫院感染

管

理

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與

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動劃················································5

醫院感染管理職責

醫院感染委員會職責········································································ 10 醫院感染管理專職人員職責···························································· 11 感染管理科主任職責········································································ 12 感染管理科干事職責········································································ 13 醫務科醫院感染管理職責································································ 14 護理部醫院感染管理職責································································ 14

守

計醫院感染管理職責 ···········································································15 設備科、總務科醫院感染管理職責 ···············································15 檢驗科醫院感染管理職責·································································16 藥劑科醫院感染管理職責·································································16 醫務人員醫院感染管理職責···························································· 16 臨床科室感染管理小組職責·····························································17 臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責·····································17 護士長醫院感染管理職責································································ 18 監控醫師醫院感染管理職責···························································· 18 監控護士醫院感染管理職責···························································· 18 醫生醫院感染管理職責···································································· 19 護 理人員醫院感染管理職責···························································· 19 醫務人員醫院感染管理守則

1、學習《醫院感染管理辦法》、《醫院感染診斷標準》、《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《傳染病防治法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》等法律法規，提高法制觀念。

2、自覺執行醫院感染管理委員會制定的相關規章制度。

3、醫務人員上班時著裝整潔，剪短指甲，不穿工作服就餐。

4、各類人員應自覺遵守手術室管理制度，禁止隨意出入手術室。

5、嚴格遵守無菌技術操作原則。

6、嚴格執行手衛生規范，正確洗手/手消毒和戴手套。

7、嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，保證進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器械必須一人一針一管一用。

8、日常工作中嚴格執行標準防護措施。

9、在診療工作中嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。

10、配合醫院感染管理科開展醫院感染相關項目監測。

ll、發現醫院感染散發病例應于24 小時內報告醫院感染管理科。

12、各類醫務人員在診療工作中發現傳染病痰情后應立即按要求登記和報告。

13、在出現醫院感染暴發趨勢或其它醫院感染突發事件時配合醫院感染管理科進行流行病學調查并落實控制措施。

14、嚴格按照醫療廢物分類存放的要求做好醫療廢物的分類管理工作，醫療廢物和生活垃圾不能混裝。

15、當醫務人員發生醫療銳器傷時按醫院相關流程處理。

榆次人民醫院

預防與控制醫院感染行動計劃

（2014—2017年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》和《醫務人員職業暴露防護導則》等相關法規，制定本院行動計劃。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，加強醫院感染預防與控制工作，進一步加大員工對相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，健全完善相關的制度、職責，健全完善相關技術標準，推進醫院感染預防與控制工作科學規范，可持續發展，適應社會價值的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾健康服務需求。

二、工作目標

（一）總目標

以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“以病人為中心，一切為了病人，以質量為核心，優化發展環境”的感染防控理念，根據相關的標準操作規程，落實各項防控措施，提升醫院感染防控水平，提高醫療質量、保障醫療安全，利用信息化管理平臺，實施科學有效監控，6 及時反饋監測結果，持續改進醫院感染管理工作，提升醫院感染監測水平。

（二）質量目標

醫院感染率≤5% 醫療器械清洗、消毒滅菌合格率達100% 醫務人員手衛生依從率達90% 院感知識培訓≥3學時

（三）管理目標

1、重點部門的醫院感染管理。根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理條例》《二級綜合醫院評審標準實施細則》和本院下發的《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》《榆次人民醫院醫院感染考核方案》，對照標準找差距，抓好醫院重癥醫學科、手術室、血透室、新生兒室、消毒供應室、人流室等醫院感染重點部門的質量管理的基礎工作，規范醫務人員行為，增強內涵建設，嚴格執行標準預防，質量管理達到國家有關要求。

2、降低醫院感染重點環節的風險。對外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發生率，如部位感染發病專率、不同危險指數手術部位感染發病率、外科醫生感染發病專率、不同危險指數等級的外科醫生感染發病專率、平均危險指數、醫師調整感染發病率等進一步降低。通過貫徹落實各項醫院感染防控措施，醫院感染重點環節的危險因素，得到有效控制，降低醫院感染風險。

3、醫院感染防控基礎性措施的管理。根據《醫療機構消毒技術規范》的要求，落實清潔、消毒、滅菌、隔離措施，以及醫務人員手衛生等的醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生依從性。

4、繼續教育目標的實現。

⑴對新上崗人員、進修實習生進行醫院感染知識崗前培訓。特別要進行 職業風險與職業防護的知識培訓。對全院醫務人員在工作中采取“標準預防”減少醫務人員院內感染，培訓考試合格后方能上崗。

⑵派重點科室感染監控人員參加預防與控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，以增長知識，提高專業素質。

⑶對適合我院實際情況的學習班，感染管理專職人員力爭參加，以便了解國內外感染動態和信息。加快知識更新，向國際標準化靠攏。根據國情，積極參加有關活動，充分發揮我們的權力，溝通信息，同時將所學知識、信息向全院各級各類醫護人員傳授，共同促進我院院感工作的開展。

⑷加強感染知識培訓，舉辦培訓班，提高感染管理的質量。

三、管理措施

質量管理措施 充分發揮醫院感染三級質控的作用，逐步完善質量管理體系，針對重點部門、重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），做好各級各類人員上崗前教育培訓，在崗人員強化教育，各科監控人員的重點教育，將質量考核指標科學量化，監控小組每日進行科室自評。

充分發揮院感二級質控管理作用，監控小組每月進行科室自評，月底考核匯總后寫出存在問題，報人力資源部給予考核同時上報院感科。院感科結合科室考核和平時監管，每月底召開會議，就匯總后存在的問題進行原因分析，提出整改措施以達到質量持續改進，院科二級進行手 衛生依從性調查，計算科室手衛生依從率。

多重耐藥菌感染病例的監測，下科現場督導，按照處置流程和防控措施的執行情況，有考核、有記錄、有反饋。

降低醫院感染風險重點環節的措施

1、院感科于2013年1月整理和修訂了《醫院感染管理規范》《醫院感染預防與控制標準操作規范》兩本內部資料，下發各科室，要求各科室認真組織學習，并結合科室自身情況，制定學習計劃，備查。結合已下發的《榆次人民醫院感染考核方案》定期不定期對臨床科室、重點部門、檢查指導院感防控措施的落實情況進行考核，每日上午查房，對全院綜合性監測，部位感染監測和目標性監測，尤其是重癥監護室、新生兒室、內鏡室、導管室、透析室、有考核、有記錄、有反饋，月底匯總后報人力資源部兌現。

2、加強對多重耐藥菌醫院感染防控措施的落實 多重耐藥菌已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科、醫務科、護理部及醫院感染管理科人員共同協作才能完成。我院多重耐藥菌醫院感染管理制度及流程首先是微生物室檢測出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反饋檢驗結果；臨床科室接到通知單后，在晨會時向全科醫護人員通報，以防止耐藥菌交叉傳播；主管醫師第一時間下“接觸隔離”的長期醫囑，填報多重耐藥菌感染病例通知單一式兩份，科主任，護士長簽名后交院感科一份，科室留存一份，如為醫院感染病例應同時上報醫院感染報告卡；護士在執行醫囑后，應在病歷夾張貼藍色隔離標記，患者安置首選單間，醫護人員 應相對固定，接觸病人前后嚴格執行標準預防，認真做好手衛生工作，加強對保潔人員、家屬及陪護人員的宣教，限制探視及人員出入；加強診療環境的衛生管理，診療用品專人專用，室內物表、設施設備每班進行清潔和擦拭消毒，患者血液、體液污染之處應隨時消毒；患者轉科、轉院、請會診、到輔助科室進行檢查時應通知相關科室人員采取相應的傳播控制措施；患者標本在連續3次（間隔大于24小時）培養陰性或感染痊愈時，主管醫師應及時解除“接觸隔離”的醫囑，方可解除隔離。院感科在接到通知后，應于第一時間到現場進行指導，考核多重耐藥菌消毒隔離措施的落實情況。檢驗科每兩個月對全院細菌耐藥情況、多重耐藥菌的構成比、各重點科室病原菌耐藥趨勢等進行分析。

3、手衛生依從性管理措施 根據《規范》中手衛生工作的要求，院科兩級進行考核，以達到逐月提高，最終達到手衛生依從率90%。在全院統一張貼手衛生掛圖，配備紙巾盒等。在2016年之前逐步完成非手觸式水龍頭的改造工作。

4、加強醫院感染多學科合作的措施 醫院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫療機構內涉及醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，建立醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力，推進醫院感染各項防控措施的有效落實。

榆次人民醫院院感科

2013年10月

醫院感染委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的 實施進行考核和評價；

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理專職人員職責

醫院感染管理專職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

l、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

lO、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

感染管理科主任職責

1、在院長、分管院長的領導下負責醫院感染監控工作。

2、制定醫院感染監控計劃、制度，并組織實施。

3、定期向醫院感染管理委員會匯報醫院感染監控情況，負責準備醫院感染管理委員會會議的資料及議題。

4、執行各項監測制度，定期監測分析、匯總，每季度向院領導及各科室公布醫院感染各項監測情況。

5、指導和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負責環境衛生學監測。

6、參與醫院內消毒劑和抗生素的使用管理。

7、負責向醫院工作人員宣講、傳授有關醫院感染知識。

8、協調各科室的醫院感染監控工作。

9、當發生醫院感染流行、暴發時，負責進行流行病學調查并制定相應措施。

10、參與醫院醫療質量考評工作。

感染管理科干事職責

l、在科主任的領導下，協助制定醫院感染預防和控制方案及醫院感染管理制度。

2、負責醫院感染病例的監測、查詢、登記、匯總、上報工作。

3、負責醫院感染發病率的監測，并根據監測結果掌握醫院常見抗生素的敏感率，提出醫院抗感染藥物的管理措施。

4、負責醫院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布醫院感染監測結果和控制效果。

5、建立和完善各項消毒隔離措施，對本院的消毒隔離工作提供先進的方法，建立質量控制制度并監督實施。

6、對消毒藥械和一次性醫療衛生用品的使用、儲存、處理進行質量監督并提供信息。

7、參與全院醫務人員感染知識的教育和培訓。

8、學習和完善各項消毒措施和效果檢測方法，對消毒滅菌措施進行質量監控，學習和推廣應用新的消毒方法和制劑。

9、參與醫院感染專題的研究。

醫務科醫院感染管理職責

l、協助組織醫師和醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、手衛生制度、一次性醫療用品的管理、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或暴發時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

護理部醫院感染管理職責

1、協助組織全院護理人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度、手衛生制度、一次性使用醫療用品的管理制度、醫務人員職業安全與防護等有關醫院感染管理的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發時，進行感染調查與控制工作，根據需要進行護士人力調配，實行分組護理。

醫院感染管理職責

l、負責組織對醫院各級管理、醫療、護理和工勤人員進行醫院感染管理知識和的培訓。

2、負責組織對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓。

3、按照醫院感染管理辦法，組織制定醫院感染知識培訓計劃。

4、負責組織全院人員的醫院感染知識的考試。

設備科、總務科醫院感染管理職責

l、設備科要依據衛生部《消毒管理辦法》和醫院有關消毒藥械管理辦法，采供合格的消毒或滅菌設備。

2、總務科負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

3、總務科負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

4、總務科監督醫院營養室的衛生管理_丁作，符合“中華人民共和國食品衛生法”要求。

5、總務科對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

檢驗科醫院感染管理職責

l、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

4、嚴格執行手衛生制度，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行標準預防原則，做好醫務人員職業安全與防護。

藥劑科醫院感染管理職責

l、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

醫務人員醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定及時上報。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

臨床科室感染管理小組職責

l、在科主任的領導下開展工作。

2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行或暴發趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

4、采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度及手衛生制度。

7、嚴格執行標準預防原則，保障防護用品到位，做好醫務人員職業安全與防護。

8、做好對病區衛生員工作的培訓、指導和管理要作。

臨床、醫技科室科主任醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、組織本科開展專題討論，宣傳預防感染知識。

3、全面管理監督感染控制計劃的落實。

4、督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。

5、了解本科室醫院感染情況，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的 傳播。

護士長醫院感染管理職責

l、管理和督促執行消毒隔離措施的實施，保證醫療用品的清潔、消毒與滅菌質量。

2、督促并指導監控護士做好醫院感染監控工作。

3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術培訓。

4、對衛生員進行保潔工作和醫療廢物分類、收集、儲存、運送的培訓、指導和監督。

5、提供職業安全與防護用品，督促指導醫務人員嚴格執行標準預防原則和手衛生制度。

6、發現有關醫院感染問題及時向院感科反映并提出建議。

監控醫師醫院感染管理職責

l、協助科主任督促檢查本科室醫院感染控制措施的落實，并了解本科室醫院感染動態。

2、指導和督促主管醫師正確及時填報“醫院感染病例登記報告卡”。

3、一旦出現多重耐藥菌的感染病例，及時采取有效措施，防止醫源性傳播。

監控護士醫院感染管理職責

1、配合護士長嚴抓消毒隔離質量。

2、認真做好本科室的各項醫院感染管理工作。

3、發現醫院感染問題及時與院感科聯系，并分析原因，提出建議。

醫生醫院感染管理職責

l、對醫院感染病例應認真填寫“醫院感染病例報告卡”，并在24 小時內報告院感科。

2、對醫院感染病例盡量做出病原學診斷，并做藥敏試驗。

3、嚴格執行醫院感染各項控制措施，嚴格執行手衛生制度。

4、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。

5、合理使用抗生素。

護理人員醫院感染管理職責

l、嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施及手衛生制度，預防院內感染發生。

2、協助和支持護士長、監控護士做好本科室感染監控工作。

3、督促和指導衛生員做好科室保潔工作和污物處理工作。

4、發現有關醫院感染危險因素及問題及時報告護士長。

5、認真學習掌握醫院感染基本知識。

6、嚴格執行標準預防原則，做好職業安全與防護。

第四篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理小組工作職責

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2、對醫院感染病例及時進行上報，并對感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、監督檢查本科室人員執行無菌技術、消毒隔離制度。

7、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

醫院感染管理監控醫師職責

1、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控

制制度貫徹落實。

2、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔

離制度，做好個人防護。

3、負責組織本科醫護人員進行醫院感染防控知識的培訓。

4、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

5、科室發現醫院感染病例．要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做

好科室登記工作。

6、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理

科匯報，積極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極

進行落實。

7、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。

8、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及

藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。

醫院感染管理監控護士職責

1、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防

和控制措施的貫徹落實。

2、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔

離制度。

3、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。

4、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢

物安全管理等項工作。

5、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋整改。

6、對住院病人進行醫院感染防控知識的指導和宣教工作。

科室醫院感染管理質量自查表月

1、院內感染是否漏報：是、否。

2、傳染病是否漏報：是、否。

3、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、大腸+株、產酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

4、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%，特殊使用%。

5、職業暴露人。

6、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況：

7、洗手或衛生手消毒正確率洗手依從性：。

8、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。

9、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。

10、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。

11、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。

12、待滅菌包器械（只對供應室）：查個，清洗質量

13、外來器械的管理（只對手術室）：是否記錄，是否重新清洗，重量是否超標

14、門關（只對手術室、產房、新生兒等）：

15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況：，按要求記錄：是、否。

16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）：

第五篇：醫院感染管理職責

一、醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準、監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環境、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐菌現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作。

9、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

二、醫院感染管理科（辦公室）職責

1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會及主管院長報告。

7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。

9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向醫院感染管理委員會回匯報。

10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫院感染咨詢。

16、完成醫院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。

三、醫院感染管理科（辦公室）主任職責

1、在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下，負責本科的業務及行政領導工作。

2、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

3、組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規。

4、制定全院及本科醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案并提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督實施工作。

5、定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況。

6、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過《醫院感染管理通訊》向全院公示。

7、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環境衛生的細菌學監測管理。

8、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。

9、負責組織醫院有關醫務人員的醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規范等的培訓。

10、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，并協調各科室和部門的醫院感染監控工作。

11、對發生重大醫院感染事件、如出現或高度疑似醫院感染暴發流行時要立即親臨現場，及時組織流行病學調查及制定控制措施，必要時提請啟動醫院感染管理應急預案，并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況。

12、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的進展，結合臨床實際開展教學和科研工作。

四、醫院感染專職人員職責

1、在科主任的領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

2、定期檢查醫院各科室醫院感染管理制度落實情況。

3、負責醫院感染發病的監測工作。經常深入科室了解醫院感染控制情況，督促落實監控措施。發現醫院感染流行時，應及時調查、上報并立即采取相應措施，制止感染蔓延。

4、負責定期對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果進行監督、監測，及時匯總分析監測結果，發現問題制定控制措施并督導實施。

5、負責醫院感染監測資料的收集、登記、統計工作，并做好資料的整理與保管。

6、每季度做好手術病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調查、統計。

7、負責醫療廢物分類收集、運送、處置的監督、管理工作。

8、經常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫務人員無菌技術操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執行各項規章制度，落實監控措施，做好消毒隔離工作。

9、掌握院內常見病原菌對抗生素的敏感動態。

10、定期向科主任報告醫院感染監測結果和控制效果。負責醫院感染管理委員會會議籌備工作。

11、負責對醫院的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進行監督檢查。

12、努力學習醫院感染管理的專業知識，積極開展新技術、新業務。

五、醫院感染管理小組職責

1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并監督落實；根據本

科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，并組織實施。

2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，并采取有效防治措施。

3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。

4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。

5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。

6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，采取有效措施，有效降低本科室醫院感染發病率。

7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。

9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。

六、醫院感染兼職醫師職責：

1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。

2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。

3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。

5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。

七、臨床醫院感染兼職護士職責

1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。

2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。

3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。

5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。

6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。

7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。

八、醫院感染兼職檢驗人員職責

1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供感染管理科，匯總全科醫院感染監測信息，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。

2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。

3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。

4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規范化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。

6、支持醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。

九、相關職能科室的職責

（一）醫務科職責

1、支持、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支持感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善后處理。

（二）護理部職責

1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。

2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。

（三）藥劑科

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。