第一篇：醫院感染管理委員會職責

貞豐龍場康橋醫院文件

貞龍康醫2014第005號

院內各科室：

為了監測和控制，以提高醫療質量，降低院內感染，掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況，更好地得到督促貫徹落實。故根據我院實際特成立院感管理領導小組： 組長：肖家勇

副組長：韋正旋

成員：孫啟江（門診部）、朱飛（住院部）、邵粵玲（護理部護士長）、劉德江（檢驗科）、（霍正榮）中醫科

領導小組下設辦公室，由肖家勇任辦公室主任，韋正旋任副主任，主要負責安排日常工作事務。院感委員會職責：

一、在院長的領導下，全面負責院內感染的監測和控制，以提高醫療質量。

二、負責制定降低院內感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實。

三、掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析，查明原因，提出改進意見。

四、負責檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預防性消毒、經常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題。

五、對全院抗生素的使用情況進行調查研究，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

六、經常向有關人員通報在醫療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫務人員進行業務培訓，以增強控制感染的觀念，提高醫療質量。

七、積極培訓兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。

貞豐龍場康橋醫院2014年3月15日

第二篇：醫院感染管理委員會職責

醫院感染管理委員會職責

1、制定全院醫院感染控制規劃、管理制度及實施細則并組織實施。

2、醫院感染監測、管理監督、評價效果、發現問題，提出對策。

3、對醫院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。

4、組織醫院感染管理有關人員進行業務培訓，并提供技術咨詢。

5、定期召開醫院感染管理委員會，研究、協調、解決有關醫院感染管理方面的重大事項，提出對策。遇有緊急問題，隨時召開。

6、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

7、組織落實和評價全院醫院感染管理知識和技術的普及教育。

8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

醫院感染管理職能科室職責

1、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。

2、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準、擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，具體組織實施、監督和評價。

3、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

4、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

5、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

6、參與藥事管理委員會關于抗菌藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

7、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處于是進行監督、檢查、指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

8、開展醫院感染的專題研究。

9、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

農村醫療廢物管理制度

1、各鄉鎮衛生院的醫療廢物知規劃起統一由取得衛生行政部門和環保部門頒發有衛生許可證、經營許可證的集中處置單位集中處置，村衛生所、個體診所的醫療廢物按相關要求統一送鄉鎮衛生院醫療廢物暫存室，然后由鄉鎮衛生院交由有資質的集中處置單位處置。

2、醫療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物，要進行分類收集。

3、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

4、使用過的一次性醫療用品職一次性注射器、輸液器和輸血器等物品必須就地進行消毒毀形。

5、銳器不應與其他廢棄物混放，用后必須穩妥安全地置入銳器容器。

6、建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；村衛生所兩天一次送當地鄉鎮醫院暫存室；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

7、要使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送到暫時貯存地點。

8、醫療衛生機構要對醫療廢物進行登記，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

9、醫療衛生機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標準后，方可排放污水處理系統。

10、禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

11、生活垃圾按有機垃圾、非有機垃圾分類，并就近送當地生活垃圾處理機構進行處理。

醫療廢物分類目錄

1、被病人血液、體液、排池物污染的物品，包括： ——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

——一次性使用衛生用品、一次性使用醫療用品及一次性醫療器械； ——廢棄的被服；

——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

2、醫療機構收治的隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾。

3、病原休的培養基、標本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的醫學標本。

5、廢棄的血液、血清。

1、手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。

2、醫學實驗動物的組織、尸體。

3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。

1、醫用針頭、縫合針。

2、各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。

3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環孢霉素、環磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制劑。

3、的疫苗、血液制品等。

1、醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。

2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。

3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。

第三篇：2017醫院感染管理委員會制度、職責

醫院感染管理委員會

一、感染管理組織結構

1、管理網絡(三級網絡組織）

院感管理委員會→院感管理科（院感科）→科室感染管理小組

2、醫院感染管理委員會名單

主

任：

鄒衛紅

副院長

副主任：

穆金萍

綜合辦主任：

成員；

王春芳

住院部主任

孫絲絲

治療室護士長（負責院感工作）

王曉英

檢驗科主任

3、科室感染管理小組

手術室：

惠雪倩

張敏

婦科住院部

李

梅

魏曉寧

輸液大廳

吳京娟

宋麗潔

檢驗科

侯璐慶

劉繼霞 藥

房：

曹麗娟

馬曉霞 放射科：

宋月池

產科住院部

白 鴿

張崇珍 朱嘉鈺

門

診：

文 紅

曹紅茜 賀春香

保

潔：

楊慧玲 曹秀琴醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會是對全院感染管理工作進行監督、檢查、指導、咨詢和管理的機構。

2、委員會依據國家的法律、法規，制定預防和控制醫院感染的規劃、標準、制度、監控措施及具體實施辦法。

3、科學、準確地統計院內感染發病率，收集、整理、分析醫院感染的資料，掌握醫院感染的發展趨勢，感染發生規律，及時制定并采取控制措施。

4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、分析問題、布置任務，就存在問題及時向院領導及有關部門提出意見和建議，使醫院感染預防與控制措施得到有效的落實。

5、負責協調全院各科室的醫院感染監測工作，提供業務技術指導。醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標準，制定我院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求對醫院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。

3、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。醫院感染管理委員會會議制度

1、會議時間

每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段的工作內容，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。

2、會議形式

⑴ 全體會議：主任委員和至少2/3的委員應參會。⑵ 擴大會議：可邀請相關人員參加。

3、會議準備

⑴ 醫院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條落實。

⑵ 總結現階段的醫院感染管理工作情況，介紹監測項目進展情況，用具體的數據說明監測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點，下一步需要推行的醫院感染預防與控制措施的重要性和依據。

4、會議記錄

包括參加人員、時間、地點、主題、會議內容及形成的決議。醫院感染管理科工作制度

1、根據有關醫院感染管理的法規、標準，指導各科室制定醫院感染規定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預防院內感染工作。

2、組織醫務人員學習衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》，全面掌握各種類型醫院感染的診斷，嚴格按照各項操作規程進行醫療活動，并做好自身防護。

3、監督各科室病區，加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監測，重點科室加強監測。

4、定期對本院住院患者的醫院感染發病情況和流行病學進行調查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

5、定期深入科室，檢查醫院感染病例報告制度執行情況，督促科室如實登記醫院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行醫院感染漏報率的調查，杜絕漏報、錯報。

6、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果，醫院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據。

7、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進行調查、分析，提出建議。

9、對消毒藥械、一次性醫療用品的采購進行審核，對其儲存、發放、使用等環節實施監督管理。保證產品質量合格，使用安全。

10、負責醫療廢棄物銷毀和處理的監督檢查，對醫療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。

11、一旦出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長，并向相關部門通報。積極協助臨床科室進行處理。經調查證實、出現醫院感染流行時，應立即按規定程序向上級有關部門匯報。

12、定期組織全院人員進行醫院感染知識的培訓和繼續教育，組織醫務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高醫院感染控制水平。

13、協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫院感染管理資料的收集、整理、統計、歸檔、上報工作。

15、對醫院感染管理監測情況進行專題研究。

醫院感染管理科工作職責

1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向主管院長報告。

7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。

9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。

10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫院主管院長交辦的其他工作。科室醫院感染管理小組工作制度

1、科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作，并積極配合醫院感染管理科的有關工作。

2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、對本科室感染病例及感染環節進行監測，特別是對高危人群的監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

4、發現感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并保留現場及原始標本，積極協助調查，同時采取隔離措施，控制擴散。

5、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

7、督促本科室人員執行無菌操作技術、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫療廢物轉運，消毒液標效期等監測工作及記錄。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴格按照院感管理職責執行相關工作。

科室醫院感染管理小組工作職責

1、定期開展科室自查工作，對發現的問題進行總結分析，并提出整改措施，負責督促檢查落實醫院感染管理相關規章制度、工作規范及要求。

2、對醫院感染病例、感染危險因素進行監測，采取有效措施降低本科室醫院感染發病率，及時準確上報醫院感染病例；發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協助調查。

3、對醫院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫院感染病例及時準確上報；協助感染管理科開展對院感重點人群、重點環節、高位因素的監測。

4、監督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。

5、督促本科室醫務人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理制度、醫療廢物管理制度、職業衛生防護等工作。

6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫院感染現狀，對出現的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預防和控制醫院感染的培訓工作。

7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生學宣教和管理。

8、貫徹落實醫院感染管理委員會、感染管理科布置的醫院感染管理工作及相關工作要求。

科室監控醫生的職責

1、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，嚴格執行醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和要求。

2、按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《 抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗并填寫“醫院感染病例報告卡”，在24小時內上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關注使用呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿道感染、手術部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預防感染的發生。

5、發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協助調查。發現特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫院感染的暴發流行。

6、嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

7、按照標準預防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業暴露的發生，發生職業暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

8、嚴格執行醫療廢物管理制度，根據醫療廢物類別進行分類放置。

科室監控護士的職責

1、積極參加預防、控制醫院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，嚴格執行醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和要求。

2、配合醫師共同做好醫院感染病例的報告，降低漏報率，預防和控制感染，發現有醫院感染的暴發趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協助調查。

3、嚴格執行治療室、換藥室、病區的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業暴露，發生職業暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

5、協助感染管理科對重點人群、重點環節、高危因素的醫院感染監測工作。

6、開展必要的環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測，對消毒工作進行登記。把好質量關，不弄虛作假。

7、嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

8、嚴格執行醫療廢物管理制度，根據醫療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。

后勤科在醫院感染管理工作中的職責

1、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

2、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

3、監督醫院膳食科的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

檢驗科在醫院感染管理工作中的職責

1、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病 原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋,并向全院公布。

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協助調查。發現法定傳染病,按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術規范》等法律法規的有關規定。醫院成立醫院感染管理委員會，全面指導醫院感染管理工作。

2、建立健全醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室感染管理小組三級監控管理體系，并認真履行職責。

3、建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和工作標準。

4、制訂醫院感染監控方案，并組織具體實施，定期或不定期進行監督檢查或質量評價。

5、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價，督促各科室做好醫院感染管理工作。

6、建立醫院感染預防和控制在職教育制度，定期對醫務人員進行醫院感染管理知識及職業防護知識教育。

7、醫院須建立重點部門（如手術室、消毒供應中心、產房、嬰兒室、內窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術制度和措施，定期檢查。

8、全面開展住院病人醫院感染發病情況監測及醫院感染漏報調查。并定期分析評價及時向有關部門反饋信息，采取有效措施，減少各種醫院感染的危險因素，降低醫院感染率，將院內感染率控制在8%以內, 漏報率控制在10%以內。

9、參與醫院抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10、開展一次性使用醫療器械、器具相關證明的審核工作。

11、按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物加強有效的管理，建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案。醫院感染管理質量控制制度

1、加強我院醫院感染工作的監督管理，降低醫院感染率，預防醫院感染的流行和暴發，確保醫療質量安全。

2、感染管理組織：分三級質控組織，醫院感染管理委員會為一級質控組織；醫院感染管理科為二級質控組織；各科室管理小組為三級質控組織。

3、成員組成：一級組織有感染管理科兼職人員和委員會成員組成；二級組織有院感科人員組成；三級組織有各科室管理小組成員組成。

4、質控標準：按照醫院《醫院感染管理工作考核標準》。

5、質控頻次：一級質控組織每季度檢查一次；二級質控組織不定期抽查，均有記錄；三級質控組織每月檢查一次。

6、獎懲辦法：各質控組織將檢查的結果、存在的問題及處理措施現場進行反饋，并由科室負責人確認簽字，每季度書面反饋。檢查分數累計記分，報醫院質量控制委員會，與科室績效考核辦法掛鉤。

三、醫院感染管理在職教育與培訓制度

1、醫院各科感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業務素質，科內每月組織業務學習，醫院感染兼職人員參加市區級衛生部門組織的醫院感染學習班。

2、醫院感染知識的全員培訓：每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式有：（1）專家講課（2）醫院感染管理科組織學習（3）試卷問答（4）科室組織學習和自學相結合

3、醫院感染管理科與護理部等相關部門一同組織全院各級人員進行醫院感染法律法規、醫院感染管理工作規范和標準、專業知識培訓。

4、醫院感染兼職人員應當具備醫院感染預防與控制的專業知識，指導臨床開展醫院感染的監測、預防與控制。

5、定期舉辦醫院感染預防與控制學習班，加強有關醫院感染基礎知識的學習，使醫務人員掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的消毒隔離知識，并在工作中正確應用。醫務人員醫院感染相關知識的培訓每年不少于6學時。

5、對新上崗人員，進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時，未經培訓不得上崗。醫務人員手衛生管理制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對患者和醫務人員實行雙向保護的有力手段。

1、定期開展手衛生工作的全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫院感染管理科應加強對本院醫務人員手衛生工作的指導，提高醫務人員手衛生的依從性。

3、各科室應當嚴格執行手衛生制度，醫護人員必須用清潔的手為病人診療和護理；診療后必須清潔雙手，必要時進行手消毒。

4、配備有效、便捷的手衛生設備和設施：如流動水、非手觸式水龍頭、洗手液/肥皂、速干手消毒劑設施等。干手物品或者設施應當避免造成二次污染。

5、外科手衛生設施配臵除必須符合上述要求外，用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應每日清潔。

6、醫務人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸每個患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

7、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、燒傷病房、新生兒病房和感染性疾病科等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

8、醫務人員洗手的方法：

醫務人員應按照正確的七步洗手法，采用流動水洗手，使雙手充分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

9、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

10、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，外科手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌醫院感染消毒隔離制度

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。重復使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復使用時應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有診療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。

3、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、病人使用的氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜內，出示“已消毒”標記，并注明消毒日期，有效期為7天。濕化液應為冷開水或滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。

5、手部皮膚的清潔和消毒應按照《醫務人員手衛生規范》的具體要求執行。

6、體溫計用后應用75%酒精浸泡消毒處理，晾干備用。

7、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。監護儀器的表面每日清潔一次，勿使液體進入儀器內部。

8、醫療廢物臵黃色塑料袋內，傳染性廢物臵有明顯標識的雙層黃色塑料袋內，封閉運送，醫療廢物與生活垃圾應分開裝運。

9、各臨床科室應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對傳染病人和特殊感染病人采取相應隔離措施。

10、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，更換后的敷料不得進入換藥室。感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的包裝袋內，及時送醫療廢物暫存站。

11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。

12、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔；當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。當有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用500mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。治療室、處置室、換藥室、注射室

醫院感染管理制度

1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標識清楚。

2、設臵流動水洗手設備或速干手消毒劑，每次注射前后應洗手或消毒手。

3、在各室進行治療操作的醫務人員必須嚴格執行無菌操作規程，衣帽整齊，戴口罩。進行無菌操作前應洗手。

4、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，有效期內使用，過期物品應重新滅菌；一次性使用無菌用品應除去外包裝，分類碼放在防塵良好的無菌柜內。

5、注射時必須一人一針一管一帶，用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意做好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

6、室內每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺面，地面無明顯污染時，采用濕式清潔；用紫外線消毒室內空氣，定時開窗通風，保持室內空氣新鮮。

7、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌。

8、治療室使用的持物鉗、持物筒等干燥保存，每4小時更換，滅菌標識清楚，特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

9、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入液體必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

10、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。

醫院感染職業防護制度

1、醫務人員應嚴格遵守國家有關醫務人員職業衛生防護的法律、法規；掌握職業衛生防護的基本知識、預防措施及職業暴露后的處理流程和報告程序。

2、醫務人員要嚴格遵循標準預防的原則，認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。

3、醫務人員應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套并洗手。

4、工作人員上崗要衣帽整潔，按要求著裝（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

5、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

6、醫務人員嚴格執行標準預防的相關規定，熟悉職業暴露的處理流程和報告程序。當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療。

7、醫院感染實行分級防護的原則，確保醫護人員的職業安全。

8、（1）基本防護：適用于在醫院發熱門(急)診以外普通門診從事診療工作的醫、護、技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

（2）加強防護：使用于進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫、護、技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病區）。

（3）嚴密防護：使用于進行有創操作時，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由倉庫統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品禁止重復使用。

2、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品必須三證齊全，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、設臵一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、超過有效期和產品有不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理科。

7、如發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告相關監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、使用后的一次性無菌醫療用品屬醫療廢物，由運城市醫療廢物處理中心統一處理。

醫院消毒滅菌監測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每周一次。

二、紫外線

1、日常監測：日常監測由使用科室每日進行，燈管使用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強度監測不得低于90 uW/cm2）

三、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：含氯消毒劑等每日進行濃度監測，戊二醛每天進行濃度監測。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

六、重點部門環境衛生學監測：

環境衛生學監測：醫院應對感染高風險部門每月進行監測，如手術部(室)及產房，遇醫院感染暴發懷疑與空氣污染有關時隨時進行監測，并進行相應致病微生物的檢測。物表每月一次，手衛生每季一次。

七、內窺鏡

生物監測：消毒后內鏡每季度監測1次，滅菌后內鏡每月監測1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機的管道一人一用一消毒, 濕化液每日更換，使用后統一交到消毒供應中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存 ,每4小時更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒,浸泡10小時滅菌。容器、消毒液每兩周更換1次，容器應高壓滅菌。

4、用過的醫療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,送消毒供應中心集中處理。

5、病床濕式清潔,一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標記明確,分區分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換,每月監測1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標本，檢驗科一次性容器、銳利器具、手術切除的組織，全部按醫療廢物處理規定執行。

洗衣房醫院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程應設污物接收區、消毒區、洗滌區、烘干間、清潔衣被貯存間等，各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除一次

2、應嚴格劃分污染區與清潔區。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區。

3、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。

4、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。

5、傳染性衣服應用含有效氯500mg/L消毒液洗滌30~60分鐘。手術室醫院感染管理制度

1、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的科室醫院感染監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、手術室布局合理，符合功能流程和潔、污分開的原則。各區域之間有實際屏障，標識明確；設普通手術間、隔離手術間；設流動水洗手設施，水龍頭開關用非手觸式；手消毒液開啟時需注明時間，在有效期內使用。

4、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。

5、每日在手術開始前和手術結束后對手術室地面、各種設施、儀器設備的表面進行濕式擦拭，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

6、接送病人采用交換車，定期消毒，保持車上物品清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

7、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

8、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，要求提前一天送達手術室，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

9、重復使用的醫療器械應按規定進行清洗、保養，根據滅菌物品的性質選擇滅菌方法。

10、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無菌手術衣的醫務人員應限制在無菌區域內活動。外出時需更換外出衣和鞋。

11、嚴格限制手術間的參觀人員數量，盡量減少人員的出入。

12、嚴格遵守消毒隔離、無菌操作技術規范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。所有無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

13、嚴格按照清潔—污染—感染的切口分類順序安排手術。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。標本按要求處理，手術間嚴格終末消毒。嚴格按照標準預防原則，根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護。手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

14、嚴格按照規定對各種滅菌器、使用中消毒劑、消毒滅菌后物品、環境衛生學進行相關監測。

15、嚴格按照醫療廢物管理制度的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時,懸掛于房中,離地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面積安裝紫外線燈管1支,消毒時間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時,一般距物體表面1m以內, 照射時間不少于30分鐘 , 消毒有效區為燈管周圍1.5～2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。

4、紫外線燈管一般累計使用時間不得大于1000小時,每半年監測強度1次,監測時開燈5分鐘后,待紫外線燈穩定后方可測定,低于70чw/cm2 時, 應及時更換。

5、消毒時，室內應清潔、干燥無灰塵或水霧，室溫在20～40℃，相對濕度40%～60%時，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時,僅限于表面消毒,對無菌程度嚴格的手術室、治療室、無菌間等 ,除每天紫外線照射外,均應配合化學消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源,眼睛及皮膚暴露在紫外線下,會造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等,應做好防護工作。消毒供應室醫院感染管理制度

1、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的科室醫院感染管理監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、消毒供應中心的各類工作人員必須經過相應的崗位培訓，掌握各類醫療器械清洗、消毒、滅菌及職業衛生防護等相關知識，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗。

4、環境布局合理。工作區與生活輔助區分開；污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際的屏障，標識明顯；三區間的人流、空氣流由潔到污；物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

5、滅菌、清潔、污染物品嚴格區分，定點放臵。下收下送車輛潔、污分開，分區存放，每日清洗消毒，保持車輛清潔、干燥。

6、凡需要消毒、滅菌的醫療器械、器具和物品必須先清洗再消毒或滅菌；特殊感染性疾病（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）污染的器械應單獨包裝，明顯標識，先經高水平消毒后再清洗、消毒或滅菌。

7、經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

8、根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式。滅菌物品的包裝、裝載、卸載、存放與發放應嚴格遵守消毒供應技術操作程序，對各類無菌包應嚴格執行檢查制度，確保供應物品的質量。

9、建立質量管理與追溯制度；完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。

10、消毒供應中心所使用的各種材料包括：清潔劑、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監測材料、試劑、一次性使用無菌醫療用品等，應符合國家的有關要求并進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應中心。

11、一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜。

12、保持環境整潔、物品表面清潔無塵，清洗器械的用品使用后應進行清洗消毒，干燥保存。

13、根據不同工作崗位需要配備相應的職業防護用品（護目鏡、口罩、帽子、防護手套、防水衣及防護鞋等），按規定使用。

14、嚴格消毒滅菌效果監測。按規定要求對各種滅菌器進行物理監測、化學監測及生物監測，監測資料存檔備查。對使用中消毒劑按規范要求進行濃度、生物監測；每季度對空氣和醫務人員手等進行生物監測。

15、嚴格按照醫療廢物管理規定的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。母嬰同室消毒隔離制度

1、母嬰同室在普通病房醫院消毒隔離基礎上應達到以下要求：

2、母嬰室內每張床位使用面積不應少于5.5－6m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5－1m2。

3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其它正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨消毒使用。

5、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，如直接接觸嬰兒時應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

7、嚴格探視制度，探視者應著裝清潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

8、母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應徹底清潔、消毒。

9、保特室內空氣新鮮，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。門診、急診醫院感染管理制度

1、有健全的醫院感染管理監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、在實施標準預防措施的基礎上，根據門診病人就醫特點以及不同疾病的傳 播途徑采取相應的消毒隔離措施。

4、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，必須做好登記并到指定傳染病門診診治，并采取相應的消毒隔離措施。

5、所有診室、需設有流動水洗手設施，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配臵齊全。

6、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術規范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。所有無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

7、工作人員應采取職業防護措施，診療、護理操作過程中按規定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣等；診療不同病人前后應洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應戴手套，脫手套后應洗手。

10、嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物。

11、依據醫療廢物管理規定進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。

12、加強對就診病人及陪護人員醫院感染防控知識的衛生宣教。檢驗科消毒隔離制度

1、建立健全本科室醫院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室醫院感染監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、布局合理，工作區與生活區分開，設有專門的清洗消毒間并有明顯的標識；臨床微生物室/實驗室入口處有生物危險標識，限制與實驗無關人員進入。

4、手衛生設施符合規范要求、手衛生用品配備齊全，操作結束后及時進行手衛生處理。

5、工作人員進入工作區嚴格執行實驗室操作規程和標準預防的具體措施，做好職業衛生防護。

6、保持室內清潔，空氣清新，每天操作結束后，對其地面和物體表面進行清潔與消毒。遇明顯污染時隨時去污、清潔與消毒。含氯消毒劑擦拭，再用徹底清潔。每周徹底清潔處理一次。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，無菌物品應在有效期內使用，一次性衛生用品不得重復使用。

8、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管。

9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處理。

10、嚴格按照醫療廢物管理規定的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。

醫院感染知識培訓制度

1、醫院感染管理專職人員應參加各級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫院感染管理科組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、新上崗進修生、實習生上崗前進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

4、后勤人員和保潔人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于4學時。

5、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。

6、科室定期學習院感的法律法規、無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

7、培訓內容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫療廢物管理制度

1、醫院建立、健全醫療廢物管理責任制，建立管理領導小組，法定代表人（主管院長）為我院第一責任人，履行相關職責，確保醫療廢物的安全管理。

2、制定并落實醫療廢物管理的規章制度、工作流程和要求、工作職責及發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

3、設置負責醫療廢物管理的監控部門為公共衛生科，有專（兼）職人員，履行相應職責。

4、負責指導、檢查醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中各項工作的落實情況、職業衛生安全防護工作、意外事故發生時的緊急處理工作等。

5、如果發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，應當在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告,調查處理工作結束后，將調查處理結果及時報告。

6、根據醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中所需要的專業技術、職業衛生安全防護和緊急處理知識等，制定相關工作人員的培訓計劃并組織實施。

7、根據《醫療廢物分類目錄》，對醫療廢物實施分類管理。

8、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內；在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

10、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫院內醫療廢物產生地點應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

14、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在包裝物、容器上應當系中文標簽，內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

15、回收人員每天從醫療廢物產生地點將醫療廢物按照規定的時間和路線運送至暫時貯存地點。

16、運送人員在接醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運送至暫時貯存地點。

17、醫療廢物暫時貯存設施、設備符合規范要求，有必要的洗手和消毒設施。醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

18、對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《本院醫院感染質量考核標準》的有關規定，如違反有關規定對所在科室綜合目標考核進行扣罰，并對相關責任人處100～2000元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執業證件等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

病房的醫院感染管理制度

1、遵守醫院感染管理的規章制度。

2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應使用通換氣機組定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，然后再進行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計等用后應消毒處理。

8、各類監護儀器設備定期清潔與消毒管理。

9、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫用垃圾與生活垃圾應分開放置，醫療垃圾置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送。

抗菌藥物管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(2004）285號、《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令（2007）53號)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發(2009)38號)、《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號）等文件精神，特修訂《棗莊礦業集團中心醫院抗菌藥物臨床應用管理制度》，具體內容如下：

一、加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫院藥物由藥學部門統一采購，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本藥物山東省增補目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫院嚴格按照衛生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類不超過3個品規；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥不超過5個品規。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購程序由臨床科室主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、適用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，購入量不超過該患者預計使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購不得超過5次。醫院另行制定抗菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導抗菌藥物的引進和清退。

二、實行抗菌藥物分級管理制度。

根據我院抗菌藥物采購目錄制定分級管理目錄，對不同級別抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，嚴格執行我院《抗菌藥物分級管理制度》。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。對于限制使用抗菌藥物嚴格執行主治醫師以上人員開具處方或下達醫囑；對于特殊使用抗菌藥物嚴格執行既往會診制度。

三、嚴格醫師和藥師資質管理。

抗菌藥物管理小組對全院執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關知識和規范化管理培訓，經過培訓和考核合格后授予相應的抗菌藥物處方權限。未經過培訓或者考核不合格的醫師及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調劑權限。

四、建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測體系。

醫院定期分析全院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用的趨勢進行分析研究，對不合理使用現象及時采取有效的干預措施。醫院定期發布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項點評制度。

醫院對抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評。點評方法參照抗菌藥物點評制度。每月點評醫師數量不低于具有抗菌藥物處方權醫師總量的25%，對每位醫師的點評不少于50份處方、醫囑。點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等科室以及I類切口和手術介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師向全院公示，對不合理使用抗菌藥物前10名醫師全院通報，并將點評結果納入科室績效考核中。對出現抗菌藥物超常處方3次且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用及限制使用級別抗菌藥物處方權；限制處方權后仍然連續2次出現超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權。

六、加大監督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應用情況檢查。醫院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項長期工作開展下去。抗菌藥物整治工作領導小組將組織人員對所有出院病歷進行檢查，對用藥不規范病歷不作為甲級病歷獎勵，另外，還將對運行病歷進行不定期檢查以強化抗菌藥物合理使用意識。

2、臨床用藥公示。根據衛生廳有關規定，醫院將落實“三項公示制度”即對單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價進行公示。

3、處罰。對于終末病歷以及運行病歷檢查中發現的問題進行嚴格處罰。對各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯誤、劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、用法錯誤、用藥時間錯誤、無指征用藥、不合理聯用等給予100～200元罰款，同時按照罰款金額的20%分別扣罰科室主任、副主任。對于檢查中連續二次出現問題的責任人將給予全院通報并雙倍罰款。情節惡劣者報請領導小組討論，必要時暫停處方權，并重新培訓、考核合格后再恢復處方權。根據省廳規定抗菌藥物臨床使用情況納入醫師定期考核重要內容，認真考核。

導尿管相關尿路感染預防控制制度

1、嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

手術部位感染的預防和控制制度

1、嚴格執行無菌技術操作規范。

2、手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

5、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

5、術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；

6、必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

7、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

8、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

10、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

11、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和山東省的管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術室消毒隔離制度

1、成立消毒隔離質控小組，定期檢查和制定有效預防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，分非限制區（污染區）、半限制區（清潔區）、限制區（無菌區），區域間標志明顯。

3、認真執行消毒隔離制度，按規定路線進入手術室。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術室內不應穿襪子或個人內衣，避免細菌擴散。

4、手術間物品擺放整齊，清潔無灰塵。私人物品一律不準帶入手術間，嚴禁在手術間內做敷料打包。

5、手術用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

6、麻醉用器械應定期清潔、消毒，接觸患者的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

7、無菌物品分類放置，標簽醒目，每日檢查，定期消毒，無霉變、過期現象。

8、各種手術用包：包內有滅菌指示卡；包外有3M膠帶。每月一次空氣微生物及無菌物品（包括一次性無菌物品）監測。

9、洗手刷應一用一滅菌。

10、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

11、嚴格執行清潔衛生、消毒制度。每日手術前和手術后進行濕式擦拭清潔消毒，未經清潔消毒的手術間不得連續使用。每周1次徹底衛生清掃，使用的掃帚、拖把嚴格按區分開。

12、嚴格限制手術室內人員數量。

13、傳染病患者的手術通知單上應注明感染診斷，其手術應當在隔離手術間進行手術。術后器械、物品及環境儀器等進行終末消毒。

14、接送患者的平車定期消毒或專人專用套；室內車、室外車分別使用；隔離病人應專車專用，用后嚴格消毒。

15、術后污敷料定點放置，按規定處理。手術廢棄物置于黃色塑料袋，封閉運送指定地點。醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

16、潔凈手術間的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉，回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對新風入口過濾網，1周左右清掃一次，檢查網眼是否堵塞。

產房消毒隔離制度

1、產房嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，標識明確。

2、凡進入分娩室的工作人員，必須穿分娩室的專用衣、褲、拖鞋，戴好帽子、口罩，手術中必須嚴格執行無菌技術操作規程并作好職業防護，除參加接產的有關人員外，其他人員不得入內。

3、分娩室應定期清潔衛生制度，室內每日消毒液擦拭操作臺面，至少三次，每月定期做空氣、物體表面、等環境衛生學監測，監測結果符合要求并做好登記。

4、產婦進入分娩室必須更換帽子、鞋，做到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供應室滅菌后再用，無菌產包已經打開超過1小時未用者必須重新更換或滅菌。

5、產床每次使用后，應用消毒液擦拭，然后才能重復使用。

6、器械用后應送供應室清洗滅菌。

7、助產器械包內備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套、臍帶結扎線等，禁止斷臍器械與其他助產器械混用，新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌，可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后要進行消毒或滅菌，胎頭吸引器及吸引管及手術后的手術器械應及時送供應室清洗滅菌。其他物品如體溫表、壓脈帶等均按常規進行浸泡消毒處理。

8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，盛放的容器每周更換兩次，滅菌兩次，無菌包有效期為7天，取無菌物品時必須使用無菌持物鉗，持物鉗與容器應高壓滅菌，干燥保存，四小時更換一次，使用時注明開啟時間。

9、接生后所產生的醫療廢物，必須按照《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

檢驗科的醫院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服, 戴工作帽, 必要時穿隔離衣、膠鞋 , 戴口罩、手套。

2、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶； 微量采血應做到一人一針一管一片：對每位病人操作前洗手或手消毒。

3、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用, 開啟后使用時間不得超過24小時。

4、檢驗人員操作前、后應及時洗手或手消毒。

5、保持室內衛生清潔，每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。

6、加強醫學實驗室生物安全的管理，確保職業衛生防護安全。

7、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

8、每天一次紫外線照射消毒，每次不少于30分鐘，燈管每周一次75%酒精擦拭，每半年進行1次強度監測，并做好記錄。

9、如手工填寫的檢驗報告單應消毒處理后發送。

10、做好環境衛生學監測，每月做一次空氣培養、物體表面和工作人員手的監測，結果達不到標準的應重新消毒后再作監測。

第四篇：醫院感染管理委員會科室職責：

醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理科科室職責

1．根據國家和市衛生行政部門有關醫院感染管理的法律、法規及部門規章，擬訂醫院感染管理質量控制和持續改進方案、工作計劃，組織制訂醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經醫院感染管理委員會批準后。具體組織實施、監督和效果評價。

2．監督檢查全院有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．負責醫院感染的流行病學監測，及時發現問題并采取相應措施，上報醫院感染管理委員會。已被確定發生醫院感染流行、暴發時，按《醫院感染管理辦法》規定要求上報上級有關部門并及時進行調查分析，針對感染源、感染途徑和感染人群提出專業控制建議，寫出調查控制報告。

4．監督檢查醫院消毒、滅菌效果并對環境衛生進行監測，結果進行分析后，反饋給臨床。

5．開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量不少于年監測患者數的l0％。6．協助醫院感染管理委員會擬訂合理使用抗菌藥物的規章制度并組織檢查，督促相關科室落實。及時掌握本院耐藥菌株的發展動態，發現特殊感染菌株應及時向上級有關部門報告并采取消毒隔離措施。

7．對購入的消毒藥械和一次性使用醫療器械、衛生用品的資質、購置進行審核，對其儲存、使用和用后處理情況進行監督。

8．參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬訂合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

9．調查、收集、整理：分析有關醫院感染的各項監測資料，有特殊情況及時上報，定期對監測資料匯總及評估，按要求逐級上報。

10．發現法定傳染病按《傳染病防治法》的規定處理。

11．協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。12．負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓，并定期組織考核。

13．結合醫院感染管理工作的實際，開展醫院感染監控的專題研究。14．制訂醫務人員受到意外醫院感染傷害的緊急處理程序。對職工發生意外醫院感染傷害進行監測并及時查找原因。

15．支持和參加國家和國際的研究評估活動以及學術交流活動，使本院的感染控制工作與國際接軌，為臨床各科和其他醫療機構提供最新、最有效的感染控制信息。醫院感染管理科科長崗位職責

1、在主管院長及醫院感染管理委員會領導下，負責本科的業務與行政領導工作。

2、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

3、及時掌握有關醫院感染信息，對本院醫院感染監測結果定期分析總結與反饋。

4、對醫院感染管理工作不足之處提出改進意見，并協調全院醫院感染管理工作。

5、組織貫徹實行有關醫院感染政策與法規。

6、負責全院醫院感染知識培訓。

7、對發生重大醫院感染事件要立即親臨現場，提出調查方案和有效控制措施，并及時上報。

8、結合臨床實際開展教學和科研工作。

醫院感染管理科干事崗位職責

1．協助科長制訂醫院及各科室醫院感染管理制度。

2．每星期定期到各科室檢查醫院感染發生及醫院感染管理制度執行落實情況。發現不合格情況，應協助科長出具監督意見書，并限期整改。

3．不定時到臨床科室做醫護人員調查、翻閱病歷，及到微生物實驗室查閱檢驗報告結果，獲得嚴重感染患者或特殊病原體感染的資料信息，并及時記錄收到信息的時間、科室、患者情況及報告者。

4．定期下科室開展前瞻性感染病例調查，開展醫院感染的目標性監測。對易感人群、高危因素、侵入性操作、細菌耐藥性、醫院感染病原體分布、抗感染藥物的敏感性進行監測。

5．檢查各科室院內感染病例的漏報情況。6．檢查、監督臨床科室抗感染藥物合理應用情況。

7．協助檢驗科定期按計劃完成各項微生物學監測采樣工作。定期對醫院環境的衛生消毒、滅菌效果進行檢測。

8．檢查、監督各臨床科室醫護人員的各項醫療操作，嚴格無菌技術操作原則。

9．監督管理一次性醫療用品的發放、使用、回收處理工作。10．加強全院重點監控科室的巡視、管理，并記錄。11．監督、檢查營養室、洗衣房衛生、消毒質量。

12．負責收集醫院感染監測的調查表、各項檢驗報告，填寫有關的各種調查登記表格，統計、總結每月院內感染發病率、分析有關監控資料。發現問題及時向科長匯報。

13．協助科長組織全院各級各類人員的預防、控制醫院感染知識與技能的培訓及考核。

14．做好科室收發工作，各類資料管理，做好來訪者接待工作。15．開展醫院感染管理的專題研究。16．按時完成上級交給的臨時任務。醫務科醫院感染管理組科室（組）職責

1．配合醫院感染管理科修訂、完善醫院感染管理的制度和措施。2．監督、指導全院各級各類醫師和醫技人員在各項醫療活動中嚴格執行無菌技術操作規程，一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

3．協助醫院感染科組織各級醫師、醫技部門人員進行預防、控制醫院感染知識學習培訓，參與檢查與考核。

4．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科組織相關科室、部門協助開展感染調查與控制的工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對患者的治療和善后處理。

5．督促、檢查醫務人員嚴格執行抗感染藥物合理應用的相關制度，指導臨床抗感染藥物合理應用。

6．協助藥劑科制訂抗感染藥物合理應用的管理制度和實施細則，協助藥劑科組織醫務人員的相關學習培訓。

7．加強對重點監控科室主任的領導和溝通，協助醫院感染管理辦公室指導科室工作。

護理部醫院感染管理組科室（組）職責

1．配合醫院感染管理科修訂和完善醫院感染管理的制度和措施。2．發揮護士長承上啟下的管理作用，確保醫院感染管理措施的落實。

3．監督、檢查全院各級各類護理人員在各項醫療護理活動中嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

4．協助醫院感染管理科組織各級護理人員進行預防、控制醫院感染知識的學習培訓和考核。

5．加強對重點監控部門、科室護士長的領導、聯系與溝通，重點檢查醫院感染監控質量，發現問題及時處理。

6．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人力調配，組織對患者的治療護理。統籌協調醫院感染科組織相關科室、部門協助開展感染調查與控制的工作。

7．協助醫院感染管理科負責醫療廢棄物管理工作的監督檢查。

檢驗科醫院感染管理組科室（組）職責

1．制定正確的收集、運輸和處理標本的準則，并指導臨床應用。2．負責醫院感染常規微生物學監測。

3．開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測。

4．分析細菌耐藥譜及機制，了解感染的發生、發展趨勢，及時向全院發布致病菌分布及藥敏統計資料，為指導臨床合理用藥提供依據。

5．結合醫院感染病原體的變化趨勢進行新出現病原體的監測。6．發現醫院感染流行菌株及傳染性強的細菌，應及時報告醫院感染管理科，并通報相關科室。

7．參加醫院感染病例討論。

8．發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

藥劑科醫院感染管理組科室（組）職責

1．負責制訂藥劑科抗感染藥物合理應用管理細則，并組織實施與監督。

2．定期對臨床抗感染藥物應用情況、全院微生物學監測情況及醫院感染情況進行總結、分析、通報和科學評價。

3．督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

4．結合醫院抗感染藥物使用及微生物監測情況，組織評價各類抗菌藥物的不良反應，提出調整醫院抗感染藥物的購進、使用和停用計劃，上報醫院藥事管理委員會審批。

5．為臨床提供抗感染藥物信息及臨床經驗用藥方案，指導臨床抗感染藥物使用。

總務科醫院感染管理組科室（組）職責

1．嚴格遵守醫院醫療廢棄物管理辦法和一次性醫療用品管理等有關醫院感染管理的制度。

2．建設符合標準的醫療廢棄物儲存、處理設施，設置廢棄物警示標志。

3．負責組織醫院各類廢棄物的收集、運送及無害化處理。各種醫療廢棄物、污水、化學毒物、放射性廢物的處理按國家有關規定進行。

4．監督、檢查醫院營養室的衛生管理工作。5．監督、檢查洗衣房的清洗、消毒工作。

6．協助醫院感染科組織有關人員進行預防、控制醫院感染，醫療廢棄物處理知識的學習培訓。

7．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染辦科織相關人員積極配合醫療部門開展工作。

臨床科室醫院感染管理組科室（組）職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制訂管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監控，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3．要求監控醫師對本科疑似或確診的醫院感染病例，督促經治醫生及時采集臨床標本送檢驗科進行病原學檢查、藥敏試驗及其他必要檢查，以明確診斷，及時治療。

4．醫院感染散發病例按規定報醫院感染管理科，并由經治醫生及時填寫醫院感染登記表和醫院感染監測記錄本。

5．發現有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理辦公室匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制其蔓延，并做好記錄。

6．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，科室感染管理小組按全院統一部署開展感染調查與控制工作，負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。

7．發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定處理。8．督促本科室人員嚴格執行無菌技術操作和消毒隔離制度。9．監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

10．組織和參加有關醫院感染的培訓學習，宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發生銳器刺傷，要按規定處理并做好記錄。

11．做好衛生員、配膳員、患者及家屬衛生宣教及衛生學管理，要有督檢記錄。

12．做好各項統計報表、調查表、登記表工作。

13．定期召開管理小組會議，分析本科室醫院感染控制現狀，提出工作建議。醫院感染管理臨床醫護人員崗位職責

用本院

醫院感染管理監控醫師（臨床兼職）

崗位職責

1.掌握醫院感染診斷標準，抗感染藥物臨床合理應用的原則。2.熟悉醫院感染管理的各項規章制度、醫療操作技術，指導本科室醫護人員按醫院感染管理制度、操作技術進行醫療活動。

3.隨時掌握本科室患者醫院感染情況，發現確診或疑似醫院感染病例，督促經治醫生及時送病原學檢查、藥敏試驗及其他必要的檢查，以明確診斷，早期治療。上報科主任并督促經治醫師及時填寫醫院感染登記表，按規定及時上報醫院感染管理辦公室。

4.負責本科室醫院感染控制管理，經常督促、檢查醫生的無菌技術操作及消毒隔離制度執行情況。積極預防本科室內因診治或操作不當引起的醫源性醫院感染。

5.發現醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理辦公室匯報，積極協助專職人員開展感染調查與控制工作。參與對患者的救治工作和善后處理。

6.監督本科室各級醫師抗感染藥物的合理應用。7.發現法定傳染病按《傳染病防治法》的規定處理。

8.在科主任的領導和科室醫院感染管理小組指導下，負責監控資料的收集、積累、上報和調研工作。

9.對本科室醫護人員進行預防、控制醫院感染知識的學習培訓。醫院感染管理監控護士(臨床兼職)

崗位職責

1.熟悉醫院感染管理的各項規章制度、護理技術操作，指導本科室護理人員按醫院感染管理規章制度、技術操作規程進行護理活動。

2.發現確診或疑似醫院感染病例，遵醫囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制感染蔓延。

3.準確執行醫囑，根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，嚴密觀察患者用藥后反應。

4.對醫院感染病例及感染環節進行監測，并采取有效措施，降低本科室醫院感染發生率，發現感染流行趨勢或感染暴發時，及時報告護士長、科室醫院感染管理小組，并協助調查。參與對病員的搶救、護理工作。

5.督促本科室人員嚴格執行無菌技術操作和消毒隔離制度。6.督促、檢查醫療器械、儀器的清洗、消毒工作。

7.監督醫療廢棄物的嚴格分類收集，收集容器應統一標志、定位放置。

8.對本科室醫護人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。9.做好衛生員、陪膳員、患者及家屬預防院內感染的宣教及衛生學管理。

10.負責監控資料的收集、整理、上報和調研。醫院感染管理口腔科監控護士(兼職)

崗位職責

1.熟悉醫院感染管理的各項規章制度，無菌技術操作，根據本科工作特點指導本科室醫護人員按醫院感染管理規章制度、操作技術規程進行醫療活動。

2.監督、檢查嚴格執行無菌技術操作規程，醫護人員進行診療前后應洗手，操作時戴帽子、口罩、護目鏡、橡膠手套，手套一人一換，更換時洗手。

3.監督、檢查醫療儀器、口腔器材的清洗、消毒、滅菌工作。應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

4．保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。如遇特殊傳染病患者，應在治療后立即將所有器材按《傳染病防治法》的規定處理。

5.麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24小時，抽出的藥液保存時間不得超過2小時。

6.監督醫療廢棄物的嚴格分類收集。收集容器應統一標志、定位放置。

7.負責監控資料的收集、整理、上報和調研。

8.對本科室醫護人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。9.監督、檢查衛生員的清潔、消毒工作。醫院感染管理監控檢驗師(臨床兼職)

崗位職責

1.掌握有關醫院感染監測的微生物學監測方法，醫院感染管理規章制度。

2.監督、指導本科室人員執行醫院感染管理的各項規章制度，操作規程。

3.做好院內感染微生物學監測，發現特殊微生物或有流行傾向時，立即報告科主任、醫院感染管理科。

4.當醫院內感染暴發流行時，配合監控醫師立即深入現場，采集標本、調查分析發病原因。

5.定期公布全院分離的主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料。6.監督本科室人員醫療廢棄物的嚴格分類存放、收集，不得隨意丟棄。菌種、毒種按《傳染病防治法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》相關規定處理。

7.監督、指導衛生員的清潔、消毒工作，進行醫院感染預防教育。8.協助醫院感染監控醫師完成調查和科研任務。

9.負責本科室醫院感染微生物檢測資料的登記、統計、分析工作。10.對本科室人員進行預防、控制醫院感染知識的學習培訓。

醫院感染管理重點監控部門

門診部科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，根據本院的門診患者就醫特點制訂門診醫院感染管理制度。

2.兒科門診應與普通門診分開，并設立單獨出入口和隔離診室。建立預檢分診制度，發現傳染患者或疑似傳染患者，應到隔離診室診療，并及時消毒。

3.檢查、督促各科室、各診室醫護人員在各種醫療服務活動中嚴格執行各項規章制度，無菌技術操作規程。

4.傳染病門診應按《傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血、化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診設立專用廁所。

5.門診各科室、各診室定期對消毒藥械的消毒效果進行監測。6.建立日常清潔消毒制度，各診室應定時通風，空氣消毒。診桌、診椅、診查床、輪椅、平車等應每日清潔消毒，被血液、體液污染后應及時消毒處理。

7.優化工作流程，縮短患者就醫等候時間，減少院內感染機率。8.監督、檢查醫療廢棄物的收集、存放，防止污染環境。9.一經發現有醫院感染流行或暴發趨勢時，應立即按有關規定上報，并配合醫院感染管理科采取有效處理。

10.積極配合醫院感染管理科進行各種醫院感染的常規監測和調查，收集、統計監測資料，按時報醫院感染管理科。

11.做好衛生員、患者及患者家屬的預防醫院內感染的宣傳和教育。

12.組織本部門人員參加醫院預防、控制醫院感染知識的學習培訓。醫院感染管理重點監控部門

急診科科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，根據本科特點，制訂急診科醫院感染管理規章制度。

2.急診科應與普通門診、兒科門診分開，自成體系，并設單獨出入口和隔離診室。

3.患者的接診、安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

4.建立預檢制度，發現傳染患者或疑似傳染患者，應到指定隔離室診治，并做好必要的隔離與消毒。

5.檢查、督促、各診室醫護人員在各種醫療服務活動中嚴格執行各項規章制度，無菌技術操作規程。

6.所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用。一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥保存。

7.建立日常清潔與消毒制度。各診室應注意通風、空氣消毒，診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應每日定時清潔，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

8.各種急診監護儀器應定時進行清潔消毒，遇污染后及時清潔和消毒。

9.急診留觀患者發生醫院感染時，應按規定報醫院感染管理科，并將感染病員隔離治療。

10.醫療廢棄物應嚴格分類收集、定點存放。

11.患者出院、轉科、死亡后，立即對床單位進行徹底消毒處理。12.積極配合醫院感染管理科進行各種醫院感染的常規監測和調查，收集、統計監測資料，按期報醫院感染管理科。

13.做好衛生員、患者及患者家屬的預防醫院內感染的宣傳和教育。

14.組織本科室人員參加醫院預防、控制醫院感染知識的學習培訓。醫院感染管理重點監控部門

輸血科科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，根據本室特點，制訂醫院感染管理規章制度。

2.工作中嚴格執行各項規章制度、無菌技術操作規程。3.輸血科布局應合理，分設清潔區(血液儲存、發放處等)、半清潔區(辦公區)、污染區(血液檢驗和處置室)。

4.進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證，并建檔管理。

5.臨床用血管理應嚴格落實衛生部下發的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》。

6.感染患者自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。7.儲血冰箱應專-用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行微生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

8.保持輸血科環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

9.儲存、發放血液應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

10.工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，建立定期體檢制度。

11.廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須嚴格分類收集，并進行無害化處理，嚴格執行《醫療廢物管理條例》。醫院感染管理重點監控部

手術室科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，制訂手術室醫院感染管理規章制度。

2.監督醫務人員嚴格遵守規章制度、無菌技術操作規程和消毒滅菌制度。

3.手術室布局應合理，符合功能流程和潔污分開的原則。分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確，區域內嚴格區分管理。

4.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

5.手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

6.凈化手術間內空氣凈化采用垂直層流，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》中的標準。定期更換合格的空氣過濾器。

7.手術室器械的清潔和消毒滅菌要達到消毒技術規范要求。手術器械及物品必須一用一滅菌。加強消毒滅菌效果的監測。

8.麻醉用儀器、吸氧裝置、物品應定期清潔、消毒，接觸患者的用品應一用一消毒。

9.嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

10.隔離患者手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

11.接送患者的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離患者的平車應專車專用，用后嚴格消毒。加強醫院感染監測。

12.對紫外線強度滅菌效果、空氣、使用中的消毒液、無菌器械、敷料、手術手、洗手刷，按規定進行監測、采樣、送檢，并記錄在監測本上。

13.手術廢棄物品嚴格分類收集，收集容器統一標志，定點放置，并做無害化處理。醫院感染管理重點監控部門

重癥監護室科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，根據監護室特點制訂醫院感染管理規章制度。

2.工作中嚴格執行各項規章制度、無菌技術操作規程。3.加強醫院感染監測。定期進行環境衛生學的監測，效果必須達到消毒衛生標準要求，并做好相關記錄。

4.嚴格執行《消毒管理辦法》要求，對介入人體組織、器官的醫療器具、導管等必須達到滅菌標準；對接觸皮膚、粘膜的器具應達到消毒要求，并應定期進行消毒、滅菌質量檢測。

5.ICU建筑布局合理，明確劃分治療室(區)和監護室(區)、辦公室區、污物處理區。內應設非手觸式洗手設備和速干型手消毒劑及設施。有條件的醫院可配備凈化工作臺。

6.床位使用面積應滿足搶救時工作，每張床位所占面積不得少于9.5平方米，床間距l～2米。

7.ICU應安裝空氣凈化裝置或采取機械通風，保持環境整潔，空氣新鮮。

8.患者的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑分開安置，特殊感染患者單獨安置，診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

9.醫療廢棄物嚴格分類收集，收集容器應統一標志、定位放置。10.加強抗感染藥物應用的管理和細菌耐藥性的監測。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，應嚴格執行消毒隔離措施。

11.患者出院、轉科或死亡后，及時對床單位、病房進行終末消毒處理。

醫院感染管理重點監控部門

普通病房科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，臨床醫院感染管理小組制訂本病區的醫院感染監控措施。

2.嚴格執行無菌技術操作規程，進行各項醫療護理活動前后應洗手。

3.開展預防醫院感染的各項監測，并做好相關記錄，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4.患者的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑應采取相應的隔離措施。感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染者單獨安置。

5.發現法定傳染病患者，應按《傳染病防治法》的有關規定實行隔離，并采取相應消毒措施。

6.具有傳染性的體液如結核性胸、腹水等必須按比例放置消毒藥，并進行無害化處理后，方可倒入醫院污水處理系統。

7.嚴格消毒隔離制度，加強各類監護儀器、醫療器械、衛生材料等的清潔和消毒管理。禁止在病房、走廊清點更換下來的被服。

8.患者出院、轉科或死亡后，及時對床單位進行終末消毒處理。9.傳染病流行季節加強病房管理，嚴格探視陪住制度。10.保持病房環境整潔，空氣新鮮無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。

11.醫療廢棄物嚴格分類收集，統一標識，定位放置。醫院感染管理重點監控部門

治療室、注射室、輸液室、換藥室科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，制訂本室醫院感染管理規章制度。2.遵守醫院感染管理的各項規章制度。

3.醫、護人員工作時應衣帽整潔，進行各項醫療護理活動前后應洗手，嚴格執行無菌技術操作規程。

4.布局設置合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。并設有非手觸式流動水洗手設施或速干型手消毒劑及設施。

5.遵守無菌技術操作規程，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，抽出的藥液、啟開的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，碘伏、酒精應密閉存放。

6.無菌物品必須一人一用一滅菌。

7.治療車上的物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病房的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

8.無菌傷口與污染傷口必須分室(區)換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。

9.對紫外線強度滅菌效果、空氣、使用中的消毒液、無菌器械、敷料，按規定進行監測、采樣、送檢，并記錄在監測本上，按期上報醫院感染管理科。做好環境衛生學監測。

10.感染患者與非感染患者分室治療，傳染患者物品一人一用一消毒。

11.醫療廢棄物應嚴格分類收集，收集容器統一標志，定位放置。醫院感染管理重點監控部門

消毒供應室科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，制訂本科室醫院感染管理規章制度并實施。

2.嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。3.周圍環境無污染源，相對獨立。

4.布局合理，從微生物學觀點出發，按清潔度的不同，分污染區、清潔區、無菌區、生活辦公區，四區劃分清楚，區域間應有實際屏障。人、物分流，由污到潔，強制通過，不得逆行。

5.天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗、避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間的空氣應達到GB l5982—1995中規定的Ⅱ類環境標準。

6.壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》執行，滅菌效果的監測要達到標準。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和有效日期，專室專柜存放。

7.對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應中心。

8.對消毒劑的濃度、常水和軟化水的質量進行監測。對工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施。

9.對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢查措施。10.建立登記制度，所有質量監測、效果監測、工作流程均應登記備案。

11.醫療廢棄物的管理應達到國家及衛生部的管理要求。12.消毒員應持證上崗。醫院感染管理重點監控部門

洗衣房科室職責

1.在醫院感染管理科指導下，根據洗衣房工作特點，制訂醫院感染管理規章制度。

2.按規章制度進行工作。

3.布局合理，潔污分開，通風良好。分為洗滌區，壓燙區、折疊區、清潔衣物存放區。區域間標志明確，區域內嚴格區分管理。

4.物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

5.工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

6.在指定地點收集待洗被服，禁止在病房清點，應直接放置于污衣袋內運送洗衣房統一處理。專車、專線運輸。

7.運送車輛潔污分開，有固定的明顯標記，每日清洗消毒。8.認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨清洗、消毒。

9.特殊感染和傳染性疾病患者的衣物，封閉運輸，減少污染，直接放人洗衣機內清洗并消毒。

10.被服消毒提倡熱消毒，可采用巴氏消毒法，或采用環保型消毒劑。

11.清潔被服專區存放。

12.工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。醫院感染管理重點監控部門

營養室科室職責

1.在醫院感染管理辦公室指導下，根據營養室工作特點，制訂本室醫院感染管理規章制度，并實施。

2.營養室的配置、衛生及管理要求，對食品與食具的衛生要求、對工作人員的要求，應嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》。

3.布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口處應設有洗手裝置。

4.對營養室工作人員的手、工作環境、物體表面、各種食品、餐具及環境進行微生物學監測，不得檢出致病菌，必要時進行徹底消毒。

5.營養室廢棄物的存放場所設置區域合理，并及時清理，不得發生腐爛變質。

6.保持室內衛生，操作臺、各種物體表面及地面，每日必須進行常規清潔，必要時消毒，發現污染及時消毒

7.疑似或確診腸道傳染病暴發流行時一應積極協助進行流行病學調查。

8.各項監測記錄，按規定上報醫院感染管理科。

9.建立健康年檢制度，督查營養室人員必須有上崗證，即健康體檢合格證。

第五篇：醫院感染管理委員會工作職責

1.在院長的領導下，全面負責院內感染的監測和控制，以提高醫療質量。

2.負責制定降低院內感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實。

3.掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析,查明原因,提出改進意見。

4.負責檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預防性消毒、經常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果,解決消毒過程中的問題。

5.對全院抗生素的使用情況進行調査研究，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

6.經常向有關人員通報在醫療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫務人員進行業務培訓，以增強控制感染的觀念，提高醫療質量。

7.積極培訓兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。