第一篇：2012年修訂 醫院感染管理職責及制度

第一部分 醫院感染管理各級各類人員職責

一、管理委員會工作職責

二、感染管理科（辦公室）主任職責

三、感染管理專職人員的工作職責

四、感染管理小組工作職責

五、感染兼職醫師職責

六、感染兼職護士職責

七、感染兼職檢驗人員職責

八、醫務科（部）工作職責

九、護理部工作職責

十、總務后勤科工作職責

十一、藥劑科工作職責

十二、檢驗科工作職責

十三、感染性疾病科工作職責

十四、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

十五、多重耐藥菌管理相關部門職責

感

控

辦 2011年5月

一、管理委員會工作職責

（一）、依據有關政策法規，制定全院監督制度、監控規劃等，并組織實施。對醫院重點部門和科室加強管理，嚴格消毒隔離制度及傳染病報告制度，在合理使用抗生素管理中發揮監督管理作用。

（二）、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

（三）、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。并通過專職管理人員對全院所收集、整理的資料，特別是易感人群重點區域、醫院主要病原菌及感染發病率等提出對策，制定措施。

（四）、監督檢查有關醫院感染工作制度落實情況，定時召開醫院感染管理委員會會議，根據各項衛生學標準，對醫院現狀進行分析、考評，并提出和完善整改措施。負責協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開感染管理委員會會議。

（五）、醫院感染管理委員會負責感染管理人員的業務培訓，提供技術咨詢，監督、檢查各項規章制度落實情況。

（六）、醫院感染管理委員會要制定嚴格抗生素使用管理規定，防止因濫用抗生素而引起耐藥菌株增多、致病菌群失調等情況。同時，對臨床醫生進行有關合理使用抗感染藥物的講座。

二、感染管理科（辦公室）主任職責

（一）、在主管院長及醫院感染管理委員會領導下、負責本科的業務與行政領導工作。

（二）、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

（三）、及時掌握有關醫院感染信息，對本醫院監測結果，定期分析總結與反饋。

（四）、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，并協調全院醫院感染管理工作。

（五）、組織貫徹實行有關醫院管理政策及法規。

（六）、負責全院醫院感染知識培訓。

（七）、對發生重大醫院感染事件要立即親臨現場，提出調查方案和有效控制措施，并及時上報。

（八）、結合臨床實際開展教學和科研工作。

三、感染管理專職人員的工作職責

（一）、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

（二）、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

（三）、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

（四）、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

（五）、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

（六）、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

（七）、開展醫院感染的專題研究。

（八）、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

四、感染管理小組工作職責

臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫生、護士組成，在科主任領導下開展工作，其主要職責是：

（一）、落實醫院有關規章制度，操作規程。根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（二）、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院院感辦，并積極協助調查。

（三）、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對醫院感染病例留取臨床標本，并進行細菌學檢查和藥敏試驗。

（四）、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（五）、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。

（六）、對本科預防醫院感染的各項工作進行監督檢查，對可疑病例、感染環節進行監測并采取有效防治措施。

（七）、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

（八）、定期進行空氣、物體表面、醫務人員手、消毒滅菌后械的監測，有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病例。

五、感染兼職醫師職責

（一）、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃實施。

（二）、監督和檢查本病房醫師無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況。

（三）、對疑似和確診醫院感染病人應及時進行細菌培養和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

（四）、一旦發生醫院感染爆發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。

（五）、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

六、感染兼職護士職責

（一）、在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的落實。

（二）、對疑似或確診醫院感染病例，監督住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。

（三）、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

（四）、做好高危易感人群的保護性隔離。

（五）、監督檢查病房配臵和使用消毒藥械情況，及一次性醫療用品使用和處理情況。

（六）、檢查病房衛生員、清潔消毒與衛生情況。

（七）、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染培訓。

（八）、監控護士應每月對本科室治療室、換藥室、手術室、搶救室、重癥監護室、注射室、無菌器械敷料室、供應室等做空氣培養一次，檢測達標有報告及登記。

（九）、監控護士應對科室使用中的消毒液濃度進行監測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換。（含氯消毒液應每日監測，戊二醛應每周四監測，并保存監測試紙。）。

（十）、監控護士應對科室使用中的紫外線燈管進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和簽名。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監測，強度不得低于70 uw/cm2。

七、感染兼職檢驗人員職責

（一）、在醫院感染管理委員會及科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測工作進行分析，如發現特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時，應及時上報醫院感染管理科。

（二）、保證對臨床送檢標本診斷的準確性和藥敏實驗的可靠性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房重新送檢。

（三）、做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。

（四）、當發生醫院感染爆發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

（五）、監督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。

（六）、協助醫院感染管理科完成有關調查及科研工作。

八、醫務科（部）工作職責

醫務科（部）在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

九、護理部工作職責

護理部在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

十、總務后勤科工作職責

總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

1、盛裝醫療廢物的包裝袋或容器要保證質量，盛裝前進行認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。

2、負責管理好本單位和個人不能買賣醫療廢物，嚴禁專業收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫療廢棄物品。

3、禁止向環境排放醫療廢物或者將醫療廢物混入生活垃圾內。

4、協助監督執行各臨床科室嚴格區分醫療廢物及生活垃圾，并按有關規定根據不同內容進行分袋盛裝（黃色袋裝醫用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋管理。

5、醫療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫療廢物裸露在袋外，更不能將醫療廢物傾到在地面上，醫療廢物暫時貯存期不得超過2天，轉運后應對貯存房進行清潔與消毒。

6、醫療廢物在轉運過程中，使用專用運送工具，按規定時間，路線運送并認真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題應及時報告相關部門與院感辦。運送工具每次使用后及時進行清潔和消毒。

7、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。

8、建立健全醫療廢物收集管理制度，責任到人。

（二）、負責組織污水的處理工作、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。

（三）、監督醫院食堂的衛生管理工作，符合國家《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（四）、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

十一、藥劑科工作職責

藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

（二）、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

（三）、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

十二、檢驗科工作職責

檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責醫院感染常規微生物學檢測。

（二）、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

（三）、發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。

（一）醫師職責

1、認真履行醫師的義務，在診療工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規、規章和規定。

3、及時篩查傳染病病人，正確診療和轉診傳染病病人。

4、認真填寫傳染病報告卡，并按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。

5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。

（二）護士職責

1、認真履行護士的義務，在護理工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者的隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規。

3、負責感染性疾病患者的登記工作，登記內容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯系電話、身份證號碼等。

4、幫助、指導呼吸道發熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點侯診。

5、認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監督消毒隔離措施落實到位。

6、按《醫療廢物管理條例》做好醫療廢物管理工作。

7、對就診患者進行感染性疾病的衛生宣傳教育。

（三）衛生員職責

1、遵守各項規章制度。

2、在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區使用。

3、嚴格遵守醫療廢物管理規定，及時按分類清運各種醫療廢物。

4、做好有關清潔、消毒工作的記錄。

十三、感染性疾病科工作職責

十四、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

（一）、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(二)、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經濟使用。

（三）、掌握醫院感染診斷標準。

（四）、發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病例登記表，送至醫院感染管理辦公室；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

（五）、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

（六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

（七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。

（八）、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

（九）、醫療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

十五、多重耐藥菌管理相關部門職責

一、檢驗科微生物實驗室在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、負責全院病原微生物的檢測，準確判斷多重耐藥菌感染標本，并建立多重耐藥菌感染信息登記本；

2、在多重耐藥菌感染檢驗報告單加蓋“多重耐藥菌印章，并通知醫院感染管理辦公室及患者所在科室感染信息；

3、下一季度第一個月10日前匯總、分析前一季度耐藥菌趨勢，不同病原菌的構成比：

（1）主要革蘭陽性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。（2）主要革蘭陰性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。

（3）MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

（4）泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌的構成比及分離絕對數。

（5）VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

（6）主要革蘭陰性細菌產ESBLs的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

4、負責多重耐藥菌耐藥機制及標本規范采集知識的培訓。

二、醫院感染管理辦公室在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、負責多重耐藥菌監測，由檢驗科獲取多重耐藥菌感染信息后下臨床科室督導多重耐藥菌預防與控制措施的落實，包括手衛生、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度。

2、每季度對全院和重點部門多重耐藥菌的檢出情況和感染趨勢進行分析、反饋，持續改進預防與控制措施。

3、負責多重耐藥菌醫院感染預防與控制相關知識的培訓。

三、藥劑科在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、根據本院細菌耐藥趨勢調整臨床抗菌藥物的使用。

2、對多重耐藥菌感染的高發科室給予抗菌藥物的合理使用指導。

3、負責抗菌藥物合理使用，避免細菌耐藥相關知識的培訓。

四、護理部在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、將多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度的落實納入護理質量考核內容，督導科室對制度的落實。

2、積極主動參加多重耐藥菌管理各相關部門聯系會，反饋護理三級考核多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度落實情況。

五、臨床科室在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、臨床科室應對高危人群進行篩查，尤其是對轉院患者應及時送檢相應病原學標本(有樣必采)，并追蹤檢驗結果，及時發現?早期診斷多重耐藥菌感染患者?

2、臨床科主管醫生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時通知護理組采取相應消毒隔離防護措施。

3、在診療護理工作中嚴格執行《多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度》。

4、對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及時調整治療方案及解除隔離。

5、積極參加多重耐藥菌相關知識的培訓，并應用于臨床診療護理工作。

第二部分 醫院感染管理規章制度

一、腸道門診感染管理制度

二、醫院廢棄物管理制度

三、口腔科感染管理制度

四、內窺鏡室感染管理制度

五、手術室感染管理制度

六、供應室感染管理制度

七、檢驗科感染管理制度

八、消毒滅菌與隔離制度

九、重癥監護室ICU感染管理制度

十、血庫感染管理制度

十一、導管室感染管理制度

十二、治療室感染管理制度

十三、換藥室感染管理制度

十四、注射室感染管理制度

十五、病房感染管理制度

十六、血液凈化室感染管理制度

十七、門診感染管理制度

十八、感染性疾病科工作制度

十九、病理科感染管理制度

二十、洗衣房感染管理制度

二十一、醫院環境保潔、消毒感染管理制度 二

十二、感染知識培訓制度

二十三、醫院感染暴發、流行的報告制度 二

十四、細菌耐藥監測與預警管理制度 二

十五、重耐藥菌合作機制制度

二十六、多重耐藥菌管理定期聯席會制度

一、腸道門診感染管理制度

（一）、腸道門診應選擇在醫院門診樓的一側或最前方，形成獨立單元，標識突出醒目；應設有診療室、治療室、清洗消毒室（流水洗手）、衛生間；配有污物桶，消毒藥劑、急救藥、取樣器材、消毒設施等。

（二）、醫院業務副院長負責腸道門診領導工作，醫院感染管理委員會（或防保科及相關科室）全面負責腸道門診具體工作；腸道門診診室設施及工作人員應相對固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日為腸道門診獨立工作期。

（四）、腸道門診應設立門診日志、傳染病疫情登記本、報告卡、消毒記錄等制度。發現傳染病按規定的時限報告。

（五）、腸道門診應做好消毒隔離工作。

1、醫務人員在診查、治療病人時穿隔離衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；檢查每一位患者后用0.1%含氯消毒劑泡手，或碘伏消毒3分種；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更換。

2、室內空氣消毒每天2次；室內桌、椅、門把手用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒每天2次，用過的器械用0.2%含氯消毒劑浸泡、清洗后送壓力蒸氣滅菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒劑拖擦。

3、發現可疑烈性腸道傳染病患者后，更換下來的隔離衣和床單用0.2%含氯消毒劑浸泡1小時；對患者的嘔吐物、排泄物，先采樣，后用2g/L含氯消毒劑浸泡2小時,達到無害化處理。

4、留院觀察的烈性腸道傳染病患者走后要做好終末消毒處理。可用15%過氧乙酸7ml/m3熏蒸消毒，布類、器械包好送供應室滅菌處理。

5、各種病歷、化驗單、登記冊等可用臭氧或過氧乙酸熏蒸消毒處理后使用或發出。

6、所使用的滅菌鉗、夾、鑷子等可用2%戊二醛浸泡消毒處理。

（六）、一次性醫療用品用后應及時消毒、毀型達無害化處理（針頭用毀型機毀型），可燃性垃圾按規定裝袋，密閉送焚燒爐焚燒處理。

（七）、違反《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》有關規定的依法給予行政處罰。

按照《醫院廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《醫療廢物管理行政處罰辦法》的有關規定，為加強對醫院污水、污物的管理，防止污染物擴散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照執行。

（一）、醫院污水的管理

1、全院污水的最終處理達（GB8978-1996及GB18466-2001要求）無害化排放。

2、對醫院污水及處理污水過程中產生的污泥必需嚴格管理，未經消毒或無害化處理前，不準排放、清掏、不準用作肥料。

（二）、醫院污物管理的實施辦法

1、分類收集

（1）醫院污物應分類收集，生活垃圾和醫療垃圾要嚴格分開，不得混合，如出現混合應視為醫療垃圾處理。

（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。

（3）有機垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，并便于運輸及無害化處理。

（4）醫療廢物在醫院內的轉運過程中要使用專用運送工具，按規定時間、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題及時報告相關部門及院感辦。

（5）、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記及將醫療廢物交由醫療廢物處臵單位時應建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無害化處理

（1）嚴格分類放臵，分類收集，盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。每天運轉使用后的工具及時進行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和醫療廢物不得露天存放，暫時貯存時間不得超過2天。醫療廢物每天收集2次，上午9點-10點，下午3點-4點。轉運后注意貯存房的清潔和消毒。

（3）任何人員，特別是專業收集人員、不得私自收集醫療廢物，嚴禁進行市場買賣。

（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指定

二、醫院廢棄物管理制度 的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（5）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（6）檢驗科使用過的培養基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫學標本、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（7）血透室傳染病人血液透析中產生的廢棄物（如透析設備、試管、過濾器、手套等）按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（8）病理科及手術室在診療過程中產生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間病理性廢物貯存處。

（9）手術室及各臨床科室產生的能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的銳器，如解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸、載玻片、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。

（11）放射科、核醫學科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物混合收集。放射治療后的廢棄物品在指定的地點放臵半衰期后臵于紅色垃圾袋內，指定專人處理。（12）一次性針頭、采血的針頭等應放臵于防刺、防滲漏的容器內。

（13）一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處臵中心處理。

三、口腔科感染管理制度

（一）、嚴格執行《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》及醫院感染管理的相關法律法規，確保消毒安全。

（二）、布局、流程合理，嚴格區分無菌區、清潔區、及污染區；設器械清洗室和消毒室。

（三）、保持口腔診療環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒；對污染及可能污染的診療物品及時進行清潔、消毒；每日定時通風；每周對診療區域進行徹底清潔、消毒。

（四）、嚴格執行無菌操作規程，醫務人員每次操作前、后應當嚴格洗手或手消毒；操作前必須戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，必須戴護目鏡；如戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或進行手消毒。

（五）、器械消毒滅菌應按照“去污染--清洗--消毒滅菌”的程序進行。

（六）、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、沖填器、托盤等每人用后均應消毒。

（七）、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，配備快速壓力蒸氣滅菌器；如使用化學滅菌劑，應定時進行有效濃度的測定。

（八）、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

（九）、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

（十）、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

（十一）、用后的醫療廢物按《醫療廢物管理條例》進行處臵，用黃色醫療垃圾專用袋分裝，封閉運送，24小時內進行無害化處理

（十二）、各診室每日應用紫外線燈進行空氣消毒，并登記。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，并記錄。

（十三）、浸泡換藥碗的含氯消毒液應每日更換監測并記錄；浸泡器械的戊二醛應每周五監測記錄，并保存監測試紙，浸泡器械的容器應使用1盤（無菌盤）、2盤（消毒盤）。

（十四）、對口腔診療器械進行清洗、消毒、滅菌的工作人員，在操作過程中必須有防護措施。

（十五）、對口腔診療器械的消毒、滅菌效果必須進行工藝監測及化學監測，在滅菌設備常規使用條件下，每月進行1次生物監測。

四、內窺鏡室感染管理制度

（一）、嚴格執行醫院感染管理的相關法律法規，確保內鏡消毒安全。

（二）、布局、流程合理；嚴格區分無菌區、清潔區、及污染區。設臵專門清洗消毒室、診療室、內鏡儲藏室、候診室。

（三）、滅菌內鏡的診療工作必須在達到手術標準的區域內進行，并按手術標準的要求進行管理。進入診室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。醫務人員進行每次操作前、后應當嚴格洗手或手消毒。每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或進行手消毒。

（四）、內窺鏡室工作人員必需經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔，消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

（五）、不同部位的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

（六）、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面（HBsAg）等過篩檢查。HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

（七）、嚴格執行《內鏡清洗消毒技術規范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗）進行內鏡清洗消毒。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

（八）、進入人體自然通道與管腔黏膜的內鏡及附件，必須一用一消毒；如胃鏡、氣管鏡、喉鏡、結腸鏡等應達到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。

（九）、凡進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入無菌腔室的內鏡，必須一人一用一滅菌；如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、毛刷、活檢鉗用前應達到滅菌水平，必須用2%戊二醛浸泡10小時。

（十）、口圈、彎盤、敷料缸等首選壓力蒸汽滅菌，或選用高效消毒劑浸泡30min，（十一）、保持診療環境整潔，操作臺面、儀器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天進行紫外線照射消毒，保持室內通風良好。每周徹底清潔診療環境，如有污染，及時清潔消毒。每月做空氣細菌培養監測。

（十二）、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

（十三）、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（十四）、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

（十五）、工作人員操作和清洗內窺鏡時必須穿戴必要的防護用品，如穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備防護鏡和面罩。工作人員應接種乙肝疫苗。

（十六）、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒及使用情況的登記，登記內容應當包括診療病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作人員姓名等。

（十七）、使用中的含氯消毒劑每日更換、監測、并記錄； 2%戊二醛使用一周，每周四監測使用中消毒劑的有效濃度，保存監測試紙并記錄，低于有效濃度立即更換。采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

（十八）、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。

（十九）、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》進行處臵，用黃色醫療垃圾專用袋、銳器分裝，封閉運送，24小時內無害化處理。

五、手術室感染管理制度

手術室醫院感染管理

（一）、手術室分污染區、清潔區、無菌區、區域間標示明確。工作人員按規定換鞋后才能進入清潔區域。潔污交替地帶要有隔離帶將清潔區域與污染區域隔開。接送患者可用雙車法，在手術室入口處使用交換車，或在入口處設去除污染裝臵。

（二）、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

（三）、手術室內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。手術間只允許設臵必要的器械和物品如手術床、無影燈、器械桌、麻醉機、輸液架、供應氧氣及吸引器的管道、電源等設施。

（四）、徹底的清潔衛生是空氣凈化的基礎。清潔衛生應以濕式清掃為宜。每日對手術間物品表面、地面進行擦拭，每周進行一次徹底清掃后進行空氣培養，以監測消毒效果。

（五）、手術室工作人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

（六）、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒和滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。

（七）、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

（八）、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

（九）、洗手刷應一用一滅菌。

（十）、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術后器械及物品雙消毒，標本按要求處理，手術間應嚴格終末消毒。

（十一）、無菌物品外包裝要有消毒標志及有效期，放臵無菌物品的柜架，每日應清潔消毒。

（十二）、已打開包布的物品和罐皿類，只限于24h內存放于手術間使用，不得再放回無菌敷料室，無菌容器一經打開，雖未使用，但需重新滅菌。無菌液體打開后24h內使用。

（十三）、無菌持物鉗采用壓力蒸氣滅菌，每臺手術用一套經滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐，凡疑有污染的鑷子、持物鉗等應立即更換并重新作滅菌處理。

（十四）、煮沸消毒和化學藥品消毒的物品，存放時間不得超過24h。

（十五）、接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套等。兩臺手術之間，應盡量做好環境凈化和藥液濕式消毒。

（十六）、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

（十七）、手術廢棄物品須臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

層流手術室的感染管理

（一）、無菌管理

1、準備進入手術室的工作人員必須更換鞋、衣、帽、褲，經過風淋等程序；嚴格控制無關人員進入潔凈室。

2、手術室應每天進行消毒，每月做空氣潔凈度和細菌監測。

3、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程，定期進行檢查。

（二）、清潔管理

1、清潔工作應在每日下班之前或手術結束后進行，并注意應在手術凈化空調系統運行中進行。

2、清潔工作完成后，手術室凈化空調應繼續運行，直到恢復規定的潔凈度級別為止，一般不短于該房間自凈時間。

3、清潔工均應濕式打掃，清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。

4、為了防止交叉感染，不同級別的手術間應有各自專用的清掃用品，掃在一起的垃圾應裝入塑料袋中拿出手術間，使用過的清掃用具要浸漬藥水消毒。

5、需要進入手術室的小件物品，先要在準潔凈室內擦拭清潔，然后裝入搬運箱內帶入。

6、大的物品搬入手術室時，先要在一般環境中用真空吸塵器，初步吸塵凈化，然后在準潔凈室內，用擦拭方法進一步處理方可搬入；在手術凈化系統停止運行期間，不允許把大的物件搬進手術室。

三、（運行管理）

1、手術前1小時運轉凈化空調系統，手術室消毒后開排風機將藥味排除，此時凈化空調系統應同步運行。

2、進出手術室應隨手關門，最好使用自動關門裝臵。

3、每天對手術室內溫、濕度監測3次，每半年對送風量、噪聲、室內正壓檢測一次。

4、定期對凈化系統的設備、設施進行維護保養，初、中效過濾器每半年更換一次，高效過濾器每半年檢測一次阻力值，若降至終阻力應及時更換；每半年對室內回風過濾網清洗一次，對凈化空調箱內部清掃一次。設備有故障時及時維修。

六、供應室感染管理制度

（一）、周圍環境無污染源。

（二）、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。

（四）、滅菌后的物品應檢查包裝的完整性，若有破損、濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；

（五）、滅菌合格的物品應經過檢查，達到包裝完整，包布干燥，化學指示膠帶變色均勻，有明顯的標志和日期，在有效期內使用。無菌物品的儲存、周轉、取、用應采取“先進先出”的原則。

（六）、一次性使用醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（七）、有明確的質量管理和監測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。生物學監測，每月一次；每天消毒前必須空鍋進行B—D測試，測試合格后方可進行消毒；每鍋必須進行化學指示監測 ；每鍋必須進行工藝監測（滅菌時間、溫度、壓力等）；每一滅菌包外貼化學指示膠帶、每一鍋包內放臵化學滅菌指示卡進行監測，并保留有日期的化學滅菌指示卡。

（八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

（九）、運送無菌物品的工具應每日進行清洗并保持清潔干燥，當懷疑或發現有污染可能時，應立即進行清洗消毒；下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

（十）、滅菌后的物品，應放入潔凈區的柜櫥（或架子上，推車內）；柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應放于離地高20cm～30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內，順序排放，分類放臵；無菌物品儲存柜應每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關人員出入。

（十一）、建立環境監測制度，及熱原檢測制度，每月監測空氣細菌數，使細菌≤200cfu/m3。

七、檢驗科感染管理制度

（一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

（二）、檢驗科的工作區應分為清潔區、半污染區、污染區。清潔區包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養基室和試劑室；半污染區是衛生通道，更衣室、緩沖間；污染區包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。

（三）、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（四）、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（六）、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

（七）、報告單應消毒后發放（檢驗單送出前用便攜式高強度紫外線消毒器距檢驗單不高于3.0cm緩慢移動，照射3s-5s,必須兩面照射；也可用經衛生部批準的專用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

（九）、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

八、消毒滅菌與隔離制度

（一）、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

（二）、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

（三）、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

（四）、一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器，保持清潔，若有污染應隨時以清潔劑與水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎上選用75%乙醇擦拭消毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存備用。不耐高溫的器具如口表、肛表等可在清潔的基礎上采用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備用。

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水沖凈,涼干,清潔干燥封閉保存備用。

（五）地面、各種物表及臺面的消毒

1、當地面無明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日一次～二次；當地面受到病原菌污染時，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面，如霍亂、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間、便池等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微生物污染時，用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式。

（六）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利器盒和黃袋中，由物業專人回收統一消毒后，交固體廢物處臵中心處理。病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備用。

九、重癥監護室ICU感染管理制度

（一）、室內應保持清潔，可采用自然通風，保持空氣新鮮，紫外線消毒每日二次，每次20--30分種，定期進行空氣監測，空氣中菌落數不超過200cfu/m3；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染應隨時擦拭消毒。

（二）、治療室（區）和監護區。治療室內應設流動水洗手設施，有條件可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5 ㎡，每室面積宜20㎡左右；兩張床位之間應設隔檔。

（三）、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。工作人員發生感冒腸炎或皮膚炎癥等皮膚感染時應暫時調離重癥監護室。

（四）、病人的安臵應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安臵。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

（五）、嚴格執行無菌技術操作規程，堅持洗手制度，進行無菌操作前應認真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或0.5%洗必泰酒精搓擦后待干），必要時戴手套；定期進行手的監測，醫護人員手的菌落數不超過5cfu/cm2。

（六）、會診者入室前應穿隔離衣，工作人員離室外出應脫去專用服裝，更換外出衣。在進行各項操作時均應戴帽子、口罩。

（七）、病人各種留臵導管每日消毒、更換敷料；每日進行皮膚清潔護理、口腔護理；對氣管切開者應設專項護理盤，每日更換消毒。

（八）、為了保護病人和工作人員雙方，在進行呼吸道處理（如吸痰、或清理口腔）、傷口換藥、清潔留臵導尿管及病人會陰護理、灌腸等操作時，均應戴手套（一次性使用）或采用不接觸的操作方法，而且不可與清掃病室、更換床單等工作同時進行。操作后應立即脫去手套認真洗手，嚴禁戴手套護理完一個病人后再去為另一個病人護理。

（九）、送洗物分為被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分開放臵，分開清洗。

（十）、加強醫院抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

（十一）、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝臵和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，這些用具必須經過清洗、消毒后才可給他人使用。

（十二）、呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應定期（48小時）更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、涼干時應避免污染。

（十三）、霧化面罩、管道專人固定使用，兩日消毒一次；氧氣濕化瓶每周消毒二次，放滅菌蒸餾水，每一注意更換濕化瓶中的蒸餾水。

（十四）、杜絕多種導管，如動靜脈導管、導尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒液容器中，根據需要進行壓力蒸汽滅菌，并進行滅菌效果監測。

（十五）、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

（十六）、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

（十七）、重復使用的物品，使用后先消毒再清洗滅菌。提倡使用一次性醫療、護理用品。

（十八）、廢棄物應分為醫用垃圾、生活垃圾并分別處理。凡被血、分泌物污染的廢棄物，以及特殊感染者用過后的敷料放臵在醫用垃圾袋內，密閉運送、焚燒。

十、血庫感染管理制度

（一）、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液貯存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處臵室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

（二）、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

（三）、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法〈試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理的操作。

（四）、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在Ⅱ類環境中進行，血漿臵換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

（五）、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

（六）、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌。

（七）、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

（八）、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

（九）、廢棄的一次性醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

十一、導管室感染管理制度

（一）、一次性使用導管不得重復使用。

（二）、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

（三）、導管應編號、記錄使用情況。

（四）、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

（五）、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

（六）、用含酶清洗液清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣搶干燥。

（七）、用密封袋密封，高壓滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

（八）、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

（九）、傳染病人用過的導管不得重復使用。

十二、治療室感染管理制度

（一）、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，工作前應用肥皂和流動水洗手，帶口罩后方可進行各種治療、操作。

（二）、嚴格執行無菌技術操作，消毒時應取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液進行消毒，禁止用無菌鉗多次從容器內夾取消毒劑的棉球進行消毒。

（三）、注射時必須做到一人一針一管，使用后的一次性注射器應及時毀形、消毒后統一收集放入醫用黃色垃圾袋送醫院指定回收點。

（四）、靜脈輸液、抽血時必須做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用。

（五）、治療室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。

（七）、無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；消毒物品與未消毒物品必須分開固定放臵，使用后的消毒物品應放臵指定地點，以免重復使用。

（八）、無菌紗布、棉球盡量應用小包裝，打開后有效使用時限24小時。

（九）、各種管道用后清水沖洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用或送高壓滅菌。

（十）、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明啟用時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

（十一）、對使用中的消毒液應定期更換和監測消毒液的濃度。2%戊二醛使用兩周，（1）周為過濾（2）周為更換，每周五進行濃度監測，登記并保存監測試紙；含氯消毒劑每日更換，每天監測濃度并登記。

（十二）、治療室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。

（十三）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min；紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進行一次強度監測；治療室應定期做空氣細菌培養。

（十四）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后針頭臵于銳器盒、輸液器、注射器臵于黃色塑料袋內，由專人統一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固體廢物處臵中心處理。

（十五）、垃圾應分類收集，按“醫院廢棄物管理制度”執行。

十三、換藥室感染管理制度

（一）、進入換藥室醫護人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。

（二）、每次換藥前必須洗手，換藥時要嚴格執行無菌技術操作，如需增添敷料應洗手后才可接觸換藥車或換藥器械。

（三）、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

（四）、換藥室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（五）、無菌紗布盡量應用小包裝，用儲槽盛裝紗布時應做到每天更換，打開后有效使用時限24h。換藥使用的鹽水紗條等應現用現備。換藥器械雖未用完也應每日高壓蒸汽滅菌。

（六）、無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；消毒物品與未消毒物品必須分開固定放臵，使用后的消毒物品應放臵指定地點，以免重復使用。

（七）、換藥時的污染敷料應分別放入感染性垃圾與非感染性垃圾容器內，焚燒的污染敷料應放入特殊標志的垃圾袋中。

（八）、換藥用的器械應先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供應室回收。

（九）、換藥室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，換藥柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。

（十）、換藥室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min。換藥室應定期做空氣細菌培養。

十四、注射室感染管理制度

（一）、凡進入注射室工作人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。

（二）、進行各種注射、治療前應先洗手。連續給病人注射時，每接觸一個病人后，均應用流動水洗手，或用快速消毒劑擦手2min。

（三）、嚴格執行無菌操作，注射時必須做到一人一針一管，靜脈注射時還應做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一止血帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用。

（四）、使用后的一次性注射器應及時消毒、毀形后放入醫用黃色垃圾袋中集中進行無害化處理。

（五）、注射室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。

（七）、注射室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。

（八）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min。紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進行一次強度監測；注射室應定期做空氣細菌培養。

十五、病房感染管理制度

（一）、遵守醫院感染管理的規章制度。

（二）、在院感辦的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染的發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）、患者的安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。

（四）、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應進行濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

（五）、病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。

（六）、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

（七）、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

（八）、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

（九）、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

（十）、對傳染病患者，應嚴格執行各種消毒隔離制度。醫務人員在檢查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌。

（十一）、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

（十二）、治療室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布。標志明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

（十三）、垃圾臵塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾（黃色）與生活垃圾（黑色）應分開裝運；感染性垃圾臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十六、血液凈化室感染管理制度

（一）、布局要求：設病人血液凈化區、治療室、復用間、水處理室、儲存室、辦公室、待診室。

（二）、管理要求：

1、透析室只允許工作人員出入，工作人員進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

2、工作人員應定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，防止被利器刺傷，被乙肝表面抗原陽性血清污染的利器刺傷，應立即對局部采取相應的措施，報告醫院感染管理部門，必要時注射乙肝疫苗。

3、注意日常環境衛生，每天至少濕式清掃2次，并隨時注意保潔。如發生血液污染地面或桌面，立即用0.05%有效氯消毒液清洗干凈。

4、進入清潔區的醫療用品，均應經壓力蒸汽滅菌，每日透析前后做空氣紫外線消毒，室內每月做一次空氣監測，空氣細菌數不能3超過200cfu/m。

5、透析用水必須嚴格處理后才可應用，它的消毒、制備、輸入過程應在連續密閉的系統內完成。其中儲水罐要密封，排氣孔應有濾膜，循環管路由紫外線照射消毒。

6、透析機表面每日用含氯消毒液擦拭，保持清潔，尤其不能有血污。

7、血液透析機每日使用后應消毒，嚴格監測。

8、傳染病患者血液凈化應固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

9、透析機必須接通下水道，透析機排出的水，應由下水道進入醫院污水系統，進行無害化處理后再排放，下水道入口處則應每日用含氯消毒劑消毒。

10、透析器、管路和穿刺針凡是一次性使用的用后必須裝入塑料袋內，穿刺針應放入耐刺的容器內，集中處理。

11、嚴格限制探視，若病情需要，每一患者僅容許一人陪住，治療和護理操作時禁止探視者進入。

12、操作時認真洗手和換手套，操作和接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一個病人。接觸另一個病人時，脫去手套后洗手。

13、穿刺部位的皮膚應嚴格消毒，下墊無菌治療巾；拔出穿刺針后，用無菌敷料或創可貼覆蓋，并囑病人保護，防止污染。

14、加強對動靜脈瘺的觀察，對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

15、重復使用的透析器應貼上標簽，注明日期和復用次數。乙型肝炎病毒、愛滋病病毒攜帶者或愛滋病患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用。

16、建立血液透析器復用手冊，記錄包括患者姓名、性別、病案號、血液透析器型號、每次復用的日期和時間、復用的次數、復用工作人員的簽名或編號以及血液透析器功能和安全性測試結果。記錄有關復用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反應。

17、復用間應設緊急眼部沖洗水龍頭，確保復用工作人員一旦被化學物質飛濺損傷時即刻有效地沖洗。

18、低通量血液透析器復用次數不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。采用自動復用程序，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不超過20次。

19、對血液凈化系統，必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口。透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤ 200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須 ≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

20、清洗后的透析器應注滿消毒液，消毒液的濃度至少達到規定濃度的90%，血液透析器的血液出入口和透析液出入口均應消毒，然后蓋上新的或已消毒的蓋。

21、廢棄的血液透析器應毀，并按醫用廢棄物處理規定處理。

十七、門診感染管理制度

（一）、工作人員工作時，應穿戴工作服、帽、并注意服裝的整潔。

（二）、為病人做治療、檢查前應戴好口罩、洗手。連續治療、護理病人時，每接觸一個病人后均應用流動水洗手，或用快速消毒劑搓擦2 min。

（三）、工作人員檢查完傳染病患者后應先將雙手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流動水洗手。

（四）、桌、椅、候診椅、檢查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月徹底擦拭一次。檢查床床罩應定期更換，污染后立即更換。

（五）、浴室、廁所、水池，門把手、水龍頭、墻壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干凈，涼干備用。辦公室、治療室、換藥室、各診室的抹布應分別放臵，不得混用。

（七）、各診室拖把分別使用并有明顯標志。一般情況用后用清水沖洗干凈，懸掛涼干備用。當地面有血跡、分泌物、排泄物時，應先用1000mg/L有效氯消毒液適量倒在污染的地面30min后，再將地面擦拖干凈；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干凈，涼干備用。

（八）、體溫計用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干凈，擦干備用，每日更換消毒液。

（九）、血壓計應定期消毒，袖帶浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。

（十）、聽診器、手電筒可在清潔的基礎上定期用75%酒精擦拭消毒。

（十一）、壓舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干凈并擦干后，在行高壓蒸氣滅菌。

（十二）、診脈枕應定期清洗更換消毒。

（十三）、如被炭疽菌、氣性壞疽菌、分枝桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等污染，應立即消毒。可根據診療用品不同先用含氯消毒劑1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水沖洗、擦干，再行高壓蒸氣滅菌。

（十四）、治療室、換藥室、抽血室可選用懸掛式或移動式紫外線燈照射，照射時間不少于30min。

十八、感染性疾病科工作制度

（一）、建立健全各項規章制度，并確保其真正得以落實。

（二）、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理。

（三）、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

（四）、對病人進行傳染病甄別并采取及時、正確的救治措施。

（五）、認真執行消毒隔離制度。科室布局、分區合理，人流、物流合理、所有物品、區域的標識與標志明確、清楚。保持室內清潔衛生，潔、污物品分開放臵。

（六）、嚴格按照《醫院感染感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施；醫護人員每診治、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和/或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

（七）、嚴格執行《醫療廢物管理條理》，認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

（八）、認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發衛生事件應急條例》，指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時準確報告傳染病。要及時將傳染病報告卡和傳染病報告信息報預防保健科或醫院總值班室，并與醫院感染辦溝通。必要時，可直接向所在衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的，要及時修正報告。

（九）、與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

（十）、醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業暴露，一旦發生職業暴露，應立即采取補救措施。

十九、病理科感染管理制度

（一）、工作間應保持室內清潔整齊、空氣新鮮。

（二）、工作人員在檢查標本時必須衣帽整齊，戴手套。在做檢查時，不得觸摸檢查臺以外的器具。

（三）、檢查標本用過的器械及手套先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min,再用清水沖洗干凈，手套放入黃色廢棄垃圾袋內。如為傳染病患者檢查標本用過的器械，除按以上消毒方法消毒后，再行高壓滅菌消毒。

（四）、工作完畢，檢查臺應用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒后，再用流動水清洗干凈。工作人員的手應用肥皂和流動水清洗3遍，在用手快速消毒液擦拭。

（五）、每日下班前應用紫外線照射30min。

二十、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

（二）、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

（三）、處理、存放污染和清潔的衣物必須明顯分開；分類區和清洗區應視為污染區；烘干區和壓燙區、折疊區、庫房為清潔區。收集、清點污衣時應在指定地點進行，污染衣物分類應在單獨房間進行。

（四）、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的時間為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。成人、兒童、手術室、產房、傳染病房的衣物應該分類、分批清洗。

（五）、清潔被服專區存放。

（六）、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

（七）、工作人員做好個人防護，應穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套。進餐不得在工作區互相穿梭。非洗衣房的工作人員，未經允許不可進入工作區。

（八）、分類區的工作人員應穿戴隔離衣，口罩帽子、手套。分類時避免抖動衣物、被單，應先將受排泄物污染的衣物、被單分離出來，接觸污物后應洗手。

（九）、運輸衣物、被單等的運輸車每次使用前車內、外均應清潔，使用后應擦拭。如遇污染應立即用消毒液擦拭。

二

十一、醫院環境保潔、消毒感染管理制度

（一）、醫院外環境保潔

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔。

2、堅持每日定時清掃制度，經常保持醫院外環境整潔，防止“臟、亂、差”。一旦有污染，隨時清掃。

3、防止空氣污染，堅持濕式清掃，庭院清掃必須在早晨上班前進行，嚴禁在醫院內焚燒樹葉、紙屑等

4、清掃地面要做到，清除痰跡、污物、廢棄物、積水，制止隨地吐痰、亂到廢棄物和在公共場所吸煙的行為。

5、禁止在醫院內亂堆雜物、亂擺攤子、亂停車輛、亂搭亂建、亂貼亂掛，制止擾亂社會秩序的行為。

6、設專用地點分別存放醫療垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾裝入規定的黑色防滲漏的袋內。

7、對醫院環境易受病原微生物污染的地段要定期消毒處理，并做好防蠅、防蚊、防鼠等衛生措施。

（二）、醫院室內環境保潔與消毒

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔，不允許留長指甲和配戴首飾。

2、堅持每日定時清掃制度兩次，經常保持醫院內環境整潔，防止“臟、亂、差”，一旦有污染，隨時清掃。

3、正確區分清潔區、污染區；按清潔衛生程度依次進行清潔。由治療室、換藥室、醫護辦公室、值班室、配餐室、庫房、病區走廊、化驗室到普通小病房、大病房、最后到傳染病房；病區衛生間、馬桶在完成清潔衛生后一次性再清潔。

4、保持病區空氣清新；每天開窗通風2—3次，正確區分拖把顏色運用范圍；地板濕掃濕拖，避免空氣污染。醫務人員在進行無菌技術操作和病人就餐時，不得進行清潔工作。

5、嚴格執行清潔區、污染區抹布應用范圍；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、門、窗、桌面的潔凈度；一旦有污漬及時清除，污染嚴重的要噴灑500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分鐘再清潔。

7、保證病房馬桶及公共衛生間無臭無味

8、正確區分生活垃圾和醫療廢物，兩種垃圾不能混裝，如出現混裝，應按醫療垃圾處理；每天收集生活垃圾、醫療垃圾兩次，醫療廢物必須雙袋包裝。

9、保持衛生潔具的清潔衛生；每天清潔工作結束后，對拖把、掃把、抹布進行清洗消毒后晾干備用。

10、每位清潔員必須遵循清潔“七步法”洗手；為病人服務前洗手，接觸污染物后洗手，下班前認真洗手。

二

十二、感染知識培訓制度

為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進行一次培訓，培訓內容根據各類人員的知識結構和職責安排。

共同培訓內容：

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范》（試行）的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

2、醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

3、〈醫院消毒技術規范〉有關醫院污水、污物消毒處理的規定。

4、〈食品衛生法〉有關餐具和衛生潔具的消毒，餐飲人員個人衛生習慣有關規定。

5、一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理。

6、清潔員應掌握消毒隔離的基本知識，相關消毒藥械的正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。

第二篇：2016年修訂_醫院感染管理職責及制度

醫院感染管理職責及制度

第一部分 醫院感染管理組織結構及各職能部門職責

一、醫院感染管理委員會及職責

二、感染管理科（辦公室）主任職責

三、感染管理專職人員的工作職責

四、感染管理小組工作職責

五、感染兼職醫師職責

六、感染兼職護士職責

七、感染兼職檢驗人員職責

八、醫務科工作職責

九、護理部工作職責

十、總務后勤科工作職責

十一、藥劑科工作職責

十二、檢驗科工作職責

十三、感染性疾病科工作職責

十四、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

醫院感染管理委員會及職責

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，由于醫院人員變動，調整醫院感染管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：潘志強 副主任委員：王偉

委 員：各臨床科主任、護士長、醫技、總務管理人員等

二、職 責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向院長報告。

6、為醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指。

7、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

8、研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

11、每季度召開1次委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染

管理方面問題。

二、感染管理科（辦公室）主任職責

（一）、在主管院長及醫院感染管理委員會領導下、負責本科的業務與行政領導工作。

（二）、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

（三）、及時掌握有關醫院感染信息，對本醫院監測結果，定期分析總結與反饋。

（四）、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，并協調全院醫院感染管理工作。

（五）、組織貫徹實行有關醫院管理政策及法規。

（六）、負責全院醫院感染知識培訓。

（七）、對發生重大醫院感染事件要立即親臨現場，提出調查方案和有效控制措施，并及時上報。

（八）、結合臨床實際開展教學和科研工作。

（一）、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

（二）、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

（三）、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

（四）、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

（五）、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

（六）、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

（七）、開展醫院感染的專題研究。

（八）、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

三、感染管理專職人員的工作職責

四、感染管理小組工作職責

臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫生、護士組成，在科主任領導下開展工作，其主要職責是：

（一）、落實醫院有關規章制度，操作規程。根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（二）、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院院感辦，并積極協助調查。

（三）、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對醫院感染病例留取臨床標本，并進行細菌學檢查和藥敏試驗。

（四）、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（五）、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。

（六）、對本科預防醫院感染的各項工作進行監督檢查，對可疑病例、感染環節進行監測并采取有效防治措施。

（七）、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

（八）、定期進行空氣、物體表面、醫務人員手、消毒滅菌后械的監測，有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病例。

五、感染兼職醫師職責

（一）、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃實施。

（二）、監督和檢查本病房醫師無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況。

（三）、對疑似和確診醫院感染病人應及時進行細菌培養和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

（四）、一旦發生醫院感染爆發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。

（五）、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

六、感染兼職護士職責

（一）、在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的落實。

（二）、對疑似或確診醫院感染病例，監督住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。

（三）、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

（四）、做好高危易感人群的保護性隔離。

（五）、監督檢查病房配臵和使用消毒藥械情況，及一次性醫療用品使用和處理情況。

（六）、檢查病房衛生員、清潔消毒與衛生情況。

（七）、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染培訓。

（八）、監控護士應每月對本科室治療室、換藥室、手術室、搶救室、重癥監護室、注射室、無菌器械敷料室、供應室等做空氣培養一次，檢測達標有報告及登記。

（九）、監控護士應對科室使用中的消毒液濃度進行監測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換。（含氯消毒液應每日監測，戊二醛應每周四監測，并保存監測試紙。）。

（十）、監控護士應對科室使用中的紫外線燈管進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和簽名。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監測，強度不得低于70 uw/cm2。

七、感染兼職檢驗人員職責

（一）、在醫院感染管理委員會及科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測工作進行分析，如發現特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時，應及時上報醫院感染管理科。

（二）、保證對臨床送檢標本診斷的準確性和藥敏實驗的可靠性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房重新送檢。

（三）、做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。

（四）、當發生醫院感染爆發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

（五）、監督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。

（六）、協助醫院感染管理科完成有關調查及科研工作。

八、醫務科工作職責

醫務科（部）在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

九、護理部工作職責

護理部在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

十、總務后勤科工作職責

總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

1、盛裝醫療廢物的包裝袋或容器要保證質量，盛裝前進行認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。

2、負責管理好本單位和個人不能買賣醫療廢物，嚴禁專業收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫療廢棄物品。

3、禁止向環境排放醫療廢物或者將醫療廢物混入生活垃圾內。

4、協助監督執行各臨床科室嚴格區分醫療廢物及生活垃圾，并按有關規定根據不同內容進行分袋盛裝（黃色袋裝醫用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋管理。

5、醫療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫療廢物裸露在袋外，更不能將醫療廢物傾到在地面上，醫療廢物暫時貯存期不得超過2天，轉運后應對貯存房進行清潔與消毒。

6、醫療廢物在轉運過程中，使用專用運送工具，按規定時間，路線運送并認真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題應及時報告相關部門與院感辦。運送工具每次使用后及時進行清潔和消毒。

7、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。

8、建立健全醫療廢物收集管理制度，責任到人。

（二）、負責組織污水的處理工作、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。

（三）、監督醫院食堂的衛生管理工作，符合國家《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（四）、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

十一、藥劑科工作職責

藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

（二）、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

（三）、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

十二、檢驗科工作職責

檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責醫院感染常規微生物學檢測。

（二）、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

（三）、發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。

（一）醫師職責

1、認真履行醫師的義務，在診療工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規、規章和規定。

3、及時篩查傳染病病人，正確診療和轉診傳染病病人。

4、認真填寫傳染病報告卡，并按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。

5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。

（二）護士職責

1、認真履行護士的義務，在護理工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者的隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規。

3、負責感染性疾病患者的登記工作，登記內容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯系電話、身份證號碼等。

4、幫助、指導呼吸道發熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點侯診。

5、認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監督消毒隔離措施落實到位。

6、按《醫療廢物管理條例》做好醫療廢物管理工作。

7、對就診患者進行感染性疾病的衛生宣傳教育。

（三）衛生員職責

1、遵守各項規章制度。

十三、感染性疾病科工作職責

2、在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區使用。

3、嚴格遵守醫療廢物管理規定，及時按分類清運各種醫療廢物。

4、做好有關清潔、消毒工作的記錄。

十四、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

（一）、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(二)、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經濟使用。

（三）、掌握醫院感染診斷標準。

（四）、發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病例登記表，送至醫院感染管理辦公室；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

（五）、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

（六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

（七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。

（八）、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

（九）、醫療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

第二部分 醫院感染管理規章制度

一、腸道門診感染管理制度

二、醫院廢棄物管理制度

三、內窺鏡室感染管理制度

四、手術室感染管理制度

五、供應室感染管理制度

六、檢驗科感染管理制度

七、消毒滅菌與隔離制度

八、重癥監護室ICU感染管理制度

九、治療室感染管理制度

十、換藥室感染管理制度

十一、注射室感染管理制度

十二、病房感染管理制度

十三、門診感染管理制度

十四、感染性疾病科工作制度

十五、洗衣房感染管理制度

十六、醫院環境保潔、消毒感染管理制度

十七、感染知識培訓制度

十八、醫院感染暴發、流行的報告制度

十九、細菌耐藥監測與預警管理制度

二十、多重耐藥菌合作機制制度

一、腸道門診感染管理制度

（一）、腸道門診應選擇在醫院門診樓的一側或最前方，形成獨立單元，標識突出醒目；應設有診療室、治療室、清洗消毒室（流水洗手）、衛生間；配有污物桶，消毒藥劑、急救藥、取樣器材、消毒設施等。

（二）、醫院業務副院長負責腸道門診領導工作，醫院感染管理委員會（或防保科及相關科室）全面負責腸道門診具體工作；腸道門診診室設施及工作人員應相對固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日為腸道門診獨立工作期。

（四）、腸道門診應設立門診日志、傳染病疫情登記本、報告卡、消毒記錄等制度。發現傳染病按規定的時限報告。

（五）、腸道門診應做好消毒隔離工作。

1、醫務人員在診查、治療病人時穿隔離衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；檢查每一位患者后用0.1%含氯消毒劑泡手，或碘伏消毒3分種；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更換。

2、室內空氣消毒每天2次；室內桌、椅、門把手用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒每天2次，用過的器械用0.2%含氯消毒劑浸泡、清洗后送壓力蒸氣滅菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒劑拖擦。

3、發現可疑烈性腸道傳染病患者后，更換下來的隔離衣和床單用0.2%含氯消毒劑浸泡1小時；對患者的嘔吐物、排泄物，先采樣，后用2g/L含氯消毒劑浸泡2小時,達到無害化處理。

4、留院觀察的烈性腸道傳染病患者走后要做好終末消毒處理。可用15%過氧乙酸7ml/m3熏蒸消毒，布類、器械包好送供應室滅菌處理。

5、各種病歷、化驗單、登記冊等可用臭氧或過氧乙酸熏蒸消毒處理后使用或發出。

6、所使用的滅菌鉗、夾、鑷子等可用2%戊二醛浸泡消毒處理。

（六）、一次性醫療用品用后應及時消毒、毀型達無害化處理（針頭用毀型機毀型），可燃性垃圾按規定裝袋，密閉送焚燒爐焚燒處理。

（七）、違反《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》有關規定的依法給予行政處罰。

二、醫院廢棄物管理制度

按照《醫院廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《醫療廢物管理行政處罰辦法》的有關規定，為加強對醫院污水、污物的管理，防止污染物擴散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照執行。

（一）、醫院污水的管理

1、全院污水的最終處理達（GB8978-1996及GB18466-2001要求）無害化排放。

2、對醫院污水及處理污水過程中產生的污泥必需嚴格管理，未經消毒或無害化處理前，不準排放、清掏、不準用作肥料。

（二）、醫院污物管理的實施辦法

1、分類收集

（1）醫院污物應分類收集，生活垃圾和醫療垃圾要嚴格分開，不得混合，如出現混合應視為醫療垃圾處理。

（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。

（3）有機垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，并便于運輸及無害化處理。

（4）醫療廢物在醫院內的轉運過程中要使用專用運送工具，按規定時間、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題及時報告相關部門及院感辦。

（5）、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記及將醫療廢物交由醫療廢物處臵單位時應建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無害化處理

（1）嚴格分類放臵，分類收集，盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。每天運轉使用后的工具及時進行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和醫療廢物不得露天存放，暫時貯存時間不得超過2天。醫療廢物每天收集2次，上午9點-10點，下午3點-4點。轉運后注意貯存房的清潔和消毒。

（3）任何人員，特別是專業收集人員、不得私自收集醫療廢物，嚴禁進行市場買賣。

（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指定的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（5）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（6）檢驗科使用過的培養基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫學標本、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（7）血透室傳染病人血液透析中產生的廢棄物（如透析設備、試管、過濾器、手套等）按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（8）病理科及手術室在診療過程中產生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間病理性廢物貯存處。

（9）手術室及各臨床科室產生的能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的銳器，如解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸、載玻片、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。

（11）放射科、核醫學科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物混合收集。放射治療后的廢棄物品在指定的地點放臵半衰期后臵于紅色垃圾袋內，指定專人處理。（12）一次性針頭、采血的針頭等應放臵于防刺、防滲漏的容器內。

（13）一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處臵中心處理。

三、內窺鏡室感染管理制度

（一）、嚴格執行醫院感染管理的相關法律法規，確保內鏡消毒安全。

（二）、布局、流程合理；嚴格區分無菌區、清潔區、及污染區。設臵專門清洗消毒室、診療室、內鏡儲藏室、候診室。

（三）、滅菌內鏡的診療工作必須在達到手術標準的區域內進行，并按手術標準的要求進行管理。進入診室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。醫務人員進行每次操作前、后應當嚴格洗手或手消毒。每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或進行手消毒。

（四）、內窺鏡室工作人員必需經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔，消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

（五）、不同部位的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

（六）、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面（HBsAg）等過篩檢查。HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

（七）、嚴格執行《內鏡清洗消毒技術規范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗）進行內鏡清洗消毒。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

（八）、進入人體自然通道與管腔黏膜的內鏡及附件，必須一用一消毒；如胃鏡、氣管鏡、喉鏡、結腸鏡等應達到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。

（九）、凡進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入無菌腔室的內鏡，必須一人一用一滅菌；如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、毛刷、活檢鉗用前應達到滅菌水平，必須用2%戊二醛浸泡10小時。

（十）、口圈、彎盤、敷料缸等首選壓力蒸汽滅菌，或選用高效消毒劑浸泡30min，（十一）、保持診療環境整潔，操作臺面、儀器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天進行紫外線照射消毒，保持室內通風良好。每周徹底清潔診療環境，如有污染，及時清潔消毒。每月做空氣細菌培養監測。

（十二）、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

（十三）、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（十四）、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

（十五）、工作人員操作和清洗內窺鏡時必須穿戴必要的防護用品，如穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備防護鏡和面罩。工作人員應接種乙肝疫苗。

（十六）、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒及使用情況的登記，登記內容應當包括診療病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作人員姓名等。

（十七）、使用中的含氯消毒劑每日更換、監測、并記錄； 2%戊二醛使用一周，每周四監測使用中消毒劑的有效濃度，保存監測試紙并記錄，低于有效濃度立即更換。采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

（十八）、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。

（十九）、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》進行處臵，用黃色醫療垃圾專用袋、銳器分裝，封閉運送，24小時內無害化處理。

四、手術室感染管理制度

手術室醫院感染管理

（一）、手術室分污染區、清潔區、無菌區、區域間標示明確。工作人員按規定換鞋后才能進入清潔區域。潔污交替地帶要有隔離帶將清潔區域與污染區域隔開。接送患者可用雙車法，在手術室入口處使用交換車，或在入口處設去除污染裝臵。

（二）、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

（三）、手術室內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。手術間只允許設臵必要的器械和物品如手術床、無影燈、器械桌、麻醉機、輸液架、供應氧氣及吸引器的管道、電源等設施。

（四）、徹底的清潔衛生是空氣凈化的基礎。清潔衛生應以濕式清掃為宜。每日對手術間物品表面、地面進行擦拭，每周進行一次徹底清掃后進行空氣培養，以監測消毒效果。

（五）、手術室工作人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

（六）、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒和滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。

（七）、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

（八）、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

（九）、洗手刷應一用一滅菌。

（十）、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術后器械及物品雙消毒，標本按要求處理，手術間應嚴格終末消毒。

（十一）、無菌物品外包裝要有消毒標志及有效期，放臵無菌物品的柜架，每日應清潔消毒。

（十二）、已打開包布的物品和罐皿類，只限于24h內存放于手術間使用，不得再放回無菌敷料室，無菌容器一經打開，雖未使用，但需重新滅菌。無菌液體打開后24h內使用。

（十三）、無菌持物鉗采用壓力蒸氣滅菌，每臺手術用一套經滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐，凡疑有污染的鑷子、持物鉗等應立即更換并重新作滅菌處理。

（十四）、煮沸消毒和化學藥品消毒的物品，存放時間不得超過24h。

（十五）、接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套等。兩臺手術之間，應盡量做好環境凈化和藥液濕式消毒。

（十六）、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

（十七）、手術廢棄物品須臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

層流手術室的感染管理

（一）、無菌管理

1、準備進入手術室的工作人員必須更換鞋、衣、帽、褲，經過風淋等程序；嚴格控制無關人員進入潔凈室。

2、手術室應每天進行消毒，每月做空氣潔凈度和細菌監測。

3、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程，定期進行檢查。

（二）、清潔管理

1、清潔工作應在每日下班之前或手術結束后進行，并注意應在手術凈化空調系統運行中進行。

2、清潔工作完成后，手術室凈化空調應繼續運行，直到恢復規定的潔凈度級別為止，一般不短于該房間自凈時間。

3、清潔工均應濕式打掃，清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。

4、為了防止交叉感染，不同級別的手術間應有各自專用的清掃用品，掃在一起的垃圾應裝入塑料袋中拿出手術間，使用過的清掃用具要浸漬藥水消毒。

5、需要進入手術室的小件物品，先要在準潔凈室內擦拭清潔，然后裝入搬運箱內帶入。

6、大的物品搬入手術室時，先要在一般環境中用真空吸塵器，初步吸塵凈化，然后在準潔凈室內，用擦拭方法進一步處理方可搬入；在手術凈化系統停止運行期間，不允許把大的物件搬進手術室。

三、（運行管理）

1、手術前1小時運轉凈化空調系統，手術室消毒后開排風機將藥味排除，此時凈化空調系統應同步運行。

2、進出手術室應隨手關門，最好使用自動關門裝臵。

3、每天對手術室內溫、濕度監測3次，每半年對送風量、噪聲、室內正壓檢測一次。

4、定期對凈化系統的設備、設施進行維護保養，初、中效過濾器每半年更換一次，高效過濾器每半年檢測一次阻力值，若降至終阻力應及時更換；每半年對室內回風過濾網清洗一次，對凈化空調箱內部清掃一次。設備有故障時及時維修。

五、供應室感染管理制度

（一）、周圍環境無污染源。

（二）、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。

（四）、滅菌后的物品應檢查包裝的完整性，若有破損、濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；

（五）、滅菌合格的物品應經過檢查，達到包裝完整，包布干燥，化學指示膠帶變色均勻，有明顯的標志和日期，在有效期內使用。無菌物品的儲存、周轉、取、用應采取“先進先出”的原則。

（六）、一次性使用醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（七）、有明確的質量管理和監測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。生物學監測，每月一次；每天消毒前必須空鍋進行B—D測試，測試合格后方可進行消毒；每鍋必須進行化學指示監測 ；每鍋必須進行工藝監測（滅菌時間、溫度、壓力等）；每一滅菌包外貼化學指示膠帶、每一鍋包內放臵化學滅菌指示卡進行監測，并保留有日期的化學滅菌指示卡。

（八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

（九）、運送無菌物品的工具應每日進行清洗并保持清潔干燥，當懷疑或發現有污染可能時，應立即進行清洗消毒；下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

（十）、滅菌后的物品，應放入潔凈區的柜櫥（或架子上，推車內）；柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應放于離地高20cm～30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內，順序排放，分類放臵；無菌物品儲存柜應每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關人員出入。

（十一）、建立環境監測制度，及熱原檢測制度，每月監測空氣細菌數，使細菌≤200cfu/m3。

六、檢驗科感染管理制度

（一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

（二）、檢驗科的工作區應分為清潔區、半污染區、污染區。清潔區包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養基室和試劑室；半污染區是衛生通道，更衣室、緩沖間；污染區包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。

（三）、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（四）、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（六）、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

（七）、報告單應消毒后發放（檢驗單送出前用便攜式高強度紫外線消毒器距檢驗單不高于3.0cm緩慢移動，照射3s-5s,必須兩面照射；也可用經衛生部批準的專用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

（九）、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

七、消毒滅菌與隔離制度

（一）、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

（二）、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

（三）、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

（四）、一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器，保持清潔，若有污染應隨時以清潔劑與水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎上選用75%乙醇擦拭消毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存備用。不耐高溫的器具如口表、肛表等可在清潔的基礎上采用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備用。

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水沖凈,涼干,清潔干燥封閉保存備用。

（五）地面、各種物表及臺面的消毒

1、當地面無明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日一次～二次；當地面受到病原菌污染時，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面，如霍亂、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間、便池等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微生物污染時，用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式。

（六）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利器盒和黃袋中，由物業專人回收統一消毒后，交固體廢物處臵中心處理。病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備用。

八、重癥監護室ICU感染管理制度

（一）、室內應保持清潔，可采用自然通風，保持空氣新鮮，紫外線消毒每日二次，每次20--30分種，定期進行空氣監測，空氣中菌落數不超過200cfu/m3；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染應隨時擦拭消毒。

（二）、治療室（區）和監護區。治療室內應設流動水洗手設施，有條件可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5 ㎡，每室面積宜20㎡左右；兩張床位之間應設隔檔。

（三）、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。工作人員發生感冒腸炎或皮膚炎癥等皮膚感染時應暫時調離重癥監護室。

（四）、病人的安臵應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安臵。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

（五）、嚴格執行無菌技術操作規程，堅持洗手制度，進行無菌操作前應認真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或0.5%洗必泰酒精搓擦后待干），必要時戴手套；定期進行手的監測，醫護人員手的菌落數不超過5cfu/cm2。

（六）、會診者入室前應穿隔離衣，工作人員離室外出應脫去專用服裝，更換外出衣。在進行各項操作時均應戴帽子、口罩。

（七）、病人各種留臵導管每日消毒、更換敷料；每日進行皮膚清潔護理、口腔護理；對氣管切開者應設專項護理盤，每日更換消毒。

（八）、為了保護病人和工作人員雙方，在進行呼吸道處理（如吸痰、或清理口腔）、傷口換藥、清潔留臵導尿管及病人會陰護理、灌腸等操作時，均應戴手套（一次性使用）或采用不接觸的操作方法，而且不可與清掃病室、更換床單等工作同時進行。操作后應立即脫去手套認真洗手，嚴禁戴手套護理完一個病人后再去為另一個病人護理。

（九）、送洗物分為被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分開放臵，分開清洗。

（十）、加強醫院抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

（十一）、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝臵和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，這些用具必須經過清洗、消毒后才可給他人使用。

（十二）、呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應定期（48小時）更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、涼干時應避免污染。

（十三）、霧化面罩、管道專人固定使用，兩日消毒一次；氧氣濕化瓶每周消毒二次，放滅菌蒸餾水，每一注意更換濕化瓶中的蒸餾水。

（十四）、杜絕多種導管，如動靜脈導管、導尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒液容器中，根據需要進行壓力蒸汽滅菌，并進行滅菌效果監測。

（十五）、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

（十六）、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

（十七）、重復使用的物品，使用后先消毒再清洗滅菌。提倡使用一次性醫療、護理用品。

（十八）、廢棄物應分為醫用垃圾、生活垃圾并分別處理。凡被血、分泌物污染的廢棄物，以及特殊感染者用過后的敷料放臵在醫用垃圾袋內，密閉運送、焚燒。

九、治療室感染管理制度

（一）、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，工作前應用肥皂和流動水洗手，帶口罩后方可進行各種治療、操作。

（二）、嚴格執行無菌技術操作，消毒時應取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液進行消毒，禁止用無菌鉗多次從容器內夾取消毒劑的棉球進行消毒。

（三）、注射時必須做到一人一針一管，使用后的一次性注射器應及時毀形、消毒后統一收集放入醫用黃色垃圾袋送醫院指定回收點。

（四）、靜脈輸液、抽血時必須做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用。

（五）、治療室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。

（七）、無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；消毒物品與未消毒物品必須分開固定放臵，使用后的消毒物品應放臵指定地點，以免重復使用。

（八）、無菌紗布、棉球盡量應用小包裝，打開后有效使用時限24小時。

（九）、各種管道用后清水沖洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用或送高壓滅菌。

（十）、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明啟用時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

（十一）、對使用中的消毒液應定期更換和監測消毒液的濃度。2%戊二醛使用兩周，（1）周為過濾（2）周為更換，每周五進行濃度監測，登記并保存監測試紙；含氯消毒劑每日更換，每天監測濃度并登記。

（十二）、治療室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。

（十三）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min；紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進行一次強度監測；治療室應定期做空氣細菌培養。

（十四）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后針頭臵于銳器盒、輸液器、注射器臵于黃色塑料袋內，由專人統一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固體廢物處臵中心處理。

（十五）、垃圾應分類收集，按“醫院廢棄物管理制度”執行。

十、換藥室感染管理制度

（一）、進入換藥室醫護人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。

（二）、每次換藥前必須洗手，換藥時要嚴格執行無菌技術操作，如需增添敷料應洗手后才可接觸換藥車或換藥器械。

（三）、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

（四）、換藥室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（五）、無菌紗布盡量應用小包裝，用儲槽盛裝紗布時應做到每天更換，打開后有效使用時限24h。換藥使用的鹽水紗條等應現用現備。換藥器械雖未用完也應每日高壓蒸汽滅菌。

（六）、無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；消毒物品與未消毒物品必須分開固定放臵，使用后的消毒物品應放臵指定地點，以免重復使用。

（七）、換藥時的污染敷料應分別放入感染性垃圾與非感染性垃圾容器內，焚燒的污染敷料應放入特殊標志的垃圾袋中。

（八）、換藥用的器械應先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供應室回收。

（九）、換藥室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，換藥柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。

（十）、換藥室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min。換藥室應定期做空氣細菌培養。

十一、注射室感染管理制度

（一）、凡進入注射室工作人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。

（二）、進行各種注射、治療前應先洗手。連續給病人注射時，每接觸一個病人后，均應用流動水洗手，或用快速消毒劑擦手2min。

（三）、嚴格執行無菌操作，注射時必須做到一人一針一管，靜脈注射時還應做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一止血帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用。

（四）、使用后的一次性注射器應及時消毒、毀形后放入醫用黃色垃圾袋中集中進行無害化處理。

（五）、注射室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。

（七）、注射室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。

（八）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min。紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進行一次強度監測；注射室應定期做空氣細菌培養。

十二、病房感染管理制度

（一）、遵守醫院感染管理的規章制度。

（二）、在院感辦的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染的發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）、患者的安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。

（四）、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應進行濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

（五）、病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。

（六）、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

（七）、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

（八）、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

（九）、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

（十）、對傳染病患者，應嚴格執行各種消毒隔離制度。醫務人員在檢查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌。

（十一）、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

（十二）、治療室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布。標志明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

（十三）、垃圾臵塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾（黃色）與生活垃圾（黑色）應分開裝運；感染性垃圾臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十三、門診感染管理制度

（一）、工作人員工作時，應穿戴工作服、帽、并注意服裝的整潔。

（二）、為病人做治療、檢查前應戴好口罩、洗手。連續治療、護理病人時，每接觸一個病人后均應用流動水洗手，或用快速消毒劑搓擦2 min。

（三）、工作人員檢查完傳染病患者后應先將雙手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流動水洗手。

（四）、桌、椅、候診椅、檢查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月徹底擦拭一次。檢查床床罩應定期更換，污染后立即更換。

（五）、浴室、廁所、水池，門把手、水龍頭、墻壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干凈，涼干備用。辦公室、治療室、換藥室、各診室的抹布應分別放臵，不得混用。

（七）、各診室拖把分別使用并有明顯標志。一般情況用后用清水沖洗干凈，懸掛涼干備用。當地面有血跡、分泌物、排泄物時，應先用1000mg/L有效氯消毒液適量倒在污染的地面30min后，再將地面擦拖干凈；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干凈，涼干備用。

（八）、體溫計用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干凈，擦干備用，每日更換消毒液。

（九）、血壓計應定期消毒，袖帶浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。

（十）、聽診器、手電筒可在清潔的基礎上定期用75%酒精擦拭消毒。

（十一）、壓舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干凈并擦干后，在行高壓蒸氣滅菌。

（十二）、診脈枕應定期清洗更換消毒。

（十三）、如被炭疽菌、氣性壞疽菌、分枝桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等污染，應立即消毒。可根據診療用品不同先用含氯消毒劑1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水沖洗、擦干，再行高壓蒸氣滅菌。

（十四）、治療室、換藥室、抽血室可選用懸掛式或移動式紫外線燈照射，照射時間不少于30min。

十四、感染性疾病科工作制度

（一）、建立健全各項規章制度，并確保其真正得以落實。

（二）、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理。

（三）、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

（四）、對病人進行傳染病甄別并采取及時、正確的救治措施。

（五）、認真執行消毒隔離制度。科室布局、分區合理，人流、物流合理、所有物品、區域的標識與標志明確、清楚。保持室內清潔衛生，潔、污物品分開放臵。

（六）、嚴格按照《醫院感染感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施；醫護人員每診治、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和/或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

（七）、嚴格執行《醫療廢物管理條理》，認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

（八）、認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發衛生事件應急條例》，指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時準確報告傳染病。要及時將傳染病報告卡和傳染病報告信息報預防保健科或醫院總值班室，并與醫院感染辦溝通。必要時，可直接向所在衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的，要及時修正報告。

（九）、與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

（十）、醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業暴露，一旦發生職業暴露，應立即采取補救措施。

十五、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

（二）、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

（三）、處理、存放污染和清潔的衣物必須明顯分開；分類區和清洗區應視為污染區；烘干區和壓燙區、折疊區、庫房為清潔區。收集、清點污衣時應在指定地點進行，污染衣物分類應在單獨房間進行。

（四）、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的時間為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。成人、兒童、手術室、產房、傳染病房的衣物應該分類、分批清洗。

（五）、清潔被服專區存放。

（六）、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

（七）、工作人員做好個人防護，應穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套。進餐不得在工作區互相穿梭。非洗衣房的工作人員，未經允許不可進入工作區。

（八）、分類區的工作人員應穿戴隔離衣，口罩帽子、手套。分類時避免抖動衣物、被單，應先將受排泄物污染的衣物、被單分離出來，接觸污物后應洗手。

（九）、運輸衣物、被單等的運輸車每次使用前車內、外均應清潔，使用后應擦拭。如遇污染應立即用消毒液擦拭。

十六、醫院環境保潔、消毒感染管理制度

（一）、醫院外環境保潔

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔。

2、堅持每日定時清掃制度，經常保持醫院外環境整潔，防止“臟、亂、差”。一旦有污染，隨時清掃。

3、防止空氣污染，堅持濕式清掃，庭院清掃必須在早晨上班前進行，嚴禁在醫院內焚燒樹葉、紙屑等

4、清掃地面要做到，清除痰跡、污物、廢棄物、積水，制止隨地吐痰、亂到廢棄物和在公共場所吸煙的行為。

5、禁止在醫院內亂堆雜物、亂擺攤子、亂停車輛、亂搭亂建、亂貼亂掛，制止擾亂社會秩序的行為。

6、設專用地點分別存放醫療垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾裝入規定的黑色防滲漏的袋內。

7、對醫院環境易受病原微生物污染的地段要定期消毒處理，并做好防蠅、防蚊、防鼠等衛生措施。

（二）、醫院室內環境保潔與消毒

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔，不允許留長指甲和配戴首飾。

2、堅持每日定時清掃制度兩次，經常保持醫院內環境整潔，防止“臟、亂、差”，一旦有污染，隨時清掃。

3、正確區分清潔區、污染區；按清潔衛生程度依次進行清潔。由治療室、換藥室、醫護辦公室、值班室、配餐室、庫房、病區走廊、化驗室到普通小病房、大病房、最后到傳染病房；病區衛生間、馬桶在完成清潔衛生后一次性再清潔。

4、保持病區空氣清新；每天開窗通風2—3次，正確區分拖把顏色運用范圍；地板濕掃濕拖，避免空氣污染。醫務人員在進行無菌技術操作和病人就餐時，不得進行清潔工作。

5、嚴格執行清潔區、污染區抹布應用范圍；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、門、窗、桌面的潔凈度；一旦有污漬及時清除，污染嚴重的要噴灑500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分鐘再清潔。

7、保證病房馬桶及公共衛生間無臭無味

8、正確區分生活垃圾和醫療廢物，兩種垃圾不能混裝，如出現混裝，應按醫療垃圾處理；每天收集生活垃圾、醫療垃圾兩次，醫療廢物必須雙袋包裝。

9、保持衛生潔具的清潔衛生；每天清潔工作結束后，對拖把、掃把、抹布進行清洗消毒后晾干備用。

10、每位清潔員必須遵循清潔“七步法”洗手；為病人服務前洗手，接觸污染物后洗手，下班前認真洗手。

十七、感染知識培訓制度

為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進行一次培訓，培訓內容根據各類人員的知識結構和職責安排。

共同培訓內容：

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范》（試行）的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

2、醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

3、〈醫院消毒技術規范〉有關醫院污水、污物消毒處理的規定。

4、〈食品衛生法〉有關餐具和衛生潔具的消毒，餐飲人員個人衛生習慣有關規定。

5、一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理。

6、清潔員應掌握消毒隔離的基本知識，相關消毒藥械的正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。

十八、醫院感染暴發、流行的報告制度

（一）、出現醫院感染暴發、流行趨勢時，主管醫生應及時報告本科感染管理小組工作人員。

（二）、感染管理小組工作人員在查找原因的同時應及時報告醫院院感辦。

（三）、院感辦應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

（四）、經調查證實出現醫院感染暴發流行時，醫院應于24小時內報告衛生局。

（五）、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

十九、細菌耐藥監測與預警管理制度

為繼續深入貫徹衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規范抗菌藥物臨床應用管理，根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發【2009】38號）等文件精神，結合醫院工作實際，制定本制度。

1、及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次。該工作由感控辦、檢驗科和藥劑科共同參與完成。感控辦和檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據，藥劑科負責對數據進行分析、評價和總結。細菌耐藥分析結果由感控辦向全院公布。

2、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報給臨床醫務人員。

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，提示臨床醫務人員慎重經驗用藥。

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用。

（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

3、嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強Ⅰ類切口手術預防用藥的管理。

4、治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

5、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗感染或相關專業專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用。

6、醫院合理用藥評價專家組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。多部門參與的多

二十、多重耐藥菌合作機制制度

多重耐藥菌醫院感染控制，需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科及感控辦人員共同協作完成。為了加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，體現多部門參與多重耐藥菌管理，發揮各專業特點，根據等級醫院評審條款要求，有效預防與控制多重耐藥菌醫院感染，現制定多部門參與的多重耐藥菌合作機制制度如下：

一、經醫院感染管理委員會會議通過，今后每季度由感控辦負責組織召開一次多學科多重耐藥菌管理聯席會議，會議由業務副院長主持。

二、會議主要議題是將已制定的“多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施”及流程執行情況加以落實，使制度具有可操作性，加強感控辦與醫教科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室的聯系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰，缺乏合作意識，同時通過聯席會議提高臨床科室的執行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯合干預，取得成效。

三、召開聯席會議時除搶救病人等特殊情況，以上人員不得無故缺席。

四、分工及職責：

（一）臨床科室在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、臨床科室應對高危人群進行篩查，尤其是對轉院患者應及時送檢相應病原學標本(有樣必采)，并追蹤檢驗結果，及時發現?早期診斷多重耐藥菌感染患者?

2、臨床科主管醫生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時通知護理組采取相應消毒隔離防護措施。

3、在診療護理工作中嚴格執行《多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度》。

4、對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及時調整治療方案及解除隔離。

5、積極參加多重耐藥菌相關知識的培訓，并應用于臨床診療護理工作。

（二）檢驗科微生物實驗室在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、負責全院病原微生物的檢測，準確判斷多重耐藥菌感染標本，并建立多重耐藥菌感染信息登記本；

2、在多重耐藥菌感染檢驗報告單加蓋“多重耐藥菌印章，并通知醫院感染管理辦公室及患者所在科室感染信息；

3、下一季度第一個月10日前匯總、分析前一季度耐藥菌趨勢，不同病原菌的構成比：

（1）主要革蘭陽性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。（2）主要革蘭陰性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。

（3）MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

（4）泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌的構成比及分離絕對數。

（5）VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

（6）主要革蘭陰性細菌產ESBLs的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

4、負責多重耐藥菌耐藥機制及標本規范采集知識的培訓。

（三）藥劑科在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、根據本院細菌耐藥趨勢調整臨床抗菌藥物的使用。

2、對多重耐藥菌感染的高發科室給予抗菌藥物的合理使用指導。

3、負責抗菌藥物合理使用，避免細菌耐藥相關知識的培訓。

（四）、護理部在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、將多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度的落實納入護理質量考核內容，督導科室對制度的落實。

2、積極主動參加多重耐藥菌管理各相關部門聯系會，反饋護理三級考核多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度落實情況。

（五）感控辦在多重耐藥菌監測工作中的職責：

1、負責多重耐藥菌監測，由檢驗科獲取多重耐藥菌感染信息后下臨床科室督導多重耐藥菌預防與控制措施的落實，包括手衛生、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度。

2、每季度對全院和重點部門多重耐藥菌的檢出情況和感染趨勢進行分析、反饋，持續改進預防與控制措施。

3、負責多重耐藥菌醫院感染預防與控制相關知識的培訓。

第三部分 重點部門醫院消毒隔離制度

一、治療室、注射室消毒隔離制度

二、換藥室、清創室消毒隔離制度

三、內鏡室消毒隔離制度

四、手術室（麻醉科）消毒隔離制度（急診外科手術室參照執行）

五、特殊感染者手術消毒隔離制度

六、艾滋病消毒隔離制度

七、消毒供應室消毒隔離制度

八、檢驗科消毒隔離制度

九、普通病房消毒隔離制度

十、隔離病房消毒隔離制度

十一、傳染病科（房）消毒隔離制度

十二、普通門診消毒隔離制度

十三、腸道（傳染病）門診消毒隔離制度

十四、發熱門診消毒隔離制度

十五、婦科門診消毒隔離制度

十六、針灸門診消毒隔離制度

十七、門診輸液室消毒隔離

十八、急診科消毒隔離制度

十九、洗衣房消毒隔離制度

一、治療室、注射室消毒隔離制度

（一）、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，定時通風。

（二）、進入治療室配液、治療必須衣帽整齊，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，嚴格遵守無菌技術操作規程。

（三）、衛生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗等被污染時及時消毒。

（四）、桌面、臺面、治療盤、治療車等每天用消毒液擦拭；空氣操作前后用消毒紫外線燈照射消毒1小時或用循環風紫外線消毒機消毒2小時。

（五）、注射、采血一人一針一管（含皮試）一帶。

（六）、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創傷性的醫療器械、器具必須一用一滅菌；凡接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

（七）、壓力蒸汽滅菌包體積≤30cm×0cm×50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。

（八）、無過期、不合格、清洗不干凈、不干燥或出現異常現象的消毒滅菌物品、器具。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時間和有效期限，按照有效期限的長短依次存放。

（九）、治療車物品擺放上層為清潔區，下層為污染區。

（十）、開啟的靜脈輸入用無菌液體和抽出的藥液應標明開啟時間，正確保存下超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒應標明啟封時間，正確保存下超過24小時不得使用；無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；臵于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時間或每24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24小時；拆 封的棉簽正確保存下僅限于當日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次。

（十一）、持物鉗或鑷子若用2%戊二醛浸泡滅菌，浸泡時間至少10小時。無軸關節者浸泡至1/2—2/3處，有軸關節者浸泡至關節以上2-3cm，關節打開。一容器一器械，容器清潔密閉。每次更換滅菌劑時應對容器徹底清洗滅菌。

（十二）、用消毒滅菌劑消毒滅菌物品，容器應清潔密閉，至少標明消毒滅菌劑名稱、有效期限和用途；每次更換消毒滅菌劑時應對容器徹底清洗滅菌。無過期、不合格或出現異常現象的消毒滅菌劑。

（十三）、按時完成環境衛生學和消毒滅菌效果監測。

（十四）、嚴格按照《醫療廢物管理制度》收集處理醫療廢物。

二、換藥室、清創室消毒隔離制度

（一）、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，定時通風。

（二）、換藥、拆線必須衣帽整齊，戴口罩，每次換藥、拆線前必須洗手或更換手套；清創、縫合前必須洗手并消毒、戴無菌的手套、口罩、帽子，穿無菌衣褲、專用鞋，嚴格遵守無菌技術操作規程。

（三）、衛生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗等被污染時及時消毒。

（四）、桌面、臺面、換藥車、床面等每天用消毒液擦拭；空氣操作前后用消毒紫外線燈照射消毒1小時或用循環風紫外線消毒機消毒2小時。

（五）、嚴格執行無菌技術操作規程。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創傷性的醫療器械、器具必須一用一滅菌；凡接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

（六）、壓力蒸汽滅菌包體積≤30cm×30cm×50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。

（七）、無過期、不合格、清洗不干凈、不干燥或出現異常現象的消毒滅菌物品、器具。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時間和有效期限，按照有效期限的長短依次存放。

（八）、持物鉗或鑷子若用2%戊二醛浸泡滅菌，浸泡時間至少10小時并用無菌水沖洗干凈。無軸關節者浸泡至1/2—2/3處，有軸關節者浸泡至關節以上2-3cm，關節打開。一容器一器械，容器清潔密閉。

（九）、不能用壓力蒸汽滅菌的物品、器具，若用2%戊二醛浸泡滅菌，必須全部被浸沒，作用時間至少10小時并用無菌水沖洗干凈，

第三篇：2012年修訂_醫院感染管理職責及制度

第一部分 醫院感染管理各級各類人員職責

一、管理委員會工作職責

二、感染管理小組工作職責

三、感染兼職醫師職責

四、感染兼職護士職責

五、感染兼職檢驗人員職責

六、醫務科（部）工作職責

七、護理部工作職責

八、總務后勤科工作職責

九、藥劑科工作職責

十、檢驗科工作職責

十一、感染性疾病科工作職責

十二、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

吉林市精殘康復醫院感控辦

2013年1月

感染管理小組

組 長： 張昕光

副組長： 范垂炳 鄭 影

組 員： 曾 宇 陳英南 翟麗華

楊麗娜 陳 月 孫曉飛

吉林市精殘康復醫院感控辦

2012年1月

武桂蘭 鄧 磊

一、管理委員會工作職責

（一）、依據有關政策法規，制定全院監督制度、監控規劃等，并組織實施。對醫院重點部門和科室加強管理，嚴格消毒隔離制度及傳染病報告制度，在合理使用抗生素管理中發揮監督管理作用。

（二）、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

（三）、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。并通過專職管理人員對全院所收集、整理的資料，特別是易感人群重點區域、醫院主要病原菌及感染發病率等提出對策，制定措施。

（四）、監督檢查有關醫院感染工作制度落實情況，定時召開醫院感染管理委員會會議，根據各項衛生學標準，對醫院現狀進行分析、考評，并提出和完善整改措施。負責協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開感染管理委員會會議。

（五）、醫院感染管理委員會負責感染管理人員的業務培訓，提供技術咨詢，監督、檢查各項規章制度落實情況。

（六）、醫院感染管理委員會要制定嚴格抗生素使用管理規定，防止因濫用抗生素而引起耐藥菌株增多、致病菌群失調等情況。同時，對臨床醫生進行有關合理使用抗感染藥物的講座。

二、感染管理小組工作職責

臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫生、護士組成，在科主任領導下開展工作，其主要職責是：

（一）、落實醫院有關規章制度，操作規程。根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（二）、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院院感辦，并積極協助調查。

（三）、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對醫院感染病例留取臨床標本，并進行細菌學檢查和藥敏試驗。

（四）、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（五）、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。

（六）、對本科預防醫院感染的各項工作進行監督檢查，對可疑病例、感染環節進行監測并采取有效防治措施。

（七）、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

（八）、定期進行空氣、物體表面、醫務人員手、消毒滅菌后械的監測，有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病例。

三、感染兼職醫師職責

（一）、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃實施。

（二）、監督和檢查本病房醫師無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況。

（三）、對疑似和確診醫院感染病人應及時進行細菌培養和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

（四）、一旦發生醫院感染爆發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。

（五）、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

四、感染兼職護士職責

（一）、在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的落實。

（二）、對疑似或確診醫院感染病例，監督住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。

（三）、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

（四）、做好高危易感人群的保護性隔離。

（五）、監督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫療用品使用和處理情況。

（六）、檢查病房衛生員、清潔消毒與衛生情況。

（七）、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染培訓。

（八）、監控護士應每月對本科室治療室、換藥室、手術室、搶救室、重癥監護室、注射室、無菌器械敷料室、供應室等做空氣培養一次，檢測達標有報告及登記。

（九）、監控護士應對科室使用中的消毒液濃度進行監測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換。（含氯消毒液應每日監測，戊二醛應每周四監測，并保存監測試紙。）。

（十）、監控護士應對科室使用中的紫外線燈管進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和簽名。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監測，強度不得低于70 uw/cm2。

五、感染兼職檢驗人員職責

（一）、在醫院感染管理委員會及科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測工作進行分析，如發現特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時，應及時上報醫院感染管理科。

（二）、保證對臨床送檢標本診斷的準確性和藥敏實驗的可靠性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房重新送檢。

（三）、做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。

（四）、當發生醫院感染爆發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

（五）、監督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。

（六）、協助醫院感染管理科完成有關調查及科研工作。

六、醫務科（部）工作職責

醫務科（部）在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

七、護理部工作職責

護理部在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

（二）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

（三）、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

八、總務后勤科工作職責

總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

1、盛裝醫療廢物的包裝袋或容器要保證質量，盛裝前進行認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。

2、負責管理好本單位和個人不能買賣醫療廢物，嚴禁專業收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫療廢棄物品。

3、禁止向環境排放醫療廢物或者將醫療廢物混入生活垃圾內。

4、協助監督執行各臨床科室嚴格區分醫療廢物及生活垃圾，并按有關規定根據不同內容進行分袋盛裝（黃色袋裝醫用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋管理。

5、醫療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫療廢物裸露在袋外，更不能將醫療廢物傾到在地面上，醫療廢物暫時貯存期不得超過2天，轉運后應對貯存房進行清潔與消毒。

6、醫療廢物在轉運過程中，使用專用運送工具，按規定時間，路線運送并認真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題應及時報告相關部門與院感辦。運送工具每次使用后及時進行清潔和消毒。

7、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。

8、建立健全醫療廢物收集管理制度，責任到人。

（二）、負責組織污水的處理工作、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。

（三）、監督醫院食堂的衛生管理工作，符合國家《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（四）、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

九、藥劑科工作職責

藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

（二）、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

（三）、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

十、檢驗科工作職責

檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

（一）、負責醫院感染常規微生物學檢測。

（二）、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

（三）、發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。

十一、感染性疾病科工作職責

（一）醫師職責

1、認真履行醫師的義務，在診療工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規、規章和規定。

3、及時篩查傳染病病人，正確診療和轉診傳染病病人。

4、認真填寫傳染病報告卡，并按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。

5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。

（二）護士職責

1、認真履行護士的義務，在護理工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者的隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規。

3、負責感染性疾病患者的登記工作，登記內容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯系電話、身份證號碼等。

4、幫助、指導呼吸道發熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點侯診。

5、認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監督消毒隔離措施落實到位。

6、按《醫療廢物管理條例》做好醫療廢物管理工作。

7、對就診患者進行感染性疾病的衛生宣傳教育。

（三）衛生員職責

1、遵守各項規章制度。

2、在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區使用。

3、嚴格遵守醫療廢物管理規定，及時按分類清運各種醫療廢物。

4、做好有關清潔、消毒工作的記錄。

十二、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

（一）、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(二)、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經濟使用。

（三）、掌握醫院感染診斷標準。

（四）、發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病例登記表，送至醫院感染管理辦公室；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

（五）、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

（六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

（七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。

（八）、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

（九）、醫療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

第二部分 醫院感染管理規章制度

一、醫院廢棄物管理制度

二、供應室感染管理制度

三、檢驗科感染管理制度

四、消毒滅菌與隔離制度

五、注射室感染管理制度

六、病房感染管理制度

七、洗衣房感染管理制度

八、醫院環境保潔、消毒感染管理制度

九、感染知識培訓制度

十、醫院感染暴發、流行的報告制度

吉林市精殘康復醫院感控辦

2013年1月

一、醫院廢棄物管理制度

按照《醫院廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《醫療廢物管理行政處罰辦法》的有關規定，為加強對醫院污水、污物的管理，防止污染物擴散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照執行。

（一）、醫院污水的管理

1、全院污水的最終處理達（GB8978-1996及GB18466-2001要求）無害化排放。

2、對醫院污水及處理污水過程中產生的污泥必需嚴格管理，未經消毒或無害化處理前，不準排放、清掏、不準用作肥料。

（二）、醫院污物管理的實施辦法

1、分類收集（1）醫院污物應分類收集，生活垃圾和醫療垃圾要嚴格分開，不得混合，如出現混合應視為醫療垃圾處理。

（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。（3）有機垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，并便于運輸及無害化處理。

（4）醫療廢物在醫院內的轉運過程中要使用專用運送工具，按規定時間、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題及時報告相關部門及院感辦。

（5）、對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人等項目進行登記及將醫療廢物交由醫療廢物處置單位時應建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無害化處理

（1）嚴格分類放置，分類收集，盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。每天運轉使用后的工具及時進行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和醫療廢物不得露天存放，暫時貯存時間不得超過2天。醫療廢物每天收集2次，上午9點-10點，下午3點-4點。轉運后注意貯存房的清潔和消毒。（3）任何人員，特別是專業收集人員、不得私自收集醫療廢物，嚴禁進行市場買賣。

（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指定的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（5）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（6）檢驗科使用過的培養基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫學標本、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（7）血透室傳染病人血液透析中產生的廢棄物（如透析設備、試管、過濾器、手套等）按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

（8）病理科及手術室在診療過程中產生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫院醫療廢物貯存間病理性廢物貯存處。

（9）手術室及各臨床科室產生的能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的銳器，如解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸、載玻片、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫院醫療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。

（11）放射科、核醫學科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物混合收集。放射治療后的廢棄物品在指定的地點放置半衰期后置于紅色垃圾袋內，指定專人處理。

（12）一次性針頭、采血的針頭等應放置于防刺、防滲漏的容器內。（13）一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處置中心處理。

二、供應室感染管理制度

（一）、周圍環境無污染源。

（二）、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。

（四）、滅菌后的物品應檢查包裝的完整性，若有破損、濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；

（五）、滅菌合格的物品應經過檢查，達到包裝完整，包布干燥，化學指示膠帶變色均勻，有明顯的標志和日期，在有效期內使用。無菌物品的儲存、周轉、取、用應采取“先進先出”的原則。

（六）、一次性使用醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（七）、有明確的質量管理和監測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。生物學監測，每月一次；每天消毒前必須空鍋進行B—D測試，測試合格后方可進行消毒；每鍋必須進行化學指示監測 ；每鍋必須進行工藝監測（滅菌時間、溫度、壓力等）；每一滅菌包外貼化學指示膠帶、每一鍋包內放置化學滅菌指示卡進行監測，并保留有日期的化學滅菌指示卡。

（八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

（九）、運送無菌物品的工具應每日進行清洗并保持清潔干燥，當懷疑或發現有污染可能時，應立即進行清洗消毒；下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

（十）、滅菌后的物品，應放入潔凈區的柜櫥（或架子上，推車內）；柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應放于離地高20cm～30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內，順序排放，分類放置；無菌物品儲存柜應每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關人員出入。

（十一）、建立環境監測制度，及熱原檢測制度，每月監測空氣細菌數，使細菌≤200cfu/m3。

三、檢驗科感染管理制度

（一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

（二）、檢驗科的工作區應分為清潔區、半污染區、污染區。清潔區包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養基室和試劑室；半污染區是衛生通道，更衣室、緩沖間；污染區包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。

（三）、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（四）、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（六）、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

（七）、報告單應消毒后發放（檢驗單送出前用便攜式高強度紫外線消毒器距檢驗單不高于3.0cm緩慢移動，照射3s-5s,必須兩面照射；也可用經衛生部批準的專用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

（九）、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

四、消毒滅菌與隔離制度

（一）、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

（二）、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

（三）、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

（四）、一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器，保持清潔，若有污染應隨時以清潔劑與水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎上選用75%乙醇擦拭消毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘

膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存備用。不耐高溫的器具如口表、肛表等可在清潔的基礎上采用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備用。

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水沖凈,涼干,清潔干燥封閉保存備用。

（五）地面、各種物表及臺面的消毒

1、當地面無明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日一次～二次；當地面受到病原菌污染時，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面，如霍亂、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間、便池等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微生物污染時，用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式。

（六）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利器盒和黃袋中，由物業專人回收統一消毒后，交固體廢物處置中心處理。病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存備

五、注射室感染管理制度

（一）、凡進入注射室工作人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。

（二）、進行各種注射、治療前應先洗手。連續給病人注射時，每接觸一個病人后，均應用流動水洗手，或用快速消毒劑擦手2min。

（三）、嚴格執行無菌操作，注射時必須做到一人一針一管，靜脈注射時還應做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一止血帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗干凈，涼干備用。

（四）、使用后的一次性注射器應及時消毒、毀形后放入醫用黃色垃圾袋中集中進行無害化處理。

（五）、注射室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。

（六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。

（七）、注射室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。

（八）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照射一次，每次30min。紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進行一次強度監測；注射室應定期做空氣細菌培養。

六 病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

1、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

2、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

8、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

9、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

10、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

七、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

（二）、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

（三）、處理、存放污染和清潔的衣物必須明顯分開；分類區和清洗區應視為污染區；烘干區和壓燙區、折疊區、庫房為清潔區。收集、清點污衣時應在指定地點進行，污染衣物分類應在單獨房間進行。

（四）、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的時間為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。成人、兒童、手術室、產房、傳染病房的衣物應該分類、分批清洗。

（五）、清潔被服專區存放。

（六）、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

（七）、工作人員做好個人防護，應穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套。進餐不得在工作區互相穿梭。非洗衣房的工作人員，未經允許不可進入工作區。

（八）、分類區的工作人員應穿戴隔離衣，口罩帽子、手套。分類時避免抖動衣物、被單，應先將受排泄物污染的衣物、被單分離出來，接觸污物后應洗手。

（九）、運輸衣物、被單等的運輸車每次使用前車內、外均應清潔，使用后應擦拭。如遇污染應立即用消毒液擦拭。

八、醫院環境保潔、消毒感染管理制度

（一）、醫院外環境保潔

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔。

2、堅持每日定時清掃制度，經常保持醫院外環境整潔，防止“臟、亂、差”。一旦有污染，隨時清掃。

3、防止空氣污染，堅持濕式清掃，庭院清掃必須在早晨上班前進行，嚴禁在醫院內焚燒樹葉、紙屑等

4、清掃地面要做到，清除痰跡、污物、廢棄物、積水，制止隨地吐痰、亂到廢棄物和在公共場所吸煙的行為。

5、禁止在醫院內亂堆雜物、亂擺攤子、亂停車輛、亂搭亂建、亂貼亂掛，制止擾亂社會秩序的行為。

6、設專用地點分別存放醫療垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾裝入規定的黑色防滲漏的袋內。

7、對醫院環境易受病原微生物污染的地段要定期消毒處理，并做好防蠅、防蚊、防鼠等衛生措施。

（二）、醫院室內環境保潔與消毒

1、清潔員在工作時間內必須穿工作服，衣帽整潔，不允許留長指甲和配戴首飾。

2、堅持每日定時清掃制度兩次，經常保持醫院內環境整潔，防止“臟、亂、差”，一旦有污染，隨時清掃。

3、正確區分清潔區、污染區；按清潔衛生程度依次進行清潔。由治療室、換藥室、醫護辦公室、值班室、配餐室、庫房、病區走廊、化驗室到普通小病房、大病房、最后到傳染病房；病區衛生間、馬桶在完成清潔衛生后一次性再清潔。

4、保持病區空氣清新；每天開窗通風2—3次，正確區分拖把顏色運用范圍；地板濕掃濕拖，避免空氣污染。醫務人員在進行無菌技術操作和病人就餐時，不得進行清潔工作。

5、嚴格執行清潔區、污染區抹布應用范圍；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、門、窗、桌面的潔凈度；一旦有污漬及時清除，污染嚴重的要噴灑500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分鐘再清潔。

7、保證病房馬桶及公共衛生間無臭無味

8、正確區分生活垃圾和醫療廢物，兩種垃圾不能混裝，如出現混裝，應按醫療垃圾處理；每天收集生活垃圾、醫療垃圾兩次，醫療廢物必須雙袋包裝。

9、保持衛生潔具的清潔衛生；每天清潔工作結束后，對拖把、掃把、抹布進行清洗消毒后晾干備用。

10、每位清潔員必須遵循清潔“七步法”洗手；為病人服務前洗手，接觸污染物后洗手，下班前認真洗手。

九、感染知識培訓制度

為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進行一次培訓，培訓內容根據各類人員的知識結構和職責安排。

共同培訓內容：

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范》（試行）的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

2、醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

3、〈醫院消毒技術規范〉有關醫院污水、污物消毒處理的規定。

4、〈食品衛生法〉有關餐具和衛生潔具的消毒，餐飲人員個人衛生習慣有關規定。

5、一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理。

6、清潔員應掌握消毒隔離的基本知識，相關消毒藥械的正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。

十、醫院感染暴發、流行的報告制度

（一）、出現醫院感染暴發、流行趨勢時，主管醫生應及時報告本科感染管理小組工作人員。

（二）、感染管理小組工作人員在查找原因的同時應及時報告醫院院感辦。

（三）、院感辦應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

（四）、經調查證實出現醫院感染暴發流行時，醫院應于24小時內報告衛生局。

（五）、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

第三部分 重點部門醫院消毒隔離制度

一、治療室、注射室消毒隔離制度

二、消毒供應室消毒隔離制度

三、檢驗科消毒隔離制度

四、病房消毒隔離制度

五、洗衣房消毒隔離制度

一、治療室、注射室消毒隔離制度

（一）、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，定時通風。

（二）、進入治療室配液、治療必須衣帽整齊，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，嚴格遵守無菌技術操作規程。

（三）、衛生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗等被污染時及時消毒。

（四）、桌面、臺面、治療盤、治療車等每天用消毒液擦拭；空氣操作前后用消毒紫外線燈照射消毒1小時或用循環風紫外線消毒機消毒2小時。

（五）、注射、采血一人一針一管（含皮試）一帶。

（六）、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創傷性的醫療器械、器具必須一用一滅菌；凡接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

（七）、壓力蒸汽滅菌包體積≤30cm×0cm×50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。

（八）、無過期、不合格、清洗不干凈、不干燥或出現異常現象的消毒滅菌物品、器具。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時間和有效期限，按照有效期限的長短依次存放。

（九）、治療車物品擺放上層為清潔區，下層為污染區。

（十）、開啟的靜脈輸入用無菌液體和抽出的藥液應標明開啟時間，正確保存下超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒應標明啟封時間，正確保存下超過24小時不得使用；無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時間或每24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24小時；拆封的棉簽正確保存下僅限于當日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次。

（十一）、持物鉗或鑷子若用2%戊二醛浸泡滅菌，浸泡時間至少10小時。無軸關節者浸泡至1/2—2/3處，有軸關節者浸泡至關節以上2-3cm，關節打開。一容器一器械，容器清潔密閉。每次更換滅菌劑時應對容器徹底清洗滅菌。

（十二）、用消毒滅菌劑消毒滅菌物品，容器應清潔密閉，至少標明消毒滅菌劑名稱、有效期限和用途；每次更換消毒滅菌劑時應對容器徹底清洗滅菌。無過期、不合格或出現異常現象的消毒滅菌劑。

（十三）、按時完成環境衛生學和消毒滅菌效果監測。

（十四）、嚴格按照《醫療廢物管理制度》收集處理醫療廢物。

二、消毒供應室消毒隔離制度

（一）、布局合理，嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，各區域間有實際屏障，標志明確。人流、物流從污染區進入，從無菌區出，不得逆行。

（二）、衛生堅持每日清潔制，無菌間和消毒間濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、門窗等被污染時及時消毒；桌面、臺面等每天用消毒液擦拭；無菌間、消毒間空氣每天消毒。

（三）、消毒人員必須經培訓考核合格，持證上崗。

（四）、進入無菌間前應洗手、穿工作服，戴口罩、帽子、換專用鞋。

（五）、滅菌后的物品必須嚴格檢查，合格者必須達到包裝材料或容器清潔嚴密完整、干燥、有滅菌標識、有滅菌時間和有效期限、工藝監測、化學監測及生物監測均合格、運行正常。

（六）、滅菌合格的物品進入無菌間專柜存放；未滅菌或滅菌不合格者不得進入無菌間，并有固定放置點，嚴格與滅菌合格者分開。

（七）、下收下送工具嚴格分開，標志明顯，每天清洗、消毒。

（八）、被滅菌物品滅菌前應徹底清洗干凈，在清洗前應作消毒處理。

（九）、壓力蒸汽滅菌包體積不得超過30cm×30cm×50cm，金屬包的重量不超過7公斤，敷料包不超過5公斤；包裝材料或容器清潔嚴密無破損；下排氣壓力蒸氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的80%，預真空滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的90%；預真空和脈動真空壓力蒸氣滅菌器的裝載量分別不得小于柜室容積的10%和5%。

（十）、脈動真空和預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前做B-D試驗（屬特殊監測，設備控制，判斷滅菌器內空氣排除是否完全，有無漏氣，該試驗合格方可放入物品滅菌），每鍋做工藝監測（判斷滅菌工藝和有關技術參數、溫度、壓力、時間、真空程序等是否按照規定的條件進行）、每包做化學指示膠帶監測（屬過程監測，暴露控制，判斷該物品是否經過壓力蒸汽滅菌處理），化學指示卡監測（包內中心部位監測，屬多個參數監測，包裹控制，手術包必須做），每月做生物監測（載荷控制，判斷滅菌是否合格）。

（十一）、環氧乙烷滅菌和低溫等離子體滅菌每鍋做工藝監測，每包做化學監測，每月做生物監測。包裝及監測不合格者不得發出。

（十二）、建立B-D試驗、工藝監測、化學監測、生物監測、運行情況、滅菌的物品名稱、數量及科室的記錄；出現異常現象時有解決處理記錄。

（十三）、按時完成環境衛生學和消毒效果監測。

（十四）、醫療廢物按照《醫療廢物管理制度》收集處理。

三、檢驗科消毒隔離制度

（一）、布局合理，嚴格區分清潔區、半污染區、污染區。清潔區包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室；半污染區包括衛生通道、更衣室、緩沖間；污染區包括標本收集、存放、處理及檢驗室。各區的所有清潔消毒用物應固定，不可混用。

（二）、污染區的臺面、桌、椅、門把手、地面應每日消毒，有污染時應隨時消毒處理；

（三）、嚴格執行無菌技術操作規程。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創傷性的醫療器械、器具必須一用一滅菌；接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

（四）、無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時間或每24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24小時；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次；拆封的棉簽正確保存下僅限于當日使用。

（五）、工作人員應穿工作服、戴工作帽，必要時戴手套，穿隔離衣、換專用鞋；行靜脈采血等無菌操作時必須戴口罩，嚴格遵守無菌技術操作規程；每抽血一人前后均洗手或手消毒或更換手套。

（六）、靜脈采血一人一針一管一帶一墊。

（七）、檢驗報告單發出前應消毒。

（八）、重復使用的器材，被污染時清洗前必須消毒處理。

（九）、建立下列制度：

1、實驗室生物安全管理制度；

2、限制無關人員進入實驗室制；

3、檢驗標本采集、運送、交接、處理、保護的管理制度；

4、菌種、毒種管理制度。

（十）、無過期、不合格、不干燥或出現異常現象的消毒滅菌劑及消毒滅菌物品。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時間和有效期限，按照有效期限的長短依次存放。

（十一）、壓力蒸汽滅菌包體積≤30cm×30cm×50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。每鍋有工藝和運行情況監測，每包有化學指示膠帶監測，每月有生物監測，各種監測有監測結果記錄。

（十二）、用消毒滅菌劑浸泡法消毒滅菌物品、器具，物品、器具應完全被浸沒至足夠時間。

（十三）、嚴格按照《醫療廢物管理制度》收集處理醫療廢物。

四、普通病房消毒隔離制度

（一）、衛生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗、床頭柜等被污染時及時消毒。

（二）、每日開窗通風，上下午各一次，每次30分鐘。特殊感染患者出院、轉院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒（含空氣）。

（三）、病室、廁所等拖布專用，有標記，清洗后懸掛晾干。若被血液、嘔吐物、排泄物等污染先用消毒液浸泡，再清洗。

（四）、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。

（五）、不在病房、走道清點換下來的被服衣物；患者出院、轉院或死亡后，進行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染者被服裝入黃色專用袋，集中消毒處理或使用一次性物品；

（六）、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染者應安置在隔離病房。

（七）、治療、采血等無菌操作應衣帽整齊，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，嚴格遵守無菌技術操作規程。

（八）、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創傷性的醫療器械、器具必須一用一滅菌；接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

（九）、臉盆、便器用后消毒或使用一次性用品。

（十）、體溫表用后用0.1%優氯凈溶液或75%乙醇浸泡消毒，清潔水沖洗后擦干備用（隔離患者專用）；壓舌板用后先消毒再清洗壓力蒸汽滅菌。

（十一）、各種監護儀或血壓計的袖帶每周清洗一次，特殊污染時隨時清潔消毒。

（十二）、重復使用的胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后先用消毒液浸泡消毒，再刷洗消毒或滅菌。

（十三）、霧化吸入器專人使用后，必須經消毒再清洗（面罩、螺旋管等部件應拆開）。

（十四）、無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時間或每（24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24）小時；拆封的棉簽正確保存下僅限于當日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次；氧氣濕化瓶每日消毒，清水清洗后晾干備用；使用中的濕化瓶每日更換無菌水；吸氧管專用，每24小時更換一次；藥杯用消毒液浸泡，清潔水清洗干凈擦干備用；電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物應隨時倒去，每日刷洗，用畢消毒清洗；換藥盤（碗）、鑷子、剪刀用后先消毒清洗后，壓力蒸汽滅菌。

（十五）、發生醫院感染時，按照要求報告。（十六）、嚴格按照《醫療廢物管理制度》收集處理醫療廢物。

五、洗衣房消毒隔離制度

（一）、應設污物接收室、消毒室、洗滌室、烘干室、縫補室、清潔衣被存放室及發放室；設污染區和清潔區，污染的被服未經消毒洗滌不得進入清潔區。清潔衣物、被服專區存放。

（二）、工作環境保持清潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

（三）、在指定地點收集待洗衣物、被服，禁止在病房及走道清點。專車、專線運輸。運送車輸潔污分開，標識明顯，每日清洗消毒。

（四）、認真執行被服衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液、分泌物、排泄物污染的衣物應先消毒后清洗，并且單獨清洗。傳染病人的衣物要封閉運輸，消毒后單獨清洗。

第四部分 醫院感染管理措施

一、醫院感染暴發處置預案

二、醫院感染暴發事件報告流程

三、感染暴發流行調查步驟

四、抗感染藥物合理使用的原則

五、抗感染藥物合理應用的建議

六、職業暴露的預防、處理、報告程序

七、醫院感染管理獎懲制度

八、清潔衛生原則及順序要求

九、特殊感染院內緊急控制預案

十、醫療垃圾處理流程

十一、關于醫療意外事故和廢物流失泄漏擴散應急預案 附：醫療垃圾分類目錄

吉林市精殘康復醫院感控辦

2012年1月

一、醫院感染暴發處置預案

（一）、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

（二）、醫院院感辦必須及時進行流行病學調查處理。

（三）、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院院感辦開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（四）、醫院衛生行政部門接到科室關于醫院感染流行或暴發的報告后應及時做好下述工作：

1、組織本院疾病控制部門協助科室進行流行或暴發的調查與控制。

2、組織本院醫院感染管理委員會成員，指導科室開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施。

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

（五）、當其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

（六）、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

二、醫院感染暴發事件報告流程

發生以下醫院感染暴發趨勢時，臨床科室主管醫師立即報告科主任和感控辦(電話：62548990)，感控辦應立即報告主管院長和醫務科，并按以下時限報告相關部門：

（一）、經醫院調查證實出現以下情況，醫院應于12小時內報告轄區內衛生局、CDC。當地衛生局確認后，應于24小時內逐級上報上級衛生局、CDC至衛生部。

1、5例以上NI暴發；

2、醫院感染暴發直接導致患者死亡：

3、醫院感染暴發導致3例以上人身傷害；

（二）、經醫院調查證實出現以下情況，醫院應于2小時內報告轄區內衛生局、CDC。當地衛生局確認后，按《國家突發公共衛事件相關信息報告管理規范(試行)》的要求進行報告。1、10例以上醫院感染暴發；

2、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

3、可能造成重大公共衛生影響或者嚴重后果的醫院感染。

（三）、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

三、醫院感染暴發的具體調查步驟：

（一）、早期發現醫院感染暴發流行存在的可能。

資料來源：醫院感染病例監測、環境微生物監測、病區報告、臨床微生物實驗室報告。．

（二）、確定感染暴發的病例。

（三）、證實暴發流行的存在，排除假性暴發流行。

計算懷疑流行階段的感染發病率，并與流行前的發病率比較，如果升高具有顯著性意義(P>0．05)，則應開展調查。

（四）、繪制流行曲線，了解傳染形式。

1、了解傳醫院感染播方式；人與人之間傳播、傳染源、持續共同傳染源。

2、了解感染暴發流行的起始時間。

3、繪制流行曲線：x軸為時間，Y軸為發病病例數。x軸的間隔確定依賴于暴發的自身特性，應包括潛伏期和發病期。

（五）、與相關科室負責人、微生物室組長、醫院領導討論。

（六）、未發病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離。

（七）、詳細記錄調查內容。復習感染病例記錄，列出潛在的危險因素。

（八）、制定臨時控制措施：

1、根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫院感染暴發在最短時間內得以控制。

2、必要時可采用“封刀”或關閉病房等措施。

3、注意不要銷毀用于調查的重要微生物標本。

（八）、對有關傳染源和傳播途徑形成假設。

（九）、采用病例對照研究或隊列研究證明假設。

（十）、微生物學上證明傳染源和傳播方式。

（十一）、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法。

（十二）、繼續監測，明確控制措施的有效性。

（十三）、向相關科室和醫院感染管理委員會遞交書面報告。

四、抗感染藥物合理使用的原則

（一）、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥、密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

（二）、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

（三）、制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

（四）、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

（五）、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

五、抗感染藥物合理應用的建議

（一）、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

（二）、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

（三）、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應征和療程。

（四）、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

（五）、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

（六）、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

六、職業暴露的預防、處理、報告程序

預防

醫務人員應當遵照標準預防的原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。

（一）、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（四）、醫務人員在進行侵襲性診療和護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理機設備進行安全處置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

發生暴露后的處理措施

（一）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）、如有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

（三）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

報告或登記

（一）、科室醫務人員發生職業暴露→科室護士長、科主任→護理部、醫務科、院感辦→分管領導。

（二）、登記的內容包括：職業暴露發生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類；處理的方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨防情況。

七、醫院感染管理獎懲制度

（一）、一次性輸液器使用后應分離針頭和輸液管，相繼毀型后分別放入容器內。一次性輸液管一具未毀型罰款5元，針頭與輸液管未分離一具罰款5元，針頭未放入利器盒中一顆罰款5元。

（二）、一次性注射器使用后應與針頭分離毀型后放入容器內；一具注射器未毀型罰款5元（不論大小），針頭未放入利器盒中一顆罰款5元。

（三）、一次性輸血袋使用后應置于防滲漏的容器內保留24小時后送檢驗科處置，未送一個輸血袋罰款10元。

（四）、病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后應浸泡消毒后涼干備用。未執行一人一帶的科室每發現一次罰款20元，壓脈帶放置不規范一次罰款10元。

（五）、使用中的碘伏、酒精應密閉保存，并注明開啟時間，有效期為一周；未密閉一瓶罰款5元，未注明開啟時間一瓶罰款5元，過期使用，一瓶罰款10元。消毒液應每周更換一次；鑷子、無菌鉗一瓶一把，浸泡液面要求達到容器的1／2—2／3，容器應加蓋，并每周滅菌一次；消毒液標簽應注明消毒液名稱、濃度、有效期、責任者。未執行一周一換一滅菌一具容器罰款20元，無消毒標簽或填寫不規范一具容器罰款10元。

(六)、（Ⅱ）類環境包括普通手術室、供應室無菌區；（Ⅲ）類環境包括治療室、換藥室、供應室清潔區、婦科檢查室、注射室、化驗室應每天用紫外線消毒一次,并有時間登記。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，要有登記和責任者簽名，各處置室要每月進行空氣細菌培養監測。無消毒登記一次罰款10元；紫外線燈管未用95%酒精擦拭或有灰塵一次罰款10元，無登記和責任者簽名，視為未用95%酒精擦拭一次罰款10元；未進行空氣培養一室罰款30元，紫外線燈管強度每季度監測一次，未執行者每次罰款20元。

（七）、連續使用中的氧氣濕化瓶、呼吸機的管道等器材，應每日清洗、消毒、更換，有標記、日期、責任者。未使用的氧氣濕化瓶、電動吸痰器處液瓶、吸引管應清洗、消毒后干燥保存，備用期一周，更改標簽者視為過期。無記錄、無消毒、過期一瓶罰款5元，使用中的氧氣濕化瓶，未實行一日一換一瓶罰款5元，吸氧管、吸引管無保護措施，一管罰款5元。

（八）、所有消毒物品均應放置專柜，要注明消毒日期、責任者，消毒效期不應超過一周，更改消毒日期視為過期。置于無菌容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。物品混放一件罰款10元，過期一件罰款20元，一件無標簽罰款5元。

（九）、門診及病區使用的注射器應一人一針一具一滅菌執行率100%（含皮試），一次性物品的使用及處理符合要求，不符合要求一件罰款5元。

（十）、啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，并注明啟封時間，最好采用小包裝。配好的液體應用瓶口貼覆蓋針眼處。配好的液體未用瓶口貼覆蓋針眼處一瓶罰款5元。

（十一）、大、中、小手術器械包的大小、外包裝、標識等應合格，不符合要求每個罰款10元；包內器械應清潔、放置包內卡，不符合要求每個罰款10元；滅菌效果應合格，不合格每個罰款10元。

（十二）、保持治療室、換藥室內桌面、地面、無菌柜、治療盤及盤內物品清潔無灰塵，不符合要求一件罰款5元。

（十三）、凡浸泡消毒的各種物品應符合要求，有腔隙的必須灌滿消毒液，不符合要求每件罰款5元。

（十四）、嚴格執行手衛生制度，治療前、后或同時給兩個以上病人治療之間應進行洗手或手消毒，未洗手或手消毒一次罰款5元；治療室、換藥室、治療車上應配有手消毒液，無手消毒液、空瓶、過期，一瓶罰款10元。

（十五）、胃鏡、腸鏡有消毒清洗登記本，記錄規范，無登記本罰款10元，雖有登記本，但記錄不規范，一處罰款5元。

16、科室、門診的各種院感登記本記錄規范無漏項，雖有記錄但不規范、未登、漏項，一處罰款5元。

（十六）、采血時未做到一人一針一管一帶一巾一手消毒或一手 套，罰款10元。（十七）、不得佩戴各類手部飾品、涂指甲油上手術臺或進行無菌技術操作，術前應修剪指甲，不符合要求一人罰款10元。

（十八）、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療垃圾與生活垃圾應分開裝運，醫用垃圾使用黃袋、生活垃圾使用黑袋，垃圾未置塑料袋內一次罰款10元，醫療垃圾未分類收集一次罰款20元，醫療垃圾與生活垃圾混放一次罰款20元。

(十九)、其它消毒隔離措施參照曲靖市中醫醫院消毒滅菌與隔離措施。

（二十）、每季度的護士長護理質量檢查中未發現問題的科室獎勵20元。

八、清潔衛生原則及順序要求

原則：

1.清潔衛生前要著裝整潔。

2.嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。3.在治療中及進餐時停止清潔衛生。

4.每完成一項衛生工作必須認真洗手，接觸污染物品后必須進 行手消毒。（用0.5‰的有效氯浸泡雙手3—5分鐘。）5.嚴格區分醫用垃圾及生活垃圾。

6.嚴格區分拖把、抹布的顏色及應用范圍。

綠色：治療室、換藥室（小手術室的拖把盡量要求單獨用）。

黃色：醫護辦公室、值班室。紅色：病房。

無色：病區過道、樓梯、洗手間。藍色：廁所。

7.抹布采用一床一巾一消毒。順序：

1.無菌區（小手術室）。

2.清潔區（治療室、換藥室、醫護辦公室、值班室）。3.污染區（病房、走廊、過道、衛生間）。要求： 1.濕掃濕拖。（每日2次）

2.時刻保持清潔衛生，一旦有污染即刻清潔消毒。3.凡接觸醫療垃圾、污染物、送標本、清洗痰盂、便器必須戴手套。

4.下班前必須清潔消毒雙手。

九、特殊感染院內緊急控制預案

為避免特殊感染（氣性壞疽、破傷風、AIDS等）在院內發生流行暴發，提高醫護質量，保障醫療安全，特制定本預案。

一、各臨床科室一旦接診收治有開放性外傷病人時，一定要按職業防護金標準（把所有來院就診病人都假設為具有傳染性的病人接診處置，把所有血液、體液、分泌物、排泄物都視為具有傳染性的物質進行嚴格的消毒隔離和職業防護）接診處置病人。

二、有條件的科室應盡量將病人收住病房端頭的單間內，無條件的科室嚴格做好床旁隔離，對其住院期間換藥器械按感染性器械單獨消→洗→消→滅菌原則處置。其他所有物品盡可能使用一次性的，無條件者應單獨消毒、存放。

三、對病人傷口采取相應的抗厭氧菌感染清創術，并嚴密觀察病人傷口愈合情況（包括色澤、氣味），一旦有分泌物，立即采樣送檢驗科作涂片與細菌培養檢測。

四、檢驗科一旦涂片發現有革蘭氏粗大陽性桿菌或細菌培養發現厭氧菌時，應立即報防保科和通知相關臨床科室。

五、防保科一旦接到檢驗科上述內容電話，立即下到相關臨床科室作相應的控制感染流行的消毒、隔離指導。

六、臨床科室一旦接到檢驗科上述內容電話，立即采取以下消毒隔離措施：

病人立即搬入病房端頭的單間內，并嚴格進行以下消毒隔離防護：

（一）、空氣、物表、地面消毒

1、使用空氣循環動態消毒機，每天3次，且有記錄；

2、桌、椅、柜、門（門拉手）、窗、病歷夾、醫用儀器設備等物表每天用0.5%過氧乙酸或0.4%有效氯消毒液擦試消毒一次；

3、每天用0.5%過氧乙酸或用0.4%有效氯消毒液噴灑或擦試消毒一次地面。

（二）、醫護人員、器械

1、醫護人員進特殊感染病房診治護理病人前必須穿戴腳套、隔離衣帽、手套，接觸病人后必須在病房內脫完隔離衣帽、手套、腳套、不得帶出病房，接觸病人前、后嚴格按七步洗手法洗手或用快手消消毒；

2、接觸病人的體溫表、血壓計、壓脈帶、聽診器、換藥彎盤等必須專人專用，定點放置，并設有明顯標志；

3、盡量使用一次性手術醫療用品，用完后的一次性醫療用品密封專包焚燒處理；

4、使用后需要回收的手術器械嚴格按消毒隔離措施進行處理，避免對其它物品的污染；

5、接觸病人的所有物品均按傳染病進行嚴格消毒隔離措施，用過后的醫療用品密封專包焚燒處理；

6、病人的病房采取嚴格隔離措施，病人家屬盡量減少與病人接觸，且不得進入其他病房；

7、所有診療護理操作盡量集中進行，減少與病人接觸次數；

8、以上涉及的所有物品消毒均按病房終末處理執行。

（三）、對以前同病室病人傷口進行嚴密跟蹤觀察，一旦有特殊感染癥狀，應立即報醫院感染辦，同時采樣送涂片加細菌培養監測。

（四）、病人若需手術治療，如病情允許，就對該病房在進行嚴格消毒情況下進行手術治療，若病情不允許，則按醫療原則與麻醉科聯系后置于感染手術間，按麻醉科特殊感染病人（氣性壞疽、破傷風）消毒隔離手術原則進行手術。

第四篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理科科長職責

一、在主管院長的領導下，負責醫院感染管理的日常工作。

二、制定醫院感染管理計劃和醫院感染管理制度，并組織實施。

三、監督檢查、考核全院有關感染管理規章制度執行情況。

四、定期開展醫院感染各項監測，收集、整理、分析有關醫院感染管理的各項監測資料；定期向主管院長、醫院感染管理委員會報告感染監測和控制情況。

五、對發生醫院感染暴發流行或重大事件應進行流行病學調查分析，提出控制措施，并及時匯報。

六、參與醫院內一次性醫療用品、消毒藥械、抗生素使用的管理。

七、負責定期培訓在職人員的“醫院感染”知識。

八、監督檢查醫院醫療廢物管理的執行情況。

九、協調各科間醫院感染的各項工作。

十、完成醫院領導交辦的其他工作。

第五篇：醫院感染管理職責

醫院感染管理小組工作職責

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2、對醫院感染病例及時進行上報，并對感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、監督檢查本科室人員執行無菌技術、消毒隔離制度。

7、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

醫院感染管理監控醫師職責

1、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控

制制度貫徹落實。

2、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔

離制度，做好個人防護。

3、負責組織本科醫護人員進行醫院感染防控知識的培訓。

4、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

5、科室發現醫院感染病例．要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做

好科室登記工作。

6、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理

科匯報，積極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極

進行落實。

7、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。

8、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及

藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。

醫院感染管理監控護士職責

1、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防

和控制措施的貫徹落實。

2、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔

離制度。

3、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。

4、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢

物安全管理等項工作。

5、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋整改。

6、對住院病人進行醫院感染防控知識的指導和宣教工作。

科室醫院感染管理質量自查表月

1、院內感染是否漏報：是、否。

2、傳染病是否漏報：是、否。

3、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、大腸+株、產酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

4、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%，特殊使用%。

5、職業暴露人。

6、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況：

7、洗手或衛生手消毒正確率洗手依從性：。

8、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。

9、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。

10、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。

11、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。

12、待滅菌包器械（只對供應室）：查個，清洗質量

13、外來器械的管理（只對手術室）：是否記錄，是否重新清洗，重量是否超標

14、門關（只對手術室、產房、新生兒等）：

15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況：，按要求記錄：是、否。

16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）：