第一篇：醫院感染管理質量控制指標(2015年版).（最終版）

附件6 醫院感染管理質量控制指標

（2015年版）

一、醫院感染發病（例次）率

定義：醫院感染新發病例是指觀察期間發生的醫院感染病例，即觀察開始時沒有發生醫院感染，觀察開始后直至結束時發生的醫院感染病例，包括觀察開始時已發生醫院感染，在觀察期間又發生新的醫院感染的病例。醫院感染發病（例次）率是指住院患者中發生醫院感染新發病例（例次）的比例。

計算公式：

醫院感染發病（例次）率=

×100% 意義：反映醫院感染總體發病情況。一般指月發病（例次）率和年發病（例次）率。

二、醫院感染現患（例次）率

定義：確定時段或時點住院患者中，醫院感染患者（例次）數占同期住院患者總數的比例。

計算公式：

醫院感染現患（例次）率= ×100% 意義：反映確定時段或時點醫院感染實際發生情況，為

準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎。

三、醫院感染病例漏報率

定義：應當報告而未報告的醫院感染病例數占同期應報告醫院感染病例總數的比例。

計算公式：

醫院感染病例漏報率=

×100% 意義：反映醫療機構對醫院感染病例報告情況及醫院感染監測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發現率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發現率是指多重耐藥菌感染患者數（例次數）與同期住院患者總數的比例。

計算公式：

多重耐藥菌感染發現率=

×100% 意義：反映醫院內多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數與同期該病原體檢出菌株總數的比例。計算公式：

多重耐藥菌感染檢出率=

×100% 意義：反映醫院內多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫務人員手衛生依從率

定義：受調查的醫務人員實際實施手衛生次數占同期調查中應實施手衛生次數的比例。

計算公式：

醫務人員手衛生依從率=

×100% 意義：描述醫務人員手衛生實際執行依從程度，反映醫務人員手衛生執行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數占同期住院患者總數的比例。

計算公式：

住院患者抗菌藥物使用率= ×100% 意義：反映醫院內住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。計算公式：

= ×100% 意義：反映抗菌藥物使用的規范性。

九、I類切口手術部位感染率

定義：I類切口手術部位感染是指發生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件的手術切口的感染，包括無植入物手術后30天內、有植入物手術后1年內發生的手術部位感染。I類切口手術部位感染率，是指發生I類切口手術部位感染病例數占同期接受I類切口手術患者總數的比例。

計算公式：

I類切口手術部位感染率=

×100% 意義：描述Ⅰ類切口手術患者發生手術部位感染的頻率,反映醫院對接受I類切口手術患者醫院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

定義：I類切口手術預防使用抗菌藥物的患者數占同期I類切口手術患者總數的比例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映I類切口手術患者抗菌藥物預防用藥使用及管理情況。

十一、血管內導管相關血流感染發病率

定義：使用血管內導管住院患者中新發血管內導管相關血流感染的發病頻率。單位：例/千導管日。

計算公式：

= ×1000‰

意義：反映血管內導管相關血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機相關肺炎發病率

定義：使用呼吸機住院患者中新發呼吸機相關肺炎的發病頻率。單位：例/千機械通氣日。

計算公式：

呼吸機相關肺炎發病率=

×1000‰

意義：反映呼吸機相關肺炎情況和院感防控能力。

十三、導尿管相關泌尿系感染發病率

定義：使用導尿管住院患者中新發導尿管相關泌尿系感染的發病頻率。單位：例/千導尿管日。

計算公式：

=

×1000‰

意義：反映導尿管相關泌尿系感染情況和院感防控能力。

第二篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：國家衛計委-醫院感染管理質量控制指標(2015年版)

國家衛計委-醫院感染管理質量控制指標（2015年版）

一、醫院感染發病（例次）率

【定義】醫院感染新發病例是指觀察期間發生的醫院感染病例，即觀察開始時沒有發生醫院感染，觀察開始后直至結束時發生的醫院感染病例，包括觀察開始時已發生醫院感染，在觀察期間又發生新的醫院感染的病例。醫院感染發病（例次）率是指住院患者中發生醫院感染新發病例（例次）的比例。

【計算公式】

醫院感染發病（例次）率=(醫院感染新發病例（例次）數)/同期住院患者總數×100%

【意義】反映醫院感染總體發病情況。一般指月發病（例次）率和年發病（例次）率。

二、醫院感染現患（例次）率

【定義】確定時段或時點住院患者中，醫院感染患者（例次）數占同期住院患者總數的比例。

【計算公式】

醫院感染現患（例次）率=(確定時段或時點住院患者中醫院感染患者（例次）數)/同期住院患者總數×100%

【意義】反映確定時段或時點醫院感染實際發生情況，為準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎。

三、醫院感染病例漏報率

【定義】應當報告而未報告的醫院感染病例數占同期應報告醫院感染病例總數的比例。

【計算公式】

醫院感染病例漏報率= 應當報告而未報告的醫院感染病例數/同期應報告醫院感染病例總數×100%

【意義】反映醫療機構對醫院感染病例報告情況及醫院感染監測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發現率

【定義】多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發現率是指多重耐藥菌感染患者數（例次數）與同期住院患者總數的比例。

【計算公式】

多重耐藥菌感染發現率=(多重耐藥菌感染患者數（例次數）)/同期住院患者總數×100%

【意義】反映醫院內多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

【定義】多重耐藥菌檢出菌株數與同期該病原體檢出菌株總數的比例。

【計算公式】

多重耐藥菌感染檢出率= 多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%

【意義】反映醫院內多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫務人員手衛生依從率

【定義】受調查的醫務人員實際實施手衛生次數占同期調查中應實施手衛生次數的比例。

【計算公式】

醫務人員手衛生依從率= 受調查的醫務人員實際實施手衛生次數/同期調查中應實施手衛生次數×100%

【意義】描述醫務人員手衛生實際執行依從程度，反映醫務人員手衛生執行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

【定義】住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數占同期住院患者總數的比例。

【計算公式】

住院患者抗菌藥物使用率=(住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數)/(同期住院患者總數)×100%

【意義】反映醫院內住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學送檢率 【定義】以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

【計算公式】

(抗菌藥物治療前病原學送檢率)=(使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數)/(同期使用抗菌藥物治療病例總數)×100%

【意義】反映抗菌藥物使用的規范性。

九、I類切口手術部位感染率

【定義】I類切口手術部位感染是指發生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件的手術切口的感染，包括無植入物手術后30天內、有植入物手術后1年內發生的手術部位感染。I類切口手術部位感染率，是指發生I類切口手術部位感染病例數占同期接受I類切口手術患者總數的比例。

【計算公式】

I類切口手術部位感染率= 發生I類切口手術部位感染病例數/同期接受I類切口手術患者總數×100%

【意義】描述Ⅰ類切口手術患者發生手術部位感染的頻率,反映醫院對接受I類切口手術患者醫院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

【定義】I類切口手術預防使用抗菌藥物的患者數占同期I類切口手術患者總數的比例。

【計算公式】

(I類切口手術抗菌藥物預防使用率)=(I類切口手術預防使用抗菌藥物的患者數)/(同期I類切口手術患者總數)×100%

【意義】反映I類切口手術患者抗菌藥物預防用藥使用及管理情況。

十一、血管內導管相關血流感染發病率

【定義】使用血管內導管住院患者中新發血管內導管相關血流感染的發病頻率。單位：例/千導管日。

【計算公式】(血管內導管相關血流感染發病率)=(血管內導管相關血流感染例次數)/(同期患者使用血管內導管留置總天數)×1000‰

【意義】反映血管內導管相關血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機相關肺炎發病率

【定義】使用呼吸機住院患者中新發呼吸機相關肺炎的發病頻率。單位：例/千機械通氣日。

【計算公式】

呼吸機相關肺炎發病率= 呼吸機相關肺炎例次數/同期患者使用呼吸機總天數×1000‰

【意義】反映呼吸機相關肺炎情況和院感防控能力。

十三、導尿管相關泌尿系感染發病率

【定義】使用導尿管住院患者中新發導尿管相關泌尿系感染的發病頻率。單位：例/千導尿管日。

【計算公式】

(導尿管相關泌尿系感染發病率)= 導尿管相關泌尿系感染例次數/同期患者使用導尿管總天數×1000‰

【意義】反映導尿管相關泌尿系感染情況和院感防控能力。

第四篇：檢驗科醫院感染管理質量控制標準

檢驗科醫院感染管理質量控制標準

1室內環境整潔，每天工作前，后使用含氯消毒液進行操作臺面和地面擦拭。

2冰箱內不準存放個人物品。

3靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應一人一針一管一片。

4試用合格的一次性檢驗用品。

5檢驗報告單應消毒后發放。

6使用后的廢棄物不得隨意丟棄，進行無害化處理，各類廢棄標本分類處理。

7嚴格區分生活垃圾和醫療垃圾廢物，醫療廢物按要求進行分類處理和交接。

第五篇：口腔科醫院感染管理質量控制評價標準

口腔科醫院感染管理質量控制評價標準

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內容要求 評價方法 扣分 得分 存在問題

一、制定并落實口腔科診療器械消毒工無相應制度或有制度未落實扣0.2分 作的各項規章制度，建立、健全消毒管理責任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環境衛生

1、診療區域和器械清洗、消毒區域應當分開。學和醫院感染控制要求。（5分）

2、環境衛生學監測合格率100%，一次不合格扣5分。不符合要求扣0.2分

三、手衛生設施及執行情況符合要求，1、診室配備流動水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手設施。肥皂要干燥、清潔存放。隔離防護措施執行到位。以監測為主

2、在診療操作時穿工作服、戴口罩、帽子。（10分）

3、每次操作前、后嚴格洗手或者手消毒，醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人更換一付手套并洗手或者手消毒一項不符合要求扣0.2分（使用快速免洗手消毒液）

四、口腔科診療器械清洗、消毒、滅菌，反復使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再進行消毒和滅菌。

符合相關規范要求。以監測為主（10分）不符合要求扣0.5分

五、根據口腔診療器械的危險程度及材

1、牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等一人一滅菌。質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法。

2、口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等一人一消毒。（15分）

3、接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品操作前必須消毒。監測不合格每項扣0.5分

4、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染及時清潔、消毒。

5、預真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機之間應保留一定間隙。

6、滅菌前空載進行BD測試。

六、每次治療開始前和結束后及時踩腳不符合要求扣0.2分

閥沖洗管腔30秒，減少回吸污染。（5分）

七、口腔診療區域內應當保證環境整潔，1、每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒，有記錄。定期消毒。（15分）

2、每日定時通風。一項不符合要求扣0.3分

3、對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理，有記錄。

4、每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

5、紫外線強度監測合格，有記錄。

八、使用中的化學消毒劑定期進行濃度

1、含氯消毒劑等易揮發的消毒劑每日監測濃度。和微生物污染測試。（10分）

2、使用中消毒液有無過期、沉淀。一項不符合要求扣0.5分

九、按規范要求做好消毒滅菌等工作。

1、無菌儲槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一經打開，使用時間為24小時，標明開啟日期、時間。（10分）

2、麻醉藥品開封后，使用時間不超過2小時，抽出的藥液保持時間不超過2小時。一項不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更換，標明啟用日期，時間，失效時間。

4、拖布分室使用，有標識，懸掛晾干。

十、醫療廢物處置符合要求。（10分）

1、醫療垃圾必須放入黃色醫療廢物袋內，有效封口，有標識（科室名稱、日期、時間）相關記錄完善不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、針頭、刀片等應放入銳器盒收集，統一焚燒。

4、禁止流失和代送，相關記錄完善。

十一、組織院感學習，培訓情況以及感一次不合格扣0.2分

染知識考核。（5分）

主管院長簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯，一聯交給科室，一聯感染科存檔。