第一篇：醫院感染管理質量控制持續改進方案及措施

醫院感染管理質量控制持續改進方案及措施

為進一步加強我院醫院感染管理質量控制工作，使醫院感染管理質量控制符合二級醫院要求，特制定該方案。

一、指導思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫院感染管理規范》及《醫院消毒技術規范》要求為標準，使我院醫院感染管理質量控制工作實現法制化、規范化管理模式。

二、工作目標

加強醫院感染管理質量控制工作，加速實現《江蘇省醫院感染管理質量評價標準》要求。

三、主要任務及指標

1、繼續貫徹執行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫院感染管理質量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續以衛生部頒發的《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》為藍本，以《江蘇省醫院感染質量評價標準》抓落實。

3、根據人員變動情況進一步調整醫院感染管理機構，定期召開醫院感染管理委員會會議，討論醫院感染質量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、醫院要將醫院感染管理監控指標納入全院對科室的醫療質量管理與考核內容。

5、醫院感染質量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫院感染專業知識學習與知識更新；院感科每年要組織醫務人員醫院感染知識培訓二次、新上崗人員醫院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫務人員醫院感染專業知識水平。

6、制定監管程序，完善各項制度，根據上級相關要求制定醫院感染質量控制監管程序，進一步完善各項制度，使醫院感染質量控制工作進一步程序化、制度化。

7、堅持消毒、滅菌效果及環境衛生監測每季一次。監測結果院感科每季匯總反饋到科室。

8、加強手術室與供應室管理

（1）功能、人員配備與醫院工作量相適應。（2）區域化分清楚：非限制區、半限制區、限制區。（3）各區布局、工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環境衛生監測，監測結果（醫療器械消毒滅菌）達標。

（5）供應室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術切口感染控制工作。制定手術室切口感染管理制度，硬式內鏡清潔消毒制度、手術切口感染的預防措施，組織手術室工作人員學習并討論手術室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術切口感染事故發生。

9、根據衛生部印發《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》規定的基本要求，對內鏡進行規范化管理。

10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環境衛生監測工作，嚴防新生兒發生醫院感染。

11、加強消毒產品管理工作。藥劑部門必須從正規渠道采購消毒產品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術規范》要求配制、使用。

12、加強醫務人員職業暴露管理工作，加強醫務人員、新上崗人員、進修生、實習生職業暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，嚴禁醫務人員職業暴露事例發生。

13、進一步加強醫療廢物管理工作，按照《醫院廢物管理條例》及《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，進一步規范醫療廢物管理及醫療廢物安全宣傳工作。

14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫院感染規范》、《消毒技術規范》、《江蘇省醫院感染管理質量標準》對科室醫院感染管理質量控制工作進行檢查，對醫院感染管理質量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關科室

15、加強無菌觀念，遵守操作規程，加強培訓，不斷提高廣大醫務人員的無菌觀念及操作技能。醫務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加強一次性無菌醫療用品和醫療用品管理工作，器械必須從正規渠道采購一次性無菌醫療用品，嚴格堅持索證制度及產品驗收、監測制度，所購產品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關指標：

1、無菌物品合格率

100%

2、滅菌效果合格率

100%

3、醫院內感染率

≤8%

4、消毒產品索證率100%

5、一次性無菌醫療用品索證率100%

6、消毒產品合格率100%

7、一次性無菌醫療用品合格率100%

8、消毒隔離合格率100%

9、一人一針一管一巾一帶執行率100%

10、無菌物品一人一用滅菌執行率100%

11、治療一人一用一消毒執行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一針一管一塊采血執行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒執行率100%

院感科 2015.1.1

第二篇：醫院感染管理質量控制持續改進方案及措施

醫院感染管理質量控制持續改進方案及措施

為進一步加強我院醫院感染管理質量控制工作，積極配合醫院管理年活動實現本院醫院管理年活動方案提出的要求，特制定該方案。

一、指導思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫院感染管理規范》及《醫院消毒技術規范》要求為標準，使我院醫院感染管理質量控制工作實現法制化、規范化管理模式。

二、工作目標

加強醫院感染管理質量控制工作，加速實現湖南省實施《中醫醫院管理評價指示（試行）》、《湖南省醫院感染管理質量控制標準》、《湖南省中醫醫院優質護理服務示范單位建設標準（試行）》及本院醫院管理年活動方案等要求。

三、主要任務及指標

1、繼續貫徹執行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫院感染管理質量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續以衛生部頒發的《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》為藍本，以《湖南省醫院感染質量控制標準》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》標準，緊緊圍繞醫院管理年活動實施方案及科室醫院管理年活動實施方案抓落實。

3、根據人員變動情況進一步調整院、科兩級醫院感染管理機構，定期召開醫院感染管理委員會會議，討論醫院感染質量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、簽訂院科兩級醫院感染管理工作責任狀，進一步落實院科二級制。

5、醫院要將醫院感染管理監控指標納入全院對科室的醫療質量管理與考核內容。

6、醫院感染質量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫院感染專業知識學習與知識更新；院感科每年要組織醫務人員、新上崗人員進修生、實習生醫院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫務人員醫院感染專業知識水平。

7、制定監管程序，完善各項制度，根據上級相關要求制定醫院感染質量控制監管程序，進一步完善各項制度，使醫院感染質量控制工作進一步程序化、制度化。

（1）感染管理監控指標納入全院對科室的醫療沃號考核內容。

（2）制定醫院感染質量檢測控制工作科間協同分工、責任、監督保障規定。

8、堅持消毒、滅菌效果及環境衛生監測

根據《處中醫醫院優質護理服務示范單位建設標準（試行）》要求，院、科兩級每月進行一次消毒、滅菌效果及環境衛生監測和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的消毒劑的細菌培養，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個監測項目，院、科兩級資料存檔備查，監測結果院感科每季匯總并書面反饋。

9、醫院感染病監測

醫院感染病歷每月監測，結果每季匯總反饋。

10、加強手術室與供應室管理

根據《湖南省中醫醫院優質服務示范單位建設標準（試行）》及本院醫院管理活動實施方案要求，手術室及供應室工作必須做到。

（1）功能、人員配備與醫院工作量相適應。

（2）區域化分清楚：非限制區、半限制區、限制區。

（3）各區布局、工作流程合理，符合省標及預防和控制醫院感染的要求。

（4）每月進行一次消毒、滅菌效果及環境衛生監測，監測結果（醫療器械消毒滅菌）達省標。

（5）供應室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術切口感染控制工作。制定手術室切口感染管理制度，硬式內鏡清潔消毒制度、手術切口感染的預防措施、關節置換術后感染的預防措施，組織手術室工作人員學習并討論手術室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術切口感染事故發生。

11、根據衛生部印發《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》規定的基本要求，對內鏡進行規范化管理。

12、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環境衛生監測工作，嚴防新生兒發生醫院感染。

13、加強消毒產品管理工作，嚴禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規渠道采購消毒產品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術規范》要求配制、使用。

14、加強醫務人員職業暴露管理工作，加強醫務人員、新上崗人員、進修生、實習生職業暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，嚴禁醫務人員職業暴露事例發生。

15、進一步加強醫療廢物管理工作，按照《醫院廢物管理條例》及《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，進一步規范醫療廢物管理及醫療廢物安全宣傳工作。

16、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫院感染規范》、《消毒技術規范》、《湖南省醫院感染管理質量控制標準和評價辦法》及《中醫醫院管理評價指南（試行）》對科室醫院感染管理質量控制工作進行檢查，對醫院感染管理質量控制各項制度落實情況進行督查，每季將檢查情況進行小結、評比，病案規定進行將發書面向全院反饋。

17、加強無菌觀念，遵守操作規程，加強培訓，不斷提高廣大醫務人員的無菌觀念及操作技能。醫務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

18、加強一次性無菌醫療用品和醫療用品管理工作，器械必須從正規渠道采購一次性無菌醫療用品，嚴格堅持索證制度及產品驗收、監測制度，所購產品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關指標：

1、無菌物品合格率100%

2、滅菌效果合格率100%

3、醫院內感染率≤10%

4、I類切口甲級愈合率≥95%

5、院內感染漏報率≤20%

6、消毒產品索證率100%

7、一次性無菌醫療用品索證率100%

8、消毒產品合格率100%

9、一次性無菌醫療用品合格率100%

10、消毒隔離合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶執行率100%

12、無菌物品一人一用滅菌執行率100%

13、治療一人一用一消毒執行率100%

14、消毒液配制合格率100%

15、一人一針一管一塊采血執行率100%

16.哺乳用品一人一用一消毒執行率100%院感科

第三篇：醫院感染管理持續改進方案

醫院感染控制質量管理持續改進方案

在2008年的醫院感染控制質量管理工作中，我院將認真執行國家相關法律、法規、部門規章，不斷完善預防與控制醫院感染管理三級網絡建設，狠抓制度落實與措施執行，有效預防及時控制醫院感染的發生，達到提高醫療質量，保障患者和醫務人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網絡管理

實行醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床醫院感染管理小組三級網絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。

醫院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環節重新修訂《醫院感染管理工作規范》，完善《醫院感染質量管理考核方案》，交由醫院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫院感染質量管理考核小組，并按《醫院感染質量管理考核方案》的相關要求，對全院各科的醫院感染控制管理進行監督、檢查和指導，實

·1· 行月科室自查與醫院考核反饋制度。

各臨床科室醫院感染質控小組則應充分發揮管理職責，發現問題及時報告，把我院醫院感染的發生控制在最低水平。

二、大力開展醫院感染相關知識的宣傳、教育與培訓

院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫務人員開展醫院感染管理知識教育與培訓，與科教科協同組織安排并及時對培訓內容給予考核和評價。

在局域網上建立院感控制宣傳園地，上傳醫院感染管理規章制度、管理方案、工作要求、質量檢查結果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫院感染監測（1）院感染病例監測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查，做好院內感染預防與控制工作，有效控制醫院感染病例的發生、流行或暴發，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數據通報全院。各科室應根據本科院感病例發生情況，進行原因分析，并有持續質量改進措施及記錄。

（2）圍術期用藥的目標性監測：

院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”，每月形成手術病人《圍術期用藥執行情況調查與分析》通報全院，并按要求向省監控中心匯報。

（3）醫院環境衛生學及消毒滅菌效果的監測：

加強重點科室的醫院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監測。監測結果與當月的醫院感染管理質量考核結果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預防

進一步規范供應室、手術室、內鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產房等重點科室、重點部門的醫院感染管理。

·2·

1、嚴格執行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復使用的醫療器具，執行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。

2、嚴格執行標準預防做好職業防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療

五、監督抗生素的合理使用，積極開展病原學監測

認真執行2004年衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用。

1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫院抗菌藥物應用情況進行調查、分析，并定期向醫院管理部門和臨床醫師公布數據。

2、藥劑科、院感辦、醫務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。

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4、檢驗科細菌培養室對常見感染部位病原譜與耐藥性監測資料，定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫護人員公布數據。

5、以藥事管理委員會為主體，根據本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛生設施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛生執行情況納入每月醫院感染管理質量考核。

七、加強對一次性使用醫療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規范醫療廢物的管理

1、聘用醫療廢物管理員，醫療廢物暫存管理符合要求。

2、統一我院醫療廢物登記及相關管理。

3、與翔進回收公司續訂合同。附：醫療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第四篇：2015年質量控制管理持續改進措施

xxx醫院病案管理委員會

2015年質量控制管理持續改進措施

一、病歷書寫總體質控目標

嚴格執行病歷質控標準，應歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。

二、病歷書寫質控與持續改進

（一）目前病歷質控工作中存在的主要問題：

1、重視形式，忽視內涵，從而造成核心制度落實流于形式。

2、醫院管理不嚴，未嚴格執行相關規章制度。

3、科室質控小組未認真負責，質控力度不夠。

4、醫務人員知識缺乏，主要缺乏中醫知識。

5、病歷質量監控流程不規范。

（二）上病歷書寫中存在的主要問題

1、主要診斷錯誤，與病情不符。

2、入院記錄：書寫醫師資質不夠。

3、長期醫囑帶教漏簽字。

4、病程記錄超時限。

5、上級醫師查房記錄過簡，內容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對治療無指導意義。

6、個別醫生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。

7、中醫辯證分型千篇一律。

8、中醫病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內容不夠全面。

（三）對以上問題進行原因分析

1、醫師缺乏認識，主要缺乏中醫方面的知識。

2、部分醫生工作責任心不強，馬虎大意。

3、院領導重視程度不高，科室領導把關不嚴。

4、質控人員未認真負責，質控力度不夠。

（四）制定持續改進措施及實施方案

1、加強業務學習，醫務科應加大培訓力度，改進培訓方式。

2、院領導及科室領導要提高認識程度，嚴格管理，制定配套的獎懲措施。

3、加大培訓力度，制訂相應可行的培訓計劃，改進培訓方式。

3、完善院科三級病歷質控管理體系。

4、檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性。

5、檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續改進措施等。

6、將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。

2015年12月16日

第五篇：醫院感染管理質量考核及持續改進制度

醫院感染管理質量 考核及持續改進制度

一、按照醫院感染管理質量考核標準，根據三級質控方案，由臨床各科室每月自查，醫院感染管理科組織每月一次對全院病區及重點部門進行醫院感染管理質量考核，考核 內容可全面檢查或重點檢查。

二、醫院感染管理科每月把考核結果報醫院院辦和經濟核算辦公室，同時向主管院 領導和科室反饋。

三、科室內應針對存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結果共性問題在醫院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結經驗，促進醫院感染管理水平的提高。

五、根據上級要求，結合醫院實際情況，經常修訂完善考核標準。

相關文件

《醫院感染管理辦法》.2006