第一篇：2015年醫院感染控制管理工作總結

2015年醫院感染控制管理工作總結

醫院感染控制工作一直以來都是醫院管理工作中的重中之重，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，是提高醫療護理質量，保證醫療安全的有效保障。我院今年認真執行醫院感染管理制度，根據國家衛生部相關要求，嚴謹認真的開展工作，較好的完成了今年的院感工作。現將今年的院感工作情況總結如下：

一、認真學習和貫徹了《醫院機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》等要求，完善和優化各種規章制度，使其與臨床工作相結合，優化術前局部清潔、消毒流程，杜絕或減少手術部位感染發生。

二、醫院感染管理組織依據工作制度，明確了崗位職責，要求各級管理人員加強監督檢查的力度，嚴格執行規范要求并落實到位，較好的進行了院感的監督檢查工作。

三、充分發揮醫院院感監控小組的作用，認真檢查落實各項院感規章制度，堅持“早發現、早報告、早控制”的原則，杜絕醫院感染暴發事件的發生。

四、根據計劃對醫院全體人員進行了四次院感知識的培訓，并組織護理人員進行了預防、控制感染知識的繼續教育培訓；對醫院保潔員每季度進行一次培訓及指導工作，從而提高其院感基礎知識及防控技能，做好個人防護。

五、對醫院感染及其相關危險因素進行檢測、分析和反饋，對于每月檢查存在的問題，召開專題講評會議，進行原因分析并提出整改措施，要求在規定時間內對存在的問題進行整改及復查。

六、合理使用抗菌藥物。積極協助醫務部、藥劑科，做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，協助檢驗科做好病原學監測工作。

七、每半年邀請成都市疾控中心對我院各科院感監測項目進行強檢，所有監測項目均合格。

八、嚴格執行傳染病上報制度，進行全員培訓，讓上崗人員均清楚上報流程及方法，并按要求做好上報工作；所有傳染病人均嚴格實行消毒隔離制度，出院時做好終末消毒工作，無一例交叉感染發生。

九、加強了醫療廢物的管理工作，院感管理小組不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反饋。并對專管人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

十、各科室嚴格執行“成都愛爾眼科醫院感控監測項目”，對高風險科室、環節空氣檢測、手的消毒效果檢測、物表消毒效果檢測、使用中的消毒劑、滅菌劑的檢測、醫療器械、無菌包滅菌效果的檢測。均每季度進行一次，均合格。高壓滅菌器每周做一次生物檢測：環氧乙烷滅菌器每鍋做生物檢測，每半年檢測一次污水，均合格。

十一、2016年我們將繼續努力，學習有關院感管理的法律法規及新知識、新進展，不斷完善我院的規章制度及工作流程，將院感管理工作做得更好，避免院內感染的發生。

醫院感染管理科 2015年12月30日

第二篇：醫院感染管理控制實施方案

醫院感染管理控制實施方案

預防和控制醫院感染是每一位醫務工作者應履行的社會責任；是醫院生存發展以及醫務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫院感染是醫院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫務人員的系統工程。醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，悅樂鎮衛生院感染管理委員會根據國家及有關醫院感染管理的法規、標準，修訂完善本院醫院感染質量管理控制實施方案。醫院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監督和評價。重點科室、部門的環境衛生學監測；醫療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫療用品管理；法定傳染病的管理；醫務人員手衛生的管理；職業暴露處理管理，以及感染科、手術室、等重點部門及高危科室的管理，協助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫院感染管理組織機構

醫院感染管理實行二級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組。二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測。1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統計分析。計劃用3年時間完成院感基礎發病率調查，為目標性監測做準備。如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗室遇到醫院感染暴發流行，應在兩個小時以內向醫院感染委員會報告并承擔相關的監測工作。

2．環境衛生學監測： 空氣、物體表面和醫務人員手的監測：主要由醫院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養由感染科送出檢測，一般3到6月監測一次，納入質量控制考核標準。

3． 毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）使用中的濃度監測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是高壓鍋、戊二醛的監測，每年由供應室進行一次微生物監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。2．抗菌藥物合理應用的管理：質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

3．醫院醫療垃圾的管理：根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定

臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。5．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管，可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。

8、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛生宣傳、教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的《手衛生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育。努力促進手衛生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衛生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）接觸血液、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1.醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

第三篇：醫院感染管理控制教育制度

醫院感染在職教育與培訓制度

1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每年對全院職工進行院內感染方面的講課1—2次。

2.對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。主要學習院內感染的診斷、控制管理、抗生素的合理應用、消毒隔離、無菌技術操作、微生物學的監測、消毒液的合理應用等。

3.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。

4.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。

5.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。

6.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。

第四篇：加強手術室管理控制醫院感染

加強手術室管理控制醫院感染 王涵

云南省巧家縣人民醫院感染管理辦公室 654600 【摘要】目的：采取有效的控制措施減少各種感染的危險因素，搞好手術室的院感工作，使各項管理措施得到認真落實，有效控制醫院感染的發生。方法：從手術室的環境要求、醫護人員無菌技術、物品管理、手衛生、組織建設、院感監控、學習院感知識等進行管理。結果：加強手術室管理是提高醫療安全、控制醫院感染的主要保證。結論：對手術室實施科學化管理是控制醫院感染的主要途徑。【關鍵詞】 手術室醫院感染控制管理

手術室是醫院感染的高危科室,是控制醫院感染的重點部門,擔負著全院手術的開展及各種危急重癥的搶救。因此,其工作質量直接影響手術患者的預后及治療效果。為了有效地控制醫院感染,我院對手術室采取了一系列控制措施,取得了一定的成效，現介紹如下： 1.健全醫院感染管理三級網絡組織

醫院實行三級網絡管理,我院成立了醫院感染管理委員會下的感控科及科室院感管理小組。手術室成立了由麻醉科主任任組長、護士長任副組長、一名質控醫生和一名質控護士為組員的感染管理小組。該小組承擔檢查各種與手術室醫院感染相關的制度的執行情況,各級醫護人員的無菌技術操作,檢查、督促、定期院感監控及院感知識培訓等職責[1],定期檢查、發現問題,及時提出整改措施。2.對手術室的環境要求

2.1 手術室是一個相對獨立的區域，寬敞、整齊、安靜、清潔、光線充足，室溫保持在22-26℃，相對濕度以50%-60%為宜，應有冷暖調節設備，地面、墻壁和天花板無裂隙、表面光滑，便于清潔消毒。門應寬大、無門檻、便于平車進出，走廊寬度應不少于2.5m，便于平車運轉及避免來往人員碰撞。布局合理，符合潔污分開的原則，結合我院實際情況，盡量做到隔離，避免交叉感染。嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區。區域間標識明顯。

2.2 手術室入口管理在工作人員出入口處設專人負責管理，嚴格控制入室人員限制參觀人數，除與手術相關的人員外，其他人員一律不得進入手術間。入室人員應遵守手術室的管理制度，按規定更換鞋子、洗手衣、褲、戴好口罩、帽子。患上呼吸道感染、面、頸、手部感染者不可進入手術室。術中應關閉所有門窗減少人員走動。病員出入口處，護士在此核查病人后更換對接車將病人推進相應手術間。

2.3 加強手術室的清潔衛生手術室應采用濕式清掃、拖、擦。手術間隨時保持清潔、整齊、干燥，每日應清潔整理，常規用空氣消毒機或紫外線燈進行消毒，每日一次，每次消毒時間為2小時。如有手術，術后應進行常規清潔，整理用物至固定位置，常規空氣消毒2小時后備用。連臺手術間常規消毒1小時。每周對手術室大清潔一次，包括地面、門窗、無影燈、手術床、設備、操作臺等，不留死角。每室的抺布、拖布固定專用，并有明確標識，用后用含氯消毒液浸泡消毒、清洗后涼干備用。每日應對平車進行清潔,車輪及車身用含1000 mg/L有效氯消毒液擦拭。3.加強醫院感染知識的培訓

除醫院定期舉行的醫院感染知識培訓外,科室內定期組織醫護人員學習醫院感染相關知識,如《醫院感染管理辦法》、《手衛生規范》等及各項規章制度,如手術室醫院感染管理制度、消毒隔離制度、外科洗手制度等,有針對性的提高醫護人員院感理論水平,強化控感意識，并能正確運用于實際工作中,從而有效地達到控制醫院感染的目的。同時,加強對感控小組的培訓,在日常工作中能正確地督促、檢查、指導各項院感工作的落實情況，提高他們對醫院感染的危險性和控制醫院感染重要性的認識[2]。4.加強醫院感染管理，控制醫院感染 4.1嚴格把好門關、衣關、鞋帽、口罩關。

4.2手術間分無菌手術間、一般手術間、感染手術間，根據手術類別分別進入手術間，器械護士在擺放物品時嚴格執行無菌操作，手術者在手術過程中應注意無菌觀念，巡回護士監督手術醫生、器械護士無菌操作,發現或疑似污染,應立即采取措施。4.3無菌包應分開放置，無菌物品應放在無菌物品存放間的物柜內或物架上，無菌消毒包要符合要求，每包內外放化學指示劑以檢測滅菌效果，并分別放在無菌物品存放柜內，整齊、定位、標識明顯，注明品名、消毒日期、責任者，消毒滅菌有效期不超過一周，定期檢查。過期或污染、受潮應重新滅菌，無菌儲槽關閉應嚴密，有效期為一周。一經打開的消毒包在24小時內有效。盡量采用小包裝。

4.4所有手術室器械、醫療用品及接觸患者的用品都要一用一滅菌，對耐高溫、耐濕的器械及物品用高壓蒸汽滅菌，盡量不用化學消毒劑浸泡，若使用消毒劑浸泡需對曱肝、乙肝病毒均有效，浸泡消毒器械時要嚴格掌握有效濃度和浸泡時間，器械要洗凈擦干，軸節要全部打開，并完全浸泡，在盒蓋上注明有效使用時間，持物鉗浸泡應要求一鉗一罐配套，消毒液為持物鉗軸節上1/3處，所有浸泡方盤、持物鉗及容器均應每周滅菌消毒一次，并更換消毒液。若使用干罐，在無污染狀態下一人一用，4小時內有效。進入手術室的一次性醫療用品管理符合要求，在消毒、滅菌的有效期內使用，嚴禁重復使用。要專柜存放，專人管理[3]。

4.5各種注射最好使用一次性用具，要求做到一人一針一藥一筒一消毒，靜脈注射用的壓脈帶用后清洗干凈再用消毒液浸泡后清洗擦 干備用。

4.6手術人員手衛生洗手、手消毒是外科手術最重要的環節,也是降低醫院感染最可行、最重要的環節。參加手術人員必須嚴格執行洗手制度，確保消毒液的濃度和刷手時間，本院制訂了外科手洗手、手消毒操作流程圖，貼在刷手間墻上,便于參加手術人員和新人員學習。每月不定期作細菌培養一次，包括空氣、物體表面、消毒后的物品、刷手后的手衛生等，以監測消毒效果。

總之，手術室醫院感染管理是工作重點,體現手術室工作質量,而合理的手術室布局、流程、消毒隔離措施的嚴格執行、各級人員規范的無菌技術操作、定期細菌學監測是控制院感的關鍵。健全的院感管理網絡及科學管理對策,恰能確保手術安全,防止醫院感染的發生。參考文獻:

[1]張萍，胡安偉，張莉.實用醫院感染管理與質量控制.山東大學出版社，2011：17-19.[2] 蘇迅，任興華，李曉梅.加強護理管理工作預防醫院感染[j].中華醫院感染學雜志，2009，19（10）：1246.[3]扈玥，柯娜.加強供應室質量管理預防醫院感染[j].中華醫院感染學雜志,2013,23(3):629-630.作者簡介：王涵（1970.11），女，云南巧家人，中專，現任主管護師 工作單位巧家縣人民醫院感染管理辦公室

郵寄地址 654600 云南省昭通市巧家縣白鶴灘鎮花園社區北街19號

電話 *** [收稿日期：2014-07-14]

第五篇：2011年醫院感染控制工作總結

2011年醫院感染控制工作總結

為了貫徹落實《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》、《廣東省醫院感染暴發報告及處置管理工作指南》等要求，規范醫院感染暴發報告程序，提高處理和應對能力，有效預防和控制醫院感染及其暴發的發生發展，保證醫療安全，建立和完善醫院感染的各項管理制度，重點加強對治療室、手術室、口腔科、檢驗科、消毒供應室及一次性使用耗材的消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理，有效控制和預防感染。達到醫院感染率≤10%,醫院感染漏報率≤10%。進一步完善院感病例及多重耐藥菌珠監測監測，分析存在的危險因素，控制院內感染暴發及超級細菌產NDM-1泛耐藥腸桿菌細菌的感染。我院實施了如下措施。

一、工作方案：

1、根據上級要求和指引，結合本院實際情況，成立醫院感染管理機構，制定醫院感染的規章制度，做好工作落實和指導。認真執行《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理規范（試行）》，醫院感染管理專職人員須持證上崗。

2、完善組織管理體系和明確工作任務：成立以醫院業務院長為核心的管理機構，以醫務科和護理部為副主任，各科主任及護長為委員的醫院感染管理委員會，下設醫院感染監測室（兼職）及各科室監控小組（兼職）。根據本院實際情況，醫院感染管理機構由三級體系構成，醫院感染管理委員會+醫院感染管理科+臨床科室感染管理監控小組，明確職責和工作任務。

3、每季定期召開醫院感染管理委員會工作會議，通報上一季存在問

題，整改跟蹤效果及本季度環境衛生監測、消毒隔離檢查、院感病例、耐藥菌珠的監測以及ICU目標性監測等情況，對存在問題落實整改措施，布置重點跟蹤工作及下一季工作計劃。

二、任務分工：

1、醫院感染管理委員會全面負責醫院感染的管理工作，協調

全院各科控制醫院感染工作的開展；對發現問題，提出對

策，考評管理效果，研究改進措施，制定有關全院控制感

染事務方案。

2、醫院感染管理兼職人員負責進行醫院感染發病情況，醫院

環境衛生學，消毒、滅菌效果，目標性及基礎數據、耐藥

菌珠等監測的相關數據進行統計、分析；負責全院各類人

員院感知識培訓。

3、醫務科負責統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染

調查與控制工作，組織對病人的治療和善后處理。

4、護理部負責監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理。

5、后勤部按《醫療廢物管理條例》負責監督醫院環境衛生管

理工作。

6、藥劑科負責本院抗感染藥物的應用管理，監督臨床嚴格執

行抗菌藥物應用管理規定。

7、檢驗科負責醫院感染常規、微生物學監測，開展病原微生

物培養、分離鑒定、藥敏及耐藥性監測。

8、臨床科控制醫院感染兼職監控醫師、護士負責本科病人及

各數據的監測工作，負責本科室職工醫院感染在職教育。

三、具體措施：

1、消毒滅菌、環境衛生學監測：普通病區每季度一次由臨床

科控制醫院感染兼職監控護士進行物表及空氣細菌監測，特殊病區每月一次。供應室每月進行物表、空氣細菌及微

生物監測，嚴格執行消毒供應相關規定。并將相關數據按

時向院感科匯報，院感科根據情況進行抽查或復查。

2、醫院感染的病例監測：臨床科控制醫院感染兼職監控醫

師，對本科院內感染病例進行監控，發現病例按規定上報

院感科。院感科每月按科室病人數抽查病歷，發現漏報，累計達一定漏報率按相關制度進行處罰。

3、消毒隔離檢查：由護理線消毒隔離小組每季度進行一次消

毒隔離檢查、院感科不定期組織醫務科、護理部及后勤科

進行消毒隔離檢查及清潔衛生專項檢查，發現問題，及時

整改，并進行效果跟蹤。對反復存在問題，要求科室進行

自查自糾并按相關標準進行扣分。

4、耐藥菌珠監測：臨床科主任及檢驗科負責對科室住院指標

性病人及長期病患者和長期臥床病人進行耐藥菌監測，并

將相關數據每月向院感科匯報。院感科根據相關數據進行

統計、分析，每季向臨床科室公報耐藥菌珠情況及相關數

據，并監督做好床隔離。

5、ICU目標性監測：從2010年開始，對ICU進行目標性監

測，設計重點項目（呼吸機相關肺炎、血管內導管所致血

行感染、留置導尿管所致感染等），每月追蹤數據，收集

好基礎數據，為日后分析打基礎。

6、抗菌藥物臨床使用控制目標監測：2011年8月開始實施，由醫務科、藥劑科和感染科進行質量控制，每月對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，根據監測、點評結果，對抗菌藥物使用過程中存在的問題

給予通報。

7、醫院感染知識培訓：由科主任、護長等感染委員會成員進

行每季一次對本科職工實施在職教育。重點是開展醫院感

染診斷標準、醫院消毒技術規范、職業暴露知識培訓；對

新畢業及新調入本院的醫、護、藥、技人員、實習生由院

感科落實崗前培訓教育。

四、存在不足：

1、醫院感染管理人員不足，無專職人員，落實各項監控工作

量大，對抽查欠全面。

2、供應室、胃鏡室合理化建設有待進一步完善。

3、院內感染發病病例的診斷、報告、統計、分析等方面做得

不夠，給科室指導意見不足。

4、環境監測存在部分科室漏監測情況，常規監測有待進一步

完善。

5、院內多重耐藥菌珠情況不斷增加，部分醫務人員床邊隔離

意識不強。

6、血透、術科目標性監測未開展。

7、信息平臺有待建設。

五、整改措施：

1、對供應室、胃鏡室提出合理化建設，并根據實際情況逐步

完善。

2、計劃在2012年開展出血透、術科目標性監測及抗菌藥物

使用率監測。

3、對醫院感染控制及監控逐步形成形成網絡狀管理，做好綜

合目標監測及基礎數據收集，落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制

度、加強醫院感染的病原學檢查和耐藥菌珠的監測。加強

對醫院感染控制重點部門（口腔科、手術室、ICU、血液

透析室、臨床檢驗部門、消毒供應室）等物表及空氣細菌

監測的管理。不定時對清潔衛生進行專項檢查，查找問題

進行整改，并要求科室進行自查自糾。加強對醫院感染控

制重點項目（呼吸機相關肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、手術部位感染、透析相關感染）的管理；嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作、消毒隔離工

作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度；嚴格對消毒藥

械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核。做好

院內感染監測，定期對院內感染病例、醫院多重耐藥菌珠、特殊科室目標性的監測，收集各種數據進行分析，及時發

現危險因素，及時控制防止醫院感染暴發。

4、實行目標管理責任制，職責明確。實行科室、醫務科、醫

院病歷總質控三級查漏，杜絕院內感染、傳染病漏報現象，對漏報病例人員根據醫院相關制度進行處罰及批評教育。

5、認真執行《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物

管理辦法》等有關規定,做好醫療垃圾、醫療廢物的管理

工作,保證醫療垃圾通過正確渠道處理。

院內感染控制工作，在院領導的高度重視，院感委員會的領導、組織指導及各科室的積極配合下，工作開展比較順利，取得了良好的效果。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

XXX醫院感科

2011年12月15日