第一篇：醫院感染管理控制實施方案

醫院感染管理控制實施方案

預防和控制醫院感染是每一位醫務工作者應履行的社會責任；是醫院生存發展以及醫務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫院感染是醫院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫務人員的系統工程。醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，郭屯鎮中心衛生院感染管理委員會根據國家及山東省新出臺的有關醫院感染管理的法規、標準，修訂完善本院醫院感染質量管理控制實施方案。醫院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監督和評價。

醫院感染管理工作重點仍以醫院感染病例發現、登記報告(獲取真實的醫院基礎感染率)；重點科室、部門的環境衛生學監測；醫療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫療用品管理；法定傳染病的管理；醫務人員手衛生的管理；職業暴露處理管理，以及口腔科、手術室、產房等重點部門及高危科室的管理，協助藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫院感染管理組織機構。醫院設置醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監控醫師和監控護士。二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效

果監測。

1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統計分析。計劃用2年時間完成院感基礎發病率調查，為目標性監測做準備。如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。細菌室負有向醫院感染管理科匯報病原體分離和耐藥情況的責任，遇到醫院感染暴發流行，應承擔相關的監測工作。

2.消毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）滅菌劑每月監測一次，由醫院感染管理科負責；使用中的濃度監測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是壓力滅菌器的監測，每周由供應室進行監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。

2．抗菌藥物合理應用的管理：協助藥劑科對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制

定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家和山東省有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

3．醫院醫療垃圾的管理：根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。（３）接觸血液、體液和被污染的物品后。

8、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛生宣傳、教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的《手衛生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育。努力促進手衛生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衛生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。臨床重點科室應安裝干手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫護人員在進行連續性診療的間隙手衛生工作欠缺的問題，方便醫護人員進行連續診療時使用。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，戴口罩和穿脫隔離衣前后。（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：（1）穿脫隔離衣前后。

（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1.醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理

相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應根據本方案制定本科室相關制度，并認真填寫“手衛生質量管理記錄本”。

醫 院 感 染 管 理 控 制 實 施 方 案

郭屯鎮中心衛生院醫護質量管理辦公室

第二篇：醫院感染管理控制實施方案

醫院感染管理控制實施方案

預防和控制醫院感染是每一位醫務工作者應履行的社會責任；是醫院生存發展以及醫務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫院感染是醫院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫務人員的系統工程。醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，悅樂鎮衛生院感染管理委員會根據國家及有關醫院感染管理的法規、標準，修訂完善本院醫院感染質量管理控制實施方案。醫院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監督和評價。重點科室、部門的環境衛生學監測；醫療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫療用品管理；法定傳染病的管理；醫務人員手衛生的管理；職業暴露處理管理，以及感染科、手術室、等重點部門及高危科室的管理，協助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫院感染管理組織機構

醫院感染管理實行二級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組。二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測。1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統計分析。計劃用3年時間完成院感基礎發病率調查，為目標性監測做準備。如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗室遇到醫院感染暴發流行，應在兩個小時以內向醫院感染委員會報告并承擔相關的監測工作。

2．環境衛生學監測： 空氣、物體表面和醫務人員手的監測：主要由醫院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養由感染科送出檢測，一般3到6月監測一次，納入質量控制考核標準。

3． 毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）使用中的濃度監測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是高壓鍋、戊二醛的監測，每年由供應室進行一次微生物監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。2．抗菌藥物合理應用的管理：質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

3．醫院醫療垃圾的管理：根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定

臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。5．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管，可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。

8、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛生宣傳、教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的《手衛生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育。努力促進手衛生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衛生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）接觸血液、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1.醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

第三篇：醫院感染控制實施方案

***醫院醫院感染控制實施方案

【醫院感染管理控制目標】 1．醫院感染發病率≤10%。2．醫院感染漏報率≤l0%。

3．無菌手術切口感染發生率≤1.5%，無菌切口甲級愈合率≥97%。4．消毒滅菌合格率l00%。5．一人一針一管執行率l00%。

6．使用中皮膚消毒劑，細菌數≤l0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數≤l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監測一次。7．使用中滅菌劑：每季度監測一次，無菌生長。戊二醛化學監測每周不少于一次。

8．使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈應≥70 UW／cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70μW/cm2（功率≥30W），或降低到原來新燈強度的70%（功率＜30W）應不低于1000h。9．壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。1 0．進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。

11．母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫護人員手，不得檢出沙門菌。

12．各種消毒后的內鏡細菌總數<20cfu／件，不得檢出致病菌；滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13．一次性注射器、輸液器每批進行熱源監測。

14．血液凈化系統：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物。

15．醫院感染暴發定義：短時期內出現3例以上（含3例）相同部位或不同部位醫院時應立即電話報告醫院感染管理科，隨后補報醫院感染報告卡。醫院發生5例的醫院感染，因感染導致死亡，因感染導致3人以上人身損害，醫院應當在12小時內報告衛生局與疾病控制中心。醫院發生10例的醫院感染，發生特殊或新發病原體的醫院感染，發生重大公共影響或不良反應的醫院感染，醫院應當于2小時內報告衛生局與疾病控制中心。

16．建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力爭控制在50%以下。

17．采用前瞻性監測和回顧性調查相結合的方法進行全面綜合性監測。

18．醫務人員醫院感染專業知識培訓每年每人不少于6學時；專職管理人員每年每人不少于15學時；新上崗人員崗前培訓每年不少于3學時。

19．物體表面消毒效果的監測各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準：

物體表面：Ⅰ-Ⅱ類區域，物表細菌總數≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ類區域：細菌總數≤10CFU/cm2。

空氣監測： Ⅰ類區域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數要求應遵循GB50333。

Ⅱ類區域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區）空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/(15min、直徑9.0cm平皿)。

Ⅲ-Ⅳ類區域（兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/(5min、直徑9.0cm平皿)。

手衛生效果的監測：手衛生合格的判斷標準。a)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

20．連續使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅菌水。

21．醫療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。

【醫院感染管理控制措施】

1．健全醫院感染三級網絡體系：三級網絡為醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議，充分發揮三級網絡作用。

2．實施醫院感染控制的全面教育。

(1)醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位進行培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

(2)培訓內容包括：職業道德規范，醫院感染管理相關的理論、法律、法規、規章制度等；預防和控制醫院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監測、醫療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

3．搞好醫院感染全面監測。

(1)做好住院病人醫院感染監測：臨床醫師根據《醫院感染診斷標準》，要求認真填寫醫院感染監測表，出現感染病例及時上報，院感科采取目標性調查與回顧性調查相結合的方法，對在院病人和出院病歷進行檢查。發現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室，責成主管醫師補報，并與科室考評掛鉤。

(2)環境衛生學監測：各科室每月對科內無菌物品監測，每季度對使用中的消毒液、消毒物品進行監測。高危重點科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進行全面監測，醫院感染管理科抽查。針對重點部門、重點科室的醫院感染現象進行重點、目標性的微生物監測。根據監測結果提出改進措施，使醫院感染管理更具有科學性。(3)加強消毒滅菌效果監測。

4．對一次性使用無菌醫療用品加強管理。

醫院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。

5．加強抗菌藥物合理應用。

認真貫徹執行《安徽省抗菌藥物合理使用指導原則》，合理使用抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產生，降低醫院感染發生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生素使用率<50%。

6．加強醫療廢物管理：認真貫徹執行衛生部《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》規定及我院醫療廢物管理制度，對醫療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環節進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業安全教育，確保醫療廢物的管理達到安全、規范。

【醫院感染管理監督保障部門職責】

1．醫院感染管理科的主要職責。

(1)對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

(2)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

(3)對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析與反饋，并向醫院感染管理委員會報告。

(4)對醫院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫療廢物管理等工作提供指導。

(5)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

(6)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

(7)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

(8)對醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。(9)參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

(10)對消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證明進行審核。

(11)組織開展醫院感染預防與控制工作的科學研究。(12)完成醫院感染管理委員會和院領導交辦的其他工作。2．醫務部在醫院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫院感染管理納入醫療質量管理，考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%。

(2)督促醫務人員認真執行醫院感染管理相關法律、法規與規章制度。

(3)組織醫務人員參加醫院感染相關知識培訓。(4)督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程。(5)監督檢查醫務人員手衛生依從性及職業防護

(6)負責牽頭多部門對耐藥菌進行監測和抗菌藥物耐藥性預警(7)負責聯合多部門對消毒藥械管理監督檢查

(8)協助醫院感染管理部門調查、控制醫院感染暴發流行，組織對患者的治療及善后處理。

3．護理部在醫院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫院感染管理納入護理質量管理，考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%。

(2)督促護理人員認真執行醫院感染相關法律、法規與規章制度。

(3)組織護理人員參加醫院感染相關知識培訓。

(4)檢查、落實護理人員嚴格執行消毒、隔離、無菌技術操作規程。

(5)監督檢查護理人員手衛生依從性及職業防護

(6)檢查、落實重點部門嚴格執行醫院感染預防控制標準操作規程

(7)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(8)正確處置醫療廢物及職業衛生防護工作。4．后勤保障部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)與醫院感染管理科共同審評醫院新建、改建、擴建建筑設計方案。

(2)負責組織醫療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉運、交接、資料保存工作。

(3)負責組織污水處理、排放符合國家“污水排放標準”。(4)加強營養室衛生管理符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

(5)負責醫院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5．藥劑科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)監測抗菌藥物不良反應。(2)管理抗菌藥物臨床應用。(3)通報抗菌藥物使用情況。

(4)開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5)提供合理用藥信息。

(6)按照國家相關規定檢查消毒劑證件有效性，規范消毒藥劑采購、驗收與貯存。

(7)指導醫務人員正確掌握消毒劑使用知識。6．檢驗科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)開展醫院感染微生物常規監測工作。(2)定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。(3)按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務。(4)正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物。

(5)承擔醫院感染暴發流行時的相關檢測工作。

(6)配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監測工作。7．臨床科室的醫院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履行的職責。

(1)實施醫院感染前瞻性監測與暴發流行監測。

(2)及時報告醫院感染散發病例與暴發病例，及時送細菌學檢查。

(3)合理使用抗生素，按分線分級規定使用抗生素。(4)嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防方法。(5)按規定開展醫院消毒效果監測。

(6)監測多重耐藥菌，執行接觸隔離預防措施。

(7)組織全體醫務人員學習醫院感染相關法律、法規，落實醫院

感染預防與控制措施。

(8)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(9)正確執行病區環境清潔、消毒方法。

8．醫務人員在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法》等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(2)認真貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。

(3)掌握醫院感染診斷原則和診斷標準，對住院病人實施住院期間全程監控，發現醫院感染病例及時報告和送病原學檢查，及時采取針對性治療措施。

(4)發現醫院感染流行趨勢應立即報告醫院感染管理科，協助流行病學調查，屬于法定傳染病的應按《傳染病防治法》規定上報，做好相關消毒隔離工作。

(5)認真遵循手衛生管理，加強職業暴露防護，正確進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

(6)正確執行醫療廢物無害化處置和管理工作。

(7)積極參加醫院組織的醫院感染相關知識培訓，每人每年不少于6學時。

(8)配合科主任和護士做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

第四篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第五篇：醫院感染管理控制實施方案DOC

醫院感染管理控制實施方案

預防和控制醫院感染是每一位醫務工作者應履行的社會責任；是醫院生存發展以及醫務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫院感染是醫院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫務人員的系統工程。醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，寧明華生醫院感染管理委員會根據國家及廣西新出臺的有關醫院感染管理的法規、標準，修訂完善本院醫院感染質量管理控制實施方案。醫院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監督和評價。

醫院感染管理工作重點仍以醫院感染病例發現、登記報告(獲取真實的醫院基礎感染率)；重點科室、部門的環境衛生學監測；醫療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫療用品管理；法定傳染病的管理；醫務人員手衛生的管理；職業暴露處理管理，以及感染科、口腔科、手術室、產房、新生兒搶救室、內鏡室、血透室等重點部門及高危科室的管理，協助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫院感染管理組織機構。醫院設置醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監控醫師和監控護士。二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測。

1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染

卡片進行統計分析。計劃用2年時間完成院感基礎發病率調查，為目標性監測做準備。如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。細菌室負有向醫院感染管理科匯報病原體分離和耐藥情況的責任，遇到醫院感染暴發流行，應承擔相關的監測工作。

2．環境衛生學監測： 空氣、物體表面和醫務人員手的監測：主要由醫院感染管理科完成采樣工作，一般一季度監測一次，納入質量控制考核標準。

3． 消毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，由醫院感染管理科負責；使用中的濃度監測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是壓力滅菌器的監測，每周由供應室進行一次微生物監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。

2．抗菌藥物合理應用的管理：協助藥劑科、質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家和廣西壯族自治區有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

3．醫院醫療垃圾的管理：根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室

應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。（３）接觸血液、體液和被污染的物品后。

8、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對

感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛生宣傳、教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的《手衛生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育。努力促進手衛生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衛生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。臨床重點科室應安裝干手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫護人員在進行連續性診療的間隙手衛生工作欠缺的問題，方便醫護人員進行連續診療時使用。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血透室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1.醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據本方案制定本科室

醫院感染控制方案

一、壓力蒸汽滅菌監控

1、工藝監控（程序監控）

2、化學指示劑監測

使用衛生部許可的3M公司指示膠帶、卡帶，貼在每一件物品上監測。大手術包、敷料包中心置指示卡進行監測。

3、生物指示劑監測

每月監測。在爐內3個弱點位置輪流用嗜熱脂肪桿菌芽胞片進行監控。即上層中、中層前、排氣口3個點。如生物指示劑呈陽性情況，則尋找原因，并停發物品及重新滅菌。二、一次性輸液器、注射器的監測

每批從庫房領入的輸液器注射器，用于注入血管的器具，每一個批號抽取三件進行熱源監測（內毒素）試驗、細菌培養及微粒監測。

三、無菌物品監控

無菌物品一人一用一滅菌，常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無菌物品七天過期；手術室無菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術一更換。每月手術室、供應室自行對各類無菌物品抽樣進行細菌培養。

四、抽真空試驗（BD）

每天用BD試驗包置于滅菌器下層、中間進行常規滅菌，檢驗滅菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。

五、紫外線燈的監控

1、日常監測：保持紫外線燈管的清潔，每一周及作空氣消毒前用75％乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應距地面1.5～2米。照射時間30~60分鐘，使用后記

錄照射時間及簽全名，累計照射時間不超過1000小時。

2、物理監測：照射強度每半年監測一次，使用中燈管不低于70uw/cm2，新安裝的紫外線燈照射強度不低于90uw/cm2。

六、消毒滅菌效果監測

1、生物監測：①各種使用中的消毒劑及消毒后的內窺鏡及其消毒物品，每季度監測，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內窺鏡、活檢鉗和滅菌物品每月監測。②手術室每月對常規器械、術野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監測。

2、化學監測：每日用XC型消毒濃度測試紙對各類物品初步消毒浸泡液（含氯消毒劑）進行監測。

七、環境衛生學（包括空氣、物體表面及醫務人員的手）監測

手術室、ICU室、各病區治療室、注射室、移植病房、血庫、復蘇室、中心配藥室、內鏡室、口腔室、血液病區、門診手術室、供應室無菌區等重點部門每月做環境衛生學監測。

八、常用器械、物品消毒使用標準。

1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環氧乙烷消毒。

2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開口器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸機：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。

4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖洗器、婦科沖洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡膠引流管：每日更換（一次引流袋每周更換一～二次）。

九、醫院監控措施

1、各科室自查。根據不同的重點部門每1～3月對環境衛生學及消毒滅菌效果監 測。

2、每月院控感小組檢查各科控感工作執行及完成情況，與每季度醫療質量交叉 檢查分值掛勾。

3、控感與職工保健科、護理部不定期抽查。

4、市疾病控制中心每年抽樣監測2次。

十、醫院感染資料監控

按衛生部編寫醫院內感染部位的診斷標準，對>10％出院病人病歷進行審核、匯總，統計。對全院院內感染發病率、各科室感染發病率、感染部位發病率、醫院感染高危人群、醫院感染的危險因素、院內感染漏報率進行監測。

醫 院 感 染 管 理 控 制 實 施 方 案