第一篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

為貫徹執行衛生部“醫院感染管理辦法”，更好地做好醫院感染的預防控制和管理工作，根據我院的實際情況，制定我院感染管理工作控制方案，為患者提供一個安全良好的醫療環境。

一、加強醫院感染管理組織建設

1、健全醫院感染管理三級網絡，調整醫院感染管理委員會，由分管業務院長擔任感管委主任、醫務部主任、感染管理科科長、護理部主任擔任副主任，各臨床醫肢及相關職能部門科主任（副主任）及重點科室護士長提任委員。感染管理科由2名專職人員組成，一名副主任護師，一名主管護師。各感染管理小組由科主任、護士長及一名監控醫生、監控護士組成，使管理工作做到分工明確，職責到位，形成一個完整的管理體系，保證各項工作的落實。感管委定期召開工作會議，對全院工作進行布置，組織制定醫院及各科室相關規章制度和實施，進行質量監督評價，提出措施及建議。

2、建立健全各項規章制度。建立全院感染管理工作制度，繼續教育制度，合理使用抗生素管理辦法，感染病例上報制度，醫院感染控制獎懲制度，一次醫療用品管理制度，各科室消毒隔離制度和保潔制度，建立消毒制度，規范消毒液的使用濃度、更換時間等，輸液反應的登記上報制度，各科室空氣、物表和消毒液監測制度，消毒機監測登記制度等，并定期檢查，制定質量評價標準，如無菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏報率、切口感染率、藥敏檢測及抗生素使用率等。及時反饋，與目標責任制及獎懲掛鉤，保證各項制度的落實。

二、醫院感染的監控

1、開展感染率及漏報率的監測，由感管科每月對全院進行前瞻性調查，進行重點科室目標性監測。各管理小組填報感染病例報表。感管科統計全院的感染率，部位感染率，漏報率及科室感染率、漏報率。每月進行雙向反饋，漏報率必須控制在≤10%，院內感染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原學檢查監測：每月及季度進行回顧性調查，并進行反饋。及時通報到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送檢率達到50%以上，規范標本的收集方法及細菌培養。

3、高危人群和高危因素監測：定期對高危人群和高危因素進行監測，防止醫院感染暴發流行。

4、發生醫院感染流行，輸液反應或重大事件，由科室及時上報醫務部、藥劑科、護理部和感染管理科，進行流行病學調查，根據調查結果提出預防及有效的控制措施，并進行分析和得出結論。

三、微生物學監測

1、每月對全院的空氣、滅菌物品、消毒液、工作人員手、物體表面等進行監測。監測結果及時反饋，問題嚴重的到科室召開專題討論會，提出整改措施，并定期進行消毒隔離工作質量檢查（1－2次/周）。各科進行消毒液濃度監測。每月進行上述相關項目檢測。重點科室重點監測，各項指標必須達標。

2、一次性醫療用品監測：器械科購置的一次性醫療用品由感管科監督檢查“三證”，并對其進行檢測，保證其供貨質量，使用后集中回收率100%。

3、新建設施標準審定：對新建設施進行布局、環境衛生學指標檢測，提出審定意見。

4、所有參耐濕熱的器械全部使用高壓滅菌，盡量避免使用消毒液浸泡器械。

5、根據衛生部對內窺鏡室醫療器械消毒規范，制定科室制度，并監督執行。

6、保證消毒液的安全使用。

四、醫院的污物（水）處理及消毒

1、各科室醫療污物需排放至醫療廢水專用下水道，醫療污物分類密封后才能投放垃圾暫存間。

2、醫療廢物由保潔部派專人統一收集后，送“金川公司”統一處。

3、污水處理每季度采樣送市疾控中心監測，并提供結論資料。

4、洗衣房執行消毒隔離制度，收、送衣物車潔、污分開，傳染病被服病房封閉送洗衣房后單獨消毒洗滌，洗衣房對工作人員被服及病人被服分機洗滌、消毒，感管科定期監測。

五、繼續教育

1、有計劃地對全院各級各類人員進行感染管理知識的培訓。采取外出學習或院內辦學習班、講課、科室專題講座、考核等形式完成培訓，并有記錄。

2、將各種培訓資料發放到科室，由各感管小組根據感管科布置的培訓任務組織本科室人員的培訓，每年組織全院性考核1－2次。

六、感管科工作人員需經常深入病區，指導、檢查、接受咨詢、落實各項制度，并進行質量考評。

感染科

第二篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、指導思想

按照以病人為中心，以醫療質量為核心，緊緊圍繞創建優質醫院及二級醫院評審標準，結合我院實際情況，制定本方案。

二、醫院感染控制目標

1、醫院感染總發生率≤8%

2、醫院感染漏報率≤20%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%

8、環境衛生學監測總合格率≥95%

9、加強手衛生，逐步提高手衛生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術部位感染、院內肺炎、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染及新生兒醫院感染發生率。

三．保證措施

1、醫院感染管理組織機構健全，發揮作用

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫 院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任任組長，護士長任副組長，各配備一名監控醫師和監控護士。負責科室日常感控措施落實。

2、完善醫院感染監測

醫院感染監測主要包括感染病例監測、抗生素使用監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。

（1）．醫院感染病例監測：利用全面綜合性監測的方法，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感控科專職人員進行臨床干預，收集感染卡片進行統計分析，定期向全院反饋。降低醫院感染發生率和漏報率。至少每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告院內感染控制科，院內感染控制科根據情況進行流行病學調查，環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫院感染暴發應急預案。細菌室應承擔相關的監測工作。(2)．環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染控制科每季度對全院各科室抽樣監測。科室感染監控小組每1-3月進行監測一次，主要由醫院感染管理科專職監控護師及科室監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。院內感染控制科定期檢查，納入質量控制考核指標。

(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監測：

使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，科室感控護士負責采樣，醫院感染控制科進行抽查督導，使用中的消毒劑濃度監測由科室完成并做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監測：

對壓力蒸汽滅菌器由供應室按要求進行物理監測、化學監測、生物監測，植入材料器械每批次進行生物監測，做好記錄。醫院感染控制科定期 檢查。

（5、加強重點科室醫院感染管理。手術室、供應室、內鏡室、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科，每月進行環境衛生學等監測，并及時上報，感控科每月按照醫院感染質量檢查考核標準檢查監督，杜絕醫院感染暴發事件。

（6）、繼續開展多重耐藥菌監測，臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室。感控科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查執行情況。

（7）、每年至少召開2次醫院感染管理委員會會議，對醫院感染管理科工作進行檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監督執行。

（8）、加強手衛生，逐步提高手衛生的依從性。洗手方法正確率≥95%感控科調查分析，醫務科、護理部監督，科室感控小組負責執行。

3、嚴格執行各項規章制度，將《醫院感染預防與控制SOP》貫穿于 醫療活動中

（1）．消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科、藥劑科按照相關制度把好入口關，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理科參與消毒產品購入時證件審核、使用和用后處理的監督指導。

（2）．抗菌藥物合理應用的管理：協助醫務科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術科室開展圍手術期用藥和切口感染目標性監測，各手術科室按時填寫監測表格，嚴格執行《手術部位感染預防與控制SOP》，手術室、供應室配合完成。感控科負責收集匯總分析，醫務科、護理部負責監督執行。

（3）醫院感染知識培訓

院內感染控制科、醫務科、護理部及各臨床醫技科室按照各自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗生素合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學知識等。

培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。專職人員每年不少于16學時。

4、醫院醫療垃圾的管理：

根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構 醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等，制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類、收集、運送，院內感染控制科、醫務科、護理部、總務科定期檢查監督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務科對醫院污水處理負責。

5、職業暴露的預防

配合防保科，根據相應的規章制度，對醫務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預防注射，切實保障臨床一線醫務人員的職業安全。

6、科室應根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

醫院感染管理委員會辦公室

二零一二年四月二十日

第三篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一．醫院感染管理組織機構

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監控醫師和監控護士。二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測。

1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統計分析。通過回顧性監測2年以后，在2009年擬開展目標性監測。并至少做每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。細菌室負有向醫院感染管理科匯報病原體分離和耐藥情況的責任，遇到醫院感染暴發流行，應承擔相關的監測工作。

2．環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染管理質量控制科每1-3個月對全院 各科室抽樣監測。主要由醫院感染管理科專職監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。重點部門科室每月監測一次。主要由護士長或兼職監控醫務人員完成，醫院感染管理科定期檢查，納入質量控制考核標準。

3.毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，由醫院感染管理科負責；使用中的濃度監測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是高壓鍋、環氧乙烷鍋的監測，每月由供應室進行一次微生物監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。2．抗菌藥物合理應用的管理：協助藥劑科、質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家和廣西壯族自治區有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。3．醫院醫療垃圾的管理：根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。

5．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管[精密儀器、人工移置物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。（３）接觸血液、體液和被污染的物品后。

8、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛生宣傳、教育，提高醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的《手衛生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育。努力促進手衛生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衛生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。醫務人員手衛生方面的工作，將是第三周期“醫院管理年活動”檢查的重點項目。為了預防和減少醫院感染、更好地迎接“醫院管理年活動”的檢查，醫院應該引起足夠的重視，為醫務工作者提供必要的基礎條件。臨床重點科室應安裝干手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫護人員在進行連續性診療的間隙手衛生工作欠缺的問題，方便醫護人員進行連續診療時使用。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。（2）進行無菌操作前后，進入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血透室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1.醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

第四篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、指導思想

按照以病人為中心，以醫療質量為核心，緊緊圍繞創建優質醫院及三級醫院評審標準，結合我院實際情況，制定本方案。

二、醫院感染控制目標

1、醫院感染總發生率≤10%

2、醫院感染漏報率≤10%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%

8、環境衛生學監測總合格率≥95%

9、加強手衛生，逐步提高手衛生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術部位感染、院內肺炎、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、血液透析相關血液感染及新生兒醫院感染發生率。

11、醫院感染暴發為“0”

三．保證措施

1、醫院感染管理組織機構健全，發揮作用

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫

院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監控醫師和監控護士。負責科室日常感控措施落實。

2、完善醫院感染監測

醫院感染監測主要包括感染病例監測、抗生素使用監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。

（1）醫院感染病例監測：利用全面綜合性監測和目標性監測方法，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感控科專職人員進行臨床干預，收集感染卡片進行統計分析，定期向全院反饋。降低醫院感染發生率和漏報率。至

少每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告院內感染控制科，院內感染控制科根據情況進行流行病學調查，環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫院感染暴發應急預案。細菌室應承擔相關的監測工作。

(2)環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染管理質量控制科每季度對全院各科室抽樣監測。科室感染監控小組每1-3月進行監測一次，主要由醫院感染管理科專職監控護師及科室監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。院內感染控制科定期檢查，納入質量控制考核指標。

(3)消毒劑、消毒滅菌效果的監測：

使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，科室感控護士負責采樣，醫院感染控制科進行抽查督導，使用中的濃度監測由科室完成，不要時做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監測：

主要是脈動預真空高壓鍋，快速滅菌器等，按照規定由供應室及使用科室按要求進行物理監測、化學監測、生物監測，植入材料器械每鍋進行生物監測。并對滅菌后的無菌物品每月進行微生物監測一次，做好記錄。醫院感染控制科定期檢查。

(5)開展呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿相關尿路感染目標性監測。降低相關感染率。

重癥醫學科、神經外一科、神經外二科、CCU病房按時填寫監測表格，嚴格執行各項標準操作規程。感控科監督執行，并匯總分析，定期反饋，及時發現問題，提出改進措施，防止醫院感染暴發。

（6）開展新生兒感染目標性監測：兒科、婦產科填寫監測表格，感控監督指導執行。

（7）開展透析相關感染監測：透析室等相關科室發現及時發現感染病例，填寫監測表格，感控科、醫務科、護理部監督執行。

（8）加強重點科室醫院感染管理。手術室、供應室、血液透析室、內鏡室、介入科、ICU、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科，每月進行環境衛生學等監測，并及時上報，感控科每月按照醫院感染質量檢查考核標準檢查監督，杜絕醫院感染暴發事件。

（9）繼續開展多重耐藥菌監測，臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室，感控科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查監督執行情況。

（10）每年至少召開2次醫院感染管理委員會會議，對醫院感染管理科工作進行檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監督執行。

（11）加強手衛生，逐步提高手衛生的依從性。洗手方法正確率≥95%

感控科調查分析，醫務科、護理部監督，科室感控小組負責執行。

3、嚴格執行各項規章制度，將《醫院感染預防與控制SOP》貫穿于醫療活動中

（1）消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科、藥劑科按照相關制度把好入口關，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理科參與消毒產品的購入時證件審核、使用和用后處理的監督指導。

（2）抗菌藥物合理應用的管理：協助醫務科、質控科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所有手術科室開展圍手術期用藥和切口感染目標性監測，各手術科室按時填寫監測表格，嚴格執行《手術部位感染預防與控制SOP》，手術室、供應室配合完成。感控科負責收集匯總分析，醫務科、護理部負責監督執行。

（3）醫院感染知識培訓

醫院感染管理科、醫務科、護理部及各臨床醫技科室按照各自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學等知識等。

培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。專職人員每年不少于16學時。

5、醫院醫療垃圾的管理：

根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用

包裝物、容器標準和警示標識規定》等，制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類、收集、運送，院內感染控制科、醫務科、護理部、總務科定期檢查監督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務科對醫院污水處理負責。

6、職業暴露的預防

配合防保科，根據相應的規章制度，對醫務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預防注射，切實保障臨床一線醫務人員的職業安全。

7、科室應根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

醫院感染管理委員會辦公室

二零一二年一月八日

第五篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、完善各級管理組織職能，強化組織管理。

1、加強醫院領導對醫院感染管理工作的重視力度。

2、強化培訓，加強科主任的責任心、重視度。

3、明確職責，加強質量控制醫師、護士的責任感。

4、繼續強化各級各類人員在醫院感染管理工作中的責任。

二、強化法制觀念，提高依法執業的認識度，加強制度落實過程中的執行力。

1、強化各個職能管理部門對自身在醫院感染管理工作中的所承擔責任的認識度。

2、完善、細化各項醫院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加強后勤保障部門的管理力度，使醫院感染的控制措施在落實的過程中可以得到有力的物質保障。

三、加強醫院感染管理知識的培訓力度，使相關制度在落實時具有明確、有效的指導作用。

1、每制定可操作的院感知識培訓計劃，申請一定的資金，按照計劃認真落實，使院感知識的培訓有計劃、有組織、有目標、有保障地進行。

2、制定切實可行的培訓制度，保障醫院感染的控制制度能有效地落實到位。

四、加強醫院感染監測工作

1、醫院感染發病率的監測逐步由被動、回顧性監測，發展為主動、前瞻性監測。及時發現并處理醫院感染的散發，杜絕醫院感染的暴發流行。

2、根據全面基礎調查的結果，根據我院實際情況有計劃、有目的地開展目標監測。

3、加強科室管理小組的工作力度。強化其對醫務人員的管理力度，要求科質控小組成員對臨床住院病人進行動態觀察，提高診斷率，做到早發現，早控制，杜絕暴發及流行，同時可有效控制漏報率。

4、加強醫務部門對終末及運行病歷的管理工作，降低醫院感染漏報率，提高診斷率。

5、加強檢驗部門對微生物實驗室、中心實驗室的建設，有效實施對致病菌的監控，為合理使用抗生素提供有力的依據。

6、藥劑部門要加強對臨床藥學的管理，開展血藥濃度監測，認真做好抗生素的管理工作。

7、我院將繼續加強環境衛生學監測，確保投入臨床使用的室內環境質量真實可靠。

8、繼續加強消毒藥械的監測工作，確保投入臨床的診療用品質量有保障。

五、根據監測資料的評價結果，針對易感人群、感染途徑、感染源等幾個關鍵環節及時調整醫院感染的控制措施，通過強有力的質控組織，保障控制措施落實到位，做到主動有效地控制感染的暴發及流行。

1、加強醫院各級各類人員的管理。包括：嚴格的實施病人安置原則；嚴格正確的工作人員的防護；提高護理質量，有效控制陪探視人員。

2、加強醫院室內環境的管理。通過興建新住院樓、門診樓，使醫患分流，門診部、住院部分流，潔物、污物分流。地面、物表的清潔做到制度化，通過護理管理有效實施對該項工作的落實。

3、按照國家規范實行物品供應由中心供應室提供，并做到所有無菌物品下收下送。逐步將全院臨床的醫療器械、治療用物，收歸中心供應室管理，確保醫療質量，控制醫院感染的暴發流行，同時控制惡性醫院感染的發生。醫院內設置高溫、低溫兩套滅菌設備，使所有重復使用的診療用品嚴格執行一人一用一滅菌一更換。并且使進入人體無菌組織的器械達到滅菌水平，接觸無破損的皮膚黏膜組織的診療用品達到高水平消毒，生活用物（包括：床單元用物、餐具、潔具等）達到清潔或中水平消毒。

六、建立、完善質量控制的質量管理體系，并啟動該組織的職能。

1、依據國家法律、法規及時修訂符合我院實際、并具有可操作性的質量控制標準。

2、質量控制組織與質量標準實施的組織分離，查的人不做，做的人不查，保障質量標準實施到位。

3、加強質量控制檢查人員的素質及責任心，使責、權、利三位一體，質量考核結果與當月獎金掛鉤，同時不斷提高醫院感染管理工作在全部質量考核工作中的權重，用經濟手段達到短時期內提高質量的目的。通過各種形式的培訓等手段，逐步強化科室正確運用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個環節都真實可靠，以期通過質量控制的手段，使我院的醫院感染管理逐步步入制度化管理的可持續發展的軌道。緊跟國家步伐，達到二等甲等醫院的標準。

七、繼續加強醫療廢物廢水的管理。嚴格執行國家的標準，杜絕醫院生物污染的污物流入社會，造成不必要的社會環境的污染。

八、加強一次性無菌物品及消殺藥械的管理工作。一次性無菌物品從進貨、存儲、發放、回收等均嚴格執行國家相關的法律及法規。消殺藥械的購入應獲得醫院感染管理委員會的論證和審核，達到可行性、節能、節資、環保等多環節的保障。使用部門嚴格執行相關規定，并建立檔案定期監測、檢修、保養，以保障其消殺效果。

九、開展科研工作。根據醫院臨床病歷的特點逐步開展控制醫院感染的科研項目。指導臨床醫務人員，每年發表至少1-2篇專業論文。不斷提高醫務人員醫院感染控制的意識、認識和知識。

2013年2 月