第一篇：感染控制方案

XX醫(yī)院X年感染控制方案

指導(dǎo)思想：緊密圍繞醫(yī)院等級(jí)復(fù)審（評(píng)審）和升級(jí)達(dá)標(biāo)中有關(guān)醫(yī)院感染控制項(xiàng)目和指標(biāo)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

一、醫(yī)院感染控制目標(biāo)：

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤10％ 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％

2、傳染病報(bào)告率100％ 傳染病漏報(bào)率0 傳染病及時(shí)報(bào)告率100% 報(bào)告準(zhǔn)確率100％

3、無醫(yī)院感染及傳染病暴發(fā)事件發(fā)生

4、臨床科室及感控重點(diǎn)部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中 紫外線燈管有效強(qiáng)度等消毒效果監(jiān)測(cè)合格率100％

5、百張?zhí)幏娇股厥褂寐剩?0％ 抗菌藥物使用臨床標(biāo)本送檢率≥80％

6、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員合格率≥90％

7、醫(yī)院感染有關(guān)培訓(xùn)覆蓋率≥85％

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》臨床醫(yī)生掌握率≥90％

二、醫(yī)院感染控制計(jì)劃： 準(zhǔn)則：認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。

1、醫(yī)院感染相關(guān)科室及部門嚴(yán)格遵照國家醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開展各項(xiàng)醫(yī)院感染防控及管理工作，做到依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度化建設(shè)，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范，努力做到規(guī)范化管理。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)及操作技能。

3、積極推進(jìn)衛(wèi)生部關(guān)于《手衛(wèi)生規(guī)范》各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，落實(shí)手衛(wèi)生工作，使全院醫(yī)務(wù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，采用創(chuàng)新管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)化管理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并在強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展一項(xiàng)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

6、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，充分發(fā)揮專家組的職能作用，落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)合理應(yīng)用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。

7、繼續(xù)加強(qiáng)消毒隔離工作，管理提高消毒質(zhì)量，保證消毒效果。

8、加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品的管理，加強(qiáng)檢查。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建設(shè)施的設(shè)計(jì)、布局工作。

9、規(guī)范醫(yī)療廢物管理，成立醫(yī)療廢物處置管理中心，建立標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)療廢物暫存站”；物管科承擔(dān)醫(yī)療廢物處置管理中心日常工作，按照我院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接等工作，使我院醫(yī)療廢物處置管理工作符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定和要求。

10、建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)水平，保障醫(yī)務(wù)人員診療安全。

11、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，印發(fā)各《重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)》并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查和考評(píng)，使重點(diǎn)部門各項(xiàng)感控工作得到持續(xù)改進(jìn)和提高。

12、全員參與，細(xì)化管理，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。將全院醫(yī)院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)管理及合理應(yīng)用抗菌藥物七大管理組。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫(yī)技科室要各司其職，各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作。

13、建立并實(shí)行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，使院感工作責(zé)任到人。與院感相關(guān)科室分別簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，明確各自職責(zé)，使科主任及護(hù)士長(zhǎng)能嚴(yán)格管理，認(rèn)真組織開展各項(xiàng)院感工作。

14、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中所存在的問題，商討院感管理中的難題和對(duì)策，促進(jìn)全院醫(yī)院感染管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

15、建立醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度，促使醫(yī)院感染控制工作向規(guī)范化、科學(xué)化管理方向邁進(jìn)。

16、編印《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》4期，適時(shí)介紹全院醫(yī)院感染管理情況，國內(nèi)外最新研究動(dòng)向和成果，相關(guān)新技術(shù)、新知識(shí)、新概念，院感工作信息、質(zhì)控信息。

17、根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”的工作安排，將醫(yī)院感染管理工作分為四個(gè)階段完成（具體安排見附件2）。即：

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）;第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）； 第三階段：匯總階段（10月－11月）； 第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）。

三、醫(yī)院感染控制措施： 原則：明確任務(wù)，層層落實(shí)，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

（一）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，各臨床科室、各管理組要配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善院感各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，各科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，明確目標(biāo)、細(xì)化措施，分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任，促進(jìn)院感工作順利達(dá)標(biāo)。同時(shí)，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，使大家熟悉和了解預(yù)案。

（二）強(qiáng)化院感知識(shí)及技能培訓(xùn)，普及院感防控知識(shí)，全面提高院感防控水平。

1、醫(yī)院感染管理科制定全院醫(yī)院感染培訓(xùn)方案，并認(rèn)真組織實(shí)施；同時(shí)將編印《醫(yī)院感染防治知識(shí)手冊(cè)》，購買相關(guān)書籍，爭(zhēng)取做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要按照醫(yī)院感染培訓(xùn)方案加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)，充分發(fā)揮好監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)的職能作用。

3、臨床、醫(yī)技科室必須充分利用相關(guān)資料認(rèn)真有計(jì)劃地組織科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理辦法、手衛(wèi)生規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理要求及相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)定等，同時(shí)保證參訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)質(zhì)量。

4、醫(yī)院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施情況，并將抽查考核結(jié)果進(jìn)行公示。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理各級(jí)監(jiān)控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作的全面開展：

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要充分發(fā)揮各自職能作用，加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化檢查、督導(dǎo)，使各項(xiàng)感控工作逐步達(dá)標(biāo)。臨床、醫(yī)技科室、感控重點(diǎn)部門更要嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；要充分發(fā)揮其院感監(jiān)控小組的職能作用，監(jiān)控本科室（部門）院感培訓(xùn)、院感上報(bào)、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作的開展，督導(dǎo)本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發(fā)生。

1、強(qiáng)化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點(diǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范日常消毒工作，提高消毒質(zhì)量，確保消毒效果。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物管理：物管科必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制定的醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定、制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療廢物暫存站，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接各環(huán)節(jié)的管理。

3、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用：調(diào)整專家組成員，專家組定期監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科室醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科。

4、各臨床科室要認(rèn)真執(zhí)行院感病例的報(bào)告要求，臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h內(nèi)及時(shí)填表報(bào)告所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，提高臨床標(biāo)本送檢率。醫(yī)院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報(bào)告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報(bào)率。

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查力度，定期或不定期檢查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感重點(diǎn)部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開展情況。各科室須按照《手衛(wèi)生規(guī)范》的要求在5月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。

6、醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴(kuò)建方案時(shí)必須邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)藥劑科、設(shè)備科采購的消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購時(shí)，應(yīng)聽取醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見。

7、職業(yè)防護(hù)方面：各重點(diǎn)科室必須配置齊全防護(hù)設(shè)施及防護(hù)用品，并督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)防護(hù)。

（四）建立健全醫(yī)院感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)落實(shí)院感三級(jí)監(jiān)控管理制度：

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)發(fā)揮其核心作用，每月召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問題。

2、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查和處理。

3、成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理七大院感管理組，每組設(shè)組長(zhǎng)一名，組長(zhǎng)自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實(shí)，規(guī)范院感工作。

（五）強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握院感信息。

1、臨床科室、感控重點(diǎn)部門根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》定期開展本科室或部門院感病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、病原體及耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

2、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門每月做好本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，并按規(guī)定及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

3、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)臨床科室、感控重點(diǎn)部門進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室或部門扣除其當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、開展一項(xiàng)ICU導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有關(guān)科室必須積極協(xié)助。

（六）細(xì)化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。

1、醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，各相關(guān)科室及部門要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)相關(guān)工作。

2、院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長(zhǎng)具體安排本組的工作，強(qiáng)化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對(duì)各自管轄內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告、協(xié)調(diào)、解決。

3、臨床科室、感控重點(diǎn)部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展各項(xiàng)感控工作，其院感監(jiān)控小組負(fù)責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

4、落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，明確各自的職責(zé)范圍。

四、信息反饋：

1、各管理組每月對(duì)檢查考核結(jié)果做出小結(jié)，具體內(nèi)容包括存在問題、原因分析、整改或改進(jìn)意見，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋，有關(guān)科室在得到反饋后要對(duì)存在問題認(rèn)真整改，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。

2、每季度編印一期《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》，通報(bào)院感工作情況。

五、考核辦法：

1、將院感工作納入綜合質(zhì)量考評(píng)體系。依照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組每日自查，每周大檢查，建有相關(guān)記錄，每月有小結(jié)，有整改措施。

2、各管理組每月組織專家，參照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行集中檢查或隨機(jī)抽查，分別考核打分。

3、對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無菌操作技術(shù) 進(jìn)行專項(xiàng)考核。

4、檢查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問工作人員或病人、現(xiàn)場(chǎng)抽查、現(xiàn)場(chǎng)提問等方式。

5、醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對(duì)各科室（部門）成績(jī)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），隨后進(jìn)行公示，全院通報(bào)。

6、考核結(jié)果達(dá)不到優(yōu)秀者分別按評(píng)定結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

7、各管理組必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真檢查，認(rèn)真考核。

8、評(píng)審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評(píng)情況。

六、獎(jiǎng)懲辦法：

1.各管理組組長(zhǎng)及相關(guān)科室科主任（負(fù)責(zé)人）為第一責(zé)任人。

2、依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

3、對(duì)于不及時(shí)上報(bào)院感有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進(jìn)行全院公示，并扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各管理組的工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管理職責(zé)，年終將根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)管理組組長(zhǎng)及所有成員進(jìn)行處罰。

5、終依據(jù)月考核成績(jī)及省評(píng)審結(jié)果，在各科室（部門）中評(píng)選出前三名及后三名，分別給予重獎(jiǎng)重罰，每月綜合考評(píng)所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。

附件1：

醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)

（一）感控管理組：

由醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制訂感控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；修訂、完善、印發(fā)院感相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料；對(duì)感控相關(guān)科室及部門反饋、通報(bào)感控有關(guān)信息；抽查院感監(jiān)測(cè)情況;監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)感控工作;協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗(yàn)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證件,參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（二）消毒隔離管理組：

由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護(hù)理人員院感知識(shí)，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及感控重點(diǎn)部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開展情況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（三）醫(yī)療廢物管理組：

由物管科牽頭,護(hù)理部協(xié)助,臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組：

藥劑科、設(shè)備科牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助。定期對(duì)庫房、病區(qū)一次性使用無菌醫(yī)療用 品及消毒藥械質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括有無過期,破損，失效，若有上述問題按藥監(jiān)部門有關(guān)規(guī)定處置；負(fù)責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門一次性使用無菌醫(yī)療用品用后處置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組：

由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部協(xié)助。查閱病例，檢查、登記醫(yī)院感染病例報(bào)告情況，做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等綜合性監(jiān)測(cè)的督導(dǎo)工作，并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（六）合理應(yīng)用抗菌藥物管理組：

由醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組負(fù)責(zé)，研究、討論、制訂合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)制度、辦法及Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及臨床標(biāo)本送檢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正規(guī)范、指導(dǎo)。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（七）職業(yè)防護(hù)組：

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助；定期培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)技能；定期檢查、指導(dǎo)防護(hù)用品的配備及 使用；協(xié)助醫(yī)院感染管理科完善職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)有關(guān)規(guī)章制度。并每月將工作情況在醫(yī)院 感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

附件2： 醫(yī)院感染管理各階段工作安排

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）

1、各管理組協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂、完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并上會(huì)討論、確立及印發(fā)。

2、各管理組、各臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組制訂各自院感培訓(xùn)、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、各管理組，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指南》及院方下發(fā)相關(guān)要求，認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)和自查自糾。對(duì)于能解決的問題自行解決，對(duì)于需院方支持或需全院統(tǒng)一的項(xiàng)目，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科專人登記并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，或提交有關(guān)會(huì)議討論、研究，確定解決方案。

第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）

各臨床科室、感控重點(diǎn)部門監(jiān)控小組不斷進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)。各管理組更要不斷檢查、指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，使院感工作不斷完善，不斷規(guī)范，要強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理和流程管理，使院感工作形成良性循環(huán)，逐步邁上科學(xué)化、規(guī)范化的管理軌道。

1、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組要充分發(fā)揮自己的職能作用，每日隨機(jī)檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并布置下周工作。每周一在科會(huì)通報(bào)，并提出改進(jìn)辦法。同時(shí)按要求及時(shí)將科室質(zhì)控指標(biāo)（各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果；檢驗(yàn)科－耐藥菌的情況；藥劑科―抗生素的使用情況等）上報(bào)至感染管理科。

2、各管理組每月組織人員檢查各自負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，邊檢查邊指導(dǎo)。檢查結(jié)束后及時(shí) 將檢查結(jié)果匯總報(bào)至醫(yī)院感染管理科。并在醫(yī)院感染管理委員會(huì)中反饋（反饋總體情況，本月解決了什么問題，仍存在問題，如何解決）。

3、感染管理科每月將各管理組檢查考核結(jié)果、監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總、小結(jié)，利用周會(huì)反饋，每季度通報(bào)，必要時(shí)進(jìn)行公示。

4、各臨床、醫(yī)技科室及物管科每季度將本科室院感管理情況（本季度完成哪些工作，還

存在哪些問題，如何整改，需院方解決那些問題以及目前總體情況）匯總上報(bào)至感染管理科。

5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織人員每季度進(jìn)行一次全院性院感大檢查。

6、感染管理科每季度進(jìn)行一次全院性的信息反饋，內(nèi)容包括：培訓(xùn)及參訓(xùn)情況、手衛(wèi)生工作、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械使用、院感監(jiān)測(cè)、抗菌藥物合理使用，職業(yè)防護(hù)等工作中存在問題及須改進(jìn)方面。第三階段：匯總階段（10月－11月）

1、各科室繼續(xù)做好本職工作，查漏補(bǔ)缺。

2、各管理組做好自查及落實(shí)工作，要保持成績(jī)，不斷糾偏，要做好文檔、資料的歸類整理工作，以備檢查。

3、各管理組在月底前認(rèn)真統(tǒng)計(jì)資料，小結(jié)工作，將小結(jié)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)匯總、統(tǒng)計(jì)前期感控所有資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助），總結(jié)工作，于11月中

旬報(bào)至三甲辦，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）

1、按規(guī)范做好各自工作，迎接檢查。

2、各科室將評(píng)審期間需要提交的資料整理好，統(tǒng)一備至各科室院感監(jiān)控小組組長(zhǎng)處，隨時(shí)迎接專家組檢查。

3、各科室安排好院感監(jiān)控小組成員迎接專家組檢查，所有監(jiān)控小組成員在檢查當(dāng)日必須上班。

1）引領(lǐng)專家組檢查；

2）隨時(shí)回答專家組的問題或安排其他同志回答問題； 3)參加評(píng)審組組織的院感答題；

4）醫(yī)院感染管理科所有工作人員陪同檢查組檢查并提前備好并提供資料。

醫(yī)院感染管理科

X年X月

第二篇：醫(yī)院感染控制方案

醫(yī)院感染控制方案

一、完善各級(jí)管理組織職能，強(qiáng)化組織管理。

1、加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視力度。

2、強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)科主任的責(zé)任心、重視度。

3、明確職責(zé)，加強(qiáng)質(zhì)量控制醫(yī)師、護(hù)士的責(zé)任感。

4、繼續(xù)強(qiáng)化各級(jí)各類人員在醫(yī)院感染管理工作中的責(zé)任。

二、強(qiáng)化法制觀念，提高依法執(zhí)業(yè)的認(rèn)識(shí)度，加強(qiáng)制度落實(shí)過程中的執(zhí)行力。

1、強(qiáng)化各個(gè)職能管理部門對(duì)自身在醫(yī)院感染管理工作中的所承擔(dān)責(zé)任的認(rèn)識(shí)度。

2、完善、細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加強(qiáng)后勤保障部門的管理力度，使醫(yī)院感染的控制措施在落實(shí)的過程中可以得到有力的物質(zhì)保障。

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)力度，使相關(guān)制度在落實(shí)時(shí)具有明確、有效的指導(dǎo)作用。

1、每制定可操作的院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，申請(qǐng)一定的資金，按照計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)，使院感知識(shí)的培訓(xùn)有計(jì)劃、有組織、有目標(biāo)、有保障地進(jìn)行。

2、制定切實(shí)可行的培訓(xùn)制度，保障醫(yī)院感染的控制制度能有效地落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作

1、醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè)逐步由被動(dòng)、回顧性監(jiān)測(cè)，發(fā)展為主動(dòng)、前瞻性監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院感染的散發(fā)，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

2、根據(jù)全面基礎(chǔ)調(diào)查的結(jié)果，根據(jù)我院實(shí)際情況有計(jì)劃、有目的地開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)。

3、加強(qiáng)科室管理小組的工作力度。強(qiáng)化其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理力度，要求科質(zhì)控小組成員對(duì)臨床住院病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，提高診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)，早控制，杜絕暴發(fā)及流行，同時(shí)可有效控制漏報(bào)率。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部門對(duì)終末及運(yùn)行病歷的管理工作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，提高診斷率。

5、加強(qiáng)檢驗(yàn)部門對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室、中心實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，有效實(shí)施對(duì)致病菌的監(jiān)控，為合理使用抗生素提供有力的依據(jù)。

6、藥劑部門要加強(qiáng)對(duì)臨床藥學(xué)的管理，開展血藥濃度監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好抗生素的管理工作。

7、我院將繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，確保投入臨床使用的室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量真實(shí)可靠。

8、繼續(xù)加強(qiáng)消毒藥械的監(jiān)測(cè)工作，確保投入臨床的診療用品質(zhì)量有保障。

五、根據(jù)監(jiān)測(cè)資料的評(píng)價(jià)結(jié)果，針對(duì)易感人群、感染途徑、感染源等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染的控制措施，通過強(qiáng)有力的質(zhì)控組織，保障控制措施落實(shí)到位，做到主動(dòng)有效地控制感染的暴發(fā)及流行。

1、加強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)各類人員的管理。包括：嚴(yán)格的實(shí)施病人安置原則；嚴(yán)格正確的工作人員的防護(hù)；提高護(hù)理質(zhì)量，有效控制陪探視人員。

2、加強(qiáng)醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境的管理。通過興建新住院樓、門診樓，使醫(yī)患分流，門診部、住院部分流，潔物、污物分流。地面、物表的清潔做到制度化，通過護(hù)理管理有效實(shí)施對(duì)該項(xiàng)工作的落實(shí)。

3、按照國家規(guī)范實(shí)行物品供應(yīng)由中心供應(yīng)室提供，并做到所有無菌物品下收下送。逐步將全院臨床的醫(yī)療器械、治療用物，收歸中心供應(yīng)室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，同時(shí)控制惡性醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)設(shè)置高溫、低溫兩套滅菌設(shè)備，使所有重復(fù)使用的診療用品嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一滅菌一更換。并且使進(jìn)入人體無菌組織的器械達(dá)到滅菌水平，接觸無破損的皮膚黏膜組織的診療用品達(dá)到高水平消毒，生活用物（包括：床單元用物、餐具、潔具等）達(dá)到清潔或中水平消毒。

六、建立、完善質(zhì)量控制的質(zhì)量管理體系，并啟動(dòng)該組織的職能。

1、依據(jù)國家法律、法規(guī)及時(shí)修訂符合我院實(shí)際、并具有可操作性的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

2、質(zhì)量控制組織與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的組織分離，查的人不做，做的人不查，保障質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施到位。

3、加強(qiáng)質(zhì)量控制檢查人員的素質(zhì)及責(zé)任心，使責(zé)、權(quán)、利三位一體，質(zhì)量考核結(jié)果與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)不斷提高醫(yī)院感染管理工作在全部質(zhì)量考核工作中的權(quán)重，用經(jīng)濟(jì)手段達(dá)到短時(shí)期內(nèi)提高質(zhì)量的目的。通過各種形式的培訓(xùn)等手段，逐步強(qiáng)化科室正確運(yùn)用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個(gè)環(huán)節(jié)都真實(shí)可靠，以期通過質(zhì)量控制的手段，使我院的醫(yī)院感染管理逐步步入制度化管理的可持續(xù)發(fā)展的軌道。緊跟國家步伐，達(dá)到二等甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

七、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療廢物廢水的管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家的標(biāo)準(zhǔn)，杜絕醫(yī)院生物污染的污物流入社會(huì)，造成不必要的社會(huì)環(huán)境的污染。

八、加強(qiáng)一次性無菌物品及消殺藥械的管理工作。一次性無菌物品從進(jìn)貨、存儲(chǔ)、發(fā)放、回收等均嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)的法律及法規(guī)。消殺藥械的購入應(yīng)獲得醫(yī)院感染管理委員會(huì)的論證和審核，達(dá)到可行性、節(jié)能、節(jié)資、環(huán)保等多環(huán)節(jié)的保障。使用部門嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，并建立檔案定期監(jiān)測(cè)、檢修、保養(yǎng)，以保障其消殺效果。

九、開展科研工作。根據(jù)醫(yī)院臨床病歷的特點(diǎn)逐步開展控制醫(yī)院感染的科研項(xiàng)目。指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員，每年發(fā)表至少1-2篇專業(yè)論文。不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制的意識(shí)、認(rèn)識(shí)和知識(shí)。

2013年2 月

第三篇：醫(yī)院感染控制方案

醫(yī)院感染控制方案

為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部“醫(yī)院感染管理辦法”，更好地做好醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理工作，根據(jù)我院的實(shí)際情況，制定我院感染管理工作控制方案，為患者提供一個(gè)安全良好的醫(yī)療環(huán)境。

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)

1、健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任感管委主任、醫(yī)務(wù)部主任、感染管理科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副主任，各臨床醫(yī)肢及相關(guān)職能部門科主任（副主任）及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)提任委員。感染管理科由2名專職人員組成，一名副主任護(hù)師，一名主管護(hù)師。各感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成，使管理工作做到分工明確，職責(zé)到位，形成一個(gè)完整的管理體系，保證各項(xiàng)工作的落實(shí)。感管委定期召開工作會(huì)議，對(duì)全院工作進(jìn)行布置，組織制定醫(yī)院及各科室相關(guān)規(guī)章制度和實(shí)施，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)，提出措施及建議。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。建立全院感染管理工作制度，繼續(xù)教育制度，合理使用抗生素管理辦法，感染病例上報(bào)制度，醫(yī)院感染控制獎(jiǎng)懲制度，一次醫(yī)療用品管理制度，各科室消毒隔離制度和保潔制度，建立消毒制度，規(guī)范消毒液的使用濃度、更換時(shí)間等，輸液反應(yīng)的登記上報(bào)制度，各科室空氣、物表和消毒液監(jiān)測(cè)制度，消毒機(jī)監(jiān)測(cè)登記制度等，并定期檢查，制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如無菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏報(bào)率、切口感染率、藥敏檢測(cè)及抗生素使用率等。及時(shí)反饋，與目標(biāo)責(zé)任制及獎(jiǎng)懲掛鉤，保證各項(xiàng)制度的落實(shí)。

二、醫(yī)院感染的監(jiān)控

1、開展感染率及漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)，由感管科每月對(duì)全院進(jìn)行前瞻性調(diào)查，進(jìn)行重點(diǎn)科室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。各管理小組填報(bào)感染病例報(bào)表。感管科統(tǒng)計(jì)全院的感染率，部位感染率，漏報(bào)率及科室感染率、漏報(bào)率。每月進(jìn)行雙向反饋，漏報(bào)率必須控制在≤10%，院內(nèi)感染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原學(xué)檢查監(jiān)測(cè)：每月及季度進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行反饋。及時(shí)通報(bào)到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送檢率達(dá)到50%以上，規(guī)范標(biāo)本的收集方法及細(xì)菌培養(yǎng)。

3、高危人群和高危因素監(jiān)測(cè)：定期對(duì)高危人群和高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行，輸液反應(yīng)或重大事件，由科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護(hù)理部和感染管理科，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出預(yù)防及有效的控制措施，并進(jìn)行分析和得出結(jié)論。

三、微生物學(xué)監(jiān)測(cè)

1、每月對(duì)全院的空氣、滅菌物品、消毒液、工作人員手、物體表面等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋，問題嚴(yán)重的到科室召開專題討論會(huì)，提出整改措施，并定期進(jìn)行消毒隔離工作質(zhì)量檢查（1－2次/周）。各科進(jìn)行消毒液濃度監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行上述相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)。重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)必須達(dá)標(biāo)。

2、一次性醫(yī)療用品監(jiān)測(cè)：器械科購置的一次性醫(yī)療用品由感管科監(jiān)督檢查“三證”，并對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，保證其供貨質(zhì)量，使用后集中回收率100%。

3、新建設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)審定：對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行布局、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，提出審定意見。

4、所有參耐濕熱的器械全部使用高壓滅菌，盡量避免使用消毒液浸泡器械。

5、根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)內(nèi)窺鏡室醫(yī)療器械消毒規(guī)范，制定科室制度，并監(jiān)督執(zhí)行。

6、保證消毒液的安全使用。

四、醫(yī)院的污物（水）處理及消毒

1、各科室醫(yī)療污物需排放至醫(yī)療廢水專用下水道，醫(yī)療污物分類密封后才能投放垃圾暫存間。

2、醫(yī)療廢物由保潔部派專人統(tǒng)一收集后，送“金川公司”統(tǒng)一處。

3、污水處理每季度采樣送市疾控中心監(jiān)測(cè)，并提供結(jié)論資料。

4、洗衣房執(zhí)行消毒隔離制度，收、送衣物車潔、污分開，傳染病被服病房封閉送洗衣房后單獨(dú)消毒洗滌，洗衣房對(duì)工作人員被服及病人被服分機(jī)洗滌、消毒，感管科定期監(jiān)測(cè)。

五、繼續(xù)教育

1、有計(jì)劃地對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行感染管理知識(shí)的培訓(xùn)。采取外出學(xué)習(xí)或院內(nèi)辦學(xué)習(xí)班、講課、科室專題講座、考核等形式完成培訓(xùn)，并有記錄。

2、將各種培訓(xùn)資料發(fā)放到科室，由各感管小組根據(jù)感管科布置的培訓(xùn)任務(wù)組織本科室人員的培訓(xùn)，每年組織全院性考核1－2次。

六、感管科工作人員需經(jīng)常深入病區(qū)，指導(dǎo)、檢查、接受咨詢、落實(shí)各項(xiàng)制度，并進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)。

感染科

第四篇：控制輸血感染方案

控制輸血感染方案

1、健全管理：醫(yī)院由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主管輸血工作，醫(yī)務(wù)部詳細(xì)檢查協(xié)調(diào)，各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的輸血法規(guī)的教育，減少輸人情血、安慰血，提高成份輸血，自體輸血的比例

2、完善制度：嚴(yán)格遵守《采供血機(jī)構(gòu)管理辦法》等輸血法規(guī)外，結(jié)合我院情況制訂了較完善的制度，如取血來自登記制度、病原復(fù)檢制度、輸血及血制品審批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦發(fā)生了問題，也能迅速區(qū)分責(zé)任。

3、廣泛宣傳教育，各病區(qū)宣傳義務(wù)獻(xiàn)血等。規(guī)范實(shí)施無償獻(xiàn)血。醫(yī)院感染管理辦法

4、嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥。

5、嚴(yán)格操作規(guī)程，尤其是血液出、入庫及病原學(xué)檢測(cè)的規(guī)程，采用復(fù)檢制。

6.手術(shù)病人及圍產(chǎn)期保健門診病人開展愛滋病抗體檢查及丙肝抗體檢查。

第五篇：院內(nèi)感染控制方案

院內(nèi)感染控制方案

一、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

三、1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門，省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

四、醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

1、證實(shí)流行暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹衰率，若罹衰率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有關(guān)流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

3、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)捍娼邮招虏∪恕?/p>

5、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制定防范措施，主管院長(zhǎng)接到報(bào)告應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力等方面予以保證。

五、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好以下工作：

1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制度有效的醫(yī)院感染控制措施。

3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

抗感染藥物應(yīng)用的管理

抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

2、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

3、檢驗(yàn)科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的指責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

4、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物，護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反映，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

抗感染藥物合理應(yīng)用的原則

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、給藥途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

抗感染藥物合理應(yīng)用的建議

1、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

2、對(duì)發(fā)熱原因不明、且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除，可酌情選用抗感染藥物。

3、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

4、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

5、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜等局部用藥。

6、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

抗感染藥物的應(yīng)用原則

一、目前抗菌藥物對(duì)細(xì)菌感染性疾病有治療作用，但對(duì)病毒無效。

二、不作退熱用。

三、抗菌藥物盡量不供皮膚粘膜等疾患局部應(yīng)用。

四、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用要嚴(yán)格控制

抗菌素的管理

通過藥房核查處方，嚴(yán)禁大劑量使用，查對(duì)抗菌素聯(lián)合用藥是否合理，以及抗菌素的使用有否適應(yīng)癥，也可通過藥師參與查房等手段。

院內(nèi)感染控制重點(diǎn)措施

（一）協(xié)助組織藥師和醫(yī)技部門人員預(yù)控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)監(jiān)督，指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程抗感染藥物合理應(yīng)用一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

（二）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門，開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。

（三）協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒滅菌與隔離一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員調(diào)配。

（四）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集運(yùn)送及無害化處理工作，監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行管理工作，符合醫(yī)院感染管理要求。

（五）負(fù)責(zé)本源抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況，及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

（六）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開展醫(yī)院感染病源、微生物的培養(yǎng)、分離鑒定，藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（八）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送病源學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填寫報(bào)告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（防疫站），并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告，參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

院內(nèi)感染的鑒定和報(bào)告制度

1、醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

2、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10％漏報(bào)率低于2％。

3、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門，經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

傳染病隔離制度

1、為防止傳染病交叉感染，工作人員必須穿隔離服、戴帽子、口罩。

2、傳染病人送傳染科隔離治療，病區(qū)分開，病種分開，包括對(duì)疑似病人隔離防治。

3、對(duì)輔助檢查如理療、放射、超聲、檢驗(yàn)病人可分開時(shí)間或指定地區(qū)確診或到病室床頭，避免傳染機(jī)會(huì)、途徑。

4、病人進(jìn)入病房，應(yīng)領(lǐng)取病人的衣服，病人衣帽不得與醫(yī)務(wù)人員服裝接觸混雜。

5、傳染病每室只收一種傳染病人，患者不得隨意離開病房，嚴(yán)格控制探視陪護(hù)。

6、對(duì)傳染病人物品要嚴(yán)格管理，標(biāo)本要嚴(yán)格管理或處理消毒。

7、清潔物與污染物要和消毒后的東西絕對(duì)分開，洗衣房應(yīng)將傳染病人的衣服分放標(biāo)明。

消毒污染物處理

1、要做好預(yù)防性消毒，經(jīng)常性消毒，終末消毒。

2、病人排泄物、分泌物，經(jīng)消毒注入下水道，病人離開或死亡后，室內(nèi)及床單一律更換進(jìn)行消毒，其他物品同時(shí)進(jìn)行去污消毒處理。

3、對(duì)傳染病人的衣物及污染物用過器皿應(yīng)嚴(yán)格消毒，特殊處理或焚燒。

4、對(duì)一次性物品用后徹底毀形、焚燒，其他物品應(yīng)徹底消毒，確保消毒效果。

5、遵守操作常規(guī)無菌觀念，化分有菌區(qū)和無菌區(qū)，消毒后物品不要和使用過物品混放。

6、消毒采取化學(xué)煮沸，壓力整齊，燒灼干烤，紫外線化學(xué)制劑消毒滅菌。

7、環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)管理，通過監(jiān)測(cè)有目的進(jìn)行污物處理、防腐除害滅菌。