第一篇：感染控制方案

XX醫院X年感染控制方案

指導思想：緊密圍繞醫院等級復審（評審）和升級達標中有關醫院感染控制項目和指標，根據《醫院感染管理辦法》的要求，嚴格按照醫院制定的《醫院感染管理辦法實施細則》，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染的發生和流行，提高醫療質量，保證醫療安全。

一、醫院感染控制目標：

1、醫院感染發病率≤10％ 醫院感染漏報率≤10％

2、傳染病報告率100％ 傳染病漏報率0 傳染病及時報告率100% 報告準確率100％

3、無醫院感染及傳染病暴發事件發生

4、臨床科室及感控重點部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中 紫外線燈管有效強度等消毒效果監測合格率100％

5、百張處方抗生素使用率＜50％ 抗菌藥物使用臨床標本送檢率≥80％

6、手衛生醫務人員合格率≥90％

7、醫院感染有關培訓覆蓋率≥85％

《醫院感染診斷標準》臨床醫生掌握率≥90％

二、醫院感染控制計劃： 準則：認真落實《醫院感染管理辦法實施細則》，規范醫院感染管理工作。

1、醫院感染相關科室及部門嚴格遵照國家醫院感染有關法律法規、規范和標準，開展各項醫院感染防控及管理工作，做到依法執業；醫院感染管理科加強醫院感染管理制度化建設，不斷修訂和完善醫院感染管理有關規章制度、工作規范，努力做到規范化管理。

2、加強醫院感染相關知識及技能的培訓，提高醫務人員醫院感染防控意識及操作技能。

3、積極推進衛生部關于《手衛生規范》各項規定的落實，強化手衛生意識，落實手衛生工作，使全院醫務人員均能嚴格執行手衛生有關標準。

4、加強醫院感染三級監控網絡建設和感控專業隊伍建設，采用創新管理模式，實現醫院感染網絡化管理。

5、加強醫院感染監測工作，強化醫院感染綜合性目標性監測，并在強化醫院感染綜合性目標監測的基礎上開展一項醫院感染目標性監測，加強醫院感染監測工作。

6、規范抗菌藥物的合理應用，充分發揮專家組的職能作用，落實抗菌藥物各項合理應用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。

7、繼續加強消毒隔離工作，管理提高消毒質量，保證消毒效果。

8、加強一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械產品的管理，加強檢查。參與醫院新建、改建、擴建設施的設計、布局工作。

9、規范醫療廢物管理，成立醫療廢物處置管理中心，建立標準化“醫療廢物暫存站”；物管科承擔醫療廢物處置管理中心日常工作，按照我院《醫療廢物管理規定》，規范醫療廢物的收集、運送、暫存及交接等工作，使我院醫療廢物處置管理工作符合國務院頒布的《醫療廢物管理條例》的規定和要求。

10、建立標準預防體系，強化職業衛生安全防護措施，提高醫務人員職業衛生防護水平，保障醫務人員診療安全。

11、加強重點部門的醫院感染管理工作，印發各《重點部門的醫院感染管理標準》并按標準進行督查和考評，使重點部門各項感控工作得到持續改進和提高。

12、全員參與，細化管理，提高醫院感染控制質量。將全院醫院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理、醫療廢物管理、醫院感染監測、職業防護管理及合理應用抗菌藥物七大管理組。根據《醫院感染管理辦法實施細則》的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫技科室要各司其職，各負其責，分工協作。

13、建立并實行醫院感染管理責任制，使院感工作責任到人。與院感相關科室分別簽訂《醫院感染管理責任書》，強化責任意識，明確各自職責，使科主任及護士長能嚴格管理，認真組織開展各項院感工作。

14、醫院感染管理委員會每月召開一次會議，通報醫院感染管理質量檢查中所存在的問題，商討院感管理中的難題和對策，促進全院醫院感染管理目標的順利實現。

15、建立醫院感染管理獎罰制度，促使醫院感染控制工作向規范化、科學化管理方向邁進。

16、編印《醫院感染管理簡訊》4期，適時介紹全院醫院感染管理情況，國內外最新研究動向和成果，相關新技術、新知識、新概念，院感工作信息、質控信息。

17、根據醫院創“三甲”的工作安排，將醫院感染管理工作分為四個階段完成（具體安排見附件2）。即：

第一階段：準備、內部培訓及自查階段（元月－3月底）;第二階段：持續改進階段（4月－9月）； 第三階段：匯總階段（10月－11月）； 第四階段：迎接評審階段（12月）。

三、醫院感染控制措施： 原則：明確任務，層層落實，各司其職，各負其責。

（一）依據《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規的規定，各臨床科室、各管理組要配合醫院感染管理科修訂、完善院感各項規章制度、職責、質量標準、工作流程、應急預案，各科室要對照標準，認真組織學習各項規章制度，明確目標、細化措施，分解任務、落實責任，促進院感工作順利達標。同時，對應急預案進行實戰演練，使大家熟悉和了解預案。

（二）強化院感知識及技能培訓，普及院感防控知識，全面提高院感防控水平。

1、醫院感染管理科制定全院醫院感染培訓方案，并認真組織實施；同時將編印《醫院感染防治知識手冊》，購買相關書籍，爭取做到醫務人員人手一冊。

2、醫務科、護理部、質控科要按照醫院感染培訓方案加強對醫務人員的培訓，提高醫務人員院感防控意識，充分發揮好監督、檢查和指導的職能作用。

3、臨床、醫技科室必須充分利用相關資料認真有計劃地組織科內培訓，內容包括：醫院感染管理辦法、手衛生規范、合理應用抗菌藥物、消毒隔離技術、醫院感染診斷標準、職業防護標準、醫療廢物管理條例以及重點部門醫院感染管理要求及相關制度、職責、規定等，同時保證參訓人數和培訓質量。

4、醫院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓計劃實施情況，并將抽查考核結果進行公示。

（三）充分發揮醫院感染管理各級監控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內推動醫院感染管理工作的全面開展：

醫務科、護理部、質控科要充分發揮各自職能作用，加強培訓，強化檢查、督導，使各項感控工作逐步達標。臨床、醫技科室、感控重點部門更要嚴格按照《醫院感染管理辦法實施細則》的要求，認真落實各項規定；要充分發揮其院感監控小組的職能作用，監控本科室（部門）院感培訓、院感上報、抗菌藥物合理應用、消毒隔離、醫療廢物處置、一次性使用無菌醫療用品管理及職業衛生防護等工作的開展，督導本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發生。

1、強化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點部門應嚴格執行無菌技術操作規程，規范日常消毒工作，提高消毒質量，確保消毒效果。

2、規范醫療廢物管理：物管科必須認真貫徹執行醫院感染管理科制定的醫療廢物管理有關規定、制度、職責、處理流程及應急預案，負責簽訂醫療廢物集中處置協議，建立標準化醫療廢物暫存站，進一步加強和規范醫療廢物的收集、運送、暫存及交接各環節的管理。

3、規范抗菌藥物的合理應用：調整專家組成員，專家組定期監督、指導臨床科室醫生合理應用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時報告科主任和醫院感染管理科。

4、各臨床科室要認真執行院感病例的報告要求，臨床醫生應在 24h內及時填表報告所發現、診斷的院感病例，并根據需要及時做細菌培養，提高臨床標本送檢率。醫院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報率。

5、醫務科、護理部、質控科要加大醫務人員手衛生專項檢查力度，定期或不定期檢查、指導各臨床、醫技科室手衛生工作。各臨床科室、院感重點部門、醫院感染監控小組負責監督、檢查、考核本科室醫務人員手衛生開展情況。各科室須按照《手衛生規范》的要求在5月份前完成手衛生設施、用品的配備工作，并培訓、指導本科室醫務人員手衛生規范的執行，使本科室醫務人員養成良好的手衛生習慣。

6、醫院感染管理科應參與醫院新建、改建、擴建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的索證管理。醫院在制訂新建、改建、擴建方案時必須邀請醫院感染管理科參加；醫院感染管理科每季度對藥劑科、設備科采購的消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證件進行檢查、驗證，并建立相關記錄。藥劑科、設備科在采購時，應聽取醫院感染管理委員會的審核意見。

7、職業防護方面：各重點科室必須配置齊全防護設施及防護用品，并督促本科室醫務人員做好標準化職業防護。

（四）建立健全醫院感控三級管理網絡，完善感控專業隊伍建設，切實落實院感三級監控管理制度：

1、醫院感染管理委員會發揮其核心作用，每月召開一次醫院感染管理委員會會議，討論、分析、協調、解決院感工作中存在的問題。

2、醫院感染管理科監控全院醫院感染發生情況；臨床科室、感控重點部門院感監控小組監控本科室（部門）院感發生情況，發現問題及時報告醫院感染管理科并協助進行調查和處理。

3、成立七大院感管理組：在醫院感染管理科的協調下，成立感控管理組、合理應用抗菌藥物管理組、醫院感染監測管理組、消毒隔離管理組、醫療廢物管理組、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理組、職業衛生防護管理七大院感管理組，每組設組長一名，組長自定成員，明確分工，完善職責，夯實基礎管理，狠抓制度落實，規范院感工作。

（五）強化醫院感染監測工作，及時掌握院感信息。

1、臨床科室、感控重點部門根據《醫院感染管理辦法實施細則》定期開展本科室或部門院感病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、病原體及耐藥菌株的監測，各院感監控小組及醫院感染監測管理組定期進行監督、檢查。

2、各臨床科室、感控重點部門每月做好本科室的院感監測工作，并按規定及時將監測數據上報醫院感染管理科。

3、醫院感染管理科每季度對臨床科室、感控重點部門進行一次醫院感染相關監測，并及時將監測結果向全院通報。對監測不合格的科室或部門扣除其當月綜合考評相應分值。

4、開展一項ICU導管侵入治療致醫院感染發生情況的目標性監測，有關科室必須積極協助。

（六）細化管理，明確職責，規范醫院感染工作。

1、醫院感染管理科制定并印發《醫院感染管理辦法實施細則》，各相關科室及部門要認真組織學習，全面落實相關工作。

2、院感七大管理組應根據醫院感染管理科的安排，由組長具體安排本組的工作，強化檢查、監督、指導職能，每月定期或不定期對各自管轄內容進行檢查，發現問題及時報告、協調、解決。

3、臨床科室、感控重點部門及相關科室必須按照醫院感染管理有關規定規范開展各項感控工作，其院感監控小組負責每日監督、檢查本科室或部門有關感控工作開展情況，發現問題及時處理。

4、落實醫院感染管理責任制，醫院與院感相關科室一一簽訂《醫院感染管理責任書》，明確各自的職責范圍。

四、信息反饋：

1、各管理組每月對檢查考核結果做出小結，具體內容包括存在問題、原因分析、整改或改進意見，在醫院感染管理委員會會議上反饋，有關科室在得到反饋后要對存在問題認真整改，醫院感染管理科負責有關科室整改后的復查。

2、每季度編印一期《醫院感染管理簡訊》，通報院感工作情況。

五、考核辦法：

1、將院感工作納入綜合質量考評體系。依照《醫院感染管理辦法實施細則》及考評標準，各臨床科室、感控重點部門、院感監控小組每日自查，每周大檢查，建有相關記錄，每月有小結，有整改措施。

2、各管理組每月組織專家，參照考評標準對相關科室進行集中檢查或隨機抽查，分別考核打分。

3、對各項培訓，尤其是手衛生、醫院感染診斷標準、消毒隔離知識、無菌操作技術 進行專項考核。

4、檢查方式：采取現場查看、詢問工作人員或病人、現場抽查、現場提問等方式。

5、醫院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對各科室（部門）成績進行評定，分為優秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），隨后進行公示，全院通報。

6、考核結果達不到優秀者分別按評定結果扣除當月綜合考評相應分值。

7、各管理組必須高度負責，認真檢查，認真考核。

8、評審結束，公示各管理組考核結果及各科室（部門）全年考評情況。

六、獎懲辦法：

1.各管理組組長及相關科室科主任（負責人）為第一責任人。

2、依據每月考核結果扣除當月綜合考評相應分值。

3、對于不及時上報院感有關監測數據、院感病例、不按要求參加醫院感染管理科組織的相關培訓等的科室及部門，進行全院公示，并扣除當月綜合考評相應分值。

4、醫院感染管理科定期對各管理組的工作進行督查，發現各管理組不履行有關管理職責，年終將根據考評結果對管理組組長及所有成員進行處罰。

5、終依據月考核成績及省評審結果，在各科室（部門）中評選出前三名及后三名，分別給予重獎重罰，每月綜合考評所扣分值的相應罰款均納入醫院感染管理基金。

附件1：

醫院感染管理組各組職責

（一）感控管理組：

由醫院感染管理科牽頭，負責制訂感控培訓計劃并組織實施；修訂、完善、印發院感相關制度、職責、質量標準、應急處理預案；收集、整理、保存、歸檔感控有關資料；對感控相關科室及部門反饋、通報感控有關信息；抽查院感監測情況;監督、指導全院各項感控工作;協調各管理組的工作；審驗一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械產品有關證件,參與醫院新建、改建、擴建方案的制訂。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（二）消毒隔離管理組：

由護理部負責，臨床科室、感控重點部門、院感監控小組協助。培訓護理人員院感知識，檢查、督導門診及住院部臨床科室及感控重點部門消毒隔離及手衛生工作開展情況；并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（三）醫療廢物管理組：

由物管科牽頭,護理部協助,臨床科室及感控重點部門院感監控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點部門醫療廢物分類放置情況；督促物管科認真貫徹執行醫院感染管理科制訂的醫療廢物有關管理制度、職責、處理流程及應急處理預案，設置醫療廢物暫存站及監管醫療廢物的收集、運送、暫時貯存以及交與醫療廢物集中處置單位，完善有關手續，保證醫療廢物院內安全處置。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（四）一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理組：

藥劑科、設備科牽頭負責，護理部協助。定期對庫房、病區一次性使用無菌醫療用 品及消毒藥械質量進行檢查，內容包括有無過期,破損，失效，若有上述問題按藥監部門有關規定處置；負責定期檢查臨床科室及感控重點部門一次性使用無菌醫療用品用后處置情況，發現問題及時糾正、規范。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（五）醫院感染監測管理組：

由醫院感染管理科負責，醫務科、質控科、護理部協助。查閱病例，檢查、登記醫院感染病例報告情況，做好消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測、目標性監測等綜合性監測的督導工作，并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（六）合理應用抗菌藥物管理組：

由醫院合理應用抗菌藥物專家組負責，研究、討論、制訂合理應用抗菌藥物有關制度、辦法及Ⅰ類切口圍術期預防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應用情況，統計抗菌藥物使用率及臨床標本送檢情況，發現問題及時糾正規范、指導。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。

（七）職業防護組：

由醫務科負責，護理部協助；定期培訓、考核醫務人員職業衛生防護知識，增強醫務人員職業衛生防護意識，掌握職業衛生防護技能；定期檢查、指導防護用品的配備及 使用；協助醫院感染管理科完善職業衛生防護有關規章制度。并每月將工作情況在醫院 感染管理委員會會議上反饋。

附件2： 醫院感染管理各階段工作安排

第一階段：準備、內部培訓及自查階段（元月－3月底）

1、各管理組協同醫院感染管理科制訂、完善相關制度、職責、流程、預案，并上會討論、確立及印發。

2、各管理組、各臨床科室及感控重點部門院感監控小組制訂各自院感培訓、工作計劃，并組織實施。

3、各管理組，各臨床科室、感控重點部門及院感監控小組根據《醫院感染管理辦法實施細則》、《醫院等級評審標準及指南》及院方下發相關要求，認真進行內訓和自查自糾。對于能解決的問題自行解決，對于需院方支持或需全院統一的項目，報告醫院感染管理科，由醫院感染管理科專人登記并上報院領導，或提交有關會議討論、研究，確定解決方案。

第二階段：持續改進階段（4月－9月）

各臨床科室、感控重點部門監控小組不斷進行自查自糾，持續改進。各管理組更要不斷檢查、指導，不斷發現問題，解決問題，使院感工作不斷完善，不斷規范，要強化環節管理和流程管理，使院感工作形成良性循環，逐步邁上科學化、規范化的管理軌道。

1、各臨床科室、感控重點部門及院感監控小組要充分發揮自己的職能作用，每日隨機檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環節，并布置下周工作。每周一在科會通報，并提出改進辦法。同時按要求及時將科室質控指標（各項監測結果；檢驗科－耐藥菌的情況；藥劑科―抗生素的使用情況等）上報至感染管理科。

2、各管理組每月組織人員檢查各自負責的項目，邊檢查邊指導。檢查結束后及時 將檢查結果匯總報至醫院感染管理科。并在醫院感染管理委員會中反饋（反饋總體情況，本月解決了什么問題，仍存在問題，如何解決）。

3、感染管理科每月將各管理組檢查考核結果、監測結果匯總、小結，利用周會反饋，每季度通報，必要時進行公示。

4、各臨床、醫技科室及物管科每季度將本科室院感管理情況（本季度完成哪些工作，還

存在哪些問題，如何整改，需院方解決那些問題以及目前總體情況）匯總上報至感染管理科。

5、醫院感染管理委員會組織人員每季度進行一次全院性院感大檢查。

6、感染管理科每季度進行一次全院性的信息反饋，內容包括：培訓及參訓情況、手衛生工作、消毒隔離、醫療廢物處置、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械使用、院感監測、抗菌藥物合理使用，職業防護等工作中存在問題及須改進方面。第三階段：匯總階段（10月－11月）

1、各科室繼續做好本職工作，查漏補缺。

2、各管理組做好自查及落實工作，要保持成績，不斷糾偏，要做好文檔、資料的歸類整理工作，以備檢查。

3、各管理組在月底前認真統計資料，小結工作，將小結報告至醫院感染管理科，醫院感染管理科負責匯總、統計前期感控所有資料（醫務科、護理部協助），總結工作，于11月中

旬報至三甲辦，并向醫院感染管理委員會匯報。第四階段：迎接評審階段（12月）

1、按規范做好各自工作，迎接檢查。

2、各科室將評審期間需要提交的資料整理好，統一備至各科室院感監控小組組長處，隨時迎接專家組檢查。

3、各科室安排好院感監控小組成員迎接專家組檢查，所有監控小組成員在檢查當日必須上班。

1）引領專家組檢查；

2）隨時回答專家組的問題或安排其他同志回答問題； 3)參加評審組組織的院感答題；

4）醫院感染管理科所有工作人員陪同檢查組檢查并提前備好并提供資料。

醫院感染管理科

X年X月

第二篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、完善各級管理組織職能，強化組織管理。

1、加強醫院領導對醫院感染管理工作的重視力度。

2、強化培訓，加強科主任的責任心、重視度。

3、明確職責，加強質量控制醫師、護士的責任感。

4、繼續強化各級各類人員在醫院感染管理工作中的責任。

二、強化法制觀念，提高依法執業的認識度，加強制度落實過程中的執行力。

1、強化各個職能管理部門對自身在醫院感染管理工作中的所承擔責任的認識度。

2、完善、細化各項醫院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加強后勤保障部門的管理力度，使醫院感染的控制措施在落實的過程中可以得到有力的物質保障。

三、加強醫院感染管理知識的培訓力度，使相關制度在落實時具有明確、有效的指導作用。

1、每制定可操作的院感知識培訓計劃，申請一定的資金，按照計劃認真落實，使院感知識的培訓有計劃、有組織、有目標、有保障地進行。

2、制定切實可行的培訓制度，保障醫院感染的控制制度能有效地落實到位。

四、加強醫院感染監測工作

1、醫院感染發病率的監測逐步由被動、回顧性監測，發展為主動、前瞻性監測。及時發現并處理醫院感染的散發，杜絕醫院感染的暴發流行。

2、根據全面基礎調查的結果，根據我院實際情況有計劃、有目的地開展目標監測。

3、加強科室管理小組的工作力度。強化其對醫務人員的管理力度，要求科質控小組成員對臨床住院病人進行動態觀察，提高診斷率，做到早發現，早控制，杜絕暴發及流行，同時可有效控制漏報率。

4、加強醫務部門對終末及運行病歷的管理工作，降低醫院感染漏報率，提高診斷率。

5、加強檢驗部門對微生物實驗室、中心實驗室的建設，有效實施對致病菌的監控，為合理使用抗生素提供有力的依據。

6、藥劑部門要加強對臨床藥學的管理，開展血藥濃度監測，認真做好抗生素的管理工作。

7、我院將繼續加強環境衛生學監測，確保投入臨床使用的室內環境質量真實可靠。

8、繼續加強消毒藥械的監測工作，確保投入臨床的診療用品質量有保障。

五、根據監測資料的評價結果，針對易感人群、感染途徑、感染源等幾個關鍵環節及時調整醫院感染的控制措施，通過強有力的質控組織，保障控制措施落實到位，做到主動有效地控制感染的暴發及流行。

1、加強醫院各級各類人員的管理。包括：嚴格的實施病人安置原則；嚴格正確的工作人員的防護；提高護理質量，有效控制陪探視人員。

2、加強醫院室內環境的管理。通過興建新住院樓、門診樓，使醫患分流，門診部、住院部分流，潔物、污物分流。地面、物表的清潔做到制度化，通過護理管理有效實施對該項工作的落實。

3、按照國家規范實行物品供應由中心供應室提供，并做到所有無菌物品下收下送。逐步將全院臨床的醫療器械、治療用物，收歸中心供應室管理，確保醫療質量，控制醫院感染的暴發流行，同時控制惡性醫院感染的發生。醫院內設置高溫、低溫兩套滅菌設備，使所有重復使用的診療用品嚴格執行一人一用一滅菌一更換。并且使進入人體無菌組織的器械達到滅菌水平，接觸無破損的皮膚黏膜組織的診療用品達到高水平消毒，生活用物（包括：床單元用物、餐具、潔具等）達到清潔或中水平消毒。

六、建立、完善質量控制的質量管理體系，并啟動該組織的職能。

1、依據國家法律、法規及時修訂符合我院實際、并具有可操作性的質量控制標準。

2、質量控制組織與質量標準實施的組織分離，查的人不做，做的人不查，保障質量標準實施到位。

3、加強質量控制檢查人員的素質及責任心，使責、權、利三位一體，質量考核結果與當月獎金掛鉤，同時不斷提高醫院感染管理工作在全部質量考核工作中的權重，用經濟手段達到短時期內提高質量的目的。通過各種形式的培訓等手段，逐步強化科室正確運用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個環節都真實可靠，以期通過質量控制的手段，使我院的醫院感染管理逐步步入制度化管理的可持續發展的軌道。緊跟國家步伐，達到二等甲等醫院的標準。

七、繼續加強醫療廢物廢水的管理。嚴格執行國家的標準，杜絕醫院生物污染的污物流入社會，造成不必要的社會環境的污染。

八、加強一次性無菌物品及消殺藥械的管理工作。一次性無菌物品從進貨、存儲、發放、回收等均嚴格執行國家相關的法律及法規。消殺藥械的購入應獲得醫院感染管理委員會的論證和審核，達到可行性、節能、節資、環保等多環節的保障。使用部門嚴格執行相關規定，并建立檔案定期監測、檢修、保養，以保障其消殺效果。

九、開展科研工作。根據醫院臨床病歷的特點逐步開展控制醫院感染的科研項目。指導臨床醫務人員，每年發表至少1-2篇專業論文。不斷提高醫務人員醫院感染控制的意識、認識和知識。

2013年2 月

第三篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

為貫徹執行衛生部“醫院感染管理辦法”，更好地做好醫院感染的預防控制和管理工作，根據我院的實際情況，制定我院感染管理工作控制方案，為患者提供一個安全良好的醫療環境。

一、加強醫院感染管理組織建設

1、健全醫院感染管理三級網絡，調整醫院感染管理委員會，由分管業務院長擔任感管委主任、醫務部主任、感染管理科科長、護理部主任擔任副主任，各臨床醫肢及相關職能部門科主任（副主任）及重點科室護士長提任委員。感染管理科由2名專職人員組成，一名副主任護師，一名主管護師。各感染管理小組由科主任、護士長及一名監控醫生、監控護士組成，使管理工作做到分工明確，職責到位，形成一個完整的管理體系，保證各項工作的落實。感管委定期召開工作會議，對全院工作進行布置，組織制定醫院及各科室相關規章制度和實施，進行質量監督評價，提出措施及建議。

2、建立健全各項規章制度。建立全院感染管理工作制度，繼續教育制度，合理使用抗生素管理辦法，感染病例上報制度，醫院感染控制獎懲制度，一次醫療用品管理制度，各科室消毒隔離制度和保潔制度，建立消毒制度，規范消毒液的使用濃度、更換時間等，輸液反應的登記上報制度，各科室空氣、物表和消毒液監測制度，消毒機監測登記制度等，并定期檢查，制定質量評價標準，如無菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏報率、切口感染率、藥敏檢測及抗生素使用率等。及時反饋，與目標責任制及獎懲掛鉤，保證各項制度的落實。

二、醫院感染的監控

1、開展感染率及漏報率的監測，由感管科每月對全院進行前瞻性調查，進行重點科室目標性監測。各管理小組填報感染病例報表。感管科統計全院的感染率，部位感染率，漏報率及科室感染率、漏報率。每月進行雙向反饋，漏報率必須控制在≤10%，院內感染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原學檢查監測：每月及季度進行回顧性調查，并進行反饋。及時通報到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送檢率達到50%以上，規范標本的收集方法及細菌培養。

3、高危人群和高危因素監測：定期對高危人群和高危因素進行監測，防止醫院感染暴發流行。

4、發生醫院感染流行，輸液反應或重大事件，由科室及時上報醫務部、藥劑科、護理部和感染管理科，進行流行病學調查，根據調查結果提出預防及有效的控制措施，并進行分析和得出結論。

三、微生物學監測

1、每月對全院的空氣、滅菌物品、消毒液、工作人員手、物體表面等進行監測。監測結果及時反饋，問題嚴重的到科室召開專題討論會，提出整改措施，并定期進行消毒隔離工作質量檢查（1－2次/周）。各科進行消毒液濃度監測。每月進行上述相關項目檢測。重點科室重點監測，各項指標必須達標。

2、一次性醫療用品監測：器械科購置的一次性醫療用品由感管科監督檢查“三證”，并對其進行檢測，保證其供貨質量，使用后集中回收率100%。

3、新建設施標準審定：對新建設施進行布局、環境衛生學指標檢測，提出審定意見。

4、所有參耐濕熱的器械全部使用高壓滅菌，盡量避免使用消毒液浸泡器械。

5、根據衛生部對內窺鏡室醫療器械消毒規范，制定科室制度，并監督執行。

6、保證消毒液的安全使用。

四、醫院的污物（水）處理及消毒

1、各科室醫療污物需排放至醫療廢水專用下水道，醫療污物分類密封后才能投放垃圾暫存間。

2、醫療廢物由保潔部派專人統一收集后，送“金川公司”統一處。

3、污水處理每季度采樣送市疾控中心監測，并提供結論資料。

4、洗衣房執行消毒隔離制度，收、送衣物車潔、污分開，傳染病被服病房封閉送洗衣房后單獨消毒洗滌，洗衣房對工作人員被服及病人被服分機洗滌、消毒，感管科定期監測。

五、繼續教育

1、有計劃地對全院各級各類人員進行感染管理知識的培訓。采取外出學習或院內辦學習班、講課、科室專題講座、考核等形式完成培訓，并有記錄。

2、將各種培訓資料發放到科室，由各感管小組根據感管科布置的培訓任務組織本科室人員的培訓，每年組織全院性考核1－2次。

六、感管科工作人員需經常深入病區，指導、檢查、接受咨詢、落實各項制度，并進行質量考評。

感染科

第四篇：控制輸血感染方案

控制輸血感染方案

1、健全管理：醫院由業務副院長主管輸血工作，醫務部詳細檢查協調，各科室要加強對醫生的輸血法規的教育，減少輸人情血、安慰血，提高成份輸血，自體輸血的比例

2、完善制度：嚴格遵守《采供血機構管理辦法》等輸血法規外，結合我院情況制訂了較完善的制度，如取血來自登記制度、病原復檢制度、輸血及血制品審批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦發生了問題，也能迅速區分責任。

3、廣泛宣傳教育，各病區宣傳義務獻血等。規范實施無償獻血。醫院感染管理辦法

4、嚴格把握輸血適應癥。

5、嚴格操作規程，尤其是血液出、入庫及病原學檢測的規程，采用復檢制。

6.手術病人及圍產期保健門診病人開展愛滋病抗體檢查及丙肝抗體檢查。

第五篇：院內感染控制方案

院內感染控制方案

一、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

二、科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

三、1、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

2、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門，全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

3、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門，省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

4、確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

四、醫院出現感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

1、證實流行暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹衰率，若罹衰率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有關流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫存接收新病人。

5、寫出調查報告，總結經驗、制定防范措施，主管院長接到報告應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力等方面予以保證。

五、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行暴發的報告后，應及時做好以下工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制度有效的醫院感染控制措施。

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

抗感染藥物應用的管理

抗感染藥物的管理應達到以下要求：

1、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

2、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

3、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的指責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

4、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物，護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反映，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

抗感染藥物合理應用的原則

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥、密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、給藥途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注重藥物經濟學、降低病人抗感染藥物費用支出。

抗感染藥物合理應用的建議

1、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

2、對發熱原因不明、且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌感染不能排除，可酌情選用抗感染藥物。

3、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

4、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

5、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜等局部用藥。

6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

抗感染藥物的應用原則

一、目前抗菌藥物對細菌感染性疾病有治療作用，但對病毒無效。

二、不作退熱用。

三、抗菌藥物盡量不供皮膚粘膜等疾患局部應用。

四、抗菌藥物預防應用要嚴格控制

抗菌素的管理

通過藥房核查處方，嚴禁大劑量使用，查對抗菌素聯合用藥是否合理，以及抗菌素的使用有否適應癥，也可通過藥師參與查房等手段。

院內感染控制重點措施

（一）協助組織藥師和醫技部門人員預控制醫院感染知識的培訓監督，指導醫師和醫技部門人員嚴格執行無菌技術操作規程抗感染藥物合理應用一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。

（二）發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調相關科室、部門，開展感染調查與控制的工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。

（三）協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓、監督指導護理人員嚴格執行無菌技術操作，消毒滅菌與隔離一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度，發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員調配。

（四）負責組織醫院廢棄物的收集運送及無害化處理工作，監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求對洗衣房的工作進行管理工作，符合醫院感染管理要求。

（五）負責本源抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況，及時為臨床提供抗感染藥物信息，督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

（六）負責醫院感染常規微生物學監測，開展醫院感染病源、微生物的培養、分離鑒定，藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測定期總結分析，向有關部門反饋，并向全院公布。發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度，掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用，掌握醫院感染診斷標準。

（八）發現醫院感染病例及時送病源學檢驗及藥敏試驗查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告發現有醫院感染流行趨勢時及時報告醫院領導（防疫站），并協助調查。發現法定傳染病按《傳染病防治法》的規定報告，參加預防控制醫院感染知識的培訓掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

院內感染的鑒定和報告制度

1、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋。監測資料應妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。

2、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％漏報率低于2％。

3、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時報告主管院長和醫務科，并通報相關部門，經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

傳染病隔離制度

1、為防止傳染病交叉感染，工作人員必須穿隔離服、戴帽子、口罩。

2、傳染病人送傳染科隔離治療，病區分開，病種分開，包括對疑似病人隔離防治。

3、對輔助檢查如理療、放射、超聲、檢驗病人可分開時間或指定地區確診或到病室床頭，避免傳染機會、途徑。

4、病人進入病房，應領取病人的衣服，病人衣帽不得與醫務人員服裝接觸混雜。

5、傳染病每室只收一種傳染病人，患者不得隨意離開病房，嚴格控制探視陪護。

6、對傳染病人物品要嚴格管理，標本要嚴格管理或處理消毒。

7、清潔物與污染物要和消毒后的東西絕對分開，洗衣房應將傳染病人的衣服分放標明。

消毒污染物處理

1、要做好預防性消毒，經常性消毒，終末消毒。

2、病人排泄物、分泌物，經消毒注入下水道，病人離開或死亡后，室內及床單一律更換進行消毒，其他物品同時進行去污消毒處理。

3、對傳染病人的衣物及污染物用過器皿應嚴格消毒，特殊處理或焚燒。

4、對一次性物品用后徹底毀形、焚燒，其他物品應徹底消毒，確保消毒效果。

5、遵守操作常規無菌觀念，化分有菌區和無菌區，消毒后物品不要和使用過物品混放。

6、消毒采取化學煮沸，壓力整齊，燒灼干烤，紫外線化學制劑消毒滅菌。

7、環境衛生加強管理，通過監測有目的進行污物處理、防腐除害滅菌。