第一篇：縣級(jí)綜合性醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案(清樣)

羅源縣醫(yī)院

全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量終將帶來(lái)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為確保我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，同時(shí)也為爭(zhēng)創(chuàng)“二甲”醫(yī)院提供強(qiáng)有力的支持，現(xiàn)結(jié)合我院目前實(shí)際情況并放眼可預(yù)期的未來(lái)，特制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確而有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)

（1）、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為主要責(zé)任人。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施、責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。有關(guān)實(shí)施控制及具體考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者 2 掛號(hào)。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門（急）診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷書寫質(zhì)量)。b、建議專科門診就診。c、收住院。

（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診；b、收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。3（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

6、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須立即報(bào)告科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量要求按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：

（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果匯總，每季度以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、各類同意書、手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每月隨機(jī)抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室、信息科負(fù)責(zé)每月抽查考評(píng)反饋。

（二）分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。

1、按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于85分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績(jī)效考核辦法》進(jìn)行處罰。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)年度先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

3、門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎(jiǎng)懲制度》、《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要求全院上下須通力合作，各職能科室監(jiān)督指導(dǎo)工作要落實(shí)到位，考核辦法嚴(yán)格按照要求執(zhí)行！也只有這樣才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷得到控制、方案持續(xù)得以改進(jìn)、效益不斷得到提高的新局面。

羅源縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管委會(huì)

2011-6-4

第二篇：醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

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（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)

第三篇：華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。

2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)

（1）、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)

后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5．醫(yī)患溝通

各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，b.建議專科就診；c.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)市一院專家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。

(四)病案歸檔

凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

2.各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

3、質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

5.無(wú)門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。

第四篇：全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，保障醫(yī)療安全是維護(hù)人民健康權(quán)益的基本責(zé)任。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、持續(xù)發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室績(jī)效考核相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”和“平安醫(yī)院”等活動(dòng)，以《醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)績(jī)效考核辦法》等規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由總院領(lǐng)導(dǎo)和各院領(lǐng)導(dǎo)組成，院長(zhǎng)任主任，其他人員為成員。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的 下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。主任：；副主任：。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（7）總院每季度最后一個(gè)月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對(duì)三家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。

（8）每月

（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量（含終末環(huán)節(jié)質(zhì)量）統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應(yīng)動(dòng)員其入院。患者拒絕住院需組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，并履行簽字手續(xù)。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

2、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急危重或疑難病例會(huì)診制度。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

4、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

5、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

6、功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級(jí)職稱醫(yī)師

（1）認(rèn)真查看輔助檢查申請(qǐng)單，掌握檢查項(xiàng)目。（2）準(zhǔn)確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達(dá)標(biāo)。

（3）認(rèn)真核對(duì)檢查結(jié)果、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，必要時(shí)重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果極為異常時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度

7、檢驗(yàn)科初中級(jí)職稱技師

（1）收到標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。

（2）認(rèn)真查看輔助檢查申請(qǐng)單，掌握檢查項(xiàng)目。（3）準(zhǔn)確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達(dá)標(biāo)。

（4）認(rèn)真核對(duì)檢查結(jié)果、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，必要時(shí)重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果極為異常時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度

8、藥劑科初中級(jí)職稱藥師

（1）加強(qiáng)藥品管理，認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量（有無(wú)發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期，液體是否含有雜質(zhì)）。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級(jí)管理規(guī)定和“五專”管理要求。

（3）認(rèn)真審核處方，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（4）嚴(yán)格執(zhí)行處方復(fù)核雙人簽名。

9、護(hù)士（護(hù)師、主管護(hù)師）

（1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”的護(hù)理原則，確保護(hù)理安全。（3）確保急救車和救護(hù)車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結(jié)果有記錄，醫(yī)囑簽名及時(shí)，時(shí)間正確。

（5）標(biāo)本采集正確規(guī)范，符合檢查項(xiàng)目要求。

（6）加強(qiáng)巡視輸液病人，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并報(bào)告醫(yī)師。（7）護(hù)理文書書寫規(guī)范，簽名及時(shí)、時(shí)間準(zhǔn)確。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào) 分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議專科門診就診。③收住院。

（2）

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)部；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)部；對(duì)死亡及入院一周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護(hù)理按照績(jī)效考核辦法內(nèi)容進(jìn)行考核。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能科室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量主要由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)，其中醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次。

2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(zhǎng)日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評(píng)審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見(jiàn)附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加

強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì)的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任（即質(zhì)控小組長(zhǎng)），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號(hào)前完成書寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（5）每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號(hào)前完成書寫上月自查報(bào)告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對(duì)所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對(duì)醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個(gè)人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房?jī)纱危丛绮榉俊⑾挛缦掳嗲盎蛞共榉浚ê?jiǎn)稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長(zhǎng)每月對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對(duì)質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長(zhǎng)每日早查房必須檢查本組前一天下級(jí)醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評(píng)審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫(yī)生早查房向組長(zhǎng)匯報(bào)情況，對(duì)照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長(zhǎng)，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見(jiàn)附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評(píng)審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評(píng)審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參評(píng)候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報(bào)質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應(yīng)記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號(hào)等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對(duì)應(yīng)條款進(jìn)行考核。

3、考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤。考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評(píng)先評(píng)優(yōu)、科主任先進(jìn)評(píng)選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。

三、評(píng)價(jià)與反饋 對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：

1、興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開(kāi)展 監(jiān)督 個(gè)人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說(shuō)明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號(hào)文件，在相關(guān)科室組長(zhǎng)人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。