第一篇：臨床檢驗專業醫療質量控制指標

臨床檢驗專業醫療質量控制指標

（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：標本類型錯誤率=類型不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。

四、血培養污染率

定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。計算公式：血培養污染率=污染的血培養標本數/同期血培養標本總數×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。

計算公式：抗凝標本凝集率=凝集的標本數/同期需抗凝的標本總數×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。

六、檢驗前周轉時間中位數

定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數

檢驗前周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。

七、室內質控項目開展率

定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。計算公式：室內質控項目開展率=開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。

八、室內質控項目變異系數不合格率

定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。

計算公式：=室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。

九、室間質評項目參加率

定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構（國家、省級等）已開展的室間質評項目總數的比例。

計算公式：室間質評項目參加率=參加室間質評的檢驗項目數/同期特定機構已開展的室間質評項目總數×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十、室間質評項目不合格率

定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。

計算公式：室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十二、實驗室內周轉時間中位數

定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 實驗室內周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數

注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。

計算公式：檢驗報告不正確率=檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。計算公式：危急值通報率=已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫生交流的時間）符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。

計算公式：危急值通報及時率=危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。

第二篇：臨床檢驗專業醫療質量控制指標(2015版)

附件4

臨床檢驗專業醫療質量控制指標

（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：

標本類型錯誤率=

類型不符合要求的標本數

同期標本總數

×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：

標本容器錯誤率=

采集容器不符合要求的標本數

同期標本總數

×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：

標本采集量錯誤率=

采集量不符合要求的標本數

同期標本總數

×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。

四、血培養污染率

定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。

計算公式：

血培養污染率=

污染的血培養標本數同期血培養標本總數

×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。計算公式：

抗凝標本凝集率=

凝集的標本數同期需抗凝的標本總數

×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。

六、檢驗前周轉時間中位數

定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 檢驗前周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。

七、室內質控項目開展率

定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。

計算公式：

室內質控項目開展率=

開展室內質控的檢驗項目數

同期檢驗項目總數

×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。

八、室內質控項目變異系數不合格率

定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。

計算公式：

室內質控項目

= 變異系數不合格率室內質控項目

變異系數高于要求的檢驗項目數

同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數

×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。

九、室間質評項目參加率

定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構（國家、省級等）已開展的室間質評項目總數的比例。

計算公式：

室間質評項目參加率=

參加室間質評的檢驗項目數

同期特定機構已開展的室間質評項目總數

×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十、室間質評項目不合格率

定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。

計算公式：

室間質評項目不合格率=

室間質評不合格的檢驗項目數同期參加室間質評檢驗項目總數

×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質量指標。

十一、實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）定義：執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例。

計算公式：

實驗室間比對率=

執行實驗室間比對的檢驗項目數同期無室間質評計劃檢驗項目總數

×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十二、實驗室內周轉時間中位數

定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 實驗室內周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。

計算公式：

檢驗報告不正確率=

實驗室發出的不正確檢驗報告數

同期檢驗報告總數

×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。

計算公式：

危急值通報率=

已通報的危急值檢驗項目數同期需要通報的危急值檢驗項目總數

×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫生交流的時間）符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。

計算公式：

危急值通報時間危急值通報及時率=

符合規定時間的檢驗項目數

同期需要危急值通報的檢驗項目總數

×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。

第三篇：(2015年版)臨床檢驗專業醫療質量控制指標

附件4

臨床檢驗專業醫療質量控制指標

（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：標本類型錯誤率= ×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：標本容器錯誤率= ×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：標本采集量錯誤率= ×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量

指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。

四、血培養污染率

定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。

計算公式：血培養污染率= ×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。計算公式：抗凝標本凝集率= ×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。

六、檢驗前周轉時間中位數

定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 檢驗前周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。

七、室內質控項目開展率 定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。

八、室內質控項目變異系數不合格率

定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。

九、室間質評項目參加率

定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構（國家、省級等）已開展的室間質評項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十、室間質評項目不合格率

定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質量指標。

十一、實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）

定義：執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十二、實驗室內周轉時間中位數

定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 實驗室內周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫生交流的時間）符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。

第四篇：醫療質量控制指標

【權威解讀】臨床檢驗專業15項醫療質量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質量控制指標(簡稱質量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環境、設備性能、人員能力、文件控制系統的有效性，這些都是實驗室質量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”質量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質量規范進行比較來幫助實驗室改進服務質量，達到質量目標。

為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，國家衛生計生委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(國衛辦醫函[2015]252號)。并要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛生計生委要求，參照IFCC質量指標，依據衛生部臨檢中心開展的多次質量指標調查，通過國家臨床檢驗質量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質量指標。本文將對國家衛生計生委發布的15項臨床檢驗質量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質量控制指標的定義和計算公式

質量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數/同期標本總數 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例

凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例

采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數

采集量不符合要求的標本數/同期標本總數

污染的血培養標本數/同期血培養標本總數

凝集的標本數/同期需抗凝的標本數 血培養污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉時間中位數 檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數

檢驗前周轉時間中位數＝X(n＋1)/2, n為奇數；檢驗前周轉時間中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間

室內質控項目開展率 開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例 開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數

室內質控項目變異系數不合格率 室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例

室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數

室間質評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質評的檢驗項目數占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質評項目總數的比例。“室間質評項目參加率 ” = 參加室間質評的檢驗項目數 /同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質評的項目總數×100%

室間質評項目不合格率 室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例 室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數 實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例 執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數

實驗室內周轉時間中位數 實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數 實驗室內周轉時間中位數＝X(n＋1)/

實驗室內周轉時間2, n為奇數；

中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例

實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例

已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例

危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養標本指的是24 h內連續采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質量指標都與標本相關，標本質量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定檢驗前TAT規定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內質控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內質控程序。室內質控程序主要應包括以下內容：質控品的選擇(來源、水平等)；每次質控時質控品的數量、放置位置；質控頻度；何種質控方法，如采用何種質控圖，質控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規則；“失控”時原因分析及處理措施；質控數據管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內質控規則。如根據功效函數圖，操作過程規范圖，Westgard西格瑪規則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質控規則。應為各個項目繪制室內質控“質控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內質控項目變異系數不合格率：

室內質控項目變異系數指的是該項目室內質控質控品測定值(在控數據)的標準差/均值。其中當月室內質控變異系數指的是本月室內質控數據的變異系數，而累積室內質控變異系數指的是從使用相同批號質控品開始的全部室內質控數據的變異系數。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內質控允許不精密度質量規范(即允許的變異系數)。可參照相關行業標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內質控結果，并計算當月和累積室內質控變異系數。

9．室間質評項目參加率： 室間質量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質評項目不合格率：

對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現不滿意的EQA成績，實驗室應系統地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質量體系的措施，降低問題再現的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確實驗室內周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內周轉時間為從實驗室收到標本到發送報告的時間。實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定實驗室內TAT規定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內TAT。除了每月計算實驗室內TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發出報告之前應對報告內容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發出，則修正結果后再發出報告；(2)若報告已經發出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據自身情況與臨床醫生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結果接收、報告規定時間框架、重復出現的危急值是否報告以及報告不成功的后續措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(LIS)系統自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫療的臨床醫生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結果確認到與臨床醫生交流的時間。實驗室應該與臨床協商為各個檢測項目制定危急值通報規定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質量指標內部監測與外部評價

1．內部監測：

ISO15189：2012中對質量指標提出了要求：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”臨床實驗室應該對以上質量指標進行室內監測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質量指標數據顯然是一項龐大且幾乎不可能完成的工作。因此，LIS將會在質量指標的監測中發揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統計質量指標、繪制相應“質控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統記錄實驗室接收標本時間和發送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內TAT、各個檢測項目每月實驗室內TAT中位數和第90百分位數，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數或第90百分位數為縱坐標繪制相應的“質控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉時間。可在LIS中設定實驗室內TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規定時間的標本進行監測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發現標本類型錯誤后，可在LIS系統中相應的申請單中進行標記，LIS系統可以統計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質控圖”，監視每月標本類型錯誤率發展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統計，尋找標本類型錯誤高發生率科室，對相關人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養污染率和報告適當性的室間質量調查活動，每次調查包括多個質量指標的研究，以了解我國相應質量指標的基準，為制定質量指標的質量規范奠定基礎。Ricós等通過對CAP的質量探索和質量追蹤結果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質量指標的質量規范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質量指標數據，以全部實驗室結果的中位數作為相應指標的目前質量規范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質量指標的質量規范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛生計生委對臨床檢驗專業質量控制指標要求，衛生部臨床檢驗中心目前已經完成了此15項質量指標軟件開發并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質量指標進行監測并上報相關信息，從而了解自身實驗室水平，并協助建立質量指標數據庫和制定相關質量指標的質量規范。3．質量規范：

質量規范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質量指標的可接受性取決于其應用領域相關的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數據可得到。因此目前僅能利用當前技術水平制定質量規范以激發臨床實驗室監測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質量指標的全國性調查結果，可以獲取這些質量指標的基線水平數據，采用第25百分位數、中位值和第75百分位數作為最低、適當和最佳質量規范，從而制定出相應的質量指標質量規范。

應該注意，雖然這15項質量指標必須監控，但是實驗室可以根據自身情況自由選擇重點監測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監測。另外，檢驗全過程的質量指標數量遠遠超過這15項發布的指標，美國CAP的質量探索(Q–probes)和質量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫囑準確性、標本可接受性等許多質量指標。國際臨床化學和檢驗醫學聯合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質量指標]，并且目前我國已有10家已經通過ISO 15189的檢驗科參與該監測計劃。我國質量指標衛生行業標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質量指標，從較為簡單的容易監控的指標開始，逐步增加監控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監控。

參考文獻（略）

本文節選自《中華檢驗醫學雜志》，致謝！

第五篇：醫療質量控制指標(二甲評審)2014

醫院質量與安全管理目標 序號 質量與安全管理指標 目標 監管部門 1 入出院診斷符合率 ≥95% 2 門診與出院診斷符合率 ≥90% 3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60% 4 手術前后診斷符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日確診率 ≥90% 7 治愈好轉率 ≥90% 8 住院危重患者搶救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%

臨床路徑入組率≥50% 11 手術安全核查率 100% 醫務科 12 清潔手術切口甲級愈合率 ≥97% 13 非計劃再次手術臺次 統計指標 14 活產新生兒死亡率 ≤0.5% 15 住院產婦死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 擇期手術患者術前平均住院日 ≤3天 19 門診病歷書寫合格率 ≥90% 20 甲級病案率（無丙級病歷）≥90% 21 出院病歷7日內歸檔率 ≥90% 22 急診留觀時間≤72小時 統計數據 23 核心制度落實率--醫療 100%

“三基三嚴”考核合格率--醫療（80分合格）≥90% 25 特殊診療檢查報告時間 ≤48小時 26 急診檢驗臨檢項目出報告時間 ≤30分鐘 急診檢驗生化、免疫項目及常規影像檢查結果報告時

≤2小時 間 生化、免疫常規項目出報告時間（平診）≤1天 28 微生物常規項目出報告時間（平診）≤4天 29 檢驗報告合格率 100% 30 細菌室間質評全年鑒定正確率 ≥80% 31 POCT項目比對達 100% 32 輸血前檢測率 100% 33 輸血申請單審核率 100% 34 大量用血報批審核率 100% 35 36 病理診斷（常規及快速）準確率

≥95%

常規切片優良率 ≥90% 38 CT、MRI檢查陽性率 ≥60% 醫務科 39 常規X線檢查陽性率 ≥50% 40 各種輔助檢查報告單合格率 ≥95%平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結果 41 ≤30分鐘 時間 42 甲片率 ＞40% 43 廢片率 ＜3% 44 藥品收入占醫療收入比例 ≤40% 45 抗菌藥物使用強度 ≤40DDD

門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% 47 急診患者抗菌藥物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 49 I類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用≤30%

率 50 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 ≥30% 51 限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥50% 52 特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥80% 53 門診處方合格率 ≥95% 54 住院處方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率 100% 55 藥庫、調劑室藥品質量抽檢合格率 ≥99.8% 56 調劑室年出門差錯率 ≤0.01% 57 58 分級護理合格率 ≥90% 59 基礎護理合格率 ≥90% 60 危重患者護理合格率 ≥90% 61 急救設備完好率 100% 62 消毒滅菌合格率 100% 63 護理文書合格率

≥90% 64 醫囑正確執行率 100% 65 病人腕帶佩戴率 100% 護理部 66 優質護理服務病房覆蓋率 100% 67 核心制度落實率--護理 100% 68 “三基三嚴”考核合格率--護理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴重差錯發生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、墜床、壓瘡發生率 統計指標 72 管道滑脫率 統計指標 73 醫院感染發生率 ≤10% 74 院內感染漏報率 ≤10% 75 清潔手術切口感染率 ≤1.5%

醫院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛生依從性 ≥90% 78 醫務人員洗手正確率 ≥95% 79 環境衛生學監測合格率 ≥95% 80 呼吸機相關肺炎例數 統計指標 81 中心靜脈臵管血液感染例數 統計指標 82 留臵導尿管相關感染例數 統計指標 83 手術部位感染例數 統計指標 84 細菌耐藥性監測 統計指標 85 不良事件上報例數-醫療 統計指標 質管辦 86 不良事件上報例數-護理 統計指標 87 不良事件上報例數-院感 統計指標 88 病危患者訪視率（醫療、護理）100% 89 臨床對醫技滿意度 ≥90% 督查科

住院患者滿意度（醫療、護理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫療、護理）≥80% 92 法定傳染病報告率 100% 保健科

醫療質量和安全監測指標

一、住院患者監測指標

（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用 重點疾病名稱 總例數 死亡例數 二周內再 一月內再平均住院日平均住院費用 住院例數* 住院例數 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.腦出血和腦梗塞 4.創傷性顱腦損傷 5.消化道出血（無并發癥）6.累及身體多個部位的損傷 7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期與長期并發癥 10.結節性甲狀腺腫 11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 12.前列腺增生 13.腎功能衰竭 14.敗血癥（成人）

15.高血壓病（成人）16.急性胰腺炎 17.惡性腫瘤術后化療 18.惡性腫瘤維持性化學治療 * 兩周和一月內再住院例數指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。

（二）住院重點手術*總例數、死亡例數、術后非預期的重返手術室再手術例數

總例數 死亡例數 術后非預期再手術例數平均住院日平均住院費用

1.髖、膝關節臵換術 2.椎板切除術或脊柱融合術 3.胰腺手術 4.食管手術 5.腹腔鏡下膽囊切除術 6.冠狀動脈旁路移植術 7.經皮冠狀動脈介入治療 8.顱、腦手術 9.子宮切除術 10.剖宮產 11.陰道分娩 12.乳腺手術 13.肺切除術

14.胃切除術 15.直腸切除術 16.腎與前列腺相關手術

17.血管內修補術 18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結腸、甲狀腺癌）手術

（三）麻醉

序監測項目 一季度 二季度 三季度 四季度 號 全身麻醉例數/體外循環例數 1 麻醉總例數 脊髓麻醉例數 其他類麻醉例數 2 鎮痛治療例數 門診患者例數/術后鎮痛例數 住院患者例數/術后鎮痛例數 3 心肺復蘇治療心肺復蘇治療例數/成功例數 例數 4 麻醉復蘇進入麻醉復蘇室例數

（Steward蘇醒離室時Steward評分≥4分例數 評分）管理例數 麻醉中出現非預期的意識障礙例數

麻醉中出現氧飽和度重度降低例數

麻醉非預期相全身麻醉結束時使用催醒藥物例數 5 關事件例數 麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例 數 麻醉意外死亡例數 其他非預期的相關事件例數 麻醉分級（ASAASA-Ⅰ級例數/術后死亡例數

病情分級）管理

ASA-Ⅱ級例數/術后死亡例數 6 例數 ASA-Ⅲ級例數/術后死亡例數 ASA-Ⅳ級例數/術后死亡例數 ASA-Ⅴ級例數/術后死亡例數

（四）手術并發癥與病人安全指標

序號 并發癥與安全事件 例數 發生率壓瘡院內跌倒/墜床 手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡

手術后傷口裂開 擇期手術后并發癥 手術后肺栓塞或深靜脈血栓 手術后出血或血腫 3 手術后髖關節骨折 手術后生理代謝紊亂 手術后呼吸衰竭 手術后敗血癥 4 產傷發生率 產傷——新生兒 產傷——器械輔助陰道分娩 產傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯誤導致患者死亡 6 輸血/輸液反應 7 手術過程中異物遺留 8 醫源性氣胸 9 醫源性意外穿刺傷或撕裂傷

二、單病種質量監測指標

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內總例數，平均住院天數，均次住院費用 元

環 節 符合例數 不符合例數 AMI-1 到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)AMI-2 實施左心室功能評價 AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估

AMI-2.2 進行了危險評分 AMI-3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI-4 到達醫院后即刻使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-5

住院期間藥物使用

AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用 AMI-6.1 出院時繼續使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-6.3 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療

AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內行PCI或在90分鐘內未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數，而不是等于急性心肌梗死患者總數。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估

HF-2 到達醫院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達醫院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達醫院后使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF-6 住院期間藥物使用 HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.3 住院期間維持使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用 HF-7.1 出院時繼續使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時繼續使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時繼續使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-7.4 出院時繼續使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-8 非藥物治療臨床應用符合適應癥

HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數”加上“不符合例數”應等于重度心衰患者數，而不是心力衰竭總例。

（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內總例數：平均住院天數： 天 均次住院費用： 元

環

節 符合例數 不符合例數

PN-1.1 符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）

PN-1.2 實施病情嚴重程度評估（嚴重指數PSI評分或CURB－66評分）PN-2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指 脈氧儀檢查

PN-3 首次抗菌素之前病原學診斷已經啟動（痰培養）PN-4 入院4 小時內即接受抗菌藥物治療 PN-5 免疫功能正常患者開始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求* PN-6.1 初始治療后72小時進行評價

PN-6.2 對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調整抗菌素** PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數）符合指南要求 PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN-9 符合出院標準及時出院 * 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于免疫功能正常者人數。** 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于初始治療72小時無效者人數。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果）

STK-2.1 起病4.5小時內對靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用進行評 估 STK-2.2 符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK-3 到院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價 STK-5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標LDL-c應低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK-6 住院1周內接受血管功能評價

STK-7 不能下床活動的患者在入院2 天后應予預防深靜脈血栓的措施

STK-8 進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

STK-10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于符合溶栓適應癥者人數。

（五）髖關節臵換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節臵換術（ICD 9-CM-3 81.54）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 H/K-1 實施手術前的評估（髖關節Harris、膝關節HSS評分）與術前準備

H/K-2 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》 H/K-3 預防手術后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關節臵換術DVT方案》規范用

藥

H/K-4 單側手術輸血量小于行評價

400ml，對手術操作出血與補充血液情況進

H/K-5 評價術后早期康復治療方案實施與功能評定

H/K-6 評價術前全身機體情況，對是否因內科原有疾病治療不及時而影響術后康復進行 評估

H/K-7 手術后并發癥治療及時合理 H/K-8 為病人提供髖、膝關節臵換術的術前、術后和出院時的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 無并發癥者在住院21天內出院

（六）圍術期預防感染（PIP）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 PIP-1 手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求 PIP-2 預防性抗菌藥物在手術前1小時內使用

PIP-3 手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中給予第二劑 PIP-4 擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間

PIP-5 手術野皮膚準備與手術切口愈合

三、重癥醫學（ICU）質量監測指標 序號 監測項目 例數 比例 1 非預期的24小時重返重癥醫學科率（%）非預期的48小時重返重癥醫學科率（%）2 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防率（%）呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率（%）4 中心靜脈臵管相關血流感染發生率（%）5 留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發生率（%）8 人工氣道脫出例數

四、合理用藥監測指標 序號 監測項目 比例（%）1 抗菌藥物處方數/每百張門診處方 2 注射劑處方數/每百張門診處方 3 藥費收入占醫療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例

五、醫院感染監控指標 序號 監測項目 例數 比例 1 全院呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率（‰）2 全院留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）全院中心靜脈臵管相關血流感染發生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級手術部位感切口深部組織 染發生率 器官感染 腔隙內感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 不同感染風險指數腔隙內感染 手術部位感染發病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 腔隙內感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 腔隙內感染