第一篇：醫療質量控制檢查內容及質控指標

備注：每一項檢查內容后的數字代表《2011綜合醫院評審細則對應的檢查項目》

第一節

基礎及環節醫療質量（公共部分）

一、醫療質量管理與持續改進

1、科室建立質控體系：持續改進，院、科對檢查發現的問題分析、整改，體現持續改進，手術科室需要定期分析手術質量，有記錄。（組織體系中需注明醫療小組責任）------------4.1.1.3

2、有醫療關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）、重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）醫療質量管理標準與措施--------4.2.1.2

3、完善的醫療質量管理制度-------13項目核心制度（其中疑難病例討論體現多學科綜合診療）-------4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。----4.2.2.3

5、醫療風險管理（目的是防范不良事件發生）---------預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）-------4.2.4.3（針對科室）

6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理）------3.6.1；3.9.3.1

二、住院質量管理

1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1

2、開具檢查有依據、檢查有分析、有后續處理-------4.5.2.2

3、科室醫療小組負責本組診療計劃的實施及醫療質量管理、持續改進，診療方案由醫療組長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1；4.5.6.2

5、統計、分析平均住院日的影響因素及改進措施---4.5.7.4

6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5

三、手術醫療質量管理

1、手術醫師授權、執行情況------4.6.1.1

2、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。----4.6.2

3、術前知情同意-----4.6.3

4、重大手術審批、急診手術管理、流程（及時、安全）------4.6.4

5、手術記錄及術后首次病程及時、完整----4.6.6.1

6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2

7、合理術后醫療、護理、病情評估-------4.6.7.1

8、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位-----4.6.7.2

9、將“非計劃再次手術”列為重點監測指標，建立監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。-----------4.6.8.3

第二節 醫務處質控指標

一、院、科質控數據庫能提取與以下內容相關的數據

圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------4.2.7.1

二、臨床路徑監測指標

平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥-------4.4.4.1

三、醫院對全部科室的質控指標：------------4.5.7.2(具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等； B:患者安全類指標（HQMS需細化到科室）；

C:單病種質量監測定期分析持續改進。---------------檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章； D:合理用藥監測指標（HQMS需細化到科室）；

E:醫院感染控制質量監測指標（HQMS需細化到科室）

四、手術科室質控指標：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發癥例數；（3）手術后感染例數；（第七章院感：術后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4）圍術期預防性抗菌藥的使用（手術預防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。五、三甲評審中監測指標：（除單病種外，其他為每季度、每年統計分析）（全院總指標）

（一）住院患者醫療質量與安全監測指標

1、住院重點疾?。?/p>

總例數、死亡例數、2 周與1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

2、住院重點手術：

總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

3、麻醉

4、手術并發癥與患者安全指標

（二）單病種質控指標（）

（三）ICU監測指標

六、其他專科性指標：

1、急診科-------4.8.6.2

2、精神科---------4.14.6.2

3、血液凈化（腎內）--------4.22.7.2

4、介入（DSA室相關科室皆查）-----------4.21.6.2

5、中醫科---------4.11.4.1 第三節

質控相關專項檢查與他科協作

一、醫療技術管理-----------準入審核、年度單項檢查。------------4.3 主要針對第一類、二、三類醫療技術，高風險醫療技術開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質，參照《臨床新技術、新項目準入及醫療技術分類管理制度》進行質量管理

二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協作檢查質控。

第四節 醫療質量控制職能部門（醫務處或質控處）資料（公共部分）

主要任務為“督導臨床及相關部門完成醫療質量各項指標的考核，督促持續改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。

所以醫療質量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現持續改進，遵循PDCA流程管理”。

故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質控辦的工作內容，其余還需做好以下工作。

一、醫療質量管理與持續改進

1、醫院質控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監督職能，持續改進，有記錄。------------4.1.1；4.1.2

2、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施--------4.2.1.1

3、制定全面醫療制度，對核心制度的執行情況有督導檢查與整改，體現持續改進4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫療相關的一切不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任）------3.6.1；4.2.4.2

6、有全員質量與安全教育和培訓--------4.2.6.1

7、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫------4.2.7.1

二、醫療技術管理

1、醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1

2、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作------4.3.1.2（新技術倫理審核沒做？）

3、醫療技術管理制度：含“檢查方法”中6條內容P24---4.3.2.1

4、醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄--------4.3.2.1

5、二、三類技術審批文件------------4.3.2.1

6、醫療技術管理檔案資料完整：

A、各類醫療技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔------4321 B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的全程監管資料---------4.3.2.1

7、提交的器官移植、二三類技術臨床應用年度情況報告------4.3.2.1

8、廢止的醫療技術目錄---------4.3.2.1

9、醫療技術的追蹤管理，尤其是高風險醫療技術---------------即檢查方法中的6條內容4.3.2.1

10、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理

11、新技術醫療風險處置與損害處置預案4.3.3.1

12、對新技術的分級、準入、授權、中止進行動態管理4.3.2.1

13、有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。4.3.3.1

14、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2

15、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案4.3.3.2

16、對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.2

17、主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料4.3.3.2

18、根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術4.3.3.2

19、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序4.3.5.1 20、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄

21、有相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理4.3.5.2

三、臨床路徑與單病種管理

1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組（醫療、護理、醫技、藥學）4.4.1.1

2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.1

3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

4、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺4.4.3.1

5、對臨床路徑與單病種質量管理實時監測4.4.3.1

6、臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施

8、每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施4.4.4.1

9、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1

10、監督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

四、住院診療管理與持續改進

1、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓4.5.1.1

2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養的監管。4.5.2.3

五、手術治療管理與持續改進

1、有手術醫師分級授權目錄4.6.1.1

2、有手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料4.6.1.2

3、重大手術報告審批制度，有明確需要報告審批的手術目錄，有急診手術管理措施，對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓4.6.6

第二篇：醫療質量控制指標

【權威解讀】臨床檢驗專業15項醫療質量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質量控制指標(簡稱質量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環境、設備性能、人員能力、文件控制系統的有效性，這些都是實驗室質量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”質量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質量規范進行比較來幫助實驗室改進服務質量，達到質量目標。

為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，國家衛生計生委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(國衛辦醫函[2015]252號)。并要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛生計生委要求，參照IFCC質量指標，依據衛生部臨檢中心開展的多次質量指標調查，通過國家臨床檢驗質量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質量指標。本文將對國家衛生計生委發布的15項臨床檢驗質量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質量控制指標的定義和計算公式

質量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數/同期標本總數 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例

凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例

采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數

采集量不符合要求的標本數/同期標本總數

污染的血培養標本數/同期血培養標本總數

凝集的標本數/同期需抗凝的標本數 血培養污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉時間中位數 檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數

檢驗前周轉時間中位數＝X(n＋1)/2, n為奇數；檢驗前周轉時間中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間

室內質控項目開展率 開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例 開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數

室內質控項目變異系數不合格率 室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例

室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數

室間質評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質評的檢驗項目數占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質評項目總數的比例?！笆议g質評項目參加率 ” = 參加室間質評的檢驗項目數 /同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質評的項目總數×100%

室間質評項目不合格率 室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例 室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數 實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例 執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數

實驗室內周轉時間中位數 實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數 實驗室內周轉時間中位數＝X(n＋1)/

實驗室內周轉時間2, n為奇數；

中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例

實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例

已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例

危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養標本指的是24 h內連續采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質量指標都與標本相關，標本質量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定檢驗前TAT規定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內質控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內質控程序。室內質控程序主要應包括以下內容：質控品的選擇(來源、水平等)；每次質控時質控品的數量、放置位置；質控頻度；何種質控方法，如采用何種質控圖，質控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規則；“失控”時原因分析及處理措施；質控數據管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內質控規則。如根據功效函數圖，操作過程規范圖，Westgard西格瑪規則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質控規則。應為各個項目繪制室內質控“質控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內質控項目變異系數不合格率：

室內質控項目變異系數指的是該項目室內質控質控品測定值(在控數據)的標準差/均值。其中當月室內質控變異系數指的是本月室內質控數據的變異系數，而累積室內質控變異系數指的是從使用相同批號質控品開始的全部室內質控數據的變異系數。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內質控允許不精密度質量規范(即允許的變異系數)?？蓞⒄障嚓P行業標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內質控結果，并計算當月和累積室內質控變異系數。

9．室間質評項目參加率： 室間質量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力?！夺t療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質評項目不合格率：

對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現不滿意的EQA成績，實驗室應系統地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質量體系的措施，降低問題再現的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確實驗室內周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內周轉時間為從實驗室收到標本到發送報告的時間。實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定實驗室內TAT規定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內TAT。除了每月計算實驗室內TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發出報告之前應對報告內容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發出，則修正結果后再發出報告；(2)若報告已經發出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據自身情況與臨床醫生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結果接收、報告規定時間框架、重復出現的危急值是否報告以及報告不成功的后續措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(LIS)系統自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫療的臨床醫生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結果確認到與臨床醫生交流的時間。實驗室應該與臨床協商為各個檢測項目制定危急值通報規定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質量指標內部監測與外部評價

1．內部監測：

ISO15189：2012中對質量指標提出了要求：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜?！迸R床實驗室應該對以上質量指標進行室內監測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質量指標數據顯然是一項龐大且幾乎不可能完成的工作。因此，LIS將會在質量指標的監測中發揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統計質量指標、繪制相應“質控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統記錄實驗室接收標本時間和發送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內TAT、各個檢測項目每月實驗室內TAT中位數和第90百分位數，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數或第90百分位數為縱坐標繪制相應的“質控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉時間。可在LIS中設定實驗室內TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規定時間的標本進行監測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發現標本類型錯誤后，可在LIS系統中相應的申請單中進行標記，LIS系統可以統計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質控圖”，監視每月標本類型錯誤率發展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統計，尋找標本類型錯誤高發生率科室，對相關人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養污染率和報告適當性的室間質量調查活動，每次調查包括多個質量指標的研究，以了解我國相應質量指標的基準，為制定質量指標的質量規范奠定基礎。Ricós等通過對CAP的質量探索和質量追蹤結果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質量指標的質量規范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質量指標數據，以全部實驗室結果的中位數作為相應指標的目前質量規范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質量指標的質量規范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛生計生委對臨床檢驗專業質量控制指標要求，衛生部臨床檢驗中心目前已經完成了此15項質量指標軟件開發并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質量指標進行監測并上報相關信息，從而了解自身實驗室水平，并協助建立質量指標數據庫和制定相關質量指標的質量規范。3．質量規范：

質量規范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質量指標的可接受性取決于其應用領域相關的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數據可得到。因此目前僅能利用當前技術水平制定質量規范以激發臨床實驗室監測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質量指標的全國性調查結果，可以獲取這些質量指標的基線水平數據，采用第25百分位數、中位值和第75百分位數作為最低、適當和最佳質量規范，從而制定出相應的質量指標質量規范。

應該注意，雖然這15項質量指標必須監控，但是實驗室可以根據自身情況自由選擇重點監測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監測。另外，檢驗全過程的質量指標數量遠遠超過這15項發布的指標，美國CAP的質量探索(Q–probes)和質量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫囑準確性、標本可接受性等許多質量指標。國際臨床化學和檢驗醫學聯合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質量指標]，并且目前我國已有10家已經通過ISO 15189的檢驗科參與該監測計劃。我國質量指標衛生行業標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質量指標，從較為簡單的容易監控的指標開始，逐步增加監控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監控。

參考文獻（略）

本文節選自《中華檢驗醫學雜志》，致謝！

第三篇：醫療質量控制指標(二甲評審)2014

醫院質量與安全管理目標 序號 質量與安全管理指標 目標 監管部門 1 入出院診斷符合率 ≥95% 2 門診與出院診斷符合率 ≥90% 3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60% 4 手術前后診斷符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日確診率 ≥90% 7 治愈好轉率 ≥90% 8 住院危重患者搶救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%

臨床路徑入組率≥50% 11 手術安全核查率 100% 醫務科 12 清潔手術切口甲級愈合率 ≥97% 13 非計劃再次手術臺次 統計指標 14 活產新生兒死亡率 ≤0.5% 15 住院產婦死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 擇期手術患者術前平均住院日 ≤3天 19 門診病歷書寫合格率 ≥90% 20 甲級病案率（無丙級病歷）≥90% 21 出院病歷7日內歸檔率 ≥90% 22 急診留觀時間≤72小時 統計數據 23 核心制度落實率--醫療 100%

“三基三嚴”考核合格率--醫療（80分合格）≥90% 25 特殊診療檢查報告時間 ≤48小時 26 急診檢驗臨檢項目出報告時間 ≤30分鐘 急診檢驗生化、免疫項目及常規影像檢查結果報告時

≤2小時 間 生化、免疫常規項目出報告時間（平診）≤1天 28 微生物常規項目出報告時間（平診）≤4天 29 檢驗報告合格率 100% 30 細菌室間質評全年鑒定正確率 ≥80% 31 POCT項目比對達 100% 32 輸血前檢測率 100% 33 輸血申請單審核率 100% 34 大量用血報批審核率 100% 35 36 病理診斷（常規及快速）準確率

≥95%

常規切片優良率 ≥90% 38 CT、MRI檢查陽性率 ≥60% 醫務科 39 常規X線檢查陽性率 ≥50% 40 各種輔助檢查報告單合格率 ≥95%平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結果 41 ≤30分鐘 時間 42 甲片率 ＞40% 43 廢片率 ＜3% 44 藥品收入占醫療收入比例 ≤40% 45 抗菌藥物使用強度 ≤40DDD

門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% 47 急診患者抗菌藥物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 49 I類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用≤30%

率 50 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 ≥30% 51 限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥50% 52 特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥80% 53 門診處方合格率 ≥95% 54 住院處方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率 100% 55 藥庫、調劑室藥品質量抽檢合格率 ≥99.8% 56 調劑室年出門差錯率 ≤0.01% 57 58 分級護理合格率 ≥90% 59 基礎護理合格率 ≥90% 60 危重患者護理合格率 ≥90% 61 急救設備完好率 100% 62 消毒滅菌合格率 100% 63 護理文書合格率

≥90% 64 醫囑正確執行率 100% 65 病人腕帶佩戴率 100% 護理部 66 優質護理服務病房覆蓋率 100% 67 核心制度落實率--護理 100% 68 “三基三嚴”考核合格率--護理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴重差錯發生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、墜床、壓瘡發生率 統計指標 72 管道滑脫率 統計指標 73 醫院感染發生率 ≤10% 74 院內感染漏報率 ≤10% 75 清潔手術切口感染率 ≤1.5%

醫院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛生依從性 ≥90% 78 醫務人員洗手正確率 ≥95% 79 環境衛生學監測合格率 ≥95% 80 呼吸機相關肺炎例數 統計指標 81 中心靜脈臵管血液感染例數 統計指標 82 留臵導尿管相關感染例數 統計指標 83 手術部位感染例數 統計指標 84 細菌耐藥性監測 統計指標 85 不良事件上報例數-醫療 統計指標 質管辦 86 不良事件上報例數-護理 統計指標 87 不良事件上報例數-院感 統計指標 88 病?；颊咴L視率（醫療、護理）100% 89 臨床對醫技滿意度 ≥90% 督查科

住院患者滿意度（醫療、護理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫療、護理）≥80% 92 法定傳染病報告率 100% 保健科

醫療質量和安全監測指標

一、住院患者監測指標

（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用 重點疾病名稱 總例數 死亡例數 二周內再 一月內再平均住院日平均住院費用 住院例數* 住院例數 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.腦出血和腦梗塞 4.創傷性顱腦損傷 5.消化道出血（無并發癥）6.累及身體多個部位的損傷 7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期與長期并發癥 10.結節性甲狀腺腫 11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 12.前列腺增生 13.腎功能衰竭 14.敗血癥（成人）

15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎 17.惡性腫瘤術后化療 18.惡性腫瘤維持性化學治療 * 兩周和一月內再住院例數指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。

（二）住院重點手術*總例數、死亡例數、術后非預期的重返手術室再手術例數

總例數 死亡例數 術后非預期再手術例數平均住院日平均住院費用

1.髖、膝關節臵換術 2.椎板切除術或脊柱融合術 3.胰腺手術 4.食管手術 5.腹腔鏡下膽囊切除術 6.冠狀動脈旁路移植術 7.經皮冠狀動脈介入治療 8.顱、腦手術 9.子宮切除術 10.剖宮產 11.陰道分娩 12.乳腺手術 13.肺切除術

14.胃切除術 15.直腸切除術 16.腎與前列腺相關手術

17.血管內修補術 18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結腸、甲狀腺癌）手術

（三）麻醉

序監測項目 一季度 二季度 三季度 四季度 號 全身麻醉例數/體外循環例數 1 麻醉總例數 脊髓麻醉例數 其他類麻醉例數 2 鎮痛治療例數 門診患者例數/術后鎮痛例數 住院患者例數/術后鎮痛例數 3 心肺復蘇治療心肺復蘇治療例數/成功例數 例數 4 麻醉復蘇進入麻醉復蘇室例數

（Steward蘇醒離室時Steward評分≥4分例數 評分）管理例數 麻醉中出現非預期的意識障礙例數

麻醉中出現氧飽和度重度降低例數

麻醉非預期相全身麻醉結束時使用催醒藥物例數 5 關事件例數 麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例 數 麻醉意外死亡例數 其他非預期的相關事件例數 麻醉分級（ASAASA-Ⅰ級例數/術后死亡例數

病情分級）管理

ASA-Ⅱ級例數/術后死亡例數 6 例數 ASA-Ⅲ級例數/術后死亡例數 ASA-Ⅳ級例數/術后死亡例數 ASA-Ⅴ級例數/術后死亡例數

（四）手術并發癥與病人安全指標

序號 并發癥與安全事件 例數 發生率壓瘡院內跌倒/墜床 手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡

手術后傷口裂開 擇期手術后并發癥 手術后肺栓塞或深靜脈血栓 手術后出血或血腫 3 手術后髖關節骨折 手術后生理代謝紊亂 手術后呼吸衰竭 手術后敗血癥 4 產傷發生率 產傷——新生兒 產傷——器械輔助陰道分娩 產傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯誤導致患者死亡 6 輸血/輸液反應 7 手術過程中異物遺留 8 醫源性氣胸 9 醫源性意外穿刺傷或撕裂傷

二、單病種質量監測指標

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內總例數，平均住院天數，均次住院費用 元

環 節 符合例數 不符合例數 AMI-1 到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)AMI-2 實施左心室功能評價 AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估

AMI-2.2 進行了危險評分 AMI-3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI-4 到達醫院后即刻使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-5

住院期間藥物使用

AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用 AMI-6.1 出院時繼續使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-6.3 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療

AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內行PCI或在90分鐘內未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數，而不是等于急性心肌梗死患者總數。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估

HF-2 到達醫院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達醫院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達醫院后使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF-6 住院期間藥物使用 HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.3 住院期間維持使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用 HF-7.1 出院時繼續使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時繼續使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時繼續使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-7.4 出院時繼續使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-8 非藥物治療臨床應用符合適應癥

HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數”加上“不符合例數”應等于重度心衰患者數，而不是心力衰竭總例。

（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內總例數：平均住院天數： 天 均次住院費用： 元

環

節 符合例數 不符合例數

PN-1.1 符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）

PN-1.2 實施病情嚴重程度評估（嚴重指數PSI評分或CURB－66評分）PN-2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指 脈氧儀檢查

PN-3 首次抗菌素之前病原學診斷已經啟動（痰培養）PN-4 入院4 小時內即接受抗菌藥物治療 PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求* PN-6.1 初始治療后72小時進行評價

PN-6.2 對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調整抗菌素** PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數）符合指南要求 PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN-9 符合出院標準及時出院 * 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于免疫功能正常者人數。** 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于初始治療72小時無效者人數。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果）

STK-2.1 起病4.5小時內對靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用進行評 估 STK-2.2 符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK-3 到院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價 STK-5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標LDL-c應低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK-6 住院1周內接受血管功能評價

STK-7 不能下床活動的患者在入院2 天后應予預防深靜脈血栓的措施

STK-8 進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

STK-10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于符合溶栓適應癥者人數。

（五）髖關節臵換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節臵換術（ICD 9-CM-3 81.54）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 H/K-1 實施手術前的評估（髖關節Harris、膝關節HSS評分）與術前準備

H/K-2 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》 H/K-3 預防手術后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關節臵換術DVT方案》規范用

藥

H/K-4 單側手術輸血量小于行評價

400ml，對手術操作出血與補充血液情況進

H/K-5 評價術后早期康復治療方案實施與功能評定

H/K-6 評價術前全身機體情況，對是否因內科原有疾病治療不及時而影響術后康復進行 評估

H/K-7 手術后并發癥治療及時合理 H/K-8 為病人提供髖、膝關節臵換術的術前、術后和出院時的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 無并發癥者在住院21天內出院

（六）圍術期預防感染（PIP）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元

環 節 符合例數 不符合例數 PIP-1 手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求 PIP-2 預防性抗菌藥物在手術前1小時內使用

PIP-3 手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中給予第二劑 PIP-4 擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間

PIP-5 手術野皮膚準備與手術切口愈合

三、重癥醫學（ICU）質量監測指標 序號 監測項目 例數 比例 1 非預期的24小時重返重癥醫學科率（%）非預期的48小時重返重癥醫學科率（%）2 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防率（%）呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率（%）4 中心靜脈臵管相關血流感染發生率（%）5 留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發生率（%）8 人工氣道脫出例數

四、合理用藥監測指標 序號 監測項目 比例（%）1 抗菌藥物處方數/每百張門診處方 2 注射劑處方數/每百張門診處方 3 藥費收入占醫療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例

五、醫院感染監控指標 序號 監測項目 例數 比例 1 全院呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率（‰）2 全院留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）全院中心靜脈臵管相關血流感染發生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級手術部位感切口深部組織 染發生率 器官感染 腔隙內感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 不同感染風險指數腔隙內感染 手術部位感染發病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 腔隙內感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級手術部位切口深部組織 感染發生率 器官感染 腔隙內感染

第四篇：重癥醫學專業醫療質量控制指標

附件2 重癥醫學專業醫療質量控制指標

（2015年版）

近日，為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，衛計委組織6個相關專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標?，F將重癥部分整理如下：

近日，國家衛計委辦公廳印發了麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業質控指標（2015年版），從各專業質控工作的實際出發，從結構指標、過程指標和結果指標三個方面，選取了各專業具有一定代表性、實用性和可操作性的指標，共計83個。

衛計委表示，由于國內各專業尚無統一的質控指標，同一專業或同一種診療手段各地區、各醫療機構之間無法橫向比較，也無法真實了解全國質量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統一的、符合我國國情的各專業醫療質量控制指標，十分必要也十分迫切。

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數占同期醫院收治患者總數的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數占同期醫院收治患者總床日數的比例。同一患者同一次住院多次轉入ICU，記為“多人次”。

計算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

定義：入ICU 24小時內，APACHEⅡ評分≥15分患者數占同期ICU收治患者總數的比例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動收集能力的醫院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

定義：進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數占同期ICU收治患者總數的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預防情況。

七、ICU患者預計病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預測的可能病死率。患者死亡危險性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標準）。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數的比值。

計算公式：

ICU患者預計病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數。

八、ICU患者標化病死指數（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。

計算公式：

ICU患者標化病死指數= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計劃氣管插管拔管率

定義：非計劃氣管插管拔管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總數的比例。

計算公式：

ICU非計劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

定義：氣管插管計劃拔管后48h內再插管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總例數的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。

計算公式： = ×100% 意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。

十一、非計劃轉入ICU率

定義：非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導

前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率是指非計劃轉入ICU患者數占同期轉入ICU患者總數的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等)。

計算公式：

非計劃轉入ICU率= ×100% 意義：反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

十二、轉出ICU后48h內重返率

定義：轉出ICU后48h內重返ICU的患者數占同期轉出ICU患者總數的比例。

計算公式：

轉出ICU后48h內重返率= ×100% 意義：反映對ICU患者轉出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

定義：VAP發生例數占同期ICU患者有創機械通氣總天數的比例。單位：例/千機械通氣日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創機械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率 定義：CRBSI發生例數占同期ICU患者血管內導管留置總天數的比例。單位：例/千導管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內導管留置及管理能力。

十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

定義：CAUTI發生例數占同期ICU患者導尿管留置總天數的比例。單位：例/千導尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫學專業醫療質量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫學救治單元。

第五篇：質控考評細則及醫療質量控制方案

關于修訂我院《醫療質量控制方案》、《質控考評細則》的通知及附件

分院各科室、各部門：

為了加強醫療管理，進一步規范臨床科室和醫技級科室的醫療質量考核，確保醫療質量和醫療安全，我院于于2011年3月22日經醫療質量管理委員會討論通過了重新修訂的《醫療質量控制方案》以及《質控考評細則》，現印發給你們，請各科室、各部門認真組織學習。自發文之日起按照此標準進行醫療質量檢查及考核。

特此通知。

附件1：《醫療質量控制方案》

附件2：《質控考評細則》

廣西中醫學院第一附屬醫院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日

附件一：

醫療質量控制方案

一、總則

第一條 為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫療活動的人員均適用本方案。

第四條 醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由醫務部負責。

第五條 醫院醫療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。

第六條 控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

第七條 監控指標（見附表）

二、計劃與措施

第八條 工作計劃

(一)建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、質控辦、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。其職責如下：

(1)負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

(2)負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

(3)系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

(4)監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

(5)制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

(7)醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫療質量控制辦公室

醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，其職責如下：

(1)在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。

(2)建立質量監控的指標體系和評價方法。

(3)完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

(4)抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

(5)收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

(6)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)定期編輯出版醫療質量管理簡報。

3、科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長?？剖屹|控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：

(1)主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員

其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

(二)建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

(三)建立健全考核體系。

第九條 主要措施

(一)醫療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫院質量管理體系有效運行。

(二)不斷完善醫院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫院質量控制管理方案。

(三)嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室要指定醫師帶教，并對其醫療行為負責。

(四)加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨床、醫技科室每季度對本科人員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

(五)加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。

(六)根據醫療質量形成規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節、醫療風險，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

(七)明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫療技術對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫務人員的責任分述如下：

1、門診醫師

(1)嚴格執行首診醫師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。

(4)合理檢查，申請單書寫規范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議?？凭驮\；② 請會診；③ 轉院。

2、病房住院醫師

(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

(3)按規定時間完成病歷書寫。

(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規制定初步診療方案。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防治醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師

(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

(7)按科室規定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。

(8)手術前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任(副主任)醫師

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診。

(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

第十條 質控內容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫療質控專項會議（必須有記錄），并在醫院規定的時限內完成科室質控自查報告并上報質控辦。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。

診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規及北京協和醫院制定的診療常規為依據。

規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與質量管理制度、交接班制度、技術準入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照行業和部門的規章制度以及《廣西中醫學院第一附屬醫院仁愛分院制度與職責匯編》等規范執行。

(二)醫療質量控制辦公室檢查

1、病歷質量檢查

本質控方案中，將病歷質量考核分為運行（在架）病歷質量和終末病歷質量兩部分。

監控目的：了解掌握各科病歷書寫質量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫生反饋檢查情況，通知醫生及時修正病歷中出現的問題。

監控方法：運行病歷質控是由醫務部負責，終末病歷質控是由病案室質控人員完成。

運行病歷質量監控采用定期到病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。抽查中發現病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質量監控由病案室人員，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。

2、門診質量檢查：門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量、處方質量、檢驗、影像報告單質量。

(三)質量控制責任追究。對各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點質量完成情況進行監控，對于不規范的行為進行相應處罰（詳見質控考評細則）。

對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門，分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。

三、評價與反饋

第十條 效果評價

定期對醫療質量運行情況進行評價。根據每個月按《醫療質量考核評分標準》考核結果進行評價，每個月對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。

第十二條 信息反饋

環節質量及終末質量檢查結果通過醫療質量簡報反饋給各科室。

附表：醫療質量重點控制指標

附件二：

質控考評細則

醫院實行全面質量管理，逐步建立健全醫療質量管理制度，對醫療質量形成的各個環節實施動態監控。為保證質控措施的落實，防范醫療缺陷，提高醫療質量，確保醫療安全，根據《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定》（第三版）、《處方管理辦法》、醫療核心制度及質控管理要求，特制定本細則。

一、病房部分

1、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時完成，每次扣責任人20元;

2、病歷為拷貝、粘貼，出現明顯錯誤的，每次扣責任人20元；

3、醫囑中的主要治療措施在病程記錄中沒有必要的分析和記錄的，每次扣20元；

4、病程記錄中沒有記錄主要治療措施應用后所取得的效果(病情轉歸、不良反應、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責任人20元；

5、大型設備檢查在病程記錄中沒有說明選擇該項檢查的理由的，每次扣責任人20元；

6、缺上級醫師查房記錄或上級醫師查房記錄無必要的分析內容的，扣科室20元；

7、住院病歷在患者出院10天后未完成所有內容及科內質控的，每份扣科室10元；

8、出院歸檔病歷，首頁有漏填項的，每項扣科室2元；

9、出院歸檔病歷，缺漏化驗、檢查報告單的，每張扣科室20元。

二、醫技科室部分

1、檢驗、檢查報告無相應資格技術人員手寫簽名的，每張扣責任人20元；

2、檢驗、檢查報告在發出前不認真審核而出現漏診、誤診的，扣責任人50元。

三、門診部分

1、門診病歷不按規范書寫：①缺科別；②缺主訴；③缺病史或病史過于闡單不能反映病情；④缺診斷；⑤缺治療措施；⑥跡太潦草難辨認；⑦不簽名或只簽姓氏。缺第①、⑥、⑦項的，每項扣責任人2元；缺第②、③、④、⑤項的，每項扣責任人10元。

2、處方不按規范書寫，不合格處方每張扣責任人2元；

3、法定傳染病疫情漏報的，每例扣責任人10元；

4、門診日記登記率低于90%的，每月扣責任人10元。

四、質控辦每年年終按照質控檢查記錄及相應評比方案，評選優秀科主任、優秀質控員及優秀醫師，并予相應獎勵，獎勵辦法另定。

五、本細則未盡之處，由質控部門提出，院辦公會議討論決定。

廣西中醫學院第一附屬醫院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日