第一篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心院質(zhì)控指標(biāo)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量目標(biāo)考核

序號(hào) 項(xiàng)目 質(zhì)控指標(biāo)

數(shù)據(jù) 分值 扣分理由

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（2分）CT/MR應(yīng)用能力培訓(xùn)合格證（2分）人員資質(zhì)（10分）高級(jí)職稱比率（2分）中級(jí)職稱比率（2分）技師與醫(yī)師比率（1分）進(jìn)修培訓(xùn)（1分）設(shè)備配置證（3分）放射設(shè)備質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告（3分）設(shè)備 放射設(shè)備防護(hù)合格（3分）（15分）

使用年限為12年的機(jī)器數(shù)目（2分）設(shè)備使用完好率（2分）設(shè)備使用維護(hù)維修記錄（2分）圖像圖片質(zhì)控記錄（4分）膠片質(zhì)量及 圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) X線設(shè)備（DR、CR）甲級(jí)圖片率（2分）（15分）CT甲級(jí)圖片率（2分）3 MRI甲級(jí)圖片率（2分）CT/MR是否使用含銀激光膠片（5分）X線設(shè)備（DR、CR）檢查人數(shù)（1分）胃腸檢查人數(shù)（1分）檢查人次及陽

胃腸檢查陽性率≥50%（1分）性率 CT檢查人數(shù)（2分）（10分）CT檢查陽性率≥60%（2分）MRI檢查人數(shù)（2分）MRI檢查陽性率≥60%（2分）報(bào)告書寫質(zhì)控記錄（5分）診斷報(bào)告質(zhì)量 診斷與手術(shù)病理符合率≥90%（10分）5（30分）外科住院病人手術(shù)病例數(shù)（5分）疑難病例討論記錄（5分）集體讀片記錄（5分）患者安全與服患者滿意度≥95％（3分）務(wù) 患者防護(hù)（3分）6（10分）不良事件記錄與分析（3分）放射警示標(biāo)識(shí)（1分）質(zhì)量控制 質(zhì)控制度建設(shè)（5分）7（10分）質(zhì)控記錄（5分）合計(jì)

第二篇：合肥醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心-合肥衛(wèi)生局

合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(試行）

為加強(qiáng)我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，參照《放射診療管理規(guī)定》、《影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范》、《醫(yī)用X射線診斷設(shè)備影像質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)規(guī)范》WST-76-2011及相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、相關(guān)工作制度等制定我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組職責(zé)

各單位應(yīng)逐步成立統(tǒng)一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融為一體的醫(yī)學(xué)影像科室。設(shè)置醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，在合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室設(shè)備、技術(shù)、診斷、護(hù)理等各方面的質(zhì)量控制與管理。

1.主要監(jiān)督本科室在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)護(hù)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范、督促核心制度在本科室貫徹落實(shí)。

2.重視科室醫(yī)療安全管理，建立科內(nèi)質(zhì)量安全、缺陷登記，對(duì)發(fā)生的缺陷及時(shí)妥善處理，指導(dǎo)改正，并及時(shí)向醫(yī)院主管部門匯報(bào)。

3.每月進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查并記錄。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)學(xué)影像的質(zhì)量控制與安全管理并進(jìn)行監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)。

4.對(duì)本科室新職工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講解本科室工作制度及相關(guān)管理規(guī)定及工作要求，并督促其在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。

5.質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行的的每位醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量與安全考核將計(jì)入科室人員年終考核結(jié)果。6.質(zhì)量評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理工作計(jì)劃和總結(jié)，定期開展質(zhì)量考核工作；協(xié)助科主任組織、實(shí)施質(zhì)量與安全學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作；協(xié)助市質(zhì)量控制中心對(duì)質(zhì)量與安全管理方案細(xì)則進(jìn)行修訂。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與反饋及總結(jié)。

7.每季度第一個(gè)月20日前收集匯總本科室上一季度醫(yī)療質(zhì)量信息，分析、評(píng)價(jià)本科室醫(yī)療質(zhì)量。每半年將分析評(píng)價(jià)結(jié)果和存在問題，以及改進(jìn)質(zhì)量控制的意見上報(bào)至合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心。

二、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組人員組成及分工

1.影像科質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員包括科主任、中級(jí)以上醫(yī)師及技師、總住院醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員，人數(shù)在3-5人或5-7人。

2.影像科各二級(jí)部門由影像科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量控制方案的全面實(shí)施，組織定期和不定期的核查。3.質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員中，技師主要負(fù)責(zé)X線、DSA、CT及MR檢查掃描過程的質(zhì)量控制。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)診斷操作、介入診療的質(zhì)量控制和影像診療質(zhì)量報(bào)告的控制。護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)接診及檢查診療過程中護(hù)理質(zhì)量的控制。

4.科內(nèi)各種設(shè)備的日常保養(yǎng)責(zé)任均落實(shí)到人。

三、影像科室工作人員準(zhǔn)入要求

1.從事放射診療的醫(yī)師、技師及護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，取得放射工作人員上崗證。

2.從事大型設(shè)備操作和診斷的技師和醫(yī)師應(yīng)取得相應(yīng)的大型醫(yī)療設(shè)備上崗合格證。3.從事放射科診療應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，技術(shù)人員應(yīng)已取得技師資格，護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)資格。

四、影像及診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)方案

1.科室定期或不定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)抽查的技師進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果記入每月的績(jī)效考核。

2.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)每月最少一次。核查X線、CT、MR攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，影像放大比例統(tǒng)一，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致等。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。

3.定期檢查相關(guān)人員對(duì)于影像科各儀器設(shè)備圖像的校正及檢查整改記錄。

4.在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像診斷，及時(shí)與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。

5.技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級(jí)報(bào)告。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題，或質(zhì)量失控現(xiàn)象，及時(shí)由質(zhì)量控制工作小組研究解決。

6.根據(jù)診斷報(bào)告書寫要求，每月抽查診斷報(bào)告質(zhì)量，并對(duì)報(bào)告書寫質(zhì)量和診斷質(zhì)量評(píng)估并分析，提出改進(jìn)措施。

7.除重點(diǎn)病例常規(guī)隨訪總結(jié)以外，定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與手術(shù)后的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確率。

五、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）X影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿足影像診斷要求。

（2）照片中的詮釋齊全、無誤、左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。必要時(shí)正確標(biāo)注攝片體位，以分辨前后位或后前位。

（3）用片統(tǒng)一，尺寸大小適當(dāng)，分隔規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例不小于65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對(duì)輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能的屏蔽。

（7）對(duì)不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照我科室影像質(zhì)量控制細(xì)則之X線影像標(biāo)準(zhǔn)。（8）特殊檢查體位應(yīng)標(biāo)注。

（二）CT、MR影像質(zhì)量要求

1.根據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷需要，合理選擇掃描范圍、掃描參數(shù)、檢查序列。2.掃描范圍必須包括整個(gè)被檢查器官或部位。

3.選擇合適窗寬窗位，如：頭部外傷的頭顱CT掃描必須有骨窗，肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗等。

4.對(duì)于CT檢查，在滿足診斷的前提下，盡量減少X線劑量。5.增強(qiáng)掃描增強(qiáng)效果良好，有必要的延遲掃描。6.定位標(biāo)識(shí)明確，一般信息完整。7.CT、MR照片應(yīng)有定位相。

8.CT、MR照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，四肢由近到遠(yuǎn)；冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。

9.對(duì)不同檢查部位的CT、MR影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參照科室影像質(zhì)量控制細(xì)則之CT、MR影像標(biāo)準(zhǔn)。

六、診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）診斷報(bào)告書寫格式 參照《病歷書寫規(guī)范》中影像報(bào)告書寫相關(guān)要求。

（二）承諾出具報(bào)告時(shí)間

影像報(bào)告：急診30分鐘，門診平片2小時(shí)，門診CT、特殊檢查和造影24小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告。

（三）規(guī)范化書寫要求：

1.一般項(xiàng)目填寫：姓名、性別、檢查號(hào)、年齡、檢查日期、報(bào)告日期、住院患者填寫科室、床號(hào)、住院號(hào)。報(bào)告醫(yī)師簽名或印章。

2.報(bào)告書寫內(nèi)容：檢查部位、范圍、方法與過程（根據(jù)具體病例要求，寫出本次檢查的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后等）；X線的檢查及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分（陰性征象）。

3.診斷意見（肯定性診斷，否定性診斷，可能性診斷）以及建議。

（四）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1.良好的影像診斷報(bào)告：書寫格式符合診斷報(bào)告書寫規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清析。2.不符合影像診斷報(bào)告要求的：未按照規(guī)范化書寫要求書寫的。

七、影像檢查過程中的質(zhì)量控制方案及標(biāo)準(zhǔn)

（一）放射科登記人員

核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，檢查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確

登記各項(xiàng)信息。

（二）技術(shù)人員

首先按順序開機(jī)，檢查設(shè)備是否完好。仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，目的和要求不清時(shí)主動(dòng)與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。檢查前主動(dòng)告知患者輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)患者進(jìn)行防護(hù)，同時(shí)注意患者隱私保護(hù)。核對(duì)被檢部位準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行檢查。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。

（三）醫(yī)師：

核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。

（四）護(hù)理人員：

病人接待熱情，窗口服務(wù)滿意，檢查前進(jìn)行輻射防護(hù)的宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行防護(hù)，尊重患者的知情同意權(quán)，注意保護(hù)患者隱私，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)等意外事件應(yīng)積極參與搶救，并做好記錄。急救藥品及器材定期檢查記錄。認(rèn)真完成環(huán)境消毒感染監(jiān)控。

（五）特殊造影或增強(qiáng)檢查：

1.必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。2.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對(duì)危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。

3.影像科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。

4.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)根據(jù)情況通知醫(yī)師、報(bào)告科室主任或相關(guān)人員。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)造影前預(yù)防工作。

5.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能注意防止出現(xiàn)碘過敏遲緩反應(yīng)。

八、相關(guān)資料的記錄、保存

1.影像科設(shè)備開關(guān)機(jī)、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)情況、質(zhì)量評(píng)價(jià)治療、重點(diǎn)病例隨訪與討論、放射診斷與手術(shù)、病理診斷隨訪符合率及討論應(yīng)有專門文字記錄或有電子文檔記錄資料。2.影像資料應(yīng)妥善做好備份工作。

九、影像科室安全管理

（一）醫(yī)療安全的保證

1.控制診斷質(zhì)量，避免漏診、誤診，提高準(zhǔn)確率，除每月診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)估外如日常發(fā)現(xiàn)明顯失誤導(dǎo)致的漏診誤診報(bào)告應(yīng)隨時(shí)糾正；如導(dǎo)致嚴(yán)重后果的由負(fù)責(zé)人記錄、總結(jié)并整理。2.對(duì)于危重病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過程中，注意觀察病人生命體征，必要時(shí)臨床醫(yī)

師陪同檢查。如：對(duì)于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位等。

3.加強(qiáng)應(yīng)急能力：科室配備急救藥品和急救設(shè)備，并由專人定期檢查及維護(hù)；定期對(duì)科室人員進(jìn)行急救知識(shí)和操作的培訓(xùn)和演練；加強(qiáng)影像科室醫(yī)務(wù)人員造影劑過敏反應(yīng)的處理能力培訓(xùn)；對(duì)于各種突發(fā)事件應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)急預(yù)案，做到科室人員人人知曉。4.輻射安全管理

1）機(jī)器操作者能熟練地掌握機(jī)器的操作規(guī)程，防止輻射安全事故發(fā)生； 2）定期檢測(cè)電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈狀態(tài)； 3）診療工作人員按有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)；

4）對(duì)患者檢查部位臨近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽保護(hù)，尤其要加強(qiáng)嬰幼兒、育齡婦女及孕婦的防護(hù)。

5）科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。5.MR檢查安全管理

1）對(duì)操作人員進(jìn)行規(guī)定的強(qiáng)磁場(chǎng)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

2）磁共振室的所有工作人員均必須熟知和遵守本室各種安全事項(xiàng)；所有需要進(jìn)入磁體間的各類人員應(yīng)去除一切金屬及磁性物品；操作人員給患者擺位時(shí)，最好面向大門站立，以防無關(guān)人員進(jìn)入。

3）身體內(nèi)裝有心臟起博器、及神經(jīng)刺激器者嚴(yán)禁掃描，并避免進(jìn)入磁體間內(nèi)；體內(nèi)存有動(dòng)脈瘤夾、人工心臟金屬瓣膜、體內(nèi)有胰島素泵、體內(nèi)鐵質(zhì)異物及眼球內(nèi)金屬異物者應(yīng)禁止掃描。4）病人在進(jìn)入機(jī)房前務(wù)必將佩戴的各種金屬物，如鑰匙、手表、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、發(fā)卡、小刀、硬幣、手機(jī)、磁卡、活動(dòng)性假牙、假肢、義眼、皮帶、腰帶等留在室外，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。

5）如體內(nèi)的金屬異物（非活動(dòng)性假牙、避孕環(huán)、金屬植入物、術(shù)后金屬夾等）位于掃描范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)慎重掃描，以防止金屬物運(yùn)動(dòng)或產(chǎn)熱造成病人損傷；如掃描其它部位，亦應(yīng)注意病人有無不適感。

6）昏迷、神志不清、精神異常、易發(fā)癲癇或心臟驟停者、嚴(yán)重外傷、幽閉癥患者、幼兒及不配合的病人應(yīng)慎重掃描，要在醫(yī)生或家屬監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

對(duì)進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)工作場(chǎng)所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的防護(hù)知識(shí)宣傳，對(duì)敏感人群，如早期孕婦（三個(gè)月以內(nèi)）避免或減少檢查。在磁共振機(jī)房門口位置設(shè)立強(qiáng)磁場(chǎng)警告標(biāo)志。9）一旦發(fā)生意外事故立即向上級(jí)主管部門報(bào)告。

（二）科室安全管理

1.主動(dòng)配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房和庫房應(yīng)安裝相關(guān)防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。

5.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。

（三）設(shè)備安全管理

1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實(shí)。

2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)，嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對(duì)患者的傷害。

3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶病”工作。4.專人負(fù)責(zé)本科室各項(xiàng)設(shè)備的管理，定期維護(hù)保養(yǎng)。

5.嚴(yán)禁各類大型金屬物體與各種搶救設(shè)備進(jìn)入磁共振掃描室，如鐵制的車、床、擔(dān)架，氧氣瓶，非磁共振用高壓注射器等，以防造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。6.各種線圈導(dǎo)線，心電門控導(dǎo)線不能打折，成袢，亦不要直接接觸患者皮膚及磁體內(nèi)壁。

十、影像檢查設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.日常維護(hù)：普通X線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對(duì)于X線機(jī)使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。

2.設(shè)備定期維護(hù)：清潔并消毒機(jī)器表面；檢查各電路連線，電路正常；檢查網(wǎng)線連接，連接正常；檢查濾線器，無損壞；檢查工作站，工作正常；清潔機(jī)房衛(wèi)生，監(jiān)控機(jī)房溫度、濕度。

十一、讀片及隨訪質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.每日組織科室人員讀片，對(duì)疑難病例進(jìn)行集中討論，討論意見及時(shí)作出記錄。

2.每月及時(shí)登記病例隨訪結(jié)果并根據(jù)隨訪結(jié)果、PACS調(diào)閱圖像及相關(guān)診斷信息統(tǒng)計(jì)診斷符合率；對(duì)重點(diǎn)病例隨訪結(jié)果組織討論并記錄，提高醫(yī)師診斷水平。

十二、影像科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

大型影像設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率、甲片率、廢片率、設(shè)備運(yùn)行完好率、報(bào)告書寫符合率、影像科大型設(shè)備開機(jī)率應(yīng)滿足等級(jí)醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及要求。

第三篇：藥劑科質(zhì)控指標(biāo)

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，公共部分見“赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院對(duì)科室藥事工作的考核細(xì)則”，每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到扣一分（每分扣績(jī)效工資10元：責(zé)任到人的扣個(gè)人、無責(zé)任人的扣科室）：

一、藥劑科質(zhì)控指標(biāo)：

1、有與藥事相關(guān)的各種管理制度、組織、流程、培訓(xùn)、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調(diào)整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級(jí)目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發(fā)事件急救藥品目錄”。

4、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相

同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。

7、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5

個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。

11、臨時(shí)采購抗菌藥物每年不超過5次。

12、建立藥品質(zhì)控體系（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

13、執(zhí)行藥品招標(biāo)制度，無違規(guī)采購，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。

14、開展臨床藥學(xué)工作（資質(zhì)、工作記錄）。

二、藥房質(zhì)控指標(biāo)：

1、質(zhì)控小組（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

2、藥學(xué)人員熟練掌握與調(diào)劑相關(guān)的各種制度、流程、并有會(huì)議和檢查記錄。

3、處方（醫(yī)囑）總復(fù)核率 100%(抽查 100 張?zhí)幏?。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張?zhí)幏?。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

6、年發(fā)藥出門差錯(cuò)率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標(biāo)示符合率≥95%，專人負(fù)責(zé)：易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%，專人負(fù)責(zé)。

9、病區(qū)（房）無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設(shè)施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質(zhì)符合要求，對(duì)不規(guī)范處方有：干預(yù)、溝通、分析和整改。

12、嚴(yán)格“四查十對(duì)”，有第二人核對(duì)和雙簽字。

13、設(shè)用藥咨詢窗口并由符合資質(zhì)要求的專人負(fù)責(zé)、有記錄。

14、有發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。16二級(jí)庫藥品有養(yǎng)護(hù)記錄。

三、藥庫質(zhì)控指標(biāo)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行掃碼驗(yàn)收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用易制毒藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí) 行。

3、高危藥品專區(qū)專柜擺放警示標(biāo)示符合率≥95%、專人負(fù)責(zé)，易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%。

4、庫存藥品質(zhì)量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結(jié)、整改；發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。

5、每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%，有記錄。

6、85%庫存藥品周轉(zhuǎn)率＜10--15日。

7、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。

8、做好藥品采購計(jì)劃和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，有養(yǎng)護(hù)記錄。

四、臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)：

1、協(xié)助藥劑科做好科內(nèi)教學(xué)、培訓(xùn)、和質(zhì)控工作并做好記錄。

2、協(xié)助藥事委員會(huì)做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。

4、每?jī)稍戮庉嬕环菟幱崱?/p>

5、收集藥學(xué)資料做好藥學(xué)咨詢和用藥指導(dǎo)工作。

6、收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。

7、參與臨床查房、會(huì)診、個(gè)體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，有記錄、干預(yù)、分析、總結(jié)、整改。

藥劑科

2016年1月

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)

備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目》

第一節(jié)

基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）------------4.1.1.3

2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施--------4.2.1.2

3、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項(xiàng)目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）-------4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時(shí)更新記錄。----4.2.2.3

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（目的是防范不良事件發(fā)生）---------預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報(bào)告、處理；（加分項(xiàng)）-------4.2.4.3（針對(duì)科室）

6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理）------3.6.1；3.9.3.1

二、住院質(zhì)量管理

1、入院評(píng)估、住院期間評(píng)估、出院評(píng)估-------4.5.1.1

2、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.2

3、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計(jì)劃的實(shí)施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長(zhǎng)審核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、隨訪制度落實(shí)情況。--------4.5.6.1；4.5.6.2

5、統(tǒng)計(jì)、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.4

6、對(duì)住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5

三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理

1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.1

2、術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計(jì)劃。----4.6.2

3、術(shù)前知情同意-----4.6.3

4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時(shí)、安全）------4.6.4

5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時(shí)、完整----4.6.6.1

6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2

7、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評(píng)估-------4.6.7.1

8、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位-----4.6.7.2

9、將“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。-----------4.6.8.3

第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)

一、院、科質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)

圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------4.2.7.1

二、臨床路徑監(jiān)測(cè)指標(biāo)

平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1

三、醫(yī)院對(duì)全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：------------4.5.7.2(具體計(jì)算方法見第七章)A:住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； B:患者安全類指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；

C:單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)定期分析持續(xù)改進(jìn)。---------------檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章； D:合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；

E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）

四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：----4.6.8.2(具體計(jì)算方法見第七章)

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評(píng)審中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計(jì)分析）（全院總指標(biāo)）

（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)疾?。?/p>

總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

2、住院重點(diǎn)手術(shù)：

總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

3、麻醉

4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）

（三）ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)

六、其他專科性指標(biāo)：

1、急診科-------4.8.6.2

2、精神科---------4.14.6.2

3、血液凈化（腎內(nèi)）--------4.22.7.2

4、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）-----------4.21.6.2

5、中醫(yī)科---------4.11.4.1 第三節(jié)

質(zhì)控相關(guān)專項(xiàng)檢查與他科協(xié)作

一、醫(yī)療技術(shù)管理-----------準(zhǔn)入審核、單項(xiàng)檢查。------------4.3 主要針對(duì)第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理

二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。

第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）

主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記錄”。

所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實(shí)對(duì)臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。

故對(duì)臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)，有記錄。------------4.1.1；4.1.2

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施--------4.2.1.1

3、制定全面醫(yī)療制度，對(duì)核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任）------3.6.1；4.2.4.2

6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)--------4.2.6.1

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫------4.2.7.1

二、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1

2、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2（新技術(shù)倫理審核沒做？）

3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24---4.3.2.1

4、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄--------4.3.2.1

5、二、三類技術(shù)審批文件------------4.3.2.1

6、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：

A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級(jí)批文、上報(bào)文檔------4321 B、主管部門和倫理委員會(huì)對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項(xiàng)目、新技術(shù)、新項(xiàng)目的全程監(jiān)管資料---------4.3.2.1

7、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告------4.3.2.1

8、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄---------4.3.2.1

9、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)---------------即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.1

10、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目、臨床科研項(xiàng)目的追蹤管理

11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4.3.3.1

12、對(duì)新技術(shù)的分級(jí)、準(zhǔn)入、授權(quán)、中止進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理4.3.2.1

13、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。4.3.3.1

14、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序4.3.3.2

15、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案4.3.3.2

16、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)4.3.3.2

17、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料4.3.3.2

18、根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.3.2

19、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.1 20、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄

21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4.3.5.2

三、臨床路徑與單病種管理

1、臨床路徑管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)）4.4.1.1

2、臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄4.4.2.1

3、對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)4.4.3.1

5、對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)4.4.3.1

6、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施

8、每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施4.4.4.1

9、對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1

10、監(jiān)督上報(bào)單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)4.5.1.1

2、對(duì)抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)管。4.5.2.3

五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、有手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)目錄4.6.1.1

2、有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料4.6.1.2

3、重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)4.6.6

第五篇：病歷質(zhì)控暫行指標(biāo)

電子病歷系統(tǒng)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控管理暫行規(guī)定

一、質(zhì)控內(nèi)容

1、醫(yī)囑修改

包括醫(yī)囑開立時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、簽收時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間等的修改和刪除。

2、超期病歷管理

對(duì)醫(yī)生書寫病歷行文進(jìn)行管理，規(guī)則暫訂對(duì)以下項(xiàng)目質(zhì)控：

⑴ 《入院記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑵ 《死亡記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑶ 《首次病程記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑷ 《日常病程記錄》：對(duì)病情穩(wěn)定患者至少三天一次；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑸ 《術(shù)后首次病程記錄》：應(yīng)當(dāng)術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑹ 《手術(shù)記錄》：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

3、七天病歷歸檔

系統(tǒng)會(huì)默認(rèn)將出院五天后（護(hù)理站打出院標(biāo)志后）的病歷自動(dòng)進(jìn)行歸檔，授予科主任延后時(shí)限兩天內(nèi)完成的權(quán)限。

4、運(yùn)行病歷監(jiān)控

醫(yī)務(wù)處可以對(duì)所有運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)的質(zhì)控，并對(duì)不符合規(guī)定的病歷發(fā)送整改意見。

5、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

控制病歷中不能出現(xiàn)不應(yīng)該出現(xiàn)的表述內(nèi)容。例如：男性患者不能出現(xiàn)“月經(jīng)史”、女性患者不能出現(xiàn)“前列腺”等內(nèi)容。

6、病歷中必須有的內(nèi)容

控制病歷中必須有的內(nèi)容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項(xiàng)目時(shí)，病歷不能保存，在書寫病歷時(shí)將給予提示，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。

7、矛盾詞匯的質(zhì)控

控制病歷中不能出現(xiàn)前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識(shí)昏迷”，后面又有“聽力正?！薄ⅰ皯?yīng)答切題”等描述；或者男性患者出現(xiàn)了“子宮”等描述，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)生。

二、質(zhì)控解決方案

1、醫(yī)囑修改和醫(yī)囑修改記錄

⑴ 所謂的醫(yī)囑修改是指對(duì)審核后的醫(yī)囑的修改；⑵ 審核過的長(zhǎng)期醫(yī)囑如有需要修改可以進(jìn)行停止操作；審核過的臨時(shí)醫(yī)囑如有需要修改可以進(jìn)行作廢和取消操作；所有的操作打印時(shí)都會(huì)留下來痕跡。

⑶ 如出院時(shí)需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請(qǐng)報(bào)告到醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處審批后進(jìn)行統(tǒng)一修改。

2、超期病歷

⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對(duì)應(yīng)的模版進(jìn)行建立，如果不對(duì)應(yīng)病歷無法審核；

⑵ 病程記錄需要每天都按照相應(yīng)的模版每天建立，不可以連續(xù)書寫，如果連續(xù)書寫病程將無法審核；

⑶ 超出病歷書寫醫(yī)師時(shí)間權(quán)限后，先向本科室主任申請(qǐng)，通過科主任的工作站進(jìn)行操作。此項(xiàng)操作系統(tǒng)中均有記錄。

⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權(quán)限，需要發(fā)送申請(qǐng)，發(fā)送申請(qǐng)后會(huì)自動(dòng)彈出打印申請(qǐng)單界面。醫(yī)生打印出來申請(qǐng)單后科主任簽字確認(rèn)后，提交給醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核后發(fā)放權(quán)限。

3、五天病歷歸檔

⑴ 系統(tǒng)默認(rèn)會(huì)將出院五天后（護(hù)理站打出院標(biāo)志后）的病人自動(dòng)進(jìn)行歸檔；授予科主任延后時(shí)間兩天。在此時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對(duì)病歷進(jìn)

行記錄、整理，及時(shí)歸檔。

⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請(qǐng)單提交到醫(yī)務(wù)處后，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核后發(fā)放權(quán)限。

4、其它內(nèi)容的質(zhì)控

其它的質(zhì)控項(xiàng)目?jī)?nèi)容如果不符合規(guī)定，系統(tǒng)會(huì)有提示，需要按照提示進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的修改，如果不修改病歷不能保存。

三、監(jiān)督考核：

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控系統(tǒng)是為確保病歷書寫的規(guī)范、及時(shí)性，提高病歷書寫的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)處將加強(qiáng)監(jiān)督考核，超時(shí)限記錄納入醫(yī)療質(zhì)量考核，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)處修改權(quán)限的情況，視情節(jié)輕重給予處罰。

醫(yī)務(wù)處

2013年7月29日