第一篇：麻醉質量控制中心工作制度

麻醉質量控制中心工作制度

認真執行醫療質量控制中心相關的法律、法規和衛生部規范，完成上級下達的各項指令性工作，為衛生行政部門當好參謀，承擔業務指導工作，監察并指導省內麻醉科工作質量和建設。

（一）會議制度 1.日常碰頭會

參加人員:主任，副主任，秘書，掛靠醫院的委員。

會議內容：研究實施年度工作計劃，研究和處理各分中心和醫院的麻醉質量情況。2.中心委員會

參加人員：省中心全體委員。會議內容：討論如何實施工作計劃及年度檢查；匯報總結檢查結果；制定新一年的工作計劃。討論質量控制年會的相關事宜。3 質控年會

參加人員：各級麻醉質控網絡負責人，秘書，省級醫院及部分縣（市）醫院麻醉科主任。會議內容：總結匯報年度工作；布置和討論新一年的工作任務；邀請知名專家進行學術講座。

（二）中心工作運轉方式

原則：按照三級質控網絡，上級管理及負責下級。

根據省衛生廳醫政處的指令性任務和省質控現狀制定工作任務，由省中心下達到省級醫院和市（地）分中心；市（地）分中心結合本地區情況制定細則，并下達到縣（市）領導小組；縣（市）領導小組執行本縣（市）質量控制工作。

（三）質量檢查制度

1.質量檢查評價按級分工： “省中心”普查省級醫院、省內三級醫院，抽查二級（或一級）醫院；“市（地）分中心”普查二級醫院，抽查一級醫院；縣（市）領導小組普查一級醫院。

2.檢查時間：原則上每年上半年抽查，10月份全省普查。

3.檢查內容：按麻醉科準入標準全面質量檢查或根據衛生廳要求內容重點檢查。4.檢查結果的處理：

（1）匯總討論，總結成績，分析問題，明確下階段質控工作的重點，形成報告并歸檔。（2）將檢查評價成績及相應處理建議反饋到被檢查單位。（3）質量控制報告上報吉林省衛生廳醫政處。

（四）培訓制度 1.麻醉科主任培訓

培訓形式：省中心組織各分中心負責人參加質量控制研討會、質控年會及國內、省內參觀學習；各分中心定期召開縣（市）麻醉科科主任會議。2.麻醉科醫師的培訓

培訓形式：崗位理論培訓（每年一至二期）；三級醫院進修；住院醫師繼續教育；專題講座。3.規定和檢查各級醫院，各級醫師科研論文發表的等級和數量。

（五）專家管理制度

方式：建立專家檔案；分配學術報告和學習班的講課任務。

第二篇：2014醫療質量控制中心工作制度

醫療質量控制中心工作制度

1．在醫政科的領導下，根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。

2．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實際情況，保證醫院質量管理體系有效運行。

3．隨時協調醫院各部門、質量管理體系運行，督查質量管理小組活動。

4．參與醫院質量行政督導查房，組織醫院醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

5.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。

7．針對醫院發生的醫療投訴、醫療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

8．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。

9．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統，通過反饋與各部門有效溝通，持續改進醫療質量。

10．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

11．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保醫院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

12．完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。

醫療質量控制中心的具體管理內容

1． 2． 3． 醫療質量控制中心管理制度 病歷質量控制制度 質量控制分析評價制度

4．質量控制檢查追蹤制度 5．

質量控制反饋督辦制度 6．

質量控制中心交流溝通制度 7．

質量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務保障質量控制管理制度

醫療質量控制中心管理制度

1．監督醫院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫療質量控制中心管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．質量控制中心根據有關規定、要求和醫院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．醫院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫療質量控制中心監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入醫院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

病歷質量控制制度

1．醫療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫院質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．醫療質控中心對病歷質量存在缺陷較多的醫院，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫院質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．醫療質量控制中心定期與醫院溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．醫療質控中心根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．醫療質控中心應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對醫院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫療質量控制中心定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質控中心應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各醫院按要求配合醫療質量控制中心組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的醫院做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．通過醫政查房對醫院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、醫療質量控制中心對醫院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4．定期向醫院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制中心交流溝通制度

1．質量控制中心成員應利用各種形式向醫院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各醫院的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和醫院工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入醫院了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．醫療質量控制中心應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫療質量控制中心監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫院后勤服務保障質量控制管理情況，并按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

第三篇：質量控制中心策劃

質量控制中心策劃

一、機構的提出的意義

公司的業務主要是在環保工程的EPC總承包，賴以在市場上立足和生存的主要是交付給顧客滿意的環保設施產品，其價值的核心體現是產品質量符合顧客要求，能給顧客創造最大的價值。而質量是公司品牌的核心（之一）。

二、主要職責

1、負責落實質量責任制，制定公司的各項質量控制辦法、規定和考核實施細則，并根據實際情況進行修訂和完善。

2、負責公司各項質量通病的治理及各部門不合格工程（產品）的確定及其糾正預防措施的制定和落實。

3、負責指導工程項目現場質量的監督、監查和管理考核。

4、負責組織編制工程項目質量專項檢查（監督）計劃，并按計劃要求對施工現場進行質量監督檢查，積極配合上級部門的各項質量監督檢查工作。

5、負責協助工程現場出現的質量問題，協助并督促有關單位對查出的質量問題制訂防范措施，并落實整改情況。

6、負責組織公司各相關部門調查、處理質量事故（事件），并建立事故（事件）檔案及匯總上報上級單位。

7、負責指導各項目部編制的質量檢驗計劃（包括試驗計劃），對各項目質量檢驗計劃的落實情況進行檢查。

8、負責部門歸口的公司QMS管理體系相關工作的開展實施和改進工作。

9、負責指導各工程項目的達標創優活動。

10、負責指導各部門、項目部、分公司組織開展QC小組活動。

11、負責質量工作統計、考核和相關人員的培訓。

12、負責工程項目設備監造的業務指導工作。

13、負責設計質量信息的歸口管理，參與工程項目質量要求和標準相關設計文件的審核。

14、負責工程項目質量顧客投訴統計，收集工程項目顧客滿意度測量并進行分析。

三、權限

在工程部統一領導下對各部門、項目部、分公司涉及工程質量控制工作的指導、監督檢查、考核。

第四篇：手術室外麻醉工作制度

臨床工作制度

手術室以外

1、范圍：常去的地點為CT、MRI室、門診胃腸鏡室。

2、要求：負責手術室外麻醉的醫師應在預定時間到達，必須攜帶搶救箱，向病人及家屬交代有關問題，簽寫麻醉同意書，嚴格按照麻醉操作常規進行。如果病人存在較大可能導致麻醉意外發生的合并癥，應向相關科室醫師及病人家屬提出，并建議暫停檢查及治療。

3、關于手術室外麻醉的要求

迄今為止，手術室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科醫師面臨的最具有挑戰性的工作，因為：①手術室外的醫護人員和病人及家屬往往認為他們要求的只是病人睡覺，而不是麻醉。從而對手術室外麻醉的高度風險性缺乏足夠的認識，進而對其實施的物質和精神準備不足，也容易將麻醉科醫師的要求或拒絕誤解為嫌麻煩。事實上這種所謂的睡覺就是在各種中樞性抑制藥的作用下的麻醉。與睡覺不同的是病人喪失了各種保護性的反射如嗆咳反射和吞咽反射等，同時有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段張力的消失），進而繼發呼吸道梗阻，這些都可導致危及病人生命的并發癥；②手術室外麻醉的場所往往沒有實施麻醉的基本設備，使麻醉的實施及其并發癥的預防和搶救不能有效地進行；③到手術室外實施麻醉的麻醉科醫師都是孤軍作戰，遇緊急情況時無內行幫助，很難實施有效地搶救；④手術室外麻醉的場所往往不具備無菌的條件，實施神經阻滯時有很大的風險；⑤由于病人及家屬對手術室外麻醉缺乏正確的認識，而對由此而發生的意外無法接受，往往是麻醉醫療糾紛的根源。因此，雖然麻醉科愿意積極開展手術室外的麻醉，為兄弟科室解決困難，也為病人提供更好的服務，但為最大限度地保證病人的安全，為了避免麻醉科及兄弟科室醫護人員和醫院陷入不必要的醫療糾紛，麻醉科申請醫院醫務科、麻醉科和相關科室一起制定手術室外麻醉的常規：

1）手術室外的麻醉是風險極高的醫療行為，應引起相關科室的高度重視。

2）3）禁止在沒有合格無菌條件的地方實施神經阻滯。申請手術室外麻醉的科室應在麻醉場所準備：裝有足夠高壓氧氣、氧氣減壓表和運輸氧氣管道的鋼瓶；電動或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常規的搶救藥品（包括腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黃素、氨茶堿、西地蘭、利多卡因、地塞米松、速尿等）；靜脈輸液設備；監測儀（包括：ECG，NIBP和SPO2）。以后存于專門的麻醉車內。

4）到手術室外實施麻醉的麻醉科負責醫師必須經過嚴格的培訓與考核。考核合格方準予實施手術室外麻醉。

5）和手術室內麻醉一樣，申請手術室外麻醉的科室應在麻醉前一天早上的12點以前將麻醉申請單送交麻醉科。麻醉科任何人員接到手術室外麻醉申請單后，將其報告上主班的麻醉醫師。麻醉醫師下午對第二天全院的手術室外的麻醉應有所了解，遇有嚴重并發癥的病人，申請科室須開具會診單。安排好后立即以適當的方式通知申請手術室外麻醉的科室。申請科室必須要求接受麻醉的病人從預計麻醉開始的前8小時起禁食，4小時起禁水。

6）申請手術室外麻醉的科室在安排好的時間前必須有護士對手術室外麻醉的基本設備和藥品（見上述）進行檢查和補充。所有病人應在麻醉前建立靜脈通路。該護士在麻醉中有義務協助麻醉科醫師實施麻醉管理。

7）實施手術室外麻醉的麻醉醫師每日8：00上班時首先檢查各種搶救設備，并立即準備和實施。若有特殊情況不能按時受邀，應盡早電話通知申請科室或醫師。

8）麻醉科麻醉醫師至少應在實施麻醉前30分鐘攜帶氣管插管設備和簡易呼吸器（必要時帶SPO2儀）到達麻醉現場。如同手術室內麻醉一樣，對病人進行常規麻醉前訪視，同時在麻醉場所再次檢查麻醉和搶救的相關設備和藥品。并請家屬簽定麻醉同意書，并與麻醉記錄單一起存于麻醉科內。

9）麻醉醫師到達現場后，確認麻醉前準備工作就緒，且完成手術安全核查與風險評估制度與工作流程方可實施手術室外麻醉。和手術室內麻醉一樣，麻醉科醫師應仔細觀察病情并記錄麻醉單。麻醉后應做出客觀的麻醉總結并按麻醉科規定收麻醉費和材料費。

10）手術室外施行無痛胃腸鏡的病人，如為住院病人，術前檢查項目與手術室內麻醉相同（包括三大常規，肝腎功能檢查，血電解質，血糖，凝血，ECG，胸片，合并心臟疾患的患者還須行心臟超聲檢查），如為門診病人須行ECG，HIV, HBSAg檢查。其它項目檢查由實施手術室外麻醉的麻醉醫師根據各個病人的具體情況另行開具檢查項目。

11）手術室外施行無痛胃腸鏡的門診病人，手術結束后須送入胃腸鏡中心觀察室內觀察監護，常規給病人吸氧，監測ECG,SPO2,NIBP, 麻醉醫師行steward蘇醒評分，評分在6分以上且無麻醉后并發癥時才能離院，并與患者家屬交代離院后注意事項。手術室外施行基礎麻醉的病人（如CT、MRI等），應在檢查結束后將病人送至麻醉恢復室觀察監護，清醒后方能離開醫院或送回科室。

第五篇：醫療質量控制中心管理辦法

醫療質量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質控中心是指由衛生部或各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生行政部門（以下簡稱省級衛生行政部門）指定對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的機構。

第三條

衛生部負責制定質控中心管理辦法，并負責指導全國醫療質量管理與控制工作；省級衛生行政部門負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理。

第四條 衛生部成立國家醫療質量管理與控制中心。根據需要，指定區域醫療質量控制中心。

第五條 省級衛生行政部門根據實際情況制定本行政區域質控中心設置規劃，逐步建立質控網絡。省級衛生行政部門可以根據醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業的省級質控中心，原則上同一專業只設定一個省級質控中心。

第六條 省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫療機構可以向省級衛生行政部門申請承擔省級質控中心的工作：

（一）三級甲等醫院或有條件的專科醫院；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本省（區、市）內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 醫療機構申請成為質控中心時應當向省級衛生行政部門提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；

（五）質控工作計劃；

（六）省級衛生行政部門規定的其他材料。

第九條 省級衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意成為質控中心的

醫療機構，要按照相應公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業的質控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛生行政部門指導下，負責質控工作的實施；

（三）經省級衛生行政部門同意，定期對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導各市（地）、縣級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫；

（六）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員的培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）省級衛生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報省級衛生行政部門。

第十二條 質控報告由質控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛生行政部門確定。

第十三條 省級質控中心向省級衛生行政部門每年年初上報工作計劃，年中和年終上報半年和工作總結。

第十四條 省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十五條 省級質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛生行政部門規定的其他條件。第十六條 省級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織本省（區、市）本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂本省（區、市）本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向省級衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛生行政部門應于每年年初將上一本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報國家醫療質量管理與控制中心。

第二十條 國家醫療質量管理與控制中心收集、匯總、統計、分析各省級質控中心的質控信息，組織質控交流，經衛生部同意后發布全國質控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心應當在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整。

第二十二條 省級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定各級質控機構管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛生部負責解釋。第二十四條

本辦法自下發之日起施行。