第一篇：安徽省醫療質量控制中心管理規定

安徽省醫療質量控制中心管理規定

第一章總則

第一條為規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，充分發揮質控中心在醫療質量管理中的作用，根據《醫療機構管理條例》和衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》制訂本規定。

第二條本規定中質控中心是指經省衛生廳或省轄市衛生行政部門批準成立的對醫療機構相關專業的醫療質量進行控制與管理的組織。

第三條衛生行政部門確定的接受醫療質量控制與管理的醫療機構的相關專業或科室為質控中心的工作對象（以下簡稱質控對象）。

第四條省衛生廳制定質控中心管理規定，負責省級質控中心的規劃、設置、審批、考核與管理，審定質控標準和程序，指導全省醫療質量管理與控制工作。各省轄市衛生行政部門負責市級質控中心的規劃，設置、考核和管理。

第五條本規定適用于省級質控中心。質控對象為全省三級醫院及省衛生廳確定的其他醫療機構的相關專業或科室。

第二章組織設置

第六條質控中心按不同專業分別設置，同一專業只設立一個省級質控中心。

第七條質控中心須掛靠在具備條件的醫療機構；少數帶有一定特殊性的質控中心可掛靠在省醫院協會及其他專業機構。

第八條符合下列條件的醫療機構可以向省衛生廳申請作為省級質控中心的掛靠單位：

（一）三級甲等醫院；

（二）所申請專業綜合實力較強，是省級以上重點學科或省級以上臨床重點專科，在省內具有明顯技術優勢，學科帶頭人在全國或本省有較高學術地位和威望；

（三）有較好的管理基礎和質控的實踐經驗；有較完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和適量的專(兼)職人員，有條件承擔省衛生廳交辦的醫療質量控制與管理工作任務。

第九條醫療機構申請成立質控中心時應當向省衛生廳提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；負責具體質控工作的專（兼）職人員數量、條件；

（五）承擔相關專業省質控中心工作計劃；

（六）診療技術規范、內部質控標準程序、組織體系、工作制度。

（七）提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費情況。

第十條省衛生廳委托省醫院協會組織申報，對醫療機構提交的材料進行初審，必要時進行現場審核，審核意見和結論及時上報省衛生廳。省衛生廳對審核意見和結論進行復核，對擬同意掛靠質控中心的醫療機構，要進行公示。公示無異議的，作出同意的決定。

第十一條省級質控中心的主要職責：

（一）提出本專業質控標準、指標體系和評估方法的具體意見和要求；

（二）擬定相關專業的質控方法和程序；

（三）負責本專業質控工作的實施；

（四）建立相關專業的信息資料數據庫。對質控對象的質控信息定期收集、匯總、分析、評價與反饋；

（五）對相關專業質控對象糾正偏離的情況實施監控與指導；

（六）定期報告相關專業醫療質量狀況，提出改進意見。

（七）按質控工作規劃，組建本省相應專業質控網絡，指導市級質控中心開展工作；

（八）從事質控研究與學術交流，參與省內外醫療質量管理活動和承擔與質控有關的教學或培訓；

（九）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（十）完成衛生廳交辦的其他工作。

第十二條質控中心定期對質控對象進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。

第十三條省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十四條質控中心設主任1人，副主任2～4人，秘書1人，其他成員7～10人，以兼職為主。質控中心人員實行聘任制。人員包括醫院管理和臨床醫學專家，由質控中心從掛靠單位和有關三級醫院相關專業人員中聘任。

質控中心實行主任負責制。質控中心主任一般應由掛靠單位相應的專業科室，科主任擔任，經省醫院協會初審，報省衛生廳確認后聘任。其他人員一般應從省級學（協）會、分會（組）的委員以上對象中產生，并按規定程序由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經所在單位同意）并報省衛生廳備案。

第十五條質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律、法規、規章、規范；

（三）有較強的組織協調能力，在同行中享有較高威望；

（四）衛生廳規定的其他條件。

第十六條質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織全省本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關方針、政策、法律、法規、規章、規范、指南和標準；

（三）組織質控中心成員制訂與修訂本專業質控規劃與實施計劃，建立、健全質控指標體系和信息流通體系，制訂與落實質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織研究和學習、推廣國內外本專業質控工作的先進經驗和適宜新技術、新方法；

（六）定期報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）完成省衛生廳交辦的其他工作。

第十七條省級質控中心主任每屆任期4年，連任不超過兩屆。

第三章管理

第十八條省衛生廳領導、監督與支持質控中心工作，原則每年召開一次質控工作會議，總結交流質控工作經驗，表彰先進集體與個人，研究部署質控工作。

第十九條省衛生廳設立“安徽省醫療質量控制中心管理辦公室（簡稱質控辦）”，具體負責質控中心的日常管理和業務指導。質控辦設在江蘇省醫院協會，主要職責：

（一）組織質控中心申請設置和主任人選提名（或更迭）評估與初審；

（二）負責與質控中心的日常溝通、協調與服務；

（三）負責質控中心季度與年度質控信息匯總分析與上報，每季出一期簡報。

（四）制訂、修訂與報批（報衛生廳批準）質控中心、掛靠單位和質控對象考核標準，并組織實施；

（五）根據考核結果，提出獎懲初步意見與建議；

（六）撰寫與上報年度質控工作計劃與總結；

（七）籌備年度工作會議，并做好相關服務；

（八）完成省衛生廳交辦的其他工作。

第二十條質控中心應按季匯總、統計、分析并向質控對象反饋質控信息，及時向質控辦上報季度信息分析結果、年度工作計劃與總結。

第二十一條質控中心對質控對象應做好溝通與監督。對質控信息填報不及時、資料不完整、不準確或真實性有疑問的要及時與質控對象溝通；對出控或需糾正偏離的項目，進行追蹤監控與指導。

第二十二條對質控中心及其成員實行動態管理，不定期組織檢查和考核。對檢查考核不合格的，限期整改或更換。

第二十三條省衛生廳將掛靠單位對質控中心的監督、管理與支持，及質控對象所在醫院對質控工作的重視、監督與管理列入對醫院考核的內容，以推動質控中心工作的開展。

第二十四條質控對象應接受質控中心的管理與監督，及時、完整、準確填報質控信息、認真對照質控中心反饋的信息分析，及時對出控或不符合質量標準的項目糾偏。

第二十五條省衛生廳對質控中心、掛靠單位和質控對象分別制定考核標準，適時組織考核并予通報。

第二十六條省轄市衛生行政部門應于每年年初將上一年度本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報省衛生廳。

第四章附則

第二十七條省轄市衛生行政部門可以根據本規定和轄區質控工作需要，制定市級質控機構管理規定或辦法。

第二十八條本規定由省衛生廳負責解釋。

第二十九條本規定自下發之日起施行。原《安徽省醫療質量控制中心管理暫行規定》同時廢止。

第二篇：吉林醫療質量控制中心管理細則

吉林省醫療質量控制中心管理細則

第一章 總則

第一條 為加強我省醫療質量控制中心（以下簡稱“質控中心”）標準化、規范化、科學化管理，促進質控中心的建設和發展，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，根據《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，制定本細則。

第二條 本細則所稱質控中心是指由吉林省衛生計生委或吉林省中醫藥管理局確定的，對全省各級各類醫療機構相關專業醫療質量進行管理與控制的組織。

第三條 省衛生計生委和省中醫藥管理局負責質控中心的規劃、設置、管理與考核，指導全省醫療質量管理與控制工作，對專業質控結果進行系統內和社會公示。

第四條 各市(州)衛生計生委根據轄區實際情況，參照設置相關專業的醫療質量控制中心（小組），負責本轄區內相關專業的醫療質量管理與控制。市（州）質控中心接受相關專業省級質控中心的業務指導。

第五條 省級質控中心與市州質控中心共同組成全省醫療質

— 1 — 量控制網絡，實行省市二級管理，覆蓋全省各級各類醫療機構。通過建立與完善質控網絡和標準體系，實現醫療質量管理同質化、科學化和精細化，不斷推動相關專業醫療質量的持續改進。

第二章 設置和職能

第六條 省衛生計生委或省中醫藥管理局根據我省醫療管理需求，設立相關專業類別質控中心。省級質控中心采取委托、指定和申報遴選等方式確定。原則上，同一專業只設一個質控中心。第七條 符合下列條件的醫療機構要以正式文件形式向省衛生計生委或省中醫藥管理局提出承擔省級質控中心工作的申請：

（一）三級甲等醫院或具備相應技術和管理能力的醫療機構；

（二）所申請專業綜合實力較強，在全國或省內具有明顯優勢，學科帶頭人在全國或省內有較高學術地位和威望；

（三）所申請專業有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度，兩年內未發生重大醫療質量安全事件；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省衛生計生委和省中醫藥管理局交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 質控中心主任應具備以下條件：

（一）是本專業的學科帶頭人，在全國或本省有較高學術地位和威望，擔任或曾經擔任國家或省級學會、協會相應專業的主 — — 2 任或副主任委員；

（二）有良好的職業道德和較強的事業心、責任感，有較強的組織協調和管理能力。申報時年齡不超過56歲，身體健康，有開展質控中心工作的時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（三）熟練掌握醫療質量管理的法律法規、技術規范和相關管理技能，兩年內未受到衛生計生行政部門行政處罰；

（四）省衛生計生委、省中醫藥管理局規定的其他條件。第九條 醫療機構申請成為省級質控中心掛靠單位時，應當向省衛生計生委或省中醫藥管理局提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業醫療質量控制工作開展情況；

（三）本單位相關專業醫療服務能力與水平情況；

（四）擬擔任質控中心主任的資質條件，負責具體質控工作的專（兼）職人員數量、資質條件；

（五）擬開展相關專業質控工作的思路和工作計劃；

（六）本單位對承擔質控中心工作的意見和提供支持情況；

（七）省衛生計生委或省中醫藥管理局規定的其他材料。第十條 省衛生計生委或省中醫藥管理局對醫療機構提交的申請材料進行審核，對不符合條件的申請單位不予受理。

第十一條 省衛生計生委或省中醫藥管理局組織省醫療質量

— 3 — 控制管理專家委員會對申請單位進行評審，必要時進行答辯和現場審核。評審專家按系統均衡、單位回避的原則進行遴選，一般為單數，其中管理專家半數以上。

第十二條 省衛生計生委或省中醫藥管理局對擬同意成為省級質控中心掛靠單位的醫療機構及質控中心主任進行公示。公示期為7個工作日，公示無異議的，省衛生計生委或省中醫藥管理局以正式文件形式公布。

第十三條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業本地化的質控程序、標準規范、制度和計劃，并指導貫徹執行；

（二）經省衛生計生委或省中醫藥管理局同意，定期對下級質控機構和各醫療機構進行巡檢和考核，對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（三）協助各級醫療機構逐步組建相關專業質控網絡，指導各級醫療機構質控機構開展工作；

（四）推進全省相關專業信息化建設，建立相關專業的信息資料數據庫，質控檔案和臺賬等；

（五）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對省內各級醫療機構專業人員培訓；

（六）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關 — — 4 技術、設備的應用等工作進行調研和論證，形成質控報告，為省衛生計生委或省中醫藥管理局決策提供依據；

（七）省衛生計生委或省中醫藥管理局交辦的其他工作。第十四條 全省醫療機構應密切配合質控中心的質量控制工作。

第三章 運行和管理

第十五條 各質控中心實行主任負責制，設主任1名，副主任若干名,副主任由主任提出人選，請示省衛生計生委或省中醫藥管理局同意后成立質控中心成員組。成員組設專（兼）職秘書1名，負責質控中心日常工作。

第十六條 各質控中心每年對省內醫療機構至少進行1次專業質控督查，科學、客觀、公正地出具督查報告。報告應以書面形式通報各醫療機構，同時抄報省衛生計生委或省中醫藥管理局。

第十七條 各質控中心每年年初與國家相應質控中心溝通，根據國家相應質控重點工作制定工作計劃，并上報省衛生計生委或省中醫藥管理局，年末向省衛生計生委或省中醫藥管理局上報工作總結和質控報告。質控報告由各質控中心妥善保存，保存期限為8年。

第十八條 各質控中心每年至少開展2次質控培訓，培訓內

— 5 — 容應包括本專業的相關法律規章、行業標準、質控標準、薄弱環節、改進措施等內容。

第十九條 各質控中心收集、匯總、統計、分析全省相應專業質控信息，組織質控交流，經省衛生計生委或省中醫藥管理局同意后發布全省質控信息。

第二十條 省衛生計生委或省中醫藥管理局負責對質控中心主任及掛靠單位實行動態管理，每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第二十一條 4年任期屆滿后，省衛生計生委或省中醫藥管理局根據任期內考核結果決定是否重新遴選質控中心掛靠單位及主任；兩屆任期屆滿后，重新遴選質控中心主任及掛靠單位。原掛靠單位遴選通過后可重新掛靠。

第二十二條 質控中心主任在任期內如因工作調動、健康等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦，經省衛生計生委或省中醫藥管理局認可，直至本屆任期結束后重新遴選質控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選不符合質控中心主任條件或無法承擔質控中心主任工作職責，省衛生計生委或省中醫藥管理局予以重新遴選質控中心掛靠單位及主任。

第二十三條 省衛生計生委或省中醫藥管理局負責對質控中心制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查 — — 6 和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第二十四條 省級質控中心發生以下情況之一的，考核定為不合格，連續兩年考核不合格的質控中心將重新遴選主任；問題嚴重者，省衛生計生委或省中醫藥管理局可另行組織確定質控中心掛靠單位。

（一）成立1年內未制定質控標準的；

（二）未按照質控工作計劃完成質控工作任務的；

（三）質控中心主任在工作中發生違規違紀，受到行政處罰的；

（四）質控中心所在專業發生重大醫療質量安全事件的；

（五）質控中心掛靠單位不能按規定支持質控中心工作的。

第二十五條 質控中心掛靠單位變更時，相關質控管理工作及資料應于變更后1個月內妥善、完整地進行交接。

第二十六條 質控中心由省衛生計生委或省中醫藥管理局和掛靠單位給予經費保障，按規定使用相關經費，自覺接受衛生計生、財政、審計、監察等部門監督檢查。

第四章 附則

第二十七條 各質控中心應根據本細則和本專業質控工作需

— 7 — 要，制定本中心質控管理工作制度。

第二十八條 各質控中心所掛靠單位應對質控中心工作給予一定經費支持，保證質控工作順利開展。

第二十九條 各市（州）已經建立本地區質控中心的，應參照本辦法對本地質控中心進行管理。

第三十條 本細則由吉林省衛生計生委和吉林省中醫藥管理局負責解釋。

第三十一條 本辦法自下發之日起施行。

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第三篇：2014醫療質量控制中心工作制度

醫療質量控制中心工作制度

1．在醫政科的領導下，根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。

2．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實際情況，保證醫院質量管理體系有效運行。

3．隨時協調醫院各部門、質量管理體系運行，督查質量管理小組活動。

4．參與醫院質量行政督導查房，組織醫院醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

5.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。

7．針對醫院發生的醫療投訴、醫療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

8．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。

9．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統，通過反饋與各部門有效溝通，持續改進醫療質量。

10．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

11．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保醫院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

12．完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。

醫療質量控制中心的具體管理內容

1． 2． 3． 醫療質量控制中心管理制度 病歷質量控制制度 質量控制分析評價制度

4．質量控制檢查追蹤制度 5．

質量控制反饋督辦制度 6．

質量控制中心交流溝通制度 7．

質量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務保障質量控制管理制度

醫療質量控制中心管理制度

1．監督醫院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫療質量控制中心管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．質量控制中心根據有關規定、要求和醫院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．醫院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫療質量控制中心監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入醫院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

病歷質量控制制度

1．醫療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫院質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．醫療質控中心對病歷質量存在缺陷較多的醫院，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫院質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．醫療質量控制中心定期與醫院溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．醫療質控中心根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．醫療質控中心應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對醫院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫療質量控制中心定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質控中心應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各醫院按要求配合醫療質量控制中心組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的醫院做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．通過醫政查房對醫院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、醫療質量控制中心對醫院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4．定期向醫院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制中心交流溝通制度

1．質量控制中心成員應利用各種形式向醫院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各醫院的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和醫院工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入醫院了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．醫療質量控制中心應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫療質量控制中心監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫院后勤服務保障質量控制管理情況，并按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

第四篇：醫療質量控制中心管理辦法

醫療質量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質控中心是指由衛生部或各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生行政部門（以下簡稱省級衛生行政部門）指定對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的機構。

第三條

衛生部負責制定質控中心管理辦法，并負責指導全國醫療質量管理與控制工作；省級衛生行政部門負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理。

第四條 衛生部成立國家醫療質量管理與控制中心。根據需要，指定區域醫療質量控制中心。

第五條 省級衛生行政部門根據實際情況制定本行政區域質控中心設置規劃，逐步建立質控網絡。省級衛生行政部門可以根據醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業的省級質控中心，原則上同一專業只設定一個省級質控中心。

第六條 省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫療機構可以向省級衛生行政部門申請承擔省級質控中心的工作：

（一）三級甲等醫院或有條件的專科醫院；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本省（區、市）內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 醫療機構申請成為質控中心時應當向省級衛生行政部門提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；

（五）質控工作計劃；

（六）省級衛生行政部門規定的其他材料。

第九條 省級衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意成為質控中心的

醫療機構，要按照相應公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業的質控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛生行政部門指導下，負責質控工作的實施；

（三）經省級衛生行政部門同意，定期對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導各市（地）、縣級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫；

（六）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員的培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）省級衛生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報省級衛生行政部門。

第十二條 質控報告由質控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛生行政部門確定。

第十三條 省級質控中心向省級衛生行政部門每年年初上報工作計劃，年中和年終上報半年和工作總結。

第十四條 省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十五條 省級質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛生行政部門規定的其他條件。第十六條 省級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織本省（區、市）本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂本省（區、市）本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向省級衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛生行政部門應于每年年初將上一本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報國家醫療質量管理與控制中心。

第二十條 國家醫療質量管理與控制中心收集、匯總、統計、分析各省級質控中心的質控信息，組織質控交流，經衛生部同意后發布全國質控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心應當在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整。

第二十二條 省級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定各級質控機構管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛生部負責解釋。第二十四條

本辦法自下發之日起施行。

第五篇：山東省醫療質量控制中心管理暫行辦法

山東省醫療質量控制中心管理暫行辦法

第一章總則

第一條為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心），進一步促進質控中心建設和發展，全面提高全省醫療質量控制水平，根據《醫療機構管理條例》和原衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質控中心是指掛靠在醫療機構內，受衛生行政部門委托，承擔轄區內醫療機構相關專業的醫療質量管理與控制工作的組織。

第三條省衛生廳負責制定全省質控中心管理辦法，指導全省醫療質量管理與控制工作；各級衛生行政部門負責本級質控中心的規劃、設置、管理和考核等工作。

第四條各級衛生行政部門可以根據轄區內醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業質控中心，逐步建立質控網絡，原則上一個地方、同一專業只設定一個質控中心。下級衛生行政部門要將批準設置的質控中心報上級衛生行政部門備案。

對上級衛生行政部門已經設立的相關專業質控中心，下級衛生行政部門應當設立相應的本級質控中心，逐步建立完善的質控體系。

第五條省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療

—1— 技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第二章組織設置

第六條醫療機構申請設置質控中心應符合下列條件：

（一）已取得《醫療機構執業許可證》；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本行政區域內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望，相應的專業技術人員依法取得執業資格，高、中、初級職稱專業技術人員配備合理；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）與所申請專業相關的其他專業或科室設置齊全，專業技術水平較高，能夠滿足技術支持需要。

（五）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

原則上，三級甲等綜合醫院或有條件的專科醫院可以申請設置省級質控中心，三級乙等以上綜合醫院或有條件的專科醫院可以申請設置市級質控中心，二級乙等以上綜合醫院或有條件的專科醫院可以申請設置縣級質控中心。

第七條醫療機構申請設置質控中心應向衛生行政部門提交下列材料：

（一）質控中心設置申請文件；

—2 —

（二）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；

（三）本單位所申請專業及其他相關專業介紹；

（四）證明本單位相關專業質控制度建設和工作開展處于轄區領先水平的材料；

（五）證明質控中心負責人及其專業團隊資質條件的材料；

（六）質控工作計劃；

（七）提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費情況；

（八）衛生行政部門規定的其他材料。

第八條衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，并組織專家進行現場審核。對擬同意成為質控中心的醫療機構，要進行公示、征求意見，公示期一般不少于5個工作日。公示無異議的，方可作出同意的決定。經論證、公示不合格的，衛生行政部門要以書面形式通知該醫療機構。

在已批準設置的質控中心存續期間，其他醫療機構滿足本辦法第六條規定的，可以依據本辦法第七條規定提出申請。衛生行政部門應當按照本辦法第八條規定同時對兩家單位進行審核，擇優選定。

第九條質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業質量管理標準、技術準入標準、技術操作規范和質控程序、標準、計劃、考核方案、評估細則等；

（二）在衛生行政部門指導下，負責質控工作實施，定期報告相關專業醫療質量狀況，提出改進意見；

—3—

（三）經衛生行政部門同意，發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導下級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫，對質控對象的質控信息定期收集、匯總、分析、評價與反饋；

（六）擬定相關專業人才隊伍發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員進行培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準，以及相關技術、設備應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）參與轄區內醫療質量檢查、評比、評審工作；

（九）衛生行政部門交辦的其他工作。

第十條質控中心人員主要由相關專業臨床專家組成，實行聘任制。質控中心主任由掛靠單位提出人選，報衛生行政部門審核同意后聘任，每屆任期4年，連任不得超過兩屆。其他人員由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經所在單位同意）并報同級衛生行政部門備案。

質控中心應設立由轄區內相關專業若干名專家組成的專家委員會，發揮技術支持、業務咨詢和專業指導作用。專家委員會成員由質控中心聘任并報衛生行政部門備案。

第十一條質控中心主任應具備以下條件：

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（一）省、市級質控中心主任應具備本專業正高級職稱，縣級質控中心主任應具備本專業副高級以上職稱；

（二）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（三）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（四）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（五）衛生行政部門規定的其他條件。

第十二條質控中心實行主任負責制,其主要職責：

（一）負責組織轄區內本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂轄區內本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）衛生行政部門交辦的其他工作。

—5— 第三章質控實施

第十三條質控中心應按照國家有關法律、法規、規章和各級衛生行政部門要求，認真履行職責，積極開展工作，按時、保質完成衛生行政部門交付的工作任務。

第十四條質控中心每年2月底前向衛生行政部門上報工作計劃，當年7月和次年1月上報半年和工作總結。

第十五條各級醫療機構和質控對象應尊重和支持質控中心依照有關法律法規和本辦法開展工作，應當按照質控中心要求及時、準確、完整填報質控信息，接受質控中心的指導，及時對出控或不符合質量標準的項目進行改進。

第十六條質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，考核頻次為每年不少于1次，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報衛生行政部門。

第十七條質控報告由質控中心妥善保存，保存期限為四年。第十八條質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據和醫療機構評審、評價、評比、檢查等工作的必要參考。

第十九條各級質控中心應當按照職責和權限，定期召開質控會議，落實質控措施，加強質控培訓，形成分級管理、逐級負責、相互協作、協同并進的質控體系。

各省級質控中心應收集、匯總、統計、分析本專業各市級質—6 — 控中心的質控信息，組織質控交流，經省衛生廳同意后發布全省質控信息。

第四章監督管理

第二十條各級衛生行政部門負責領導、監督和指導質控中心開展工作，定期召開工作會議，總結交流經驗，表彰先進集體與個人，研究部署質控工作。根據質控中心所承擔的任務和工作需要，衛生行政部門應給予適當的經費、政策等相關支持。

第二十一條衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，每兩年組織一次考核，并不定期開展工作檢查。檢查標準和考核辦法由同級衛生行政部門制定。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第二十二條質控中心掛靠單位應當加強對質控中心的管理，積極支持質控中心開展工作，保障開展工作所必需的人員、經費、設備設施和工作場所等條件，并從隊伍建設、能力建設和科研創新等方面予以傾斜，推動質控中心發揮更大的作用。

各級衛生行政部門要將掛靠單位和質控對象對質控中心及質控工作的重視、管理和支持情況列入對醫院考核內容。

第二十三條各級衛生行政部門應于每年年初將上一本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報上一級衛生行政部門。

第五章附則

第二十四條本辦法實施前已經設立的質控中心不再重新認

—7— 定，但應在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整，并承擔本辦法規定的各項任務。已批準設置滿3年的，衛生行政部門應對其考核，重新審定資格。

第二十五條各級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定本級質控機構管理辦法或規定。

第二十六條本辦法由省衛生廳負責解釋。

第二十七條本辦法自印發之日起施行。原《山東省臨床專業質量控制中心管理辦法（試行）》（魯衛字〔2004〕205號）同時廢止。

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