第一篇：質量控制中心策劃

質量控制中心策劃

一、機構的提出的意義

公司的業務主要是在環保工程的EPC總承包，賴以在市場上立足和生存的主要是交付給顧客滿意的環保設施產品，其價值的核心體現是產品質量符合顧客要求，能給顧客創造最大的價值。而質量是公司品牌的核心（之一）。

二、主要職責

1、負責落實質量責任制，制定公司的各項質量控制辦法、規定和考核實施細則，并根據實際情況進行修訂和完善。

2、負責公司各項質量通病的治理及各部門不合格工程（產品）的確定及其糾正預防措施的制定和落實。

3、負責指導工程項目現場質量的監督、監查和管理考核。

4、負責組織編制年度工程項目質量專項檢查（監督）計劃，并按計劃要求對施工現場進行質量監督檢查，積極配合上級部門的各項質量監督檢查工作。

5、負責協助工程現場出現的質量問題，協助并督促有關單位對查出的質量問題制訂防范措施，并落實整改情況。

6、負責組織公司各相關部門調查、處理質量事故（事件），并建立事故（事件）檔案及匯總上報上級單位。

7、負責指導各項目部編制的質量檢驗計劃（包括試驗計劃），對各項目質量檢驗計劃的落實情況進行檢查。

8、負責部門歸口的公司QMS管理體系相關工作的開展實施和改進工作。

9、負責指導各工程項目的達標創優活動。

10、負責指導各部門、項目部、分公司組織開展QC小組活動。

11、負責質量工作統計、考核和相關人員的培訓。

12、負責工程項目設備監造的業務指導工作。

13、負責設計質量信息的歸口管理，參與工程項目質量要求和標準相關設計文件的審核。

14、負責工程項目質量顧客投訴統計，收集工程項目顧客滿意度測量并進行分析。

三、權限

在工程部統一領導下對各部門、項目部、分公司涉及工程質量控制工作的指導、監督檢查、考核。

第二篇：醫療質量控制中心管理辦法

醫療質量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質控中心是指由衛生部或各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生行政部門（以下簡稱省級衛生行政部門）指定對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的機構。

第三條

衛生部負責制定質控中心管理辦法，并負責指導全國醫療質量管理與控制工作；省級衛生行政部門負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理。

第四條 衛生部成立國家醫療質量管理與控制中心。根據需要，指定區域醫療質量控制中心。

第五條 省級衛生行政部門根據實際情況制定本行政區域質控中心設置規劃，逐步建立質控網絡。省級衛生行政部門可以根據醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業的省級質控中心，原則上同一專業只設定一個省級質控中心。

第六條 省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫療機構可以向省級衛生行政部門申請承擔省級質控中心的工作：

（一）三級甲等醫院或有條件的專科醫院；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本省（區、市）內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 醫療機構申請成為質控中心時應當向省級衛生行政部門提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；

（五）質控工作計劃；

（六）省級衛生行政部門規定的其他材料。

第九條 省級衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意成為質控中心的

醫療機構，要按照相應公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業的質控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛生行政部門指導下，負責質控工作的實施；

（三）經省級衛生行政部門同意，定期對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導各市（地）、縣級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫；

（六）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員的培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）省級衛生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報省級衛生行政部門。

第十二條 質控報告由質控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛生行政部門確定。

第十三條 省級質控中心向省級衛生行政部門每年年初上報工作計劃，年中和年終上報半年和工作總結。

第十四條 省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十五條 省級質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛生行政部門規定的其他條件。第十六條 省級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織本省（區、市）本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂本省（區、市）本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向省級衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛生行政部門應于每年年初將上一本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報國家醫療質量管理與控制中心。

第二十條 國家醫療質量管理與控制中心收集、匯總、統計、分析各省級質控中心的質控信息，組織質控交流，經衛生部同意后發布全國質控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心應當在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整。

第二十二條 省級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定各級質控機構管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛生部負責解釋。第二十四條

本辦法自下發之日起施行。

第三篇：2014醫療質量控制中心工作制度

醫療質量控制中心工作制度

1．在醫政科的領導下，根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。

2．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實際情況，保證醫院質量管理體系有效運行。

3．隨時協調醫院各部門、質量管理體系運行，督查質量管理小組活動。

4．參與醫院質量行政督導查房，組織醫院醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

5.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。

7．針對醫院發生的醫療投訴、醫療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

8．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。

9．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統，通過反饋與各部門有效溝通，持續改進醫療質量。

10．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

11．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保醫院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

12．完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。

醫療質量控制中心的具體管理內容

1． 2． 3． 醫療質量控制中心管理制度 病歷質量控制制度 質量控制分析評價制度

4．質量控制檢查追蹤制度 5．

質量控制反饋督辦制度 6．

質量控制中心交流溝通制度 7．

質量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務保障質量控制管理制度

醫療質量控制中心管理制度

1．監督醫院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫療質量控制中心管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．質量控制中心根據有關規定、要求和醫院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．醫院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫療質量控制中心監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入醫院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

病歷質量控制制度

1．醫療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫院質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．醫療質控中心對病歷質量存在缺陷較多的醫院，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫院質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．醫療質量控制中心定期與醫院溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．醫療質控中心根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．醫療質控中心應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對醫院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫療質量控制中心定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質控中心應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各醫院按要求配合醫療質量控制中心組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的醫院做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．通過醫政查房對醫院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、醫療質量控制中心對醫院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4．定期向醫院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制中心交流溝通制度

1．質量控制中心成員應利用各種形式向醫院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各醫院的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和醫院工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入醫院了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．醫療質量控制中心應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫療質量控制中心監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫院后勤服務保障質量控制管理情況，并按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

第四篇：合肥醫學影像質量控制中心-合肥衛生局

合肥市醫學影像質量控制中心

醫學影像質量評價體系(試行）

為加強我市醫學影像質量管理和質量控制，保證醫療質量和醫療安全，落實醫療質量持續改進計劃，參照《放射診療管理規定》、《影像診斷報告書寫規范》、《醫用X射線診斷設備影像質量控制監測規范》WST-76-2011及相關管理制度、診療常規、相關工作制度等制定我市醫學影像質量評價體系。

一、醫學影像質量評價小組職責

各單位應逐步成立統一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融為一體的醫學影像科室。設置醫學影像質量評價小組，在合肥市醫學影像質量控制中心指導下負責科室設備、技術、診斷、護理等各方面的質量控制與管理。

1.主要監督本科室在執行醫療護理衛生法律法規、醫護規章制度及技術操作規范、督促核心制度在本科室貫徹落實。

2.重視科室醫療安全管理，建立科內質量安全、缺陷登記，對發生的缺陷及時妥善處理，指導改正，并及時向醫院主管部門匯報。

3.每月進行科室醫療質量檢查并記錄。質量控制小組負責對醫學影像的質量控制與安全管理并進行監督，持續改進。

4.對本科室新職工、進修實習人員進行培訓，重點講解本科室工作制度及相關管理規定及工作要求，并督促其在實際工作中認真執行。

5.質量控制小組定期進行的的每位醫護人員質量與安全考核將計入科室人員年終考核結果。6.質量評價小組負責制定質量管理工作計劃和總結，定期開展質量考核工作；協助科主任組織、實施質量與安全學習、培訓工作；協助市質量控制中心對質量與安全管理方案細則進行修訂。負責質量管理體系運行有關數據的統計、分析與反饋及總結。

7.每季度第一個月20日前收集匯總本科室上一季度醫療質量信息，分析、評價本科室醫療質量。每半年將分析評價結果和存在問題，以及改進質量控制的意見上報至合肥市醫學影像質量控制中心。

二、醫學影像質量評價小組人員組成及分工

1.影像科質量評價小組成員包括科主任、中級以上醫師及技師、總住院醫師和相關護理人員，人數在3-5人或5-7人。

2.影像科各二級部門由影像科主任負責質量控制方案的全面實施，組織定期和不定期的核查。3.質量評價小組成員中，技師主要負責X線、DSA、CT及MR檢查掃描過程的質量控制。醫師主要負責診斷操作、介入診療的質量控制和影像診療質量報告的控制。護理人員主要負責接診及檢查診療過程中護理質量的控制。

4.科內各種設備的日常保養責任均落實到人。

三、影像科室工作人員準入要求

1.從事放射診療的醫師、技師及護理人員應經放射防護知識培訓合格，取得放射工作人員上崗證。

2.從事大型設備操作和診斷的技師和醫師應取得相應的大型醫療設備上崗合格證。3.從事放射科診療應有執業醫師資格，技術人員應已取得技師資格，護理人員應具備相應資格。

四、影像及診斷質量評價方案

1.科室定期或不定期對圖像質量進行評價，對抽查的技師進行質量評價，結果記入每月的績效考核。

2.圖像質量評價每月最少一次。核查X線、CT、MR攝片體位是否符合標準：膠片尺寸統一，影像放大比例統一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一致等。評價影像質量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。

3.定期檢查相關人員對于影像科各儀器設備圖像的校正及檢查整改記錄。

4.在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質量進行評價，發現圖像質量不能滿足影像診斷，及時與技術人員溝通，提出改進建議。

5.技師或醫師日常工作中發現質量問題應逐級報告。如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，或質量失控現象，及時由質量控制工作小組研究解決。

6.根據診斷報告書寫要求，每月抽查診斷報告質量，并對報告書寫質量和診斷質量評估并分析，提出改進措施。

7.除重點病例常規隨訪總結以外，定期進行影像診斷與手術、病理診斷隨訪對比，統計影像診斷與手術后的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確率。

五、影像質量評價標準

（一）X影像質量標準

（1）被檢查器官和結構在檢查范圍內可觀察到。主要結構、解剖結構、解剖細節清晰辨認，影像能滿足影像診斷要求。

（2）照片中的詮釋齊全、無誤、左右標志、檢查號、檢查日期、檢查醫院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。必要時正確標注攝片體位，以分辨前后位或后前位。

（3）用片統一，尺寸大小適當，分隔規范，照射野大小控制適當。（4）圖像放大比例一致：正位片、側位片或斜位片放大比例不小于65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射敏感的組織和器官應盡可能的屏蔽。

（7）對不同檢查部位的影像質量標準參照我科室影像質量控制細則之X線影像標準。（8）特殊檢查體位應標注。

（二）CT、MR影像質量要求

1.根據臨床檢查要求和疾病診斷需要，合理選擇掃描范圍、掃描參數、檢查序列。2.掃描范圍必須包括整個被檢查器官或部位。

3.選擇合適窗寬窗位，如：頭部外傷的頭顱CT掃描必須有骨窗，肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗等。

4.對于CT檢查，在滿足診斷的前提下，盡量減少X線劑量。5.增強掃描增強效果良好，有必要的延遲掃描。6.定位標識明確，一般信息完整。7.CT、MR照片應有定位相。

8.CT、MR照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，四肢由近到遠；冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。

9.對不同檢查部位的CT、MR影像質量標準，參照科室影像質量控制細則之CT、MR影像標準。

六、診斷報告書寫格式和質量評價標準

（一）診斷報告書寫格式 參照《病歷書寫規范》中影像報告書寫相關要求。

（二）承諾出具報告時間

影像報告：急診30分鐘，門診平片2小時，門診CT、特殊檢查和造影24小時內發報告。

（三）規范化書寫要求：

1.一般項目填寫：姓名、性別、檢查號、年齡、檢查日期、報告日期、住院患者填寫科室、床號、住院號。報告醫師簽名或印章。

2.報告書寫內容：檢查部位、范圍、方法與過程（根據具體病例要求，寫出本次檢查的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后等）；X線的檢查及解釋，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分（陰性征象）。

3.診斷意見（肯定性診斷，否定性診斷，可能性診斷）以及建議。

（四）評價標準：

1.良好的影像診斷報告：書寫格式符合診斷報告書寫規范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清析。2.不符合影像診斷報告要求的：未按照規范化書寫要求書寫的。

七、影像檢查過程中的質量控制方案及標準

（一）放射科登記人員

核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確

登記各項信息。

（二）技術人員

首先按順序開機，檢查設備是否完好。仔細核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫師聯系。檢查前主動告知患者輻射對健康的影響，指導患者進行防護，同時注意患者隱私保護。核對被檢部位準確無誤后進行檢查。完成檢查后觀察影像質量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。

（三）醫師：

核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查。

（四）護理人員：

病人接待熱情，窗口服務滿意，檢查前進行輻射防護的宣教，指導患者進行防護，尊重患者的知情同意權，注意保護患者隱私，患者出現過敏反應等意外事件應積極參與搶救，并做好記錄。急救藥品及器材定期檢查記錄。認真完成環境消毒感染監控。

（五）特殊造影或增強檢查：

1.必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。2.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強檢查。

3.影像科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

4.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況應根據情況通知醫師、報告科室主任或相關人員。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規造影前預防工作。

5.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能注意防止出現碘過敏遲緩反應。

八、相關資料的記錄、保存

1.影像科設備開關機、設備維護保養情況、質量評價治療、重點病例隨訪與討論、放射診斷與手術、病理診斷隨訪符合率及討論應有專門文字記錄或有電子文檔記錄資料。2.影像資料應妥善做好備份工作。

九、影像科室安全管理

（一）醫療安全的保證

1.控制診斷質量，避免漏診、誤診，提高準確率，除每月診斷報告質量評估外如日常發現明顯失誤導致的漏診誤診報告應隨時糾正；如導致嚴重后果的由負責人記錄、總結并整理。2.對于危重病人，在技術檢查和診斷性操作過程中，注意觀察病人生命體征，必要時臨床醫

師陪同檢查。如：對于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動體位，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位等。

3.加強應急能力：科室配備急救藥品和急救設備，并由專人定期檢查及維護；定期對科室人員進行急救知識和操作的培訓和演練；加強影像科室醫務人員造影劑過敏反應的處理能力培訓；對于各種突發事件應當具備應急預案，做到科室人員人人知曉。4.輻射安全管理

1）機器操作者能熟練地掌握機器的操作規程，防止輻射安全事故發生； 2）定期檢測電離輻射警告標志和工作指示燈狀態； 3）診療工作人員按有關規定配戴個人劑量計；

4）對患者檢查部位臨近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽保護，尤其要加強嬰幼兒、育齡婦女及孕婦的防護。

5）科室應在安全地帶設置候診區，確保候診病人不受射線輻射。5.MR檢查安全管理

1）對操作人員進行規定的強磁場知識培訓，嚴格執行各項規章制度。

2）磁共振室的所有工作人員均必須熟知和遵守本室各種安全事項；所有需要進入磁體間的各類人員應去除一切金屬及磁性物品；操作人員給患者擺位時，最好面向大門站立，以防無關人員進入。

3）身體內裝有心臟起博器、及神經刺激器者嚴禁掃描，并避免進入磁體間內；體內存有動脈瘤夾、人工心臟金屬瓣膜、體內有胰島素泵、體內鐵質異物及眼球內金屬異物者應禁止掃描。4）病人在進入機房前務必將佩戴的各種金屬物，如鑰匙、手表、耳環、項鏈、發卡、小刀、硬幣、手機、磁卡、活動性假牙、假肢、義眼、皮帶、腰帶等留在室外，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。

5）如體內的金屬異物（非活動性假牙、避孕環、金屬植入物、術后金屬夾等）位于掃描范圍內時，應慎重掃描，以防止金屬物運動或產熱造成病人損傷；如掃描其它部位，亦應注意病人有無不適感。

6）昏迷、神志不清、精神異常、易發癲癇或心臟驟停者、嚴重外傷、幽閉癥患者、幼兒及不配合的病人應慎重掃描，要在醫生或家屬監護下進行。

對進入強磁場工作場所的病人及陪伴人員進行必要的防護知識宣傳，對敏感人群，如早期孕婦（三個月以內）避免或減少檢查。在磁共振機房門口位置設立強磁場警告標志。9）一旦發生意外事故立即向上級主管部門報告。

（二）科室安全管理

1.主動配合醫院保衛部門做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛工作。2.科室各機房和庫房應安裝相關防盜、防火設施。3.定期檢查科室設備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經常檢查科室的消防設施，確保能正常使用。

5.值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發現和阻止安全和治安案件的發生。

（三）設備安全管理

1.保持機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2.每天開機前應仔細檢查，保證設備處于安全工作狀態，嚴防操作不慎或設備故障造成對患者的傷害。

3.嚴格遵守操作規程，使用中遇有異常情況應立即切斷電源。嚴禁機器“帶病”工作。4.專人負責本科室各項設備的管理，定期維護保養。

5.嚴禁各類大型金屬物體與各種搶救設備進入磁共振掃描室，如鐵制的車、床、擔架，氧氣瓶，非磁共振用高壓注射器等，以防造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。6.各種線圈導線，心電門控導線不能打折，成袢，亦不要直接接觸患者皮膚及磁體內壁。

十、影像檢查設備維護的質量評價

1.日常維護：普通X線檢查設備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預熱球管后才能工作。

2.設備定期維護：清潔并消毒機器表面；檢查各電路連線，電路正常；檢查網線連接，連接正常；檢查濾線器，無損壞；檢查工作站，工作正常；清潔機房衛生，監控機房溫度、濕度。

十一、讀片及隨訪質量評價

1.每日組織科室人員讀片，對疑難病例進行集中討論，討論意見及時作出記錄。

2.每月及時登記病例隨訪結果并根據隨訪結果、PACS調閱圖像及相關診斷信息統計診斷符合率；對重點病例隨訪結果組織討論并記錄，提高醫師診斷水平。

十二、影像科室質量評價指標

大型影像設備檢查陽性率、醫學影像診斷與手術后符合率、甲片率、廢片率、設備運行完好率、報告書寫符合率、影像科大型設備開機率應滿足等級醫院質量控制標準及要求。

第五篇：2015年護理質量控制中心工作計劃

2015年xxx護理質量控制中心工作計劃

xxx護理質量控制中心根據衛生部、省衛生廳、省護理質控中心關于護理工作的方針、政策及我市衛生局醫政工作部署，制定2014年護理質量控制中心計劃如下：

一、完善護理質控管理網絡建設，實現護理質量控制的規范化管理

1、對全市二級以上醫院進行護理質量督導檢查1次（9月），匯總資料后上報衛生局。

2、繼續發揮護理質控專業組的作用。注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行自查與現場督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。使質量控制處于有效監控中，達到質量管理的全面和長效。

3、舉辦2期護理管理學習班，邀請省護理專家來商講課，以提高全市護理管理人員的管理能力

二、繼續加強優質護理服務內涵建設，改革護理工作模式，建立優質護理服務長效機制 1、2014年優質護理服務工作目標：三級醫院優質護理開展病房數為100%；二甲醫院優質護理開展病房數達60%，其他醫院開展病房數大于50%。

2、根據衛生部精神、xx省質控中心要求及我市衛生局指示，結合我市護理管理人員需求，邀請省市級護理專家開展優質護理服務相關的專題培訓，并深入臨床指導工作。

3、推進我市改革護理工作模式，合理配置護理人力資源，落實責任制整體護理，提升患者滿意度。

4、實施護理崗位管理與護士分層上崗，科學核定、合理設置護理崗位，制定護理崗位職責和考核標準，護士按照崗位要求、資質條件分層上崗。

5、逐步建立護理垂直管理體系、績效評價機制和符合護理行業特

點的薪酬制度。

6、穩定護士隊伍，醫院建立保障護士利益的相關制度與措施，實行同工同酬，降低護士的離職率。

7、繼續加強專科護士的專業技術能力建設，保證優質護理服務的順利推廣。

三、積極配合省護理質控中心工作，貫徹落實衛生部的相關要求。

1、結合醫院特點，繼續修定并完善《護理常規》、《單病種護理質量標準》、《常見基礎及專科護理技術操作并發癥預防與護理》，提高臨床護士技能水平。

2、繼續加強我市護理管理人員的規范化培訓。有計劃分批派出我市護理管理人員參加全省培訓，提升護理管理人員的管理水平。

3、組織開展護理品管圈活動。組織全市各二級醫院參加省護理質控中心召開的品管圈啟動儀式及培訓會；在10月份組織開展全市二級醫院的護理品管圈成果展示；積極籌備、參加陜西省第一屆護理品管圈成果展示會。

4、組織全員急救技能訓練，抽取參賽人員，參加全省急救技能競賽。

5、繼續積極培養相關專業專科護士，提高護理人員的專科水平。

四、積極完成省衛生廳、省質控中心及市衛生局交辦的指令性任務。

xxx護理質量控制中心

二○一五年一月三十一日