第一篇：《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》

《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》

粵衛函〔2009〕461號

各地級以上市衛生局，部屬、省屬駐穗醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關醫院，各省級醫療質量控制中心：

現將《衛生部關于印發〈醫療質量控制中心管理辦法（試行）〉的通知》（衛醫政發〔2009〕51號）轉發給你們，結合我省實際，提出以下要求，請一并遵照執行。

一、各省級質控中心和中心主任要按照《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求認真履行職責，開展專業質量考核，定期向我廳報告工作進展、工作計劃及工作總結。我廳將制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織對質控中心及負責人進行檢查、考核，實行動態管理。

二、各省級質控中心掛靠醫院要重視此項工作，把質控中心建設工作納入醫院日常工作范疇，給予質控中心必要的支持，加大資金投入，配備專（兼）職人員。要加強承擔質控中心任務相關專業的建設，提高專業水平，培養專家人才，為全省樹立楷模和榜樣。

三、各地級以上市可參照國家及省的規定和做法，結合本地實際，成立相關專業的醫療質量控制中心，并加強指導和管理，促進本地區?？扑降陌l展。

廣東省衛生廳 二〇〇九年七月二日

衛生部關于印發《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的通知

衛醫政發〔2009〕51號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為加強醫療質量管理，不斷提高醫療質量和醫療服務水平，建立和完善適合我國國情的醫療質量管理與控制體制和體系，指導各級衛生行政部門加強對醫療質量控制中心的建設和管理，更好地保障醫療質量和醫療安全，我部組織制定了《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》?，F印發給你們，請遵照執行。

中華人民共和國衛生部

二〇〇九年五月三十一日

醫療質量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質控中心是指由衛生部或各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生行政部門（以下簡稱省級衛生行政部門）指定對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的機構。

第三條 衛生部負責制定質控中心管理辦法，并負責指導全國醫療質量管理與控制工作；省級衛生行政部門負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理。

第四條 衛生部成立國家醫療質量管理與控制中心。根據需要，指定區域醫療質量控制中心。

第五條 省級衛生行政部門根據實際情況制定本行政區域質控中心設置規劃，逐步建立質控網絡。省級衛生行政部門可以根據醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業的省級質控中心，原則上同一專業只設定一個省級質控中心。

第六條 省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫療機構可以向省級衛生行政部門申請承擔省級質控中心的工作：

（一）三級甲等醫院或有條件的?？漆t院；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本?。▍^、市）內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 醫療機構申請成為質控中心時應當向省級衛生行政部門提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；

（五）質控工作計劃；

（六）省級衛生行政部門規定的其他材料。

第九條 省級衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意成為質控中心的醫療機構，要按照相應公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業的質控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛生行政部門指導下，負責質控工作的實施；

（三）經省級衛生行政部門同意，定期對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導各市（地）、縣級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫；

（六）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員的培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十一條 質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報省級衛生行政部門。

第十二條 質控報告由質控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛生行政部門確定。

第十三條 省級質控中心向省級衛生行政部門每年年初上報年度工作計劃，年中和年終上報半年和年度工作總結。

第十四條 省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十五條 省級質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛生行政部門規定的其他條件。

第十六條 省級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織本省（區、市）本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂本?。▍^、市）本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向省級衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛生行政部門應于每年年初將上一年度本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報國家醫療質量管理與控制中心。

第二十條 國家醫療質量管理與控制中心收集、匯總、統計、分析各省級質控中心的質控信息，組織質控交流，經衛生部同意后發布全國質控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心應當在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整。

第二十二條 省級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定各級質控機構管理辦法。

第二十三條 本辦法由衛生部負責解釋。

第二十四條 本辦法自下發之日起施行。

第二篇：醫療質量控制中心管理辦法

醫療質量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的管理，促進質控中心的建設和發展，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質控中心是指由衛生部或各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生行政部門（以下簡稱省級衛生行政部門）指定對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的機構。

第三條

衛生部負責制定質控中心管理辦法，并負責指導全國醫療質量管理與控制工作；省級衛生行政部門負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理。

第四條 衛生部成立國家醫療質量管理與控制中心。根據需要，指定區域醫療質量控制中心。

第五條 省級衛生行政部門根據實際情況制定本行政區域質控中心設置規劃，逐步建立質控網絡。省級衛生行政部門可以根據醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要設立不同專業的省級質控中心，原則上同一專業只設定一個省級質控中心。

第六條 省級衛生行政部門根據有關法律、法規、規章、診療技術規范、指南，制定本行政區域質控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫療機構可以向省級衛生行政部門申請承擔省級質控中心的工作：

（一）三級甲等醫院或有條件的?？漆t院；

（二）所申請專業綜合實力較強，在本?。▍^、市）內具有明顯優勢，學科帶頭人在本行政區域內有較高學術地位和威望；

（三）有完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第八條 醫療機構申請成為質控中心時應當向省級衛生行政部門提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業質控工作開展情況；

（三）本單位相關專業介紹；

（四）質控中心負責人資質條件；

（五）質控工作計劃；

（六）省級衛生行政部門規定的其他材料。

第九條 省級衛生行政部門負責對醫療機構提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意成為質控中心的

醫療機構，要按照相應公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質控中心的主要職責：

（一）擬定相關專業的質控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛生行政部門指導下，負責質控工作的實施；

（三）經省級衛生行政部門同意，定期對外發布專業考核方案、質控指標和考核結果；

（四）逐步組建本行政區域相關專業質控網絡，指導各市（地）、縣級質控機構開展工作；

（五）建立相關專業的信息資料數據庫；

（六）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織對行政區域內相關專業人員的培訓；

（七）對相關專業的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

（八）省級衛生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報省級衛生行政部門。

第十二條 質控報告由質控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛生行政部門確定。

第十三條 省級質控中心向省級衛生行政部門每年年初上報工作計劃，年中和年終上報半年和工作總結。

第十四條 省級質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十五條 省級質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛生行政部門規定的其他條件。第十六條 省級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織本省（區、市）本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規范、指南和標準；

（三）組織質控人員制訂本省（區、市）本專業醫療質量考核指標和質量信息體系，制訂質控實施方案；

（四）負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；

（五）組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（六）定期向省級衛生行政部門報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛生行政部門負責對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結果不符合規定的，應予停止其質控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛生行政部門應于每年年初將上一本行政區域內質控中心設置和質控工作開展情況報國家醫療質量管理與控制中心。

第二十條 國家醫療質量管理與控制中心收集、匯總、統計、分析各省級質控中心的質控信息，組織質控交流，經衛生部同意后發布全國質控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經設立的質控中心應當在本辦法實施后1年內，依照本辦法規定進行調整。

第二十二條 省級衛生行政部門可以根據本辦法和本行政區域質控工作需要，制定各級質控機構管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛生部負責解釋。第二十四條

本辦法自下發之日起施行。

第三篇：2014醫療質量控制中心工作制度

醫療質量控制中心工作制度

1．在醫政科的領導下，根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。

2．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實際情況，保證醫院質量管理體系有效運行。

3．隨時協調醫院各部門、質量管理體系運行，督查質量管理小組活動。

4．參與醫院質量行政督導查房，組織醫院醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

5.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。

7．針對醫院發生的醫療投訴、醫療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

8．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。

9．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統，通過反饋與各部門有效溝通，持續改進醫療質量。

10．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

11．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保醫院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

12．完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。

醫療質量控制中心的具體管理內容

1． 2． 3． 醫療質量控制中心管理制度 病歷質量控制制度 質量控制分析評價制度

4．質量控制檢查追蹤制度 5．

質量控制反饋督辦制度 6．

質量控制中心交流溝通制度 7．

質量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務保障質量控制管理制度

醫療質量控制中心管理制度

1．監督醫院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫療質量控制中心管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．質量控制中心根據有關規定、要求和醫院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．醫院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫療質量控制中心監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入醫院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

病歷質量控制制度

1．醫療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫院質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．醫療質控中心對病歷質量存在缺陷較多的醫院，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫院質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．醫療質量控制中心定期與醫院溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．醫療質控中心根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．醫療質控中心應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對醫院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫療質量控制中心定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質控中心應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各醫院按要求配合醫療質量控制中心組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的醫院做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．通過醫政查房對醫院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、醫療質量控制中心對醫院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4．定期向醫院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制中心交流溝通制度

1．質量控制中心成員應利用各種形式向醫院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各醫院的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和醫院工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入醫院了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．醫療質量控制中心應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫療質量控制中心監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫院后勤服務保障質量控制管理情況，并按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

第四篇：醫療質量管理辦法(2016)

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醫療質量管理辦法

第10號

《醫療質量管理辦法》已于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過，現予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機構和職責 第三章 醫療質量保障 第四章 醫療質量持續改進 第五章 醫療安全風險防范 第六章 監督管理 第七章 法律責任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫療質量管理辦法》 2 / 15

醫療質量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條 醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條 醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章 組織機構和職責

第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、《醫療質量管理辦法》 3 / 15

規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條 國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條 醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條 醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負

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責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條 醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

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（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條 二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條 各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

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第十四條 醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條 醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條 醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的《醫療質量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條 醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條 醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條 醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條 醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應

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當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條 醫療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。

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加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條 醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條 醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條 醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條 醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

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第三十二條 醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條 國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條 醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條 醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫

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療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條 縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條 國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

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省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條 各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

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第四十三條 醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條 醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規

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范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有

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關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫療質量管理辦法

XXX醫院

醫療質量管理辦法

為規范提高我院醫療質量，防止醫療糾紛，保障醫療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質量管理，充分發揮科室質控小組作用，抓好科室的質量管理工作，根據我院質量管理方案的要求，特制定以下質量管理辦法：

一、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。達不到以上要求的扣科室質控2—10分。

二、病歷書寫質量要求：

1、運行病歷：住院醫師或直接分管病床的主治醫師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范?？浦魅?、質控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發現問題及時糾正。

2、進修醫師、實習醫師書寫的所有醫療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫師書寫的醫療文書不符合醫療質量要求的，一律由帶教老師負責。

3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫師負責出院病歷所有內容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內送交病案室歸檔，每月由醫教科組織進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環節病歷質量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時內不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內無上級醫師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內無上級醫師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內無主（副主）任醫師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。

（13）手術記錄不在術后24小時內完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫師簽名的扣款20元。

（16）缺醫患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質控分1分。

2、終末病歷質量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規定扣款。

（8）其他缺陷參照環節病歷質量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。

（10）科室因病歷質量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質量缺陷扣款：

（1）不按處方規范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負責，造成調劑錯誤但未產生不良反應的扣當事人50元，產生嚴重不良反應的另行處理。

四、醫技工作質量要求：按醫院有關規章制度執行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節輕重扣當事人20—200元，扣科室質控分2—5分。

2、凡發現報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法 3 律責任。

3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。

4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內送發至臨床科室，因特殊情況，不能及時發送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不按要求做的一經查實扣當事人50元。

5、嚴格執行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50—200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。

6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質控分2分。

8、丟失X光片的，視情節輕重扣當事人50—200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質控分2—5分。

五、門診病歷質量缺陷扣款：

1、按規定應書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規范或醫師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。

4、不按規定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規定參加各種專業培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫院儀器謀取私利，私收現金的，發現一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫院。

護理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質控分1—5分。

1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。

2、未組織完成業務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫院指令性任務。

3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫療物品用后管理、廢物管理、安全質量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產房、門診、功能醫技質量檢查達不到90分。

4、出現較嚴重的護理并發癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規程損壞儀器設備，出現差錯，未在24小時內報告?；蛘呖苾任丛诒局軆冉M織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。

5、入院宣教未達100%，繼續教育未開展。手術室對擇期手術訪視率未達60%。

（二）個人工作質量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執行醫囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。

2、未履行崗位職責者。

3、各項質量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內三基理論考試累計不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護士長醫療主管護師相當金額30%、50%。如為主管護師不及格扣護士長相應金額30%。無故不參加考試者，扣當事人200元/次。

醫療感染管理部分：

一、醫療感染管理質量缺陷扣款

1、出現可疑醫院感染流行或暴發而不報告，每次扣當事人或科室500元；

2、醫院感染漏報，每例扣主管醫師50元；

3、醫院感染漏報率>10％，每例超過一個百分點扣科室100元；

4、醫院感染發病率>10％，每超過一個百分點扣科室20元；

5、手術科室無菌手術切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫院感染控制知識學習，或已培訓但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫院感染名稱”欄填寫內容與實際不符每例扣主管醫師10元；

9、消毒滅菌效果監測細菌超標，每次扣消毒科室50元；

10、發現戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；

11、進行診療操作或其它操作（如發放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發現一次扣當事人10元，或消毒隔離措施不規范，每次扣當事人10人；

12、內鏡清洗消毒不規范，發現一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規范，發現一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規定同時消毒或滅菌，發現一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當，發現一次扣當事人5元或科室50元；

16、未配合進行有關微生物監測，每次扣個人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發現一次扣當事人5元；

18、洗手不正確，發現一次扣當事人2元；

19、醫療垃圾處理不當或分類、運送不規范，發現一次扣當事人或科室50元，因醫療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造成嚴重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫療用品（如輸液管、注射器）及其它醫療垃圾廢物，發現一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規范，發現一次扣當事人50元。

二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款

1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報。甲類傳染病扣主管醫師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。

行政后勤服務

1、總值班人員發現各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當事者款100元?？傊蛋嗳藛T脫崗，打電話不接，有事不能及時到現場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應全力支持臨床及醫技部門工作。對臨床、醫技部門反映的問題，急的應當日答復處理，未能處理或不能解決的問題應向院領導匯報，一般問題應于三日內（含三日）予以答復，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應立即到現場查看，當日維修，無法維修的向分管領導匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。

4、后勤服務中心保衛服務部應加強院內巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發現，每次扣科室獎金50元。獎給報告者10元。

5、后勤要保證物質供應工作，對應辦到而不辦者影響臨床、醫技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財會人員所辦的會計業務，應做到內容完整、記載清楚、數字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50—100元，不稱職者調離財務崗位。

7、收費員應按院財務科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調離收費崗位，發現短款或假鈔全部由個人償還。

8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責追回欠款。凡發票上下聯金額、姓名不相符者，按醫院票證管理條款從重處罰。病歷結算員必須做到及時準確結算，病人入院后醫藥費用，因工作失誤造成經濟損失的由當事人負責賠償。

9、財務科每月按規定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務科規定時間將有關報表送到財務科。不按時送表者，每次扣科室20元。

10、保衛服務部門要做好醫院治安防范工作，維護院內秩序及車輛管理，發現問題要立即到現場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發生醫院財產被盜的扣保衛科和被盜科室1—3個月獎金。

11、門衛人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發現一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業道德、醫德醫風建設（按《醫德醫風管理規定》標準）