第一篇：山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法

山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心），進(jìn)一步促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，全面提高全省醫(yī)療質(zhì)量控制水平，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質(zhì)控中心是指掛靠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，受衛(wèi)生行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的組織。

第三條省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定全省質(zhì)控中心管理辦法，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理和考核等工作。

第四條各級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立不同專業(yè)質(zhì)控中心，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，原則上一個(gè)地方、同一專業(yè)只設(shè)定一個(gè)質(zhì)控中心。下級(jí)衛(wèi)生行政部門要將批準(zhǔn)設(shè)置的質(zhì)控中心報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。

對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)設(shè)立的相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心，下級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立相應(yīng)的本級(jí)質(zhì)控中心，逐步建立完善的質(zhì)控體系。

第五條省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療

—1— 技術(shù)規(guī)范、指南，制定本行政區(qū)域質(zhì)控程序和標(biāo)準(zhǔn)。

第二章組織設(shè)置

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置質(zhì)控中心應(yīng)符合下列條件：

（一）已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在本行政區(qū)域內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在本行政區(qū)域內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員依法取得執(zhí)業(yè)資格，高、中、初級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員配備合理；

（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）與所申請(qǐng)專業(yè)相關(guān)的其他專業(yè)或科室設(shè)置齊全，專業(yè)技術(shù)水平較高，能夠滿足技術(shù)支持需要。

（五）具備開展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

原則上，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院可以申請(qǐng)?jiān)O(shè)置省級(jí)質(zhì)控中心，三級(jí)乙等以上綜合醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院可以申請(qǐng)?jiān)O(shè)置市級(jí)質(zhì)控中心，二級(jí)乙等以上綜合醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院可以申請(qǐng)?jiān)O(shè)置縣級(jí)質(zhì)控中心。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置質(zhì)控中心應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提交下列材料：

（一）質(zhì)控中心設(shè)置申請(qǐng)文件；

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（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；

（三）本單位所申請(qǐng)專業(yè)及其他相關(guān)專業(yè)介紹；

（四）證明本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控制度建設(shè)和工作開展處于轄區(qū)領(lǐng)先水平的材料；

（五）證明質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人及其專業(yè)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)條件的材料；

（六）質(zhì)控工作計(jì)劃；

（七）提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)情況；

（八）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第八條衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行審核，并組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。對(duì)擬同意成為質(zhì)控中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行公示、征求意見，公示期一般不少于5個(gè)工作日。公示無異議的，方可作出同意的決定。經(jīng)論證、公示不合格的，衛(wèi)生行政部門要以書面形式通知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在已批準(zhǔn)設(shè)置的質(zhì)控中心存續(xù)期間，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足本辦法第六條規(guī)定的，可以依據(jù)本辦法第七條規(guī)定提出申請(qǐng)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照本辦法第八條規(guī)定同時(shí)對(duì)兩家單位進(jìn)行審核，擇優(yōu)選定。

第九條質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）擬定相關(guān)專業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃、考核方案、評(píng)估細(xì)則等；

（二）在衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控工作實(shí)施，定期報(bào)告相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進(jìn)意見；

—3—

（三）經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意，發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果；

（四）逐步組建本行政區(qū)域相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作；

（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫，對(duì)質(zhì)控對(duì)象的質(zhì)控信息定期收集、匯總、分析、評(píng)價(jià)與反饋；

（六）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；

（七）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)技術(shù)、設(shè)備應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

（八）參與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)比、評(píng)審工作；

（九）衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

第十條質(zhì)控中心人員主要由相關(guān)專業(yè)臨床專家組成，實(shí)行聘任制。質(zhì)控中心主任由掛靠單位提出人選，報(bào)衛(wèi)生行政部門審核同意后聘任，每屆任期4年，連任不得超過兩屆。其他人員由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經(jīng)所在單位同意）并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。

質(zhì)控中心應(yīng)設(shè)立由轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)若干名專家組成的專家委員會(huì)，發(fā)揮技術(shù)支持、業(yè)務(wù)咨詢和專業(yè)指導(dǎo)作用。專家委員會(huì)成員由質(zhì)控中心聘任并報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。

第十一條質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

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（一）省、市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備本專業(yè)正高級(jí)職稱，縣級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備本專業(yè)副高級(jí)以上職稱；

（二）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（三）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；

（四）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望；

（五）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

第十二條質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制,其主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；

（三）組織質(zhì)控人員制訂轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息體系，制訂質(zhì)控實(shí)施方案；

（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；

（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（六）定期向衛(wèi)生行政部門報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì)策、意見和建議；

（七）衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

—5— 第三章質(zhì)控實(shí)施

第十三條質(zhì)控中心應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和各級(jí)衛(wèi)生行政部門要求，認(rèn)真履行職責(zé)，積極開展工作，按時(shí)、保質(zhì)完成衛(wèi)生行政部門交付的工作任務(wù)。

第十四條質(zhì)控中心每年2月底前向衛(wèi)生行政部門上報(bào)年度工作計(jì)劃，當(dāng)年7月和次年1月上報(bào)半年和年度工作總結(jié)。

第十五條各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控對(duì)象應(yīng)尊重和支持質(zhì)控中心依照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法開展工作，應(yīng)當(dāng)按照質(zhì)控中心要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整填報(bào)質(zhì)控信息，接受質(zhì)控中心的指導(dǎo)，及時(shí)對(duì)出控或不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)。

第十六條質(zhì)控中心定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，考核頻次為每年不少于1次，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)衛(wèi)生行政部門。

第十七條質(zhì)控報(bào)告由質(zhì)控中心妥善保存，保存期限為四年。第十八條質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、評(píng)價(jià)、評(píng)比、檢查等工作的必要參考。

第十九條各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)和權(quán)限，定期召開質(zhì)控會(huì)議，落實(shí)質(zhì)控措施，加強(qiáng)質(zhì)控培訓(xùn)，形成分級(jí)管理、逐級(jí)負(fù)責(zé)、相互協(xié)作、協(xié)同并進(jìn)的質(zhì)控體系。

各省級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析本專業(yè)各市級(jí)質(zhì)—6 — 控中心的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)省衛(wèi)生廳同意后發(fā)布全省質(zhì)控信息。

第四章監(jiān)督管理

第二十條各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和指導(dǎo)質(zhì)控中心開展工作，定期召開工作會(huì)議，總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)集體與個(gè)人，研究部署質(zhì)控工作。根據(jù)質(zhì)控中心所承擔(dān)的任務(wù)和工作需要，衛(wèi)生行政部門應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、政策等相關(guān)支持。

第二十一條衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡杲M織一次考核，并不定期開展工作檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法由同級(jí)衛(wèi)生行政部門制定。對(duì)檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。

第二十二條質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控中心的管理，積極支持質(zhì)控中心開展工作，保障開展工作所必需的人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施和工作場(chǎng)所等條件，并從隊(duì)伍建設(shè)、能力建設(shè)和科研創(chuàng)新等方面予以傾斜，推動(dòng)質(zhì)控中心發(fā)揮更大的作用。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將掛靠單位和質(zhì)控對(duì)象對(duì)質(zhì)控中心及質(zhì)控工作的重視、管理和支持情況列入對(duì)醫(yī)院考核內(nèi)容。

第二十三條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年年初將上一年度本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門。

第五章附則

第二十四條本辦法實(shí)施前已經(jīng)設(shè)立的質(zhì)控中心不再重新認(rèn)

—7— 定，但應(yīng)在本辦法實(shí)施后1年內(nèi)，依照本辦法規(guī)定進(jìn)行調(diào)整，并承擔(dān)本辦法規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)。已批準(zhǔn)設(shè)置滿3年的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)其考核，重新審定資格。

第二十五條各級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定本級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)管理辦法或規(guī)定。

第二十六條本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條本辦法自印發(fā)之日起施行。原《山東省臨床專業(yè)質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（魯衛(wèi)字〔2004〕205號(hào)）同時(shí)廢止。

—8 —

第二篇：吉林醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理細(xì)則

吉林省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理細(xì)則

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)我省醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，制定本細(xì)則。

第二條 本細(xì)則所稱質(zhì)控中心是指由吉林省衛(wèi)生計(jì)生委或吉林省中醫(yī)藥管理局確定的，對(duì)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的組織。

第三條 省衛(wèi)生計(jì)生委和省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，對(duì)專業(yè)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)和社會(huì)公示。

第四條 各市(州)衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況，參照設(shè)置相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制中心（小組），負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。市（州）質(zhì)控中心接受相關(guān)專業(yè)省級(jí)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第五條 省級(jí)質(zhì)控中心與市州質(zhì)控中心共同組成全省醫(yī)療質(zhì)

— 1 — 量控制網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行省市二級(jí)管理，覆蓋全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立與完善質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化、科學(xué)化和精細(xì)化，不斷推動(dòng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二章 設(shè)置和職能

第六條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局根據(jù)我省醫(yī)療管理需求，設(shè)立相關(guān)專業(yè)類別質(zhì)控中心。省級(jí)質(zhì)控中心采取委托、指定和申報(bào)遴選等方式確定。原則上，同一專業(yè)只設(shè)一個(gè)質(zhì)控中心。第七條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以正式文件形式向省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局提出承擔(dān)省級(jí)質(zhì)控中心工作的申請(qǐng)：

（一）三級(jí)甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全國或省內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在全國或省內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；

（三）所申請(qǐng)專業(yè)有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度，兩年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；

（四）具備開展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)省衛(wèi)生計(jì)生委和省中醫(yī)藥管理局交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第八條 質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）是本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國或本省有較高學(xué)術(shù)地位和威望，擔(dān)任或曾經(jīng)擔(dān)任國家或省級(jí)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)相應(yīng)專業(yè)的主 — — 2 任或副主任委員；

（二）有良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感，有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和管理能力。申報(bào)時(shí)年齡不超過56歲，身體健康，有開展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（三）熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)管理技能，兩年內(nèi)未受到衛(wèi)生計(jì)生行政部門行政處罰；

（四）省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局規(guī)定的其他條件。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)，應(yīng)當(dāng)向省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作開展情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平情況；

（四）擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件；

（五）擬開展相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作的思路和工作計(jì)劃；

（六）本單位對(duì)承擔(dān)質(zhì)控中心工作的意見和提供支持情況；

（七）省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局規(guī)定的其他材料。第十條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)不符合條件的申請(qǐng)單位不予受理。

第十一條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局組織省醫(yī)療質(zhì)量

— 3 — 控制管理專家委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行答辯和現(xiàn)場(chǎng)審核。評(píng)審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則進(jìn)行遴選，一般為單數(shù)，其中管理專家半數(shù)以上。

第十二條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局對(duì)擬同意成為省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及質(zhì)控中心主任進(jìn)行公示。公示期為7個(gè)工作日，公示無異議的，省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局以正式文件形式公布。

第十三條 省級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）擬定相關(guān)專業(yè)本地化的質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、制度和計(jì)劃，并指導(dǎo)貫徹執(zhí)行；

（二）經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局同意，定期對(duì)下級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡檢和考核，對(duì)外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果；

（三）協(xié)助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步組建相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作；

（四）推進(jìn)全省相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫，質(zhì)控檔案和臺(tái)賬等；

（五）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)；

（六）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān) — — 4 技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，形成質(zhì)控報(bào)告，為省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局決策提供依據(jù)；

（七）省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局交辦的其他工作。第十四條 全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切配合質(zhì)控中心的質(zhì)量控制工作。

第三章 運(yùn)行和管理

第十五條 各質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，設(shè)主任1名，副主任若干名,副主任由主任提出人選，請(qǐng)示省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局同意后成立質(zhì)控中心成員組。成員組設(shè)專（兼）職秘書1名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心日常工作。

第十六條 各質(zhì)控中心每年對(duì)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少進(jìn)行1次專業(yè)質(zhì)控督查，科學(xué)、客觀、公正地出具督查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)以書面形式通報(bào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局。

第十七條 各質(zhì)控中心每年年初與國家相應(yīng)質(zhì)控中心溝通，根據(jù)國家相應(yīng)質(zhì)控重點(diǎn)工作制定工作計(jì)劃，并上報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局，年末向省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局上報(bào)工作總結(jié)和質(zhì)控報(bào)告。質(zhì)控報(bào)告由各質(zhì)控中心妥善保存，保存期限為8年。

第十八條 各質(zhì)控中心每年至少開展2次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)

— 5 — 容應(yīng)包括本專業(yè)的相關(guān)法律規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)、改進(jìn)措施等內(nèi)容。

第十九條 各質(zhì)控中心收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析全省相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局同意后發(fā)布全省質(zhì)控信息。

第二十條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心主任及掛靠單位實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第二十一條 4年任期屆滿后，省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局根據(jù)任期內(nèi)考核結(jié)果決定是否重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任；兩屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心主任及掛靠單位。原掛靠單位遴選通過后可重新掛靠。

第二十二條 質(zhì)控中心主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動(dòng)、健康等原因不能承擔(dān)主任工作，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局認(rèn)可，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選不符合質(zhì)控中心主任條件或無法承擔(dān)質(zhì)控中心主任工作職責(zé)，省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局予以重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。

第二十三條 省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查 — — 6 和考核。對(duì)檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。

第二十四條 省級(jí)質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，考核定為不合格，連續(xù)兩年考核不合格的質(zhì)控中心將重新遴選主任；問題嚴(yán)重者，省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局可另行組織確定質(zhì)控中心掛靠單位。

（一）成立1年內(nèi)未制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的；

（二）未按照質(zhì)控工作計(jì)劃完成質(zhì)控工作任務(wù)的；

（三）質(zhì)控中心主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀(jì)，受到行政處罰的；

（四）質(zhì)控中心所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；

（五）質(zhì)控中心掛靠單位不能按規(guī)定支持質(zhì)控中心工作的。

第二十五條 質(zhì)控中心掛靠單位變更時(shí)，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于變更后1個(gè)月內(nèi)妥善、完整地進(jìn)行交接。

第二十六條 質(zhì)控中心由省衛(wèi)生計(jì)生委或省中醫(yī)藥管理局和掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)保障，按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費(fèi)，自覺接受衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)督檢查。

第四章 附則

第二十七條 各質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)本細(xì)則和本專業(yè)質(zhì)控工作需

— 7 — 要，制定本中心質(zhì)控管理工作制度。

第二十八條 各質(zhì)控中心所掛靠單位應(yīng)對(duì)質(zhì)控中心工作給予一定經(jīng)費(fèi)支持，保證質(zhì)控工作順利開展。

第二十九條 各市（州）已經(jīng)建立本地區(qū)質(zhì)控中心的，應(yīng)參照本辦法對(duì)本地質(zhì)控中心進(jìn)行管理。

第三十條 本細(xì)則由吉林省衛(wèi)生計(jì)生委和吉林省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條 本辦法自下發(fā)之日起施行。

— — 8

第三篇：安徽省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定

安徽省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，充分發(fā)揮質(zhì)控中心在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》制訂本規(guī)定。

第二條本規(guī)定中質(zhì)控中心是指經(jīng)省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制與管理的組織。

第三條衛(wèi)生行政部門確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室為質(zhì)控中心的工作對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控對(duì)象）。

第四條省衛(wèi)生廳制定質(zhì)控中心管理規(guī)定，負(fù)責(zé)省級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、審批、考核與管理，審定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。各省轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃，設(shè)置、考核和管理。

第五條本規(guī)定適用于省級(jí)質(zhì)控中心。質(zhì)控對(duì)象為全省三級(jí)醫(yī)院及省衛(wèi)生廳確定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室。

第二章組織設(shè)置

第六條質(zhì)控中心按不同專業(yè)分別設(shè)置，同一專業(yè)只設(shè)立一個(gè)省級(jí)質(zhì)控中心。

第七條質(zhì)控中心須掛靠在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；少數(shù)帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可掛靠在省醫(yī)院協(xié)會(huì)及其他專業(yè)機(jī)構(gòu)。

第八條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向省衛(wèi)生廳申請(qǐng)作為省級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位：

（一）三級(jí)甲等醫(yī)院；

（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，是省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)以上臨床重點(diǎn)專科，在省內(nèi)具有明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在全國或本省有較高學(xué)術(shù)地位和威望；

（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和適量的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)省衛(wèi)生廳交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成立質(zhì)控中心時(shí)應(yīng)當(dāng)向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)介紹；

（四）質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人資質(zhì)條件；負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、條件；

（五）承擔(dān)相關(guān)專業(yè)省質(zhì)控中心工作計(jì)劃；

（六）診療技術(shù)規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)程序、組織體系、工作制度。

（七）提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)情況。

第十條省衛(wèi)生廳委托省醫(yī)院協(xié)會(huì)組織申報(bào)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行初審，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，審核意見和結(jié)論及時(shí)上報(bào)省衛(wèi)生廳。省衛(wèi)生廳對(duì)審核意見和結(jié)論進(jìn)行復(fù)核，對(duì)擬同意掛靠質(zhì)控中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行公示。公示無異議的，作出同意的決定。

第十一條省級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）提出本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和評(píng)估方法的具體意見和要求；

（二）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控方法和程序；

（三）負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)控工作的實(shí)施；

（四）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫。對(duì)質(zhì)控對(duì)象的質(zhì)控信息定期收集、匯總、分析、評(píng)價(jià)與反饋；

（五）對(duì)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控對(duì)象糾正偏離的情況實(shí)施監(jiān)控與指導(dǎo)；

（六）定期報(bào)告相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進(jìn)意見。

（七）按質(zhì)控工作規(guī)劃，組建本省相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)市級(jí)質(zhì)控中心開展工作；

（八）從事質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流，參與省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)和承擔(dān)與質(zhì)控有關(guān)的教學(xué)或培訓(xùn)；

（九）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

（十）完成衛(wèi)生廳交辦的其他工作。

第十二條質(zhì)控中心定期對(duì)質(zhì)控對(duì)象進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。

第十三條省級(jí)質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。

第十四條質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任2～4人，秘書1人，其他成員7～10人，以兼職為主。質(zhì)控中心人員實(shí)行聘任制。人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)專家，由質(zhì)控中心從掛靠單位和有關(guān)三級(jí)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員中聘任。

質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。質(zhì)控中心主任一般應(yīng)由掛靠單位相應(yīng)的專業(yè)科室，科主任擔(dān)任，經(jīng)省醫(yī)院協(xié)會(huì)初審，報(bào)省衛(wèi)生廳確認(rèn)后聘任。其他人員一般應(yīng)從省級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)、分會(huì)（組）的委員以上對(duì)象中產(chǎn)生，并按規(guī)定程序由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經(jīng)所在單位同意）并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

第十五條質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范；

（三）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在同行中享有較高威望；

（四）衛(wèi)生廳規(guī)定的其他條件。

第十六條質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)組織全省本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；

（三）組織質(zhì)控中心成員制訂與修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃，建立、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和信息流通體系，制訂與落實(shí)質(zhì)控實(shí)施方案；

（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；

（五）組織研究和學(xué)習(xí)、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新技術(shù)、新方法；

（六）定期報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì)策、意見和建議；

（七）完成省衛(wèi)生廳交辦的其他工作。

第十七條省級(jí)質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連任不超過兩屆。

第三章管理

第十八條省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與支持質(zhì)控中心工作，原則每年召開一次質(zhì)控工作會(huì)議，總結(jié)交流質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)集體與個(gè)人，研究部署質(zhì)控工作。

第十九條省衛(wèi)生廳設(shè)立“安徽省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室（簡(jiǎn)稱質(zhì)控辦）”，具體負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。質(zhì)控辦設(shè)在江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)，主要職責(zé)：

（一）組織質(zhì)控中心申請(qǐng)?jiān)O(shè)置和主任人選提名（或更迭）評(píng)估與初審；

（二）負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心的日常溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)；

（三）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心季度與質(zhì)控信息匯總分析與上報(bào)，每季出一期簡(jiǎn)報(bào)。

（四）制訂、修訂與報(bào)批（報(bào)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)）質(zhì)控中心、掛靠單位和質(zhì)控對(duì)象考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施；

（五）根據(jù)考核結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲初步意見與建議；

（六）撰寫與上報(bào)質(zhì)控工作計(jì)劃與總結(jié)；

（七）籌備工作會(huì)議，并做好相關(guān)服務(wù)；

（八）完成省衛(wèi)生廳交辦的其他工作。

第二十條質(zhì)控中心應(yīng)按季匯總、統(tǒng)計(jì)、分析并向質(zhì)控對(duì)象反饋質(zhì)控信息，及時(shí)向質(zhì)控辦上報(bào)季度信息分析結(jié)果、工作計(jì)劃與總結(jié)。

第二十一條質(zhì)控中心對(duì)質(zhì)控對(duì)象應(yīng)做好溝通與監(jiān)督。對(duì)質(zhì)控信息填報(bào)不及時(shí)、資料不完整、不準(zhǔn)確或真實(shí)性有疑問的要及時(shí)與質(zhì)控對(duì)象溝通；對(duì)出控或需糾正偏離的項(xiàng)目，進(jìn)行追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。

第二十二條對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期組織檢查和考核。對(duì)檢查考核不合格的，限期整改或更換。

第二十三條省衛(wèi)生廳將掛靠單位對(duì)質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與支持，及質(zhì)控對(duì)象所在醫(yī)院對(duì)質(zhì)控工作的重視、監(jiān)督與管理列入對(duì)醫(yī)院考核的內(nèi)容，以推動(dòng)質(zhì)控中心工作的開展。

第二十四條質(zhì)控對(duì)象應(yīng)接受質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)質(zhì)控信息、認(rèn)真對(duì)照質(zhì)控中心反饋的信息分析，及時(shí)對(duì)出控或不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目糾偏。

第二十五條省衛(wèi)生廳對(duì)質(zhì)控中心、掛靠單位和質(zhì)控對(duì)象分別制定考核標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)組織考核并予通報(bào)。

第二十六條省轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年年初將上一本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報(bào)省衛(wèi)生廳。

第四章附則

第二十七條省轄市衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)定和轄區(qū)質(zhì)控工作需要，制定市級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)管理規(guī)定或辦法。

第二十八條本規(guī)定由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條本規(guī)定自下發(fā)之日起施行。原《安徽省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行規(guī)定》同時(shí)廢止。

第四篇：2014醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

1．在醫(yī)政科的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全面質(zhì)量管理。

2．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)際情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

3．隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查質(zhì)量管理小組活動(dòng)。

4．參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織醫(yī)院醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。

5.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。

7．針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行分析探討，對(duì)存在缺陷和問題進(jìn)行跟蹤檢查，制訂改進(jìn)和控制措施，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

8．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

9．建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)信息反饋系統(tǒng)，通過反饋與各部門有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

10．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。

11．定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。

12．完善醫(yī)院質(zhì)量控制管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作必須有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量管理情況，并按期上報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心的具體管理內(nèi)容

1． 2． 3． 醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度 病歷質(zhì)量控制制度 質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度

4．質(zhì)量控制檢查追蹤制度 5．

質(zhì)量控制反饋督辦制度 6．

質(zhì)量控制中心交流溝通制度 7．

質(zhì)量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度

1．監(jiān)督醫(yī)院健全質(zhì)量保證體系，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。

4．質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和醫(yī)院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

5．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行不間斷地質(zhì)量控制。

7．采購藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》。

8．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

9．醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入醫(yī)院、科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

病歷質(zhì)量控制制度

1．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫(yī)院質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。

5．明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對(duì)自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對(duì)病案形成過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決、糾正。

6.對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。

7．病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。

8．醫(yī)療質(zhì)控中心對(duì)病歷質(zhì)量存在缺陷較多的醫(yī)院，下達(dá)《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時(shí)糾正，同時(shí)與醫(yī)院質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。

9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。

10．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期與醫(yī)院溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。

11．每月質(zhì)量控制會(huì)對(duì)本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進(jìn)行講評(píng)、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中。

質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度

1．按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)各部門、各科室工作質(zhì)量。

2．醫(yī)療質(zhì)控中心根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報(bào)表，并對(duì)月度匯總表進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)信息報(bào)表中反映出的問題及時(shí)向部主任報(bào)告。

4．質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會(huì)議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報(bào)表，評(píng)價(jià)各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。

6．醫(yī)療質(zhì)控中心應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告，針對(duì)醫(yī)院存在的問題，提出質(zhì)量控制對(duì)策。

7．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期召開質(zhì)量檢查例會(huì)，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。8．對(duì)已出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的醫(yī)療、后勤保障問題進(jìn)行分析和定性。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1．質(zhì)控中心應(yīng)不定期地對(duì)醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。

2．對(duì)醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告和向各科氫班組反饋。

3．各醫(yī)院按要求配合醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。

4．加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5．對(duì)存在重大質(zhì)量缺陷、隱患、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的醫(yī)院做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。

6．在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

7．通過醫(yī)政查房對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、醫(yī)療質(zhì)量控制中心對(duì)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問題隨時(shí)反饋。

2．每月召開質(zhì)量控制會(huì)議，定期評(píng)講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點(diǎn)。4．定期向醫(yī)院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5．對(duì)存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6．對(duì)出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評(píng)培訓(xùn)的效果。

7．各部門科室應(yīng)認(rèn)真對(duì)待質(zhì)量問題的督辦處理，切實(shí)落實(shí)整改措施。

質(zhì)量控制中心交流溝通制度

1．質(zhì)量控制中心成員應(yīng)利用各種形式向醫(yī)院各部門、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會(huì)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題。

3．組織各醫(yī)院的專題會(huì)議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。

4．在日常檢查中隨時(shí)和醫(yī)院工作人員溝通，聽取一線人員對(duì)質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作行為。

5．深入醫(yī)院了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認(rèn)真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢(shì)和原因，協(xié)商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫(yī)院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時(shí)歸納、分析，提出解答方案，在最短時(shí)間內(nèi)以書面形式予以反饋。

質(zhì)量控制資料保管制度

1．醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級(jí)部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評(píng)價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。

3．各項(xiàng)資料及時(shí)分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評(píng)價(jià)情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對(duì)外公布。

病歷管理制度

1．為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。

2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫聯(lián)交患者保存。

3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。4．在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。

6．公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

9．凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無無恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明；

(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡(jiǎn)明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；

(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字；

(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；

(6)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；

(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4)對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計(jì)劃；

(3)入院記錄書對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；

(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；

(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄；

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容

后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)后勤服務(wù)保障工作中，全面落實(shí)。

2．院、科二級(jí)質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動(dòng)力、等部門質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

3．醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗(yàn)供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》，購進(jìn)合格產(chǎn)品。

4．采購大型設(shè)備、辦公用品等實(shí)行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗(yàn)供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。

5．各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準(zhǔn)確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。

6．醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)工作缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并按規(guī)定上報(bào)。

8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

9．全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

10．后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生部或各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生行政部門（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)衛(wèi)生行政部門）指定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。

第三條

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定質(zhì)控中心管理辦法，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)省級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理。

第四條 衛(wèi)生部成立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。根據(jù)需要，指定區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

第五條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際情況制定本行政區(qū)域質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立不同專業(yè)的省級(jí)質(zhì)控中心，原則上同一專業(yè)只設(shè)定一個(gè)省級(jí)質(zhì)控中心。

第六條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療技術(shù)規(guī)范、指南，制定本行政區(qū)域質(zhì)控程序和標(biāo)準(zhǔn)。

第七條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向省級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)承擔(dān)省級(jí)質(zhì)控中心的工作：

（一）三級(jí)甲等醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院；

（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在本省（區(qū)、市）內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在本行政區(qū)域內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；

（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為質(zhì)控中心時(shí)應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)介紹；

（四）質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人資質(zhì)條件；

（五）質(zhì)控工作計(jì)劃；

（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第九條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。對(duì)擬同意成為質(zhì)控中心的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按照相應(yīng)公示制度進(jìn)行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃；

（二）在省級(jí)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控工作的實(shí)施；

（三）經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門同意，定期對(duì)外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果；

（四）逐步組建本行政區(qū)域相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市（地）、縣級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作；

（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；

（六）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)；

（七）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

（八）省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質(zhì)控中心定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門。

第十二條 質(zhì)控報(bào)告由質(zhì)控中心妥善保存。具體保存期限由省級(jí)衛(wèi)生行政部門確定。

第十三條 省級(jí)質(zhì)控中心向省級(jí)衛(wèi)生行政部門每年年初上報(bào)工作計(jì)劃，年中和年終上報(bào)半年和工作總結(jié)。

第十四條 省級(jí)質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。

第十五條 省級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；

（三）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望；

（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第十六條 省級(jí)質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)組織本省（區(qū)、市）本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；

（三）組織質(zhì)控人員制訂本省（區(qū)、市）本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息體系，制訂質(zhì)控實(shí)施方案；

（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；

（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（六）定期向省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì)策、意見和建議；

（七）省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級(jí)質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對(duì)檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年年初將上一本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報(bào)國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。

第二十條 國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析各省級(jí)質(zhì)控中心的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)衛(wèi)生部同意后發(fā)布全國質(zhì)控信息。

第二十一條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)設(shè)立的質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在本辦法實(shí)施后1年內(nèi)，依照本辦法規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

第二十二條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定各級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十四條

本辦法自下發(fā)之日起施行。