第一篇：麻醉質量與手術安全管理工作職責

麻醉質量與手術安全管理工作職責

一、科室質量控制小組管理職能

1.在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行常規檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。

3.檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據。

5.收集與本科室有關的醫療質量問題，每季度至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施。

6.定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫院醫療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照相關崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確實施。

手術室醫療質量管理標準及措施

為杜絕各種安全隱患，防止醫療糾紛和醫療事故發生，提高手術室醫療質量，保證患者安全，制定本措施。

1.管理標準

嚴格落實圍手術期管理制度，手術分級管理辦法，手術醫師能力評價與再授權制度與程序，手術部位識別標識制度，手術安全核查制度，手術風險評估制度，手術室術前準備制度，手術室物品清點制度，手術室病理標本管理制度，急癥手術管理制度，重大、急診手術報告審批制度與程序，急診手術綠色通道保障措施及協調機制，非計劃再手術上報及監測制度，手術室管理制度，手術室標本管理制度，手術室接送患者制度，手術患者訪視制度，手術室外來器械管理制度，手術室醫院感染控制制度，手術部位醫院感染的預防與控制制度，圍手術期預防用抗菌藥物管理規定等。

2.安全管理措施

（1）術前訪視制度，為避免接錯病人，手術部位錯誤，患者緊張，制定術前訪視制度，術前一天醫護人員憑手術通知單到病房查閱病歷，檢對科室、床號、住院號、姓名、手術名稱、手術部位、手術時間，了解患者基本情況如生命體征，各項生化指標結果是否正常，有無高血壓、心臟病、糖尿病等，有無手術史及藥物過敏史、進病房衣帽整潔，態度熱情親切，向患者說明來意，主動介紹自己的姓名和次日將為患者手術所承擔的任務，稱呼患者時文明禮貌用語，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢查看血管彈性及粗細，為第2天輸液做準備，與患者交流時語言輕柔，通俗易懂，避免用專業術語，觀察患者肢體，姿態，告訴患者術中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對手術，同時建議家屬給予患者關懷與支持，樹立戰勝疾病的信心，進入手術室后再次核對病人科室、床號、姓名、手術名稱、手術部位，輕握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯病人，手術部位錯誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術。

（2）接送病人簽字制度，為避免術中用物、器械不足和質量不良造成意外，護士接病人時將病歷、X線片、CT片等病歷資料帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術流程，把錯誤事故降到最低。

（3）嚴格的查對制度，為避免遺留物品于患者體腔，術前、術中、術后嚴格執行查對制度，并詳細記錄在《手術器械物品清點單》上，除記錄各種物品的基數外，還應注意完整性和完好性。

（4）預防切口感染的一系列制度，為避免無菌操作不嚴格造成切口感染，嚴格執行操作流程，手術室滅菌手術包滅菌等，無菌物品和非無菌物品絕對分室存放，檢查無菌藥品是否松動、潮濕、破損、失效等，及時重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開后及時用藥并定期更換，手術人員手部消毒液及手術間定期作細菌培養，術中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無菌敷料被無菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術則在進行無菌區域手術操作時更換干凈器械。如為關節置換手術則用手術消毒液消毒完畢無菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。

（5）密切關注患者主訴，為避免術中過敏及液路不暢造成事故，應密切關注患者主訴，如有無過敏史、是否疼痛、用藥有無不適反應。對于術中植入人體的物品應提前做好防過敏措施。

（6）扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，避免扎止血帶時間過久造成四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，緩慢松開，至少10min后方可再扎。

（7）標本登記，為避免標本丟失或損壞，一般病理標本，術畢由巡回護士與器械護士共同核對床號、姓名、病歷號與標本名稱后，加入福爾馬林浸沒標本并雙人簽字確認無誤后由專人送往病理科。

（8）手術中嚴格落實醫囑制度中口頭醫囑執行的流程，并及時補記相關醫囑，體現準確性、真實性、及時性。

（9）護送病人回房時，各種管道和引流管應由負責人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字，查看是否將病歷、X線片、CT片、手術衣褲等帶回，避免由此帶來的不便。

第二篇：麻醉質量與安全管理工作職責

廣平縣人民醫院

麻醉質量與安全管理工作職責

一、科室質量控制小組管理職能 ：

（一）在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行常規檢查、分析、匯總、整改。

（二）科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。

（三）檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

（四）依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據。

（五）收集與本科室有關的醫療質量問題，每季度至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施。

（六）定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

（七）按時參加醫院醫療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、麻醉質量與安全管理制度： 醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責.專門成立科室醫療質量控制小組 ：在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。醫生組 組 長：趙瑜

副組長：焦常龍 謝士貞。

成 員：趙明安，賀麗艷，趙玉杰，薛延松，謝常欣。護理組 組長：李書玲

副組長：王瑞琰，韓麗。

成員：靳麗菲，單晶晶，馬巖巖，張世昊，常素素，高英英。

醫療質量控制內容

科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

（一）醫療指標

1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.急危重癥搶救成功率≥80%； 5.院內急會診到位時間≤10分鐘；

6.甲級病案率≥90%；

7.藥品比例≤28%；

8.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；

9.完成指令性任務比例100%； 10.各種神經組滯成功率≥90％；

11.硬膜外阻滯成功率≥95%；

12.嚴重麻醉并發癥發生率, 三級醫院≤0.04%；

13.年醫療事故發生率0； 14.非危重病人死亡率≤0.02%；

15.術前訪視、術后隨訪率100％；

16.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；

17.“三基”考核合格率100％；

18.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

19.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；

20.硬膜穿破發生率＜0.6％；

21.搶救設備完好率100％；

22.消毒滅菌合格率100％； 23.麻醉機性能完好率100％；

24.麻醉效果評級標準。

（二）規章制度 1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）應不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。

2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷?？剖也“纲|量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病案質量控制小組成員：科主任指定人員科室定期進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。

（9）有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。

（10）醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。

（3）上級醫師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。

（五）強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。

（六）醫療安全及醫療風險監控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。

2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。6.危急值報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他：認真執行我院相關制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的主治醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。

(2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。

（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。

（7）進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，并考慮轉ICU，以免延誤病情。

（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

（12）有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）、認真完成醫院的各項醫療任務指標。

（二）、每制定科室質控計劃，并按時完成。

（三）、質量控制小組定期分析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

（四）、對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫療質量的不斷提高。

（五）、對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。

第三篇：麻醉質量與安全管理制度

麻醉質量與安全管理制度

醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

（一）成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：肖存昌 成員：譚衛

羅曉東

鄧琦

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：肖存昌

羅曉東 成員：各醫療小組所有醫務人員

二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

（一）醫療指標

1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%； 5.完成指令性任務比例100%；

6.各種神經組滯成功率≥90％；

7.硬膜外阻滯成功率≥95%；

8.年醫療事故發生率0；

9.非危重病人死亡率≤0.02%；

10.術前訪視、術后隨訪率100％；

11.“三基”考核合格率100％；

12.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

13.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；

14.搶救設備完好率100％；

15.消毒滅菌合格率100％；

16.麻醉機性能完好率100％；

（二）規章制度

1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。（3）上級醫師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。

（五）強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。

（六）醫療安全及醫療風險監控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。

2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執行我院相關制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。（7）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

第四篇：麻醉質量與安全管理制度

麻醉質量與安全管理制度

醫院麻醉醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我院實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

（一）成立醫院醫療質量控制小組 在醫院的領導下，具體負責醫院醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：劉耀貴 成員：李健玲、張國城。

（二）成立醫院以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：周健維 成員：廖策云、鄺鳳蘭。

二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療規章制度、病歷書寫質量、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控。

（一）規章制度

1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（二）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。（3）上級醫師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（三）強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。

（四）醫療安全及醫療風險監控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。

2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執行我院相關制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。（7）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

第五篇：手術病人麻醉協議書

盤古鄉衛生院

手術病人麻醉協議書病人擬于年月日行手術治療，家屬或單位代表聽取了主管麻醉醫師對該病人病情及有關麻醉問題的如下交待：

術前診斷：

擬行手術：

擬行麻醉：

病人現存嚴重病情：

麻醉醫師盡最大努力施行麻醉，但由于病人病情嚴重，除手術因素外，麻醉的危險及大，隨時可能發生意外或死亡，原因為：

1、急性循環衰竭；2、3、4、5、6、7、嚴重心律失常致循環驟停； 急性呼吸衰竭； 急性腎上腺功能衰竭； 急性肺水腫、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 藥物過敏或藥物耐受性差致藥物中毒等。

麻醉中或麻醉后還可能發生的某些難以避免的合合并癥，如：

1、損傷牙齒，牙齒脫落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉軟組織損傷，因聲帶損傷致聲帶麻痹、術后出現聲音嘶啞或吞咽困難等； 杓狀軟骨脫位； 心腦血管意外； 麻醉后蘇醒延遲或不醒； 凝血機制障礙致異常出血； 腰麻后嚴重頭痛； 硬膜外血腫致下肢感覺異常甚至截癱； 其他。

對上述意外死亡可能難以避免的合并癥，麻醉醫師不承擔醫療責任，如家屬對此

能夠諒解和接受，并愿意積極配合各項搶救工作，麻醉醫師將認真負責的盡最大

努力的去施行麻醉，并做好一切搶救工作，爭取最好的麻醉效果。

家屬及主要代表（與病人關系：夫妻、母子、父子）簽字：

家屬其他成員簽字：

單位負責人簽字：

麻醉醫師簽字：

年月日

盤古鄉衛生院

麻醉術前訪視記錄

患者姓名：性別：年齡：

定于年月日 行手術，測血壓mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化驗結果：

血常規：

尿常規：

心電圖：

肝功能：

腎功能：

胸片：

B超；

查體：患者腰椎間隙明顯，穿刺部位無化膿及感染，無腰痛、腿痛、無明顯麻醉禁忌癥。

麻醉醫師；年月日