第一篇：手術科室醫療質量與安全管理講義

手術科室醫療質量與安全管理講義

為給患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，提升科室規范化和科學化管理水平，推動科室內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛生部《二級綜合醫院評價標準實施細則》、結合醫院的實際情況，制定臨床醫技科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價，科室通過嚴格落實各項質量與安全指標，進行考核，從中發現問題，進行分析，并進行整改，達到加強質量與安全管理的目的。

一、手術科室質量與安全管理評價指標

1、住院重點手術總例數逐年上升

2、住院重點手術死亡例數同比下降或合理

3、術后非計劃重返再次手術例數同比下降或合理

4、手術后并發癥例數同比下降或合理

5、手術后感染例數同比下降或合理

6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質量管理：單病種質量監測指標（1）平均住院天數縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標（1）手術安全核查率 100%

（2）醫療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫院感染控制質量監測指標

（1）醫務人員手衛生依從性不斷提高，全員手衛生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力、手術治療與質量水平。

2、根據分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續改進效果。

3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。

4、醫院建立數據庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。

5.對指標中存在的問題，由醫務科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經驗，以實現質量持續改進。

三、醫療質量與安全指標評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對醫療質量持續改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

第二篇：三甲評審-手術科室醫療質量與安全管理指標

三甲評審----醫院手術科室醫療質量與安全管理相關目標及評價指標

一、相關管理目標 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫師負責制，加強護理管理。

7.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；監測手術后并發癥及感染例數，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。

二、相關評價指標 1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％。14.醫院感染現患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數≥19次／年。22.藥品收入占醫療總收入比例≤40％。23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。3

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表

（臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統計時間 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 按月份計 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）

2012.01 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。4

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表（醫務部用）統計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）心血管內科 骨科一區 骨科二區 神經外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區 泌外二區 胸心外科 普腹外科 5

肝膽外科 婦科 產科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。6

第三篇：手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四

項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9：采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

第四篇：科室醫療質量與安全管理

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術。

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2、病歷書寫中的及時性和完整性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善科室質量管理小組建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每周開展科室會議，并1次業務學習。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

科室醫療質量管理小組人員及具體分工

王福堂：負責科室總體業務指導及管理工作。

白福平：負責協助科主任完善內科業務質量把關，同時包括在院病人環節質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內科整體業務指導及業務培訓。

楊梅：負責對科室醫療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。同時負責新進人員的業務指導工作，參與科室醫療質量管理。

楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫生的帶教工作及科室醫療質量管理。楊小容：負責科室護理業務指導及管理工作。王潤柳：負責科室院感及搶救工作。

王小紅：負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《溫水鎮衛生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、核心醫療制度專項檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓

8、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

9、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

10、制定改進措施。

第五篇：手術科室醫療質量與安全管理及持續改進方案與質量考核標準(手術科室)

商河縣人民醫院醫療質量與安全管理及持續改進方案 與考核標準 臨床科室（手術科室）

一、質量管理相關目標及相關評價指標

（一）相關目標 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。4.麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫師負責制，加強護理管理。7.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；監測手術后并發癥及感染例數，手術后感染

病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。

（二）相關評價指標 1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％。14.醫院感染現患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。2

16.開展成分輸血比例≥85％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數≥19次／年。22.藥品收入占醫療總收入比例≤45％。23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。非計劃在手術例數<0.5%

（三）質量考核標準 質量考核內容及標準 扣分標準 扣分 1.是否對患者病情進行評估；是否按評估結果調整診未進行評估扣5分□；評估不準確扣3分□，未按評估結 療方案。果調整診療方案扣3分□； 2.是否建立手術資格準入、分級管理制度，重大手術未建立相關制度扣5分□； 報告、審批制度； 3.是否有違反制度； 違反制度一次扣10分□； 4.重大、新開展、毀損手術前是否按規定報告 重大、新開展、毀損手術前未按規定報告一次扣20分□； 5.是否違反圍手術期管理 違反圍手術期管理一項扣5分□；

6.術前診斷與病理診斷相符率是否達到60%。每下降1%扣5分□；

7.是否違反麻醉工作程序； 違反麻醉工作程序扣10分□；

8.麻醉前是否進行訪視； 麻醉前未進行訪視每例扣5分□；

9.術中麻醉意外處理是否及時、正確； 術中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分□；由此導致 的糾紛另行處罰。4

4.是否全程觀察麻醉復蘇； 未全程觀察麻醉復蘇每臺手術扣20分□； 2.運行病歷是否遵照《病歷書寫規范》要求書寫； 每項不規范扣3-5分□； 是否對運行病歷未進行實時監控扣分 未實時監控扣5分□； 3.是否落實核心制度和規范要求； 未落實核心制度每項扣20分□； 5.是否落實三級醫師負責制； 未落實三級醫師負責制分別扣住院醫師、主治醫師5分□，副主任醫師以上扣10分□； 6.是否落實護理管理。未落實扣3分□； 7.是否規范治療，合理用藥，是否嚴格執行《抗菌藥不合理用藥一次扣20-30分□； 物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.是否按危重病人搶救流程搶救病人； 未按流程搶救病人扣10分□；

9.是否嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度； 并發癥與醫院感染事件瞞報和漏報一次扣20分□；

10.搶救成功率是否達到80%。搶救成功率每下降1%扣5分□； 11.有創診療操作是否按手術診療管理進行管理。有創操作參照手術診療管理，每違反一次扣10分□； 5

12.是否擬定重點病種扣分； 未擬定重點病種扣5分□；

13.對重點病種是否進行質量監控管理。未進行質量監控管理扣5分□； 14.是否建立“危急值”登記、報告、處理制度；危未建立制度扣5分□；未登記、報告每次扣10分□；未處 急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。理每次扣10分□ 相關評價指標

1.入出院診斷符合率≥95％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 2.手術前后診斷符合率≥95％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 4.CT檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 5.MRI檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 6.大型X光機檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 7.急危重癥搶救成功率≥80％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 8.治愈好轉率≥90％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 6 10.清潔手術切口感染率≤1.5％。高于標準扣10分□ 11.麻醉死亡率≤0.02％。高于標準扣30分□ 12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于標準扣10分□ 腫瘤科≤15％ 14.醫院感染現患調查實查率≥96％。每低于標準1%扣2分□（不足1%按1%計算）

15.院內急會診到位時間≤10分鐘。高于標準扣10分□ 16.開展成分輸血比例≥85％。每低于標準1%扣5分□（不足1%按1%計算）

17.輸血適應癥合格率≥90％。每低于標準1%扣10分□（不足1%按1%計算）

18.平均住院日≤15天。每超過1天扣2分□（特殊科室）

19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。高于標準扣3分□ 20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分□（特殊科室）21.病床周轉次數≥19次／年。＜19次/年求扣5分□ 22.藥品收入占醫療總收入比例＜45％。每超出標準1%扣5分□（不足1%按1%計算）7

23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥1人達不到要求扣20分□ 90％。24.已出院患者對醫療 低于標準1%扣5分□ 非計劃再手術例數

1例扣100分 服務滿意度≥90％。醫療服務安全和指令性任務 1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高少開展一次扣10分□； 醫療服務安全意識。2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣20分□； 3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政未完成政府指令性及衛生支農任務扣20分□； 府組織的社會公益性活動。科室質量管理小組職責

1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就

構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管 8

理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。科室醫院感染管理小組職責

1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。

情況進行檢查和指導；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 9

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

6.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

7.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

8.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作； 10.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核； 10

11.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

12.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。其他評價指標

存在問題與改進措施 11

二、核心制度及其他重要制度 12

質量考核內容及標準

評分方法 扣分 核心制度

（一）首診負責制

1.是否推諉病人 推諉病人扣30分□；

2.危重病人是否派專人護送 危重病人未派專人護送扣30分□； 3.執行是否到位 執行不到位，每次扣30分□； 4.是否書寫門診病歷 未書寫門診病歷扣10分□；

（二）三級醫師查房制度 1.是否及時查房 未落實三級醫師負責制分別扣住院醫師、主治醫師5分□，副主任醫師以上扣10分□； 2.查房是否規范 查房不規范扣3分□ 3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出無科主任（外出時為科副主任或副主任醫師以上的醫師）查 時為科副主任或副主任醫師以上的醫師）查房記房記錄扣10分□ 錄 13

（三）疑難病例討論制度 1.是否進行疑難病例討論 未進行疑難病例討論扣20分□ 2.是否及時進行疑難病例討論 未及時進行疑難病例討論扣10分□ 3.疑難病例討論內容是否規范 疑難病例討論內容不規范每項扣5分□ 4.討論記錄本記錄的內容與病歷是否一致 討論記錄本記錄的內容與病歷不一致扣5分□

（四）會診制度 1.是否私自外出會診 發現私自外出會診扣50分□ 2.是否按規定帶回會診邀請單和會診費 未按規定帶回會診邀請單和會診費扣5分□ 3.院內會診是否按規定時限到位 院內會診未按規定時限到位扣5分□ 4.記錄內容是否規范 記錄內容不規范扣3分□ 5.邀請外院專家會診是否覆行相關手續 邀請外院專家會診未覆行相關手續扣10分□

（五）危重患者搶救制度 1.搶救是否規范 搶救不規范扣10分□，造成后果另行處理 14

2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3 歷中未記錄 分□ 3.病危通知書是否上交臨管部 病危通知書未上交臨管部每例扣3分□ 4.病危通知書內容不規范或未書寫 病危通知書內容不規范扣2分□，一次未書寫扣10分□

（六）手術分級制度 內容略。

每項不符合要求扣10分□

（七）術前討論制度 1.術前是否進行討論 術前未進行討論扣20分□ 2.術前討論內容是否規范 內容不規范扣5分□

（八）死亡病例討論制度 1.是否進行死亡病例討論 未討論扣20分□ 2.是否按規定時間討論

每延遲1天扣5分□ 3.討論內容是否規范 內容不規范每處扣3分□

（九）分級護理制度 15

1.是否按要求分級 未按要求分級扣5分□ 2.分級與病情是否相符 分級與病情不符扣3分□

（十）查對制度

執行是否到位 執行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關條例另作處 理。

（十一）病歷書寫基本規范與管理制度 每發現一份乙級病歷扣20分□，每發現一份丙級病歷扣50 1.病歷甲級率≥90% 分□。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術每發現一例不及時扣10分□，記錄不規范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 3.病程記錄是否及時書寫與整改 病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分□；

4.出院小結與病程記錄內容是否規范 出院小結與病程記錄內容每處不規范扣1分□。

5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況 病歷中發現粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。16

6.是否及時完成常規檢查和必做檢查的（拒檢應未及時完成常規檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。

7.門診病歷、門診日誌合格率100%，門診處方合每發現一份不合格扣5分□。格率≥95％。8.各種檢查申請單合格率100%。每發現一份不合格扣3分□。

9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。10.是否知曉病歷復印程序 病歷復印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣 2分□。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉院 動要求出、轉院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發現一次扣10分□。及簽名

（十二）交接班制度 是否執行到位，是否執行雙簽字

一次不到位扣5分□；未執行雙簽字扣2分□ 17

（十三）臨床用血審核制度----見臨床用血項 其他重要制度

（一）隨診制度 1.是否執行到位 執行不到位扣10分□； 2.是否有虛假行為 有虛假行為扣20分□。

（二）知情同意制度

1.實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創操作、實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書 等每發現一次未簽署知情同意書扣10分□

2.實行CT、MRI、介入及內窺鏡等高額項目檢查，未履行告知手續每次扣3分□

使用高值醫用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元），是否履行告知手續 3.知情同意手續是否規范及完整 知情同意手續不規范、不完整每處扣2分□。

（三）住院時間超過30天管理 18

對住院時間超過30天患者有無分析，評價，病無上報扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房 歷討論，查房及上報。扣5分□ 存在問題與改進措施 19

三、臨床合理用藥 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規違反有關法律法規和規范，每次扣20分□； 定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原每少于一次培訓扣10分□。則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。每年至少進行2次醫護人員合理用藥培訓。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全每一環節不到位扣5分□；

性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保每一環節不到位扣5分□；

障合理用藥。加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環節不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進行及時整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監控，分□； 及時進行超常預警并定期公布 按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應1.抽查的100張處方和20份住院病歷（運行病歷10 癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、2.無分析評估報告扣5分□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養藥物和生物制品進行評3.藥占比每超1%扣5分□； 價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%； 21

執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《江西省抗菌藥1.抽查10份Ｉ類切口的手術病歷；看圍手術期預防性 物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監測網，抗菌2.抽查內科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標準扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規范進行病原微生物檢測及未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分□； 藥敏試驗； 病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%； 送檢率不達標扣分□。； 執行麻醉藥品和精神藥品管理規定； 未按規定執行每次扣5分□；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓計劃扣5分□； 專職臨床藥師（乙等醫院3名以上），建立臨床藥師制1人未培訓扣5分□； 并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃； 成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監無報告登記記錄和監測記錄各扣10分□，測報告制度并按要求報告ADR例數。設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少1.未設立藥學咨詢窗口扣5分□； 編寫發布《藥訊》四期； 2.有無咨詢記錄扣5分□； 3.每少一期扣10分□； 開展治療藥物濃度監測（TDM），監測的藥物不少于5種；1.未按規定要求進行監測扣10分□； 開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究； 2.未開展每項扣10分□。22

存在問題與改進措施 23

四、臨床用血 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 1.嚴格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分□；

2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規范 扣5分□。3.輸血前完善相關檢查項目；規范填寫輸血申請無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規范填寫輸血 單，履行審批（主治以上醫師審核，大量用血醫申請單，未履行審批手續，每缺一項扣10分□。務科是否審核）手續。4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核輸血科取血時取血者與發血者未核對扣20分□；輸血前未 對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交進行雙人核對，每違規一次扣20分□；輸血完畢后將血袋叉配血申請單上。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規一次扣5分□。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規范每次扣5分□；

6.嚴格執行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分□。24

7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分□； 8.規范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分□，發現1例未 調查處理。調查處理扣20分□； 存在問題與改進措施 25

四，激素類藥物管理

質量考核內容及標準 評分方法 扣分 有無皮質激素治療的適應證 無用藥指征扣5分□

是否合理制訂糖皮質激素治療方案 無案扣5分□ 方案不恰當扣5分 應用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當 劑量不合乎要求扣2分□ 給藥途徑不合要求扣2分□ 療程不合格扣2分□ 對不良反應有無記錄及分析處理 無記錄扣2分□

五、醫院感染管理

質量考核內容及標準 評分方法 扣分 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染未根據本科實際情況制定相關制度扣5分□；制度未落 26

管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規實每項扣10分□； 章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任1.科室未建立感染管理小組扣5分□； 務，建立完善的醫院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分□，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責未建立目標管理責任制扣5分□；責任一處未落實扣5 明確； 分□； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分□；

5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分□； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必未建立制度扣5分□； 要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分□；漏報1例扣10分□

8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門未制定制度扣5分□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分□ 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包每超過1%扣2分□（總計10分）； 括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10% 11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作無制度扣5分□；

制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。1項制度未落實扣10分□； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分□； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相相關證明未進行審核，每次扣20分□； 關證明進行審核； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，28

格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監測。每件次扣20分□； 15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分□；

16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分□； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分□； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分□； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分□；制度未落實扣10分 □； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分□；

21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超過1%扣5分□； 腫瘤科≤15％ ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分□；

③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分□；

存在問題與改進措施 29

六、感染性疾病科質量考核標準 項

目 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 執行傳染病防治的相關法律、法規，履行醫院1.查看資料，缺一項制度扣5分□；

制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責，做好各項公共衛生2.傳染病漏報1例扣20分□，死亡病例漏報1工作，按規定做好傳染病報告；建立健全傳染病報例扣10分□，肺結核（危重病人除外）病人未及時告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制轉診每例扣10分□，肺結核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分□。上述網絡直報制度并落實。病例報告不及時或卡片填寫不規范每例扣5分□。法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結核病3.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符人轉診率100%（危重病人除外），肺結核病人痰檢合要求扣5分□，搶救設備未備齊或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突發公共衛生事件報扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期告率100%。扣10分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有4.每季度抽醫、護、檢各2人員考核傳染病防單獨入出口，設有預檢接診室，急性呼吸道感染門治相關知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分診、肝炎門診、腸道門診，設有搶救室和治療室，□。搶救設備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫護人員進行一次傳染病防治知識培訓。31

新生兒新生兒在出生后24小時內完成乙肝疫苗和卡1.新生兒24小時內未及時接種乙肝疫苗和卡 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免費首針接種，接種率100%。2.一周內未及時轉卡每例扣5分□。卡介苗首乙肝疫苗接種卡在接種后一周內轉至其長期針接種 居住地街道疾控部門。存在問題與改進措施

七、病案管理 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 32

1.是否貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病違反有關法規、規范，每次扣10分□； 歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。2.醫療文書書寫是否真實、客觀； 病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分□； 3.醫療文書書寫是否及時、準確、完整、規不及時、準確、規范每項次扣10分□； 范。4.是否建立、健全病歷全程質量監控、評價、未建立病歷全程質量監控、評價、反饋制度扣5分□；

反饋制度； 5.是否加強運行病歷的實時監控與管理； 運行病歷未實時監控與管理扣10分□；

6.病歷質量達到規定水平。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分□；丙級病歷每份扣 50分□；乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優評先。7.是否建立病案管理制度并組織落實 無病案管理制度扣5分□；

8.病案保存時限是否符合規定。病案保存時限不符合規定，每份扣5分□； 33

9.是否建立病案借閱、復印或復制病歷資料無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣5分□；

制度； 10.是否遵守病案借閱、復印或復制病歷資違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度，每次扣10分□；

料制度； 11.借閱病歷，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導致病歷不完整、破損的，每份扣30分□； 12.借閱病歷，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分□；

存在問題與改進措施 34

八、患者安全目標管理 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程每一環節執行不到位每次扣10分□，由此導致的差錯 序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。扣每次扣30分□； 在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴

格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患執行不到位每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 30分□； 確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間查對制度每一環節執行不到位每次扣10分□，由此導 流程）的患者識別措施 致的差錯扣每次扣30分□； 36

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發現一次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）分□；

5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標

二、提高用藥安全

1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風險的藥品無醒目標 度/規范

志并分區放臵扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對未認真核對每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 37

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、輸液配制和輸注違法規范每次扣20分□；由此導致的 醫院能集中配制、或病區有配制專用設施 差錯扣每次扣30分□； 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣 醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 5分□；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分□。7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分□，由 確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑 此導致的差錯扣每次扣30分□； 38

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙 師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時 重檢查每次扣10分□；由此導致的差錯扣30分□； 實施雙重檢查 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和并提供給醫師使用每次扣10分□；由此導致的差錯扣

報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫每次扣30分□； 師使用 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分□； 準備工作已經全部完成 由此導致的差錯扣每次扣30分□； 2.建立手術部位識別標志制度

手術部位未標志每次扣10分□； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估未制定扣5分□。

制度與工作流程 目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 39

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和每一環節不合要求扣5分□； 手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的手衛生設備和設 施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循未遵循無菌操作規范每次扣10分□；由此導致感染每 無菌操作規范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； 3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分□；由此導致 感染每次扣30分□； 4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；

求 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

未制定或不合實際扣5分□； 40

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每一環節不合要求扣5分□；

供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包包含項目不符合實際情況扣5分□；

括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計 數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤每一環節不合要求扣5分□；

其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運 送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 41

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序

未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分□；

3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分□； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵護理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分□； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分□；

3.有壓瘡診療與護理規范實施措施

無壓瘡診療與護理規范扣5分□；

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 42

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分□； 件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動 3.進行“醫院安全文化”建設活動

未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分□； 4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分□； 運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分□；

的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術（或有創性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務質量與安全的重要 43

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途未公開扣5分□；

徑 存在問題與改進措施 44