第一篇：科室質量與安全管理小組醫療質量管理培訓

科室質量與安全管理小組

醫療質量管理培訓

一、醫療質量的概念

狹義的醫療質量，主要是指醫療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量；

廣義的醫療質量，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果以及醫療的連續性和系統性，又稱醫院（醫療）服務質量。

二、醫療質量的主要內容

醫療質量所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的檢測；病人的滿意度（醫療服務與生活服務）。所以說，醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。這些要素通過組織管理有機地結合起來“服務于病人”產生醫療效果。

三、醫療質量的內涵

分為醫療技術服務和非醫療技術服務，前者包括：安全、有效、及時、適宜、連貫；后者包括：以人為本、醫德醫風、服務態度、尊重患者合法權利、患者參與、知情同意。四、三級質量管理

1.概念：三級質量管理就是按照基礎質量、環節質量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫療質量的環節進行有效的控制。

2.基礎（結構）質量：指滿足醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是決策層的管理。人員：素質、數量、結構的合理配備。技術：質量評估、學習、培訓、考核。物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應。規章制度：規范行為、規范質量評價，并不斷完善、督促糾正。時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率。

3.環節（過程）質量：指對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫療環節的管理。是全員管理。

4.終末質量：是指醫療質量的最終結果。醫療終末質量管理主要是以數據為依據，綜合評價醫療終末效果的優劣。通過分析比較（橫向、縱向）發現問題，反饋調整，以促進

醫療質量逐步上升。

五、評價醫療服務質量好壞的要素

1.患者疾病的轉歸，治療結果應達到或超越臨床預期的轉歸。

2.醫療機構應該具備良好、規范、清晰、高效的醫療服務流程。

3.對于疾病應該采用適宜的醫療診斷和治療技術。4.醫療機構具備良好的醫療服務設施和就醫環境，醫務人員具有良好的服務態度和醫德醫風。

5.合理的診療費用。

6.患者滿意、醫療機構滿意、社會滿意。

六、全面質量管理的概念

就是指醫院管理以質量為中心，以全員參與為基礎，通過全過程全面的質量控制，讓患者滿意和醫院所有成員及社會受益，從而達到長期持續發展、持續質量改進的管理途徑。

七、質量管理常用工具

1.工具一：PDCA循環：計劃（方針和目標的確定）→實施（具體運作，實現計劃中的內容）→檢查（總結執行計劃的結果，找出問題，提出整改意見）→處理(成效評價和總結)不斷循環,PDCA循環通過質量管理計劃的制定及組織實

現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。

2.工具二：檢查表：檢查表是最簡單也是使用得最多的方法，以簡單的數據，制成圖形或表格，記上檢查記號，并加以統計整理，作為進一步分析或核對檢查之用，可提供量化分析或比對檢查。

3.工具三：頭腦風暴法：頭腦風暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導會議成員圍繞某個中心議題創造性地思考，發表看法，通過與會者之間的互相啟發、互相刺激，產生創造性設想的連鎖反應不斷地、大量地誘發和產生出創造性設想的一種集體創造思維的方法。

4.工具四：因果分析圖：又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

5.工具五：診斷相關分組(DRGs)：是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG組數主要反映一個醫院收治疾病種類的多少，DRG組數越多，說明收治的病種種類越多越復雜。通過分類比較，評價醫院的服務能力（DRG組數、病例綜合指數CMI，病情的復雜性）、服務效率（時間、藥品、耗材等消耗比。）、服務質量（低風險組和中低風險組死亡率比較）。

七、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系 成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量監督管理科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫教科、護理部、醫管科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

八、科室醫療質量控制小組工作職責

1.在科主任的領導和院醫管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

2.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、醫囑、病程記錄等），并做好質量檢查記錄。

3.對執行十八項核心制度情況進行檢查。

4.對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

5.定期分析評估本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任，協助科主任督促落實。

6.定期向院醫管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

九、質控員職責

1.在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評估和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用。

2.臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

3.醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，進行質控小結，每年有一次總結。

4.質控員定期向科室公布一次科室質量檢查情況，向全

科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

5.向院醫管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

十、臨床科室具體質量控制標準

1.嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度18項的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2.科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3.住院病歷應符合規范要求:按病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應符合國家統一標準，符合《國際疾病分類編碼ICD-10》要求。加強“三基”訓練，培訓覆蓋率和合格率分別為100%。嚴格三級醫師查房制度，下級醫師書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷由科主任查房討論，一周未確診的病歷組織院內疑難病例論。

4.首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院階段小

結。住院超過120天以上必須進行管理與評價，并制定相應的管理措施。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。病歷書寫合格100%，甲級病案書寫率≥90%，無丙級病歷。

5.新入院病人，必須在48小時內完成上級醫師首次查房記錄，上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。72小時內完成科主任查房記錄。根據患者的病情評估情況，經治醫師制定適宜的診療方案后，必須由具有高級職稱的精神科醫師負責評價與核準簽字。

6.出院各項記錄內容完整無缺項，病案首頁上各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制，病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率應達95%。

7.急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。

8.各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9.科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10.醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，處方藥品通用名使用率達100%，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11.尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12.嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13.各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14.嚴格按醫保和新農合各項規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應做好告知及知情同意工作。

15.科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

第二篇：(科室醫療)質量與安全管理小組工作職責

科室質量與安全管理小組工作職責

1、健全科室質最管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體質最控制工作計劃。

2、質控小組的工作目標是科室全面質最管理及持續質最改進。

3、科室每年根據實際情況制定質最控制方案。

4、根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質最檢查、評價，并將結采及時上報給質控科。

5、監控本科室對各項核心制度的執行、落實情況。

6、科室每月召開科室質最與安全管理會議，對前一個月的各項指標監測結采進行分析總結，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定 整改措施。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質最控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照《浙江省住院病歷書寫規范》和《浙江省住院病歷書寫質最評分標準》進行評分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。

第三篇：科室質量與安全管理小組

醫療質量與安全管理卷 科室醫療質量管理團隊（4.1.1.1）

醫療質量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 醫院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉

科室三級醫師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫師 一組（神經外科專業）：

陳泓副主任醫師 楊幫華主治醫師 黎小兵住院醫師 二組（泌尿外科專業）：

陳中華副主任醫師 程紹旭主治醫師 三組（泌尿外科專業）：

龍嘉副主任醫師 蒲波主治醫師 譙正華、黃博住院醫師 科室醫療質量與安全管理小組職責（4.1.1.2）1.組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。2.副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。3.組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。

（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。

（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。

一、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫、護質量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質量檢查記錄。每月上報病歷檢查結果。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫療技 術項 目等進行管理。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、每季度1次管理小組會議,分析評判本科室各階段醫療質量動態,總 結歸 納,并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準,協助科主任督促落實。

七、負責向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況,對違反醫療規章制度 及操作規程造成后果的事件,寫 出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

科室質量與安全管理小組工作計劃（4.1.1.2）

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫務人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療治療與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規范與管理制度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文件的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

科室醫療質量管理和持續性改進實施方案（4.1.1.2）

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系 全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理小組

醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院 b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫療：

l、24小時內

（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第四篇：科室醫療質量與安全管理

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術。

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2、病歷書寫中的及時性和完整性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善科室質量管理小組建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每周開展科室會議，并1次業務學習。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

科室醫療質量管理小組人員及具體分工

王福堂：負責科室總體業務指導及管理工作。

白福平：負責協助科主任完善內科業務質量把關，同時包括在院病人環節質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內科整體業務指導及業務培訓。

楊梅：負責對科室醫療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。同時負責新進人員的業務指導工作，參與科室醫療質量管理。

楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫生的帶教工作及科室醫療質量管理。楊小容：負責科室護理業務指導及管理工作。王潤柳：負責科室院感及搶救工作。

王小紅：負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《溫水鎮衛生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、核心醫療制度專項檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓

8、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

9、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

10、制定改進措施。

第五篇：科室醫療質量管理小組職責

科室醫療質量管理小組職責

（1）科主任是科室醫療質量管理小組第一責任人，科室管理分工明確，責任到人。

（2）制定明確的科室管理計劃、目標、管理制度、監督制度和績效分配制度。

（3）結合本科室特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

（4）定期組織科室人員學習醫院標準化建設文件，不斷強化質量意識。

（5）不定期進行科室內業務質量監控，并進行記錄、分析，提出整改措施，做好落實。

（6）加強業務知識培訓學習，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。