第一篇：科室醫療質量與安全管理工作總結(年中)

科室醫療質量與安全管理工作總結（年中）

一、安全制度與落實情況

科室人員始終貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針不動搖，切實加強對安全工作的認識，始終將安全工作放在各項工作的首位。把“安全生產月”活動與日常安全監管工作緊密結合起來，與安全生產目標任務緊密結合起來，統籌謀劃，務求實效，把各項活動做細、抓實，確保活動取得實際效果。

二、注重宣傳，強化培訓，不斷提高科室人員安全素質。

組織科內人員學習《安全生產法》以及相關法律、法規的學習，使大家熟悉了有關安全生產規定以及崗位的安全要求，從而全面提高了科內人員對安全工作的重要性的認識。科室還結合安全生產，有針對性的組織了各類崗位技能培訓。通過培訓，強化了職工的業務素質，提高了職工的安全操作技能和自我保護能力。

三、全面深入做好安全生產工作

今年上半年，我科進一步加強了醫療安全警示教育及醫療質量管理，半年來共開展醫療安全教育多次，每日下班對科室設備進行安全全院大檢查一次，對檢查中發現的隱患及時通報，做到及時、快速檢修，防止重大故障發生而影響醫療工作的正常運轉。對待病人熱情服務周到，行動不便的病人進行主動攙扶。通過半年來有力的管理措施，我科未發生大的醫療事故爭議或事故。

總之，上半年科室在安全生產中取得了一定成績，但與上級要求仍存在一些差距，我們將繼續把安全生產工作放在發展的重要位置，認真總結利用上半年來的經驗不斷予以完善，使我科安全工作再上一個新的臺階。

第二篇：科室醫療質量與安全管理

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術。

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2、病歷書寫中的及時性和完整性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善科室質量管理小組建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每周開展科室會議，并1次業務學習。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

科室醫療質量管理小組人員及具體分工

王福堂：負責科室總體業務指導及管理工作。

白福平：負責協助科主任完善內科業務質量把關，同時包括在院病人環節質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內科整體業務指導及業務培訓。

楊梅：負責對科室醫療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。同時負責新進人員的業務指導工作，參與科室醫療質量管理。

楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫生的帶教工作及科室醫療質量管理。楊小容：負責科室護理業務指導及管理工作。王潤柳：負責科室院感及搶救工作。

王小紅：負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《溫水鎮衛生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、核心醫療制度專項檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓

8、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

9、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

10、制定改進措施。

第三篇：手術科室醫療質量與安全管理講義

手術科室醫療質量與安全管理講義

為給患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，提升科室規范化和科學化管理水平，推動科室內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛生部《二級綜合醫院評價標準實施細則》、結合醫院的實際情況，制定臨床醫技科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價，科室通過嚴格落實各項質量與安全指標，進行考核，從中發現問題，進行分析，并進行整改，達到加強質量與安全管理的目的。

一、手術科室質量與安全管理評價指標

1、住院重點手術總例數逐年上升

2、住院重點手術死亡例數同比下降或合理

3、術后非計劃重返再次手術例數同比下降或合理

4、手術后并發癥例數同比下降或合理

5、手術后感染例數同比下降或合理

6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質量管理：單病種質量監測指標（1）平均住院天數縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標（1）手術安全核查率 100%

（2）醫療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫院感染控制質量監測指標

（1）醫務人員手衛生依從性不斷提高，全員手衛生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力、手術治療與質量水平。

2、根據分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續改進效果。

3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。

4、醫院建立數據庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。

5.對指標中存在的問題，由醫務科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經驗，以實現質量持續改進。

三、醫療質量與安全指標評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對醫療質量持續改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

第四篇：科室醫療質量與安全管理制度

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力；

2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

4．手衛生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第五篇：科室醫療質量與安全管理制度

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力； 2．醫院感染散發病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執行情況； 4．手衛生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

七、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。

科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

第五部分 每月醫療質量控制重點

一月份：病歷書寫和術前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫療安全不良事件報告 十一月份；新技術準入制度落實

十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫療制度專項檢查情況

檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫師授權執行情況的調整與分析

檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術及特殊手術報告情況

10、院感相關指標的監測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓

11、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施