第一篇：科室質量與安全管理工作計劃

科室質量安全管理工作計劃

科室內堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益和經濟效益相結合，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構健和諧醫患關系為目的。特制定以下工作計劃：

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室的根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在醫療質量內涵建設的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，科室內嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病人會診制度、重危病人及病案討論制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫桉《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程，方便患者就醫，進一步提高醫療服務質量，保障醫療安全。認真落實患者權利，把科室服務的標識規范化。堅持以病人為中心，優化醫療流程，方便患者就醫。增強服務意識，優化就醫環境，努力為患者提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育。加強科室醫務人員的素質教育使科室全體醫務人員具有正確的人生觀、價質觀、職業道德觀；要有強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在科室內全面開展優質服務和醫療安全工作、學習，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量安全管理體系，規范醫療行為。建立符合目前科室實際的質量管理體系，組建以科室科主任和護士長作為主要責任人、科室內各醫務人員作為責任人的質量安全管理小組，負責科室內的質量安全管理工作。使醫院形成醫療質量、安全領導親自抓、分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。組織科室內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規。

通過開展以上醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使科室內各項工作達到預期目標。醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫療事故，醫療糾紛的發生。最終達到提高醫療質量，確保醫療安全的總體目標。

綜 合 科 2013年4月20日篇二：科室質量與安全管理工作計劃

神經外科質量與安全管理工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識。

要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。

完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項

醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥

物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

1、加強科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式（1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

（2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

（3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

（1）、病歷檢查:每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

（2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

3、實施全程醫療質量管理與持續改進

（1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

（2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。

①完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。②嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤篇三：科室質量與安全管理小組工作計劃

科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須

保持頭腦清醒正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。篇四：科室質量與安全管理工作計劃

科室質量與安全管理工作計劃

為科學規范,高效有序地開展檢驗工作，構建和諧的醫患關系，以應對診治、急救工作,保障人民生命財產安全和社會公共安全、生態環境安全，保持和促進我院持續、快速、協調發展，堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，不斷滿足患者的醫療服務需求。特對質量安全管理工作做如下計劃： 1.按照《檢驗科防止緊急意外事件的預案與流程》，全面提高檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。堅持預防為主,常備不懈，以人為本”的方針。充分發揮人的主觀能動性，充分依靠各級領導，發揮每一員工基礎性作用，建立健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。2.嚴格遵守并執行醫師值班,交接班制度。科室人員都必須服安排,堅守工作崗位,擅離職守一律按勞動紀律處理。值班醫師遇有疑難問題時,應請主任或副主任協助處理。3.嚴格遵守檢驗標本接受、查對、傳遞、分發制度。4.嚴格遵守并執行sop操作規程，要求符合醫院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。微生物專業定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥學部門和醫院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。5.臨床檢驗項目滿足臨床需要，能夠提供24小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質量保證，并要與分包實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。6.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加衛生部或內蒙古臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質評。進行或承擔一定的科研項目或課題及服務，并對出現的問題加以分析、處理、整改、改進、完善等。7.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等； 8.檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系，嚴格執行檢驗規范管理標準,承擔緊急意外衛生事件、災害事故等緊急事件救援任務等。9.建立差錯、事故的登記及報告制度，嚴格落實醫療制度及操作規程,全面提高醫療服務質量及個人業務素質。加強業務學習及基本技能培訓,提高專業技術水平。加強質量安全意識教育,嚴格質量關鍵過程流程管理,增強職業憂患意識。嚴格防范或杜絕或減少醫療糾紛與差錯或事故發生。10.嚴格落實醫療制度和操作規程，全面提高服務質量及個人業務素質，定期召開科內質量與安全管理會議，確保各項工作的不斷提高與持續改進。11.建立、完善lis、并與his聯網，實現數據管理和收費及報告查詢的數字化管理。質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。醫療質量是指:能提供良好服務,使患者傷害最小,醫院在各個環節中應注意收益與虧損間的平衡.醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。質量與安全涉及醫療工作的方方面面,必須引起全員高度重視,在實際工作中注重運用現代質量管理理論與方法,真正落實各項質量管理制度與標準,體現以人為本與持續改進,保障健康、安全！檢驗科篇五：內一科醫療質量與安全管理工作計劃

內一科醫療質量與安全管理工作計劃 為了更好的開展“以病人為中心、以質量為核心”活動，以提高醫療質量為主題，結合本科工作實際，制定科室質量與安全管理工作計劃如下：

一、指導思想：以科學發展觀為指導，認真貫徹落實十八大精神，以病人為中心、以質量為核心，構建和諧醫患關系，健全科室的質量、安全及優質服務等管理制度，使醫療服務更人性化，使醫患之間零距離，貼近群眾、貼近社會，切實提高醫療服務質量。

二、工作內容：

1、積極組織科內人員集中學習《醫療事故處理條例》《臨床醫師診療常規》及《操作常規》，每月集中學習不少于兩次，每月至少完成疑難病例討論兩次，死亡病例隨時討論并記錄。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，并制定科室醫療缺陷管理措施。

2、健全落實醫院核心醫療制度和人員崗位制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度如首診醫師負責制、會診制度、危重病人搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度與管理制度、交接班制度、醫療技術準入制度等，認真執行三級醫師查房制度，科主任至少每周一次大查房，主任（副主任）醫師至少每周一次查房，主治醫師每天一次查房，住院醫師每天一次查房，節假日與平時相同。

3、強化三基三嚴訓練并做好科內繼續教育工作，三基三嚴業務學習每季度一次，三基三嚴訓練及技術操作每半年一次。加強對青年醫師的培養，對工作四年以上的醫師輪流選送外出學習深造，同時要求他們返院后向全科做一次講課，使上級醫院的先進技術和管理經驗不斷融入我院。對轉科醫師嚴格管理，強化培訓，利用教學查房等措施迅速提高他們的醫療水平。

4、建立完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交代病情，使用通俗易懂的語言。從小事做起，對事故糾紛苗頭及隱患必須及時糾正，不留情面，舉一反三，防范類似情況再次發生，力求醫療事故零發生。

5、對醫務人員進行《抗菌藥物臨床應用及指導原則》的學習培訓，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品動態監測、藥品群體不良反應監測等超常預警機制，同時做到合理用藥、合理檢查、因病施治，堅決杜絕濫用藥、濫檢查等現象發生，切實提高病人滿意度。

6、加強醫德醫風教育和制度教育，做到愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫，嚴禁醫務人員接收病人紅包等。

7、積極配合醫院創二甲活動，堅持每周學習，內容為創二甲標準等，直到達標為止。

8、積極開展新技術、新療法，力求年內開展幾項新技術。

第二篇：科室質量與安全管理工作計劃

中西醫結合科2013年醫療質量與安全控制工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全控制工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成6臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60% 11住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，72小時內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，科室的質控人員需及時上報檢查結果，并與獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月質量控制檢查重點安排如下：

3.1加強抗菌藥物管理工作。

3.2“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3.3對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

3.4輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

3.5抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3.6落實入院病人病情評估制度及病情變化病人的再評估。

3.7①談話制度方面。患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、危重病例討論記錄）。

3.8：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

3.9病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

3.10①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

3.11醫療（安全）不良事件的及時處理及上報。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。

每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報質控中心，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第三篇：科室質量與安全管理工作計劃

神經內科醫療質量與安全管理工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識。

要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把

醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

1、加強科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

（2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

（3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

（1）、病歷檢查:每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

（2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

3、實施全程醫療質量管理與持續改進

（1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

（2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。

①完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。②嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。③新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

第四篇：科室質量與安全管理工作計劃

神經外科質量與安全管理工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識。

要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。

完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

1、加強科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。（2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

（3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

（1）、病歷檢查:每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。（2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

3、實施全程醫療質量管理與持續改進

（1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

（2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。

①完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。②嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。③新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

第五篇：科室質量與安全管理工作計劃

科室質量與安全管理工作計劃

科室質量與安全管理工作計劃1

一、人員組成與職責

(一)、人員組成

組長：李玉生

組員：岳術義盧波何妮娜

(二)、科室質量與安全管理小組工作職責

1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

4、根據醫院《保定市第二中心醫院質量與安全管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

2、質量管理目標

1、醫療核心制度落實率100%

2、院內急會診到位時間≤10分鐘

3、三基三嚴技術操作考核合格率100%

4、平均住院日≤15天

5、住院患者危重比≥15%

6、常見并發癥發生同比下降或合理

7、臨床路徑管理按醫務科要求

8、住院單病種管理按醫務科要求

9、大額醫療費用患者病情分析率100%

10、住院超30天患者病情分析率100%

11、入出院診斷符合率≥95％

12、臨床主要診斷符合率≥60％

13、CT檢查陽性率≥60％

14 、MRI檢查陽性率≥60％

15、大型X光機檢查陽性率≥50％

16、住院危重患者搶救成功率≥80％

17、治愈好轉率≥90％

18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％

19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

23、開展成分輸血比例≥85％

24、輸血適應征合格率≥90％

25、營養食堂患者就餐率≥70%

26、患者各類知情同意書簽署率100%

27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

29、危重患者訪視率100%

30、住院患者隨訪率≥80%

31、不良事件報告率≥95%

32、各種檢查申請單合格率≥90％

33、護理核心制度落實率100%

34、急救物品完好率100%

35、病床使用率85-93%

36、基礎護理合格率≥90％

37、分級護理合格率≥90％

38、危重患者護理合格率≥90％

39、護理技術操作合格率≥95%

40、患者身份識別正確率100%

41、患者病情評估率100%

42、用藥正確率100%

43、輸血操作合格率100%

44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

46、門診處方書寫合格率≥95％

47、門診病歷書寫合格率≥90％

48、法定傳染病報告率100%

49、門診三次確診率≥90％

50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

51、門診患者滿意度≥90％

52、醫院感染發生率同比下降或合理

53、醫院感染現患調查實查率≥96％

54、出院患者滿意度≥90％

55、大型醫療設備安檢率100%

56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

57、衛生達標95分

58、新開展新技術、新項目不少于2項

59、人才培養：2022年送出1人外出進修

3、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的'輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、平均住院日≤15天

5、住院患者危重比≥15%

6、常見并發癥發生同比下降或合理

7、臨床路徑管理按醫務科要求

8、住院單病種管理按醫務科要求

9、大額醫療費用患者病情分析率100%

10、住院超30天患者病情分析率100%

11、入出院診斷符合率≥95％

12、臨床主要診斷符合率≥60％

13 、CT檢查陽性率≥60％

14、MRI檢查陽性率≥60％

15、大型X光機檢查陽性率≥50％

16、住院危重患者搶救成功率≥80％

17、治愈好轉率≥90％

18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％

19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

23、開展成分輸血比例≥85％

24、輸血適應征合格率≥90％

25、營養食堂患者就餐率≥70%

26、患者各類知情同意書簽署率100%

27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

29、危重患者訪視率100%

30、住院患者隨訪率≥80%

31、不良事件報告率≥95%

32、各種檢查申請單合格率≥90％

33、護理核心制度落實率100%

34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%

36、基礎護理合格率≥90％

37、分級護理合格率≥90％

38、危重患者護理合格率≥90％

39、護理技術操作合格率≥95%

40、患者身份識別正確率100%

41、患者病情評估率100%

42、用藥正確率100%

43、輸血操作合格率100%

44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

46、門診處方書寫合格率≥95％

47、門診病歷書寫合格率≥90％

48、法定傳染病報告率100%

49、門診三次確診率≥90％

50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

51、門診患者滿意度≥90％

52、醫院感染發生率同比下降或合理

53、醫院感染現患調查實查率≥96％

54、出院患者滿意度≥90％

55、大型醫療設備安檢率100%

56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

57、衛生達標95分

58、新開展新技術、新項目不少于2項

59、人才培養：2022年送出1人外出進修

3、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

2022年1月11日

23、開展成分輸血比例≥85％

24、輸血適應征合格率≥90％

25、營養食堂患者就餐率≥70%

26、患者各類知情同意書簽署率100%

27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

29、危重患者訪視率100%

30、住院患者隨訪率≥80%

31、不良事件報告率≥95%

32、各種檢查申請單合格率≥90％

33、護理核心制度落實率100%

34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%

36、基礎護理合格率≥90％

37、分級護理合格率≥90％

38、危重患者護理合格率≥90％

39、護理技術操作合格率≥95%

40、患者身份識別正確率100%

41、患者病情評估率100%

42、用藥正確率100%

43、輸血操作合格率100%

44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

46、門診處方書寫合格率≥95％

47、門診病歷書寫合格率≥90％

48、法定傳染病報告率100%

49、門診三次確診率≥90％

50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

51門診患者滿意度≥90％

52、醫院感染發生率同比下降或合理

53、醫院感染現患調查實查率≥96％

54、出院患者滿意度≥90％

55、大型醫療設備安檢率100%

56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

57、衛生達標95分

58、新開展新技術、新項目不少于2項

59、人才培養：2022年送出1人外出進修

3、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

2022年1月11日

43、輸血操作合格率100%

44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

46、門診處方書寫合格率≥95％

47、門診病歷書寫合格率≥90％

48、法定傳染病報告率100%

49、門診三次確診率≥90％

50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

51、門診患者滿意度≥90％

52、醫院感染發生率同比下降或合理

53、醫院感染現患調查實查率≥96％

54、出院患者滿意度≥90％

55、大型醫療設備安檢率100%

56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

57、衛生達標95分

58、新開展新技術、新項目不少于2項

59、人才培養：2022年送出1人外出進修

3、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

科室質量與安全管理工作計劃2

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識。

要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。

完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

1、加強科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的`指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

（2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

（3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

（1）、病歷檢查:每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

（2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

3、實施全程醫療質量管理與持續改進

（1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

（2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。

①完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

②嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

③新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

科室質量與安全管理工作計劃3

一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、完善由分管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設5個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為護理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎護理、分級護理質控組、護理文件書寫質控組、優質護理服務質控組、護理服務（滿意度）質控組。

2、落實各專科護理小組技術指導的職責，專科護理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術指導，規范護理行為，確保護理安全。

3、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應護理質量控制小組，明確職責并落實到位，并要求有質控記錄可查。

4、采取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規范執業的'目的。

二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衛生部20xx年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，并在20xx年護理質量評價標準的基礎上，修訂并完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

三、制定質控目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、特、一級（危重患者）護理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒滅菌合格率100％

5、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥90%

7、護理“三基”考試合格率100%

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

10、年護理事故發生例數0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發生率0

13、跌倒、墜床風險評估率100%

14、供應室無菌物品發放合格率100%。

15、手術室術前訪視率≥70%，術后訪視率100%。

四、規范護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的質量控制目標，定期質量檢查，質量改進效果力求數據化。

五、采取pdca的質量管理方法，實施x度質量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規范執業情況等，檢查后現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。要求每次行政查房內容不少于2項。

2、晚夜查房及節假日查房。護理部安排護士長每周輪流進行晚夜查房及節假日查房，夜班查房時間為晚10后，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質量與安全等。

3、月護理質量檢查。檢查內容根據計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的質量小組長負責落實，并和護理部交流檢

查情況，在全院護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護理質量檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各組長負責本組護理質量督查落實，并和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護理專業小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內容及時間，平時根據科室需要及申請隨時指導。每季度并和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護理部每季度組織1次全院病人對護理工作滿意度調查、外科醫生對手術室工作滿意度調查、各臨床科室對供應室工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

7、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

8、每季度召開護理質量及安全分析會議，每年召開全院護理人員安全會議1—2次。每次檢查后及時下發護理質量與安全通報，通報全院護理質量、護理安全、滿意度、護理考試、日常工作考評等情況。

9、落實及完善科室質量自控。科室成立質控小組，設立數名組長，明確職責，充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果。科室每月召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言。每季度科室質量控制成員應召開1～2次會議，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。科室針對反復存在問題開展品管圈活動，每年至少完成一例品管圈活動，并取得成效。

科室質量與安全管理工作計劃4

一、強化實驗室的建設，完善內部管理

1、進行檢驗科的制度建設，建立健全各種規范制度，流程和措施，要進行檢驗【質量手冊】及【操作程序】的學習，對各個崗位上的操作人員明確責任，各就其職，定期進行考核，檢查執行情況。

2、通過完善科室內細節管理，增強安全意識，操作流程規范化。 使科室的每一項規章制度落實到實處，貫徹到科室的每個環節。

二、嚴格質量控制，提高檢驗準確性

1、檢驗科科室質量控制目標，繼續做好生化各個檢驗項目的每日質控工作。完善臨檢各常規項目的質控，做到有記錄、有失控原因分析，有整改措施。

2、對檢驗項目的質控結果納入對科室的質量考核指標，提高檢驗的.準確性，將科室的化驗出錯率降到最低點。

三、強化儀器設備管理，提高工作效率

做好現有各實驗儀器的維護和保養工作，要求每一位科室人員認真學習，熟練掌握儀器的操作技能，嚴格按照要求維護和保養儀器，并能對出現的儀器各類故障認真研究，積極應對及時解決，保證本科

室各類儀器的正常運行，這樣既節少了維修成本也保證了日常檢驗工作的正常運行，提高工作效率。

四、增加工作量提高業務收入;

1、標本量，20xx年底計劃完成30萬人次。

2、業務收入，20xx年底計劃完經濟收入4000萬。

五、積極開展新的項目;

20xx年將繼續加強和迪安檢驗的聯合，積極宣傳開展新目，方便患者就醫診斷，為臨床醫生提供可靠的診斷依據。

六、人才培養與業務學習;

檢驗科業務學習規范化、制度化。全年開展各種形式的業務學習。做到每周一題，學有筆記。

檢驗科全體工作人員，愿為沭陽縣人民醫院的發展做出自己的貢獻，使檢驗科工作更上一層樓。為醫院順利晉級做出自己的努力。

科室質量與安全管理工作計劃5

一、需要改進的內容

(一)醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

(二)病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準確性;

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的'知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

(三)護理及醫院感染管理

1.各班職責落實情況;

2.基礎護理符合率及并發癥發生率;

3.專科護理到位情況;

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

5.護理文書書寫的規范性;

6.急救藥品、器械的管理;

7.醫院感染突發事件應急處理能力;

8.醫院感染散發病歷報告落實情況;

9.清潔、消毒、滅菌執行情況;

10.手衛生與自身防護落實;

11.抗菌藥物合理使用;

12.一次性無菌物品是否按規范使用;

13.多重耐藥菌的預防與控制;

14.醫療廢物的管理;

15.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室

的質量管理、檢查、評價、監督。

2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等

3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5.加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、

完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級

質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

科室質量與安全管理工作計劃6

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒U喜∪稅踩的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 。

四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

?知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的.，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

科室質量與安全管理工作計劃7

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用

完善科室醫療質量管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、用藥、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時

發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。質控小組要定期召開醫療質量管理會議，將醫療質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療制度，如：首診醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。（相關制度學習計劃見附件）

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的.要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字

各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術中要精益求精，盡可能避免發生意外。醫生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核

要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。