第一篇：科室質量與安全管理小組活動記錄

科室質量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內容

上次存在問題整改結果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第二篇：7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

內容一：上月科室質量指標工作及整改措施

根據六月份醫療質量考核通報，上個月醫療質量指標均達標，本月的工作重點仍應該在醫療質量管理和科室內的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時組織會診，下級醫生一時不能診斷的病人，立即請示上級醫生會診，上級醫生責無旁貸應立即去會診，嚴格執行三級查房制度，同時我科危重病人較多。各位醫師應在危重病人管理上多加以重視，嚴格執行醫院內的規章制度和神經內科診療常規。另外，我科的平均住院日在院內一直處于較高水平，通過此次的質量小組會議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結合我科實際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴格無菌操作，控制醫院感染的發生，縮短住院時間。

3：在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時性。4：提高科間會診質量及效率，嚴禁出現推諉和推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計劃進行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時溝通，提高我院信息化建設水平，要求各位醫師以及門診醫師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統。在診療過程中盡量通過網絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確、智能，確保臨床日常診療工作高效運轉，出現突發事件能反應敏捷、處理到位。內容二：運行病歷書寫規范檢查

由于我科醫生嚴重不足和我科病員相對較多，導致我科病歷質量不高，病案是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫療活動的記錄，病案作為醫療活動的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。在涉及醫療糾紛時，病案是判定法律責任的重要依據。在實施基本醫療保險制度中，病案又是醫療付費的依據。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫患雙方利益，因此，系統學習新版病案書寫規范，減少和避免醫患糾紛十分重要。也是我們可是質量管理和持續改進的重要內容。也是質控小組需要長期完善的重要任務。應把病歷質量管理作為一長效機制。讓每一位醫師尤其住

院醫師認識到醫療文書的重要性。就此進行本次檢查，本次檢查的重點為發現大家共性問題，不公布責任人名單，要求全科醫師進行整改，并以后每次檢查責任到人。

本次在科室內抽查病歷共10份，發現如下問題： 1；主訴不規范。

2：現病史錯誤：現病史中未描述主訴癥狀，現病史中病情發展、診治經過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質量對策：

加強培訓，并定于科室內進行病歷書寫培訓?？浦魅伪O督。

第三篇：質量與安全管理小組活動記錄

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫療質量存在問題：，會診質量差，質控提高運行病歷的質量，交接班質量，醫務科、質控科醫療質量檢查反饋，科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施，質量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內容：通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

醫療質量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規正常，無發熱，長時間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制 度的學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級 質控提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生 素使用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫務科、質控科醫療質量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現象。

二、存在傳染病漏報現象

三、存在醫院感染病例漏報現象

四、用抗菌素送標本查藥敏率低

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業務培訓，提高業務能力

三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字： 2013年8 月30 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫療質量，保障患者生命安全，醫療質量存在問題：，務必做到人人知曉對病程記錄中節點時間的評估，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內容：（總體醫療質量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質量，班質量，質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（病情評估檢查）為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評價，醫師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調整治療方案，有利于病人恢復。所以，病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫療質量存在問題：

1、2、醫生對相關制度知曉度不高，對制度內容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現，術前、術后，住院超30天 的評估內容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、論 改進措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉 對病程記錄中節點時間的評估，科室可以制訂?？颇０澹瑢Σ∏樵u估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓 加強對科室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結

4、嚴格按照醫務處整改意見執行 質控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質量與安全管理小組活動記錄 時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（總體醫療質量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容： 總體醫療質量檢查 醫療質量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的 學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控 提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使 用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫療隱患。質控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真貫

徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創面，一般用一線、二線抗生素，聯合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。

3、普外胃腸手術的特殊性，術中時間較長，出血較多、對血細胞 的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內容：合理使用抗生素 醫療質量存在問題：

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。

3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。

2、加強相關知識的學習。質控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-05-21 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術中的查對制度是非常重要的.據研究表明,有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執行這一制度造成的.嚴格執行各種查對制度,是保證手術室護理工作安全進行的重要措施.包括手術患者的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、手術物品的清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范了因查對制度執行不到位,導致接錯患者,開錯手術部位,物品遺留體腔等嚴重差錯或事故.主要檢查內容：

醫務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫療質量存在問題：

1、醫生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫生在實際操作中 對術前查對，術中查對等未能很好的規范執行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表填寫未能嚴格按照規范執行。輸血核查記錄在病程中未能體現。

5、術前、術后患者轉運核對信息，缺少麻醉醫生與主管醫生 的核對記錄。改進措施：

1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對 手術相關準備程序的學習及培訓。

2、要求各級臨床醫生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎 懲。

質控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-02-28地點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內容：臨床輸血醫療質量存在問題：，時間：2013-03-30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質量與安全管理小組

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-02-28 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫學發展史上的重要里程碑，是現代醫學的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發癥的發生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環回收術中失血，但是有限。

2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血 輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內容：臨床輸血 醫療質量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規范

2、輸血不良反映未及時上報

3、用血不符合標準

4、輸血前未及時檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術用血未報醫務科

改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血規范，建立科室輸血質控員。

質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

根據經驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現了切口感染病例，二次切口清創，增加患者痛苦與經濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創面預合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內容：手術時間的控制

醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：

1、手術適應癥的把握不及時

2、手術方式的選擇不恰當

3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分

4、術中意外的處理，根據術中復雜的難以預料的情況及時調整

手術方案應急預案不完備

改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據現有的技術水平和硬件，開展新技術。質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-01-30 地點：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內容：（病歷書學規范；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規范，有其基本規則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫院電腦統計數據不全面，有些 科室數據缺失。

2、電子病例的模板設計尚有不完善；

3、專業知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規范不全面。主要檢查內容：病歷書寫 醫療質量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：加強病例書寫規范花學習，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第四篇：質量與安全管理小組活動記錄(填寫樣板)

附表2

質量與安全管理小組活動記錄

編碼：ZLGL-ZD-001-02/02 時間：2016年4月4日 地點：ICU醫師辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內容：重點檢查xx年x月份運行病歷質量。檢查依據及方式：

根據《河南省病歷書寫規范》（年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫療組運行病歷各1-X份（或每分管醫生一份，抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等），抽取病歷：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 分管三級醫師：xxx主任醫師 xxx主治醫師 xxx住院醫師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管三級醫師：xxx主任醫師 xxx主治醫師 xxx住院醫師

………………… 檢查結果： 一．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫師、×××醫師）2.入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫師）4.血氣分析無復核者簽名（×××醫師）

5.有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫師）

7.病例討論時護理發言少。

二．原因分析：

1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。2.上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3.病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。三．改進措施： 1.重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2.上級醫師應及時檢查所分管的醫療組病歷，以便及時發現問題。

3.加強醫護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。整改效果評價： 時間：2016年5月4日

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛生是發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫院督導檢查問題整改效果評價：………………

第五篇：科室質量與安全管理登記本記錄要求

科室質量與安全管理登記本記錄要求及內容

一.記錄要求：

(一)從2013年10月1日起全院統一使用紅色會議記錄簿為我院科室質量與安全管理登記本，扉頁統一注明“xx科質量與安全管理登記本,2013年10月起”，扉頁粘貼：“xx科質量與安全管理小組（品管圈）職責與名單”。會議記錄簿第一頁粘貼本文件。

(二)原《科室醫療質量安全管理與持續改進登記本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室醫療質量安全管理與持續改進登記本》整理匯總后裝訂成冊備查。

(三)科室質量與安全管理登記本統一手工記錄，記錄格式按會議記錄簿眉欄格式。

(四)認真完成科室日常質量檢查和及時召開科室質量與安全分析評價會議，以保障記錄內容真實可靠，字跡工整。杜絕弄虛作假、個人包辦。能發現問題、指出責任人、分析原因、提出整改意見。

二.記錄內容：

科主任是科室質量與安全管理第一責任人，首先組織學習醫療核心制度、“十項”安全目標、臨床診療規范、臨床路徑和單病種工作制度、應急預案等相關文件，以便統一全科思想、行動；其次合理安排科室檢查各學習內容的具體落實情況，要善于發現缺陷、總結經驗、持續改進，并將檢查改進等內容登記在科室質量與安全管理登記本上。

記錄內容分以下兩部分，供各科室根據本科特點參考使用。

(一)科室日常自查情況記錄：科室每月自查以下內容，但不僅限于此！檢查者將會議記錄簿“參加者”一欄改為“檢查者”并簽名。

1.自查10余種登記本，尤其是交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等核心制度執行登記本的完成情況，強調各種記錄本不得包辦。

2.至少抽查本科所有管床醫師病歷1份，重點檢查：

(1)各種記錄書寫規范如入院記錄、首次病程記錄、會診記錄、術前討論記錄等的完成情況以及內涵質量。

(2)合理用藥、合理檢查、合理治療的執行情況。(3)知情同意、醫患溝通等執行情況。

3.自查臨床“危急值”報告制度、查對制度、手衛生規范、特殊藥管理制度、醫療安全(不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項”安全目標的知曉和落實情況。

4.自查各種應急預案、手術分級授權管理制度與再授權管理制度等知曉情況。

5.醫療儀器設備使用安全與風險管理情況等。(二)科室質量與安全分析評價討論記錄

科主任每月主持召開一次醫護共同參與的科室質量與安全分析評價會議，定期對科室質量與安全及其各種指標完成情況進行分析討論（部分指標科室收集，另一部分指標由醫院每月在質控通報上提供），指出問題，提出整改意見，同時務必對上一次或以前討論形成的整改措施的落實效果進行再次分析總結，以達到持續改進的目的，記錄簿中按發言順序做好討論記錄，討論中或討論后必須同時選擇其中某一內容或指標配合使用質量管理工具進行分析評價。

科室每月討論以下內容，但不僅限于此！會議記錄簿中“參加者”一欄必需親筆簽名。

1.科室質量與安全管理指標(如平均住院日、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等)三比(比標準、環比、同比)分析。

2.自查或職能部門反饋的問題分析。

3.臨床路徑與單病種工作開展情況、相關指標分析。4.住院時間超過30天患者情況分析。

5.18種住院重點疾病的總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用分析。

6.18類住院重點手術的總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用分析。

7.院內感染分析。8.手術(麻醉)并發癥分析。

8.醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的分析。9.醫療糾紛分析等。